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呕血与黑便
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症状介绍

  呕血与黑便上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胰腺、胆道的急性出血。一般而论幽门以下出血时常引起黑便,而幽门以上出血则往往兼有呕血,如幽门以下部位出血量多,血液反流人胃,也可引起呕 血。又如幽门以上出血量少,血液在胃内不引起呕吐反射,则全部血液流入肠内表现为黑便。黑便者可无呕血,而呕血者则均有黑便。呕血的性状主要取决于出血量及其在胃内停留的时间,呕出鲜红色血液或血块者表示出血量大,在胃内停留的时间短。而出血量少而慢,在胃内停留时间长,血液经胃酸作用后呕出的血液呈赤豆色或咖啡渣色。黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短,其次是出血位置的高低。上消化道出血时,肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁,粪便呈柏油样黑色。如出血量大,肠蠕动过快则出现暗红色甚至鲜红色血便。大量呕血与黑便后可导致体温升高和氮质血症,体温一般在38 t左右,可持续3-sd,体温升高的原因是由于血容量急骤减少周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍。大出血后,血中尿素氮常增高,称为肠源性氮质血症,一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24-48 h达高峰,3-4 d后才降至正常。尿素氮升高的原因主要是由于崛进人肠道,蛋白分解产物被吸收所引起。其次是由于大出血后周围循环衰竭,肾血流量与肾小球滤过率下降导致肾前性氮质血症。

病因

  病因分类

  一、脉高压导致血管破裂出血

  常见于肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化等导致食管和胃底静脉曲张破裂出血。此外门静脉炎、静脉血栓形成门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞、肝静脉阻塞等导致的门静脉高压。

  二、炎症与溃疡

  (一)炎症

  反流性食管炎,急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服哨跺美辛、泼尼松、水杨酸类药物导致急性胃资膜损害。此外也可见于慢性胃炎。十二指肠炎、胃大部切除术后胆汁反流引起的吻合口炎与残胃炎。

  (二)溃疡

  食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤。

  三、肿 瘤

  (一)恶性肿瘤

  常见的恶性肿瘤有食管癌、责门癌、胃癌。 胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌等。

  (二)良性肿瘤

  胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤。

  四、物理或化学损伤

  (一)物理损伤

  剧烈呕吐引起的食管、贯门粘膜撕裂,器械检查或异物损伤,食管癌深部X线照射引起的放射性损伤。

  (二)化学损伤

  强酸、强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤。

  五、全身性疾病

  (一)血液病

  急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫级,弥散性血管内凝血等。

  (二)血管性疾病

  过敏性紫癫遗传性出血性毛细血管扩张症。

  (三)应激性溃疡

  严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤。败血症、休克、重症心力衰竭等引起的应激状态。

  (四)其他

  尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

  六、其 他

  动脉瘤破人食管、胃、十二指肠,肝或脾动 脉瘤破人上消化道,胃及十二指肠结核病。

  机 理

  一、门脉高压

  任何原因引起的门静脉高压的发展结果然导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环的形 成,主要表现为食管和胃底的静脉曲张。这些 曲张静脉由不结实的新膜下层组织所支持。曲张的静脉压力不断增加而使静脉壁变的菲薄,并且经常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性 胃液的侵蚀,这些都是引起静脉曲张破裂出血 的原因。再者食管静脉缺乏静脉瓣,易受vlsalva的影响,使胃冠状静脉的血不断被灌人食管静脉,故闭气、用力排便等任何原因引起腹压增高均可成为食管下段静脉曲张破裂出血的诱因。

  二、炎症与溃疡

  (一)炎症

  急性糜烂性胃炎是引起呕血与黑便的病变,故又称急性出血性胃炎。一般由酗酒、乙酸水杨酸、保泰松、吲哚美辛等药物造成胃部膜上皮细胞的脂蛋白层损害,胃腔内的氢离子得以反弥散至胃猪膜层内,引起炎症,并刺激肥大细胞释放组胶等血管活性物质,以致有充血、水肿、糜烂、出血、甚至出现溃疡。皮质激素可促使胃酸、胃蛋白酶的分泌,而抑制胃缢液分泌,消弱了胃载膜的屏障作用,为氢离子反弥散提供了条件,加重了胃效膜的损害,可引起上消化道大量出血。

  (二)溃疡

  胃、十二指肠局部就膜损害因素和新膜保护因素之间失去平衡,以及幽门螺杆菌(HP)感染是溃疡病发生的基本因素。损害作用中胃酸一胃蛋白酶的消化作用,尤其十二指肠溃疡患者壁细胞数目明显高于正常人,分泌大量胃酸。胃窦部储留时,G细胞大量分泌,促使胃泌素分泌,刺激胃壁细胞分泌胃酸,当胃酸出<4时,使胃腺主细胞分泌的胃蛋白酶原活化,可产生溃疡。保护因素中当胃的新液一薄膜屏障作用被乙醇、药物、炎症等多种因素破坏时,为溃疡的形成创造了条件。幽门螺杆菌感染能减少胃部液的分泌,其代谢产物可对胃薄膜具有毒性,两者均能降低翻液一瓢膜屏障的防御能力,为溃疡的形成及复发进一步创造了条件。当溃疡活动期侵蚀较大血管时,可引起大量出血。

