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阴道出血
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症状介绍

  阴道出血是女性生殖器官疾病常见的症状。出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜,但以来自子宫者为最多。阴道出血量固然可以危及生命,但如良性疾病所致者,预后良好;而出血量少的,也可能是恶性肿瘤的最早症状,如忽视反而延误治疗,引起不良后果。

病因

  病因分类

  阴道出血是指来自生殖道任何部位的出血,其出血表现形式可分月经过多、经期延长。不规则性出血或接触性出血等,其流血量可多可少。按不同的原因,可将阴道出血分为以下几种:

  (一)与内分泌有关的出血

  新生儿阴道出血、与避孕药有关的出血、功能失调性子宫出血、月经间期出血、绝经后子宫出血等。

  (二)与妊娠有关的出血

  先兆流产、不全流产、宫外孕、前置胎盘、胎盘早剥、葡萄胎、绒毛膜癌等。

  (三)与炎症有关的出血

  1.外阴出血 见于外阴溃疡、尿道肉阜等。

  2.阴道出血 见于阴道溃疡、阴道炎,特别是老年性阴道炎、滴虫性阴道炎等。

  3.宫颈出血 见于急、慢性宫颈炎,宫颈糜烂,宫颈溃疡,宫颈息肉等。

  4.子宫出血 见于急、慢性子宫内膜炎,慢性子宫肌炎,急、慢性盆腔炎等。

  (四)与肿瘤有关的出血

  1.幼女不规则阴道出血 见于葡萄状肉瘤。

  2.中年以上妇女阴道出血 多见于子宫肌瘤。

  3.中年或绝经后妇女接触性或不规则出血于宫颈癌,子宫内膜癌,卵巢的功能性肿瘤等。

  (五)与创伤有关的出血

  1.外伤引起的出血。

  2.性交后出血:见于处女膜破裂,阴道壁或后穹窿破裂。

  (六)与全身疾病有关的出血

  见于肝脏病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瞟白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血。

  机 理

  一、与内分泌有关的阴道出血

  最常见的疾病是功能性子宫出血,其发病机理与下述因素有关。

  1.性激素分泌失调 无排卵型功能性子宫出血时,单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生过长、甚至渐进成为子宫内膜癌。由于缺乏孕酮的对抗和腺体分泌化,子宫内膜肥厚、腺体增多、腺腔扩大、腺上皮异常增生。内膜血运增多,螺旋小动脉迂曲缠绕。而雌激素引起的酸性部多糖(AMPS)聚合和凝胶作用,使间质内血管通透性降低,影响物质交换,造成局部内膜组织缺血、坏死、脱落而引起出血,而酸性部多糖的凝聚作用,同时也妨碍了子宫内膜脱卸,使内膜呈非同步性剥脱,造成内膜长期不规则性出血。

  有排卵性功能性子宫出血时,黄体或为过早退化致黄体期过短、经频发;或为萎缩不全、孕酮持续分泌致黄体期(经前)出血、经期延长、淋漓不止,或为两者兼而有之。机理是雌一孕激素分泌不足,尤其孕酮分泌不足,以使子宫内膜完全分泌化,腺体、间质和血管发育不成熟,且由于雌一孕激素非同步性撤退,而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血。

  2.前列腺素的作用 已知前列腺素(PGs)尤以PGE2、PGF2\栓素(TXA2)和前列环素(PGL2)为一组活性较强的血管和血凝功能调节因素,它们经调节子宫血流量、螺旋小动脉和微循环、肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性方面而影响子宫内膜出血功能。

  TXA2在血小板生成,其引起微血管收缩。血小板聚集、血栓形成和止血。而PGL2在血管壁生成,作用与TXA2相反,呈强力扩张微血管,抗血小板凝聚,防止血栓形成。PGFa可引起子宫内膜螺旋动脉收缩,而PGE2却起到血管扩张作用。所以TXA2与PGL2,PGF2a。与PGE2功能和动力平衡失调可引起子宫内膜出血。

  3.子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构与功能异常 螺旋小动脉异常干扰子宫内膜微循环功能,影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复,影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血。从卵泡期至黄体期,溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性。因此,当月经前雌激素/孕酮比例失调,均将破坏溶酶体膜的稳定性,溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放,将引起内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。

