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血尿
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症状介绍

  血尿包括镜下血尿和肉眼血尿,前者是指尿色正常,须经显微镜检查方能确定,通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上。后者指尿呈洗肉水色或血色,肉眼即可见是血尿。

病因

  一、病因分类

  1.肾脏及尿路疾病

  (1)炎症:急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。

  (2))结石:肾孟、输尿管、膀胱、尿道任何部位结石,当结石移动时划破尿路新膜即容易引起血尿,亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻,甚至引起肾功能损害。

  (3)肿瘤:泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时,均可引起一血尿发生。

  (4)外伤:是指暴力伤及泌尿系统。

  (5)药物刺激:如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒,大量输注甘露醇、甘油等。

  (6)先天畸形:多囊肾、先天性肾小球基底膜超薄肾炎。胡桃夹现象,该病是血管先天畸形引起,走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压,引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉,而左肾静脉须穿经腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注人下腔静脉,正常时此角45°~60°,若先天性此角过小或被肠系膜、脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠 CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正。

  2.全身性疾病

  (1)出血性疾病:血小板减少性紫癫,过敏性紫癫,血友病,白血病,恶性组织细胞病,再生障碍性贫血等。

  (2)结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎。结节性多动脉炎、硬皮病等。

  (3)感染性疾患:钩端螺旋体病,流行性出血热,丝虫病,感染性细菌性心内膜炎,猩红热等。

  (4)心血管病病:充血性心力衰竭,肾栓塞,肾静脉血栓形成。

  (5)内分泌代谢疾病:痛风肾,糖尿病肾病,甲状旁腺功能亢进症。

  3.映邻近器官疾病 子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。

  二、机 理

  血尿总是严重的症状,无论是肉眼血尿还是镜下血尿均为病态。镜下血尿的判定标准目前各家尚不统一,多数学者认为,取 10ml新鲜尿液,离心沉淀(1800min/L,5min)每高倍视野超过3个红细胞或非离心尿连续看10个视野平均每高倍视野1个红细胞,或每1小时尿中红细胞计数超过50万,均展示尿中红细胞异常增加,称为镜下血尿。一个健康人尿中不轻易出现红细胞,作为临床医师这种概念应当牢记。当尿中含1ML血液时即可见到肉眼血尿;通常用三杯试验区分出血部位,将患者同一时间排出的尿液分前、中、后三杯,若血尿仅在第一杯出现,说明血来自尿道;若血仅在最后出现,表示血来自膀胱称终末血尿;假如三杯均匀血尿称全程血尿,表示血来自肾脏。来自肾脏的血尿,一般不出现血凝块,不同于来自膀胱的肉眼血尿。尿的三杯试验对出血部位的判断有参考价值,但是若出血量很大或出血量较少时,有时判断不可靠,应引起临床医师注意。肉眼血尿见于结石、肿瘤、出血热、多囊肾、血友病。肾外伤等。

鉴别

  1.肾小球肾炎 简称肾炎,无论急性肾炎还是慢性肾炎其临床特点是:水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿,其血尿多为镜下血尿,位相显微镜检变形红细胞占0.80以上,颗粒营型和红细胞管型同时出现,对诊断肾炎有一定特异性。以肾病,临床上分:反复发作性肉眼血尿型;无症状持续镜下血原型;肾病综合征型;高血压型。儿童青年多见,其病理损害主要在肾小球系膜区与肾小球肾炎病理损害主要在滤过膜不同。1gA肾炎在肾小球系膜区有免疫球蛋白IgA、IgG、IgM沉积,补体C3沉积。部分患者血循环中IgA升高,甚至IgG、IgM亦升高。与肾炎的鉴别主要靠肾活检,单靠临床表现有时有困难。薄基底膜肾病,该病往往有家族史,持续镜下血尿,轻度蛋白尿,但肾功能可长期正常,肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿,它与遗传性肾炎(又称Alport综合征)不同点是没有眼和耳的损害,进行性肾功能损害,高频性神经性耳聋,眼先天性白内障,眼球震颤,斜视等,早期可仅有镜下血尿,肾功能正常。

  2.尿路感染 肾盂炎,肾盂肾炎称上尿路感染;膀胱炎,尿道炎称下尿路感染,不能准确定位时笼统称尿路感染或称泌尿系统感染。感染所引起的血尿,一般为镜下血尿,只有膀胱三角区炎症约l/3病例出现肉眼血尿。尿路感染的临床表现是感染中毒症状,局部症状是膀胱刺激症状,尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞,脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性。尿培养可找到致病菌,抗生素治疗有效,一般不易与肾炎相混淆。

  3.肾结核 晚期都是累及整个泌尿系统,一般都存在镜下或肉眼血尿,典型病例洗肉水样尿,病程长,膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显,肾外往往找到结核病灶,一般抗生素治疗无效。B超、CT、IVP肾盂造影检查帮助较大,典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水。尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能,应进一步行细菌学检查,加以证实。尿集菌法找抗酸杆菌,其阳性率70%,故临床疑肾结核时应反复检查,必要时做结核菌培养,但需时较长一般1~3个月,远不如尿液涂片找抗酸杆菌重要。

  4.结石 泌尿系统容易患结石症,当结石活动时,划破黏膜,出现镜下或肉眼血尿,同时伴有绞痛是其特点,绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射。影像学检查可发现结石部位、大小、形状、梗阻部位。结石容易同时合并感染,是复杂性肾盂肾炎常见原因之一。须清除结石,抗感染治疗时才能奏效。

  5.肿瘤 肿瘤是常见引起肉眼或镜下血尿原因。肾癌无痛性全程血尿是其特点,男性发病率高,CT检查时CT值高是与肾黄色肉芽肿的主要鉴别点(黄色肉芽肿是肾内一种良性肿瘤,病程长,CT检查时CT值低,需手术治疗)膀胱癌易误诊为膀胱炎,但病程经久不愈,老年人久治不愈的膀胱激症状,应想到膀胱癌的可能、B超、CT、膀胱镜检查可及早确诊,及时采取相应的治疗手段。

  6.结缔组织病 是一组自身免疫性疾患,最常见的是系统性红斑狼疮,一般都是镜下血尿,除肾脏损害外,心脏、肝脏、脑神经损害也常见,面部蝶形红斑,手、足暴露部位有皮疹,关节炎,脱发,口腔溃疡等。实验室检查对确诊十分。重要,如血中找到狼疮细胞,抗核抗体阳性,抗双链DNA检查有一定特异性。血中自身免疫

  抗体检查如:抗 SM、抗 U1RNP、抗 SS-A叭,抗 SS-B丑、抗Sc1-70、抗Jo-1、抗RID等检查,可表现阳性。

  7.其他 血尿是一个临床十分常见的症状,原因非常复杂,血液系统疾病几乎都可引起血尿。很多传染病如流行性出血热,钩端螺旋体病、麻疹、腮腺炎等均可引起血尿。药物或重金属盐类中毒亦可见到,一般都有特殊病史及特殊的临床表现,一般诊断不困难。伴有腰部上腹部肿块的血尿,见于肿瘤、结核、多囊肾等。

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