  三、肿 瘤

  恶性肿瘤以胃癌最多见,其次也见于食管癌、平滑肌肉瘤等,常因糜烂、溃疡及坏死而出血。良性肿瘤常见于上消化道的血管瘤、平滑肌瘤、息肉,常常因感染,糜烂或血管破裂而出血。

  四、物理或化学损伤

  物理损伤如食管贲门减膜撕裂症,由于剧裂呕吐致使腹内压或胃内压力突然升高,当压力超过 13.3/20 kPa(100-150 mmHg)时导致食管与胃贲门联接处的部膜和新膜下层呈纵行撕裂,导致大量出血。其他机械损伤如内镜检查时操作不熟练或患者配合不好造成食管、胃或十二指肠的损伤引起出血。化学损伤如强酸。强碱导致急性腐蚀性病变,猪膜发生充血、水肿、糜烂、溃疡致出血。

  五、全身病变

  白血病,血小板减少性紫癫,再生障碍性贫血常困血小板数量少、质量差而导致出血。血友病患者常因凝血因子缺乏导致凝血活酶减少而引起凝血障碍出血。尿毒症出血由于胃肠分泌液中氮质代谢产物含量增高,其中尿素分解后所产生的氨与接盐对部膜有刺激与腐蚀作用,导致消化道薄膜有糜烂、溃疡而出血。应激性溃疡发病机理主要是缢膜缺血与胃酸的存在是本病发病的先决条件。在这些病例中,胃载膜屏障对酸类常有通透性增高,溃疡可发生在严重创伤或败血症发病几小时之内,但最常见的病症是大出血。系统性红斑狼疮,可见广泛的中小动脉炎、血栓形成、发生梗塞、出血和局部缺血。病变累及上消化道时可产生溃疡出血。

鉴别

  鉴别诊断

  呕血与黑便的出现,必须首先确定出血部位,出血是来自上消化道还是呼吸道,以便进一步检查找出病因,制定治疗措施。上消化道出血引起的呕血与黑便首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。也须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些可引起粪便发黑,应与上消化道出血引起的黑便相鉴别。呕血与咯血的鉴别见表6-9-1。

  表6-9-1 呕血与咯血的鉴别

  出血量的估计和出血是否停止的判断:上消化道出血量超过20 时,便潜血可呈阳性,当出血量50-70ml以上时,可表现为柏油样便,如短期内出血量在250-300 ml多可导致呕血,当一次出血量超过500 ml时患者可有头晕、心悸、乏力、心动过速、血压偏低,出血量续增多可出现出血性休克。判断出血是否停止不能单独以黑便时间来决定,若患者每天排便一次,则2-3d后大便颜色应该变黄。若数天排便一次,黑便持续时间就较长。有以下迹象者应认为有继续出血:①反复呕血、黑便或排便次数增多,颜色呈暗红色,伴有肠鸣育亢进;②周围循环衰竭的情况经补液输血无明显好转,或虽有好转而又恶化,经快速补液输血中心静脉压仍有波动,或稍有稳定又下降;③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续升高;④补液与尿量足够情况下,尿素氮持续上升。消化性溃疡出血,出血前往往有上腹部疼痛,出血后疼痛缓解,若不缓解应警惕有再出血之可能。食管、胃底静脉曲张破裂出血一般出血量大,首先发现呕血,伴有血块,不易自行止血,再出血的机会多。

  一、食管疾病

  (一)食管与胃底静脉曲张破裂

  在上消化道出血疾病中,其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史,查体有严重的肝功能受损、如巩膜黄染,肝掌,蜘蛛痣,肝脾肿大,血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血,一般出血量大且首先表现为呕血,颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小,出血停止后又渐渐增大,同时伴有腹部胀大,腹水增多。

  (二)食管贲门猪膜撕裂伤

  多由剧烈呕吐而诱发,一般首先是剧烈呕吐或干呕,继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤,与胃、食管的纵轴相平行,深度一般这激膜下层,个别可深达肌层,大多是单个撕裂,偶可有2-4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

  (三)食管癌

  食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛,出血一般为小量龈性,以呕血为主,但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄,黏膜皱襞破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小视烂出血情况,并可活检确定细胞类型。

  二、胃、十二指肠疾病

  (一)胃、十二指肠溃疡

  溃疡病出血占上消化道出血的首位,但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史,且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天,多有上腹部疼痛加剧,服碱性药物止痛效果不佳,出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便,十二指肠溃疡出血多以黑便为主,确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象,是确诊溃疡病的可靠依据,间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑,并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合就的一种严重并发症,较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便,应考虑吻合口溃疡出血,应进行胃镜检查。

  (二)胃癌

  发病年龄在40岁以上,尤其病史较短者,其出血量与贫血程度不相称时,要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病,其疼痛规律消失,服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血,典型者呕吐物为咖啡渣样,黑便往往持续时间较久,出血后胃痛症状无明显减轻。

  (三)糜烂性出血性胃炎

  大多有饮酒服药史(阿司匹林、保泰松等),由于损伤表浅,仅侵犯黏膜层,故X线检查无阳性发现。出血后24-48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑,治疗效果好。

  三、全身性疾病

  应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便,出血量大且有反复。

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