  4.功能性子宫出血时常伴有凝血因子减少 凝血因子V、Ⅶ Ⅹ、Ⅻ缺乏,血小板减少,贫血,缺铁。同时子宫内膜纤溶酶活化物质增多,活性增强,激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使肌纤维蛋白降解产物增加,血浆纤维蛋白减少,形成子宫内去纤维蛋白原状态,从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖凝血和止血过成,酿成长期大量出血。

  二、与妊娠有关的阴道出血

  与妊娠有关的阴道出血常见于流产。早期流产胚胎多已死亡,底蜕膜坏死出血,造成胚胎的绒毛自蜕膜剥离,血窦开放而出血。孕8周以前因绒毛发育尚未成熟,与子宫蜕膜联系尚不牢固,整个胚泡容易从子宫壁完全剥离,往往出血不多。孕8~12周绒毛发育旺盛并深扎螟膜之中,联系牢固,胎盘绒毛剥离不全不能与胎儿同时排出,宫腔内残留部分胎盘组织影响子宫收缩发生严重出血。晚期流产如胎膜、胎盘残留同样会发生多量出血。

  三、与肿瘤有关的出血

  1.子宫肌瘤 子宫肌瘤是引起阴道出血的常见原因。①肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉,致月经量过多;②肌瘤所致子宫体积增大,内膜面积增加,出血量过多或出血过久。尤其部膜下肌瘤时,部膜面积增大,出血增加;③就膜下肌瘤,薄膜表面经常溃烂、坏死,导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血;④壁间肌瘤,影响子宫收缩及绞钳血管作用,或部膜下肌瘤内膜剥脱本身无法收缩,均致出血量多及出血时间延长;⑤较大肌瘤时可合并盆腔充血,使血流旺盛而量多。

  2.其次是子宫颈癌和子宫内膜癌引起阴道出血 宫颈癌出血主要见于外生型者又称菜花型,质脆,常发生接触性出血;以后随着肿瘤的增长、组织坏死脱落发生大出血。而子宫内膜癌时内膜呈息肉样突起体积增大、硬、脆,表面有浅表溃疡,病变晚期有溃疡及坏死,累及整个子宫内膜,坏死组织脱落出血表现为少量至中等量或淋漓不断。

  四、与炎症及创伤有关的出血

  生殖道炎症可引起部膜充血、糜烂或溃疡而致出血,一般出血量少。暴力外伤,以及生殖道新膜受异物刺激并发感染均可导致阴道出血。

  五、与全身性疾病有关的出血

  血小板量和质的异常,凝血、抗凝血功能障碍包括血小板减少性紫癫、严重肝病以及弥散性血管内凝血等疾病均可引起阴道出血。

鉴别

  一、与内分泌有关的出血

  1.新生儿阴道出血 女性胎儿在胎盘大量雌激素的影响下,子宫及卵巢均受到一定影响,表现为卵巢有部分发育的卵泡和闭锁卵泡,子宫内膜出现增生。少数女婴于出生后,由于母体供应的雌激素中断,子宫内膜即发生激素撤退性脱落,而出现类似月经样阴道出血,数天后自行消失,不必处理。

  2.与避孕药物有关的出血 应用避孕药物时,出现阴道出血,又称突破性出血,大多数发生在漏服药后;少数未漏服者出现阴道出血,则与激素量不足有关;如出血发生在月经前半期。往往是雌激素不足,引起子宫内膜坏死、剥脱出血;如出血发生在后半期,则为孕激素不足引起。应用避孕药引起的出血多为不规则点滴出血或经量增多,经期延长。

  3.功能失调性子宫出血 多发生于青春期及更年期,经期长短不一,血量多少不定,多者可几倍于月经量甚至发生休克,少者淋漓不断。因此两期卵巢功能不稳定,多属无排卵性出血。患者常先有一段时间的闭经,然后发生子宫出血。有时开始为月经过多或经期延长,而后转为不规则或持续性子宫出血。有时流血可历时十数日或更长,检查盆腔无病变。基础体温呈单相;内膜活检为增生期子宫内膜或增生过长,即可确诊。

  中年妇女经期延长,经血量增多、月经周期尚有一定规律性,应考虑有排卵性子宫出血。基础体温呈不典型之双相;内膜活检呈分泌不良反应,可诊断为黄体不健全所致的子宫出血;若经期第五天诊刮内膜活检仍呈分泌期反应,则确诊黄体萎缩不全所致的子宫出血。

