华声在线10月16日讯（通讯员   陈恺祺）“荣医生，您来了！”10月15日下午，石峰区响石岭街道一栋老居民楼里，60多岁的蒋奶奶坐在沙发上，看到熟悉的身影进门，脸上立刻绽开了笑容。她患有慢阻肺、高血压、糖尿病多年，平时与老伴相依相伴，女儿因工作常年在外，回家一趟实属不易。老人活动稍多便气喘吁吁，连出门都成了奢望，更别说定期测血糖、量血压了。

“我不会用那些仪器，也不敢乱吃药，就怕哪天突然不舒服，连个能问的人都没有。”蒋奶奶坦言，过去她最怕的不是病痛，而是“没人管”。

直到今年9月，她签约成为株洲市二医院慢病管理中心的慢性阻塞性肺病（COPD）家庭医生服务对象，生活开始悄悄发生变化。

这天，荣彩红医生如约上门，带着血压计、血糖仪、听诊器，还有一份为蒋奶奶量身定制的健康管理计划。她一边为老人测血糖、量血压，一边耐心讲解日常饮食、用药注意事项，还手把手教她如何识别身体发出的“危险信号”。

“荣医生每次来，不只是看病，更像是亲人来串门。”蒋奶奶感动地说，“我现在知道怎么照顾自己，也知道什么时候该打电话找你们，心里踏实多了。”

从“签约”到“履约”，打通慢病管理的“最后一公里”

蒋奶奶的“踏实”，源于一场更早的“约定”。9月2日，株洲市二医院联合石峰区响石岭街道社区卫生服务中心，举办“医联体慢病管理——COPD家庭医生集中签约仪式”。那天，蒋奶奶在家属的陪同下，第一次把“健康”郑重地交到了家庭医生手里。

没有冰冷的流程，只有统一的“一站式”服务：从一人一册免费建立的健康档案、根据病情分级多维度跟踪的随访计划，到杜绝“重复吃、吃错量”的科学用药指导、把康复做成“社交”的定期健康宣教，再到家庭医生“一键”直达医院后台的绿色预约通道，以及一人签约、全家受益的家庭共享健康咨询。

“签约后，我们已为130余为患者提供精准管理等个性化服务，我们尽力做到不让患者‘跑’医院，而是让医院‘跑’向患者。”株洲市二医院慢病管理中心负责人瞿勇一语中的，“打通医疗服务‘最后一公里’，不是修一条路，而是让医生的脚步成为那条路。”

让“慢病”慢下来，让幸福动起来

慢病管理是“慢功夫”，但株洲市二医院慢病管理中心把它做成了“细针线”，一针一线，缝补医患之间的信任；一步一印，丈量健康株洲的底色。目前，株洲市二医院慢病管理中心已组建COPD、高血压、糖尿病、高血脂等多个慢病管理小组，联动呼吸与危重症医学科、内分泌科、心血管内科、康复医学科、营养科等临床学科。今年来，累计服务慢病患者4000余人，上门巡诊100余次，电话、微信随访超5000人次。

健康，是老百姓最基本的幸福底线。株洲市二医院慢病管理中心，正以家庭医生签约服务为抓手，以“医联体”为纽带，把优质医疗资源延伸到社区、延伸到家庭，延伸到每一位需要帮助的患者身边。从“最后一公里”到“最后一米”，从“被动就医”到“主动服务”，这不仅是医疗服务模式的改变，更是“以人民为中心”理念的生动实践。

未来，株洲市二医院将继续深耕慢病管理，打造更有温度、更有深度的健康服务体系，为健康株洲建设和千家万户触手可及的幸福、健康生活做出积极贡献。

作者：陈恺祺

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来源：华声在线