  4.月经间期出血 多发生在月经周期的12~16 d,历时 1~2 h或 1~2 d,量少,极少数达到月经量。其原因多为卵泡破裂,雌激素水平暂时下降所致。有时伴有轻微腹痛,只要仔细查清出血规律,又无其他原因,诊断多无困难。

  5.绝经后子宫出血 近年来,由于使用雌。孕激素日渐增多,使子宫出血率有所增加。此外,有部分患者,绝经后卵巢分泌雌激素量虽减少,但肾上腺分泌少量雌激素,逐渐积蓄后,可引起子宫内膜增生而致子宫出血。

  二、与妊娠有关的出血

  1.流产 孕龄妇女以往月经规则,此次停经后出现阴道出血,首先应考虑早期流产。先兆流产时,阴道出血量少,无腹痛或轻微下腹痛,有早孕反应,检查可发现宫颈口未开放,子宫大小与停经月份相符,血、尿妊娠试验阳性。如胚胎已死亡或流产的原因未消除,阴道出血量增多伴有子宫阵发性疼痛,宫颈口开放,应诊断为难免流产。如胎儿排出而有部分或全部胎够留在宫腔内,妨碍子宫收缩,阴道出血不止,则诊断为不全流产,有时可大量出血甚至休克,此时宫颈口松弛,常可见胎盘组织堵塞宫口。以上各种流产根据病史和检查,不难诊断。

  2.异位妊娠 异位妊娠以输卵管妊娠为最常见。阴道出血是输卵管妊娠的主要症状之一。由于输卵管缺乏完整的蜕膜,不适应孕卵发育,胚胎早期死亡,胚囊从管壁分离进人腹腔称为输卵管流产,或穿破输卵管而致腹腔内出血,引起血腹症。胚胎死亡后,子宫蜕膜失去WIG的支持而从子宫壁剥离,而发生阴道出血。患者常有不孕史,多在停经6~8周后出现阴道出血,出血量少,但淋漓不止直到输卵管病灶去除后才止血。子宫蜕膜可完整地脱落呈三角形管状物排出,称蜕膜管型,对输卵管妊娠有诊断价值。输卵管妊娠流产或破裂时引起血腹症导致剧烈腹痛,出血过多可致休克。检查子宫正常大小或稍大,出现血腹症后宫颈有举痛,一侧可们及包块,有压痛。一般通过病史与临床表现,对典型病例不难作出诊断。B超和腹腔镜检查可协助诊断。

  3.葡萄胎 阴道出血是葡萄胎最早出现的症状,一般在停经12周左右开始有阴道出血,呈暗红色,量多少不定,时断时续或绵延不断,但随时可有大量出血。如在排出的血中见到水泡状物,即可确诊。患者有贫血貌。检查时子宫异常增大,超出妊娠月份的大小,一侧或双侧卵巢因囊性变而增大。由于增生的滋养细胞产生大量HCG,故血、尿HCG增高,明显超过正常妊娠的水平。B超检查显示子宫增大,子宫内回声丰富,宫腔内充满闪亮密集光点如雪花纷飞状,没有胎儿及其附属物的影像。

  三、与炎症有关的出血

  1.幼儿阴道炎 幼儿期卵巢尚未发育,阴道上皮因缺乏雌激素影响,鼓膜菲薄而抵抗力弱,任何病原体均可引起严重的阴道炎,特别是有阴道内异物滞留,更易引起感染,导致阴道出血,常伴有脓性、恶臭性分泌物。详细询问病史及肛门指诊可帮助诊断。必要时在麻醉下进行阴道检查可获确诊。

  2.慢性宫颈炎 可表现为宫颈糜烂或宫颈息肉,引起性交出血或少量不规则阴道出血,须做宫颈刮片检查以除外早期宫颈癌。早期结核性子宫内膜炎因有内膜充血或溃疡形成,引起月经过多或经期延长,通过诊断性刮宫内膜活体组织检查可与功能性子宫出血相鉴别。慢性盆腔炎由于盆腔充血,或因卵巢功能障碍而出现月经增多,常伴有下腹坠胀及腰能部疼痛等症状。患者常有不孕史。妇科检查子宫呈后位,活动受限,一侧或双侧们及增粗的输卵管或输卵管卵巢肿块。

  四、与肿瘤有关的出血

  1.葡萄状肉瘤 是一种少见的肉瘤,85%发生于5岁以下的幼女。恶性程度极高。好发于阴道及宫颈。最初在哭啼时或排尿时出现不规贝阴道出血,病程发展快,并侵犯膀腕和尿道,出现尿频、尿痛和血尿。阴道检查在阴道或宫颈处有葡萄状肿物,肿瘤也可突出外阴、质脆易出血。根据年龄特点和临床表现,活体组织检查可确诊。

  2.子宫内膜癌 是绝经前后最常见的生殖道恶性肿瘤,主要症状是持续或间歇性阴道出血,血量一般不多。早期除阴道出血外无其他症状,检查时也可无明显阳性体征。晚期则血量增多,出现白带,且有下腹痛;妇科检查子宫增大、固定,子宫两侧或盆腔内可们及浸润病灶。子宫内膜癌的早期诊断较困难,主要依靠分段诊断性刮宫及刮出物病理检查。如在宫腔镜直视下取可疑病灶进行活检,可提高确诊率。

  3.宫颈癌 宫颈癌多见于中年妇女,但也可发生于绝经后。绝经后阴道出血是宫颈癌的早期症状,检查时宫颈可显示光滑或糜烂,但有接触性出血或见血从宫颈口流出。及时进行宫颈刮片做细胞学检查及宫颈活体组织检查可明确诊断。如活检阴性,应做分段诊刮,以便与子宫内膜癌鉴别。

  4.卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤 两者均为卵巢功能性肿瘤,可见于绝经前后妇女。由于肿瘤分泌雌激素,刺激子宫内膜,使子宫内膜增生或增生过长,甚至发生腺癌而引起不规则阴道出血。检查子宫正常大小,宫旁一侧可扪及中等大小、表面光滑的肿块。本病常与功能性子宫出血相混淆,通过妇科检查及B超检查可作鉴别。

  5.子宫肌瘤 是育龄妇女常见的良性肿瘤。阴道出血是子宫肌瘤的主要症状。较大的肌壁间肌瘤表现为月经过多及经期延长;黏膜下肌瘤,尤其脱出阴道内继发感染者,可引起持续或不规则阴道出血。长期出血患者有贫血。妇科检查子宫增大,质硬,如为多发性肌瘤,子宫凹凸不平。诊刮可了解宫腔大小及宫壁有无突起不平。B超检查、宫腔镜检查及子宫输卵管碘油造影均可协助诊断。

  6.绒毛膜癌 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,约50%发生于葡萄胎排出后,流产或足月产后者各占25%。绒毛膜癌多发生在子宫,

  形成单个或多个宫壁肿瘤,呈深红或紫色的出血坏死组织,突入宫腔、质脆、极易出血。不规则阴道出血是绒毛膜癌的主要症状之一,血量多少不定。绒毛膜癌可较早地通过血循环转移到全身各器官,最常见的是肺转移,出现咳嗽。血痰或反复咯血,肺部X摄片可见片状或棉球状阴影;其次是阴道转移,可见紫蓝色结节突出于阴道新膜面,溃破可引起阴道大出血。子宫增大、较软,有时双侧可们及增大的黄素囊肿。血、尿HCG升高。根据病史、临床特点,结合HCG结果,病灶活检及肺X摄片等辅助诊断方法,可获得正确诊断。

  五、与创伤有关的出血

  1.外伤 外阴血液循环丰富,皮肤载膜下组织疏松,受外伤后极易引起出血及血肿,甚至引起巨大血肿。

  2.性交出血 初次性交后,处女膜破裂可引起出血,但出血量一般较少。严重的性交后出血,可见于阴道壁及后穹窿裂伤,此类裂伤多发生在阴道发育不良,年龄较大妇女或产后第一次性交,常因阴道组织脆弱或性行为过于粗暴引起。

  六、与全身疾病有关的出血

  全身性疾病引起的阴道出血,以肝脏疾病及血液病中的再生障碍性贫血、血小板减少性紫痪、白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血等多见。上述各类疾病引起的出血,往往表现为多部位的出血,而阴道出血则以月经量增多为多见。一旦并发弥散性血管内凝血,其临床表现除有栓塞、溶血、顽固性休克,多部位出血外,阴道出血的特点力量多、持续不断。那血块或血块凝固不良。 2.XX性腺发育不全

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