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咳嗽
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症状介绍

  咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一,它是一种保护性神经反射,通过咳嗽产生呼气性冲击动作,能将呼吸道内的异物或分泌排出体外。

病因

  引起咳嗽症状的疾病很多,根据病因不同,主要分以下几类

  (一)感染因素

  1、上呼吸道疾患 感冒、腺病毒感染、鼻炎或副鼻[窦炎、扁桃体炎、急慢性咽炎 、急慢性喉炎、急性会厌炎、喉结核等。

  2、气管、支气管疾患 急 性及慢性支气管炎,、支气管内膜结核、支气管扩张症等。

  3、肺、胸膜疾患 肺炎 (细菌性、病毒性、支原体性)、肺真菌病、肺脓肿、肺囊肿合并感染、肺结核、胸膜炎等。

  4、传染病、寄生虫病 百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸虫病、肺包虫病、钩虫病等。

  (二)物理因素

  凡可阻塞、压迫或牵拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲变窄的病变均可引起咳嗽。

  1、呼吸道阻塞 气管或支气管异物,支气管狭窄(常见于结核)、支气管肿瘤、肺不张、肺水肿、肺气肿、肺泡蛋白沉积症,肺泡微结石症,肺泡癌等。

  2、呼吸道受压迫 肺门或支气管淋巴结核、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大,胸骨后甲状腺肿大、食管憩室、食管肿瘤、肺肿瘤、肺充血弥漫性间质性肺纤维化、肺囊肿、结节病、尘肺、气胸、胸腔积液、心包积液、胸膜肿瘤等。

  (三)化学因素

  呼吸道入一切有毒、有害刺激性气体均刺激呼吸道引起咳嗽。常见的有吸烟、饮烟、有刺激工业气体如氨、氯、二氧化流、臭氧、光气、氮氧化物等,也见于硝酸、硫酸、盐酸、甲醛等挥发出的雾气等。

  (四)过敏因素

  过敏性鼻炎、支气管哮喘、棉尘肺、热带嗜酸粒细胞增多症、吕弗琉综合征、枯草热、血管神经性水肿等。

  (五)其他因素

  膈下脓肿、膈疝、食道气管瘘、Wegener 肉芽肿病、白血病、霍奇金病、尿毒症和结缔组织病等所致肺浸润等。

鉴别

  一、上呼吸道疾病

  1、咽炎 慢性咽炎是常见的咽部疾病,其突出的症状是刺激性干咳。患者因咽部有瘙痒感及不适感,常作廓清咽部的干咳,而且在讲话时症状更为明显,每于饮水后或作吞咽运作后可减轻症状。大多继发于上吸呼道感染性病变,或经常吸烟,酗酒者以及从事某些接触有害粉尘或气体者中较常见。

  咽部检查可见咽部充血,咽后壁黏膜表面可以看到有许多扩张的毛细管及少量淋巴滤泡增殖,咽后壁黏膜及从事某些接触有害粉尘或气体较常见。

  咽部检查可见咽部充血,咽后壁黏膜表面可以看到有许多扩张的毛细管及少量淋巴滤泡增殖,咽后壁黏膜及腭弓略增厚,而且分泌物增多。慢性单纯性咽炎一般症状较轻,咽部反应也轻松慢性增殖性咽炎临床症状较显著,咽部反应较重,可见咽部充血、血管扩张、软腭充血、县雍垂也充血及水肿,淋巴滤泡增殖明显,互相副合呈现颗粒状,咽后壁明显增厚,患者咽反射特别敏感;慢性萎缩性咽炎咽部干燥感是该病患者最为突出的症状,咽部检查发现咽黏膜表现苍白、干燥、菲薄、咽肌萎缩咽腔较为宽广。

  2、喉炎 主要症状是声音嘶哑,早期时常间歇发生,每于发音较多时出现,如病情加重声嘶可成持续,但这无一失音者尚属罕见。因患者干咳以减轻症状。

  音接喉黏镜检查,慢性单纯性喉炎患者多表现喉部黏膜充血,声带失去光泽,其上分布有扩张的血管,黏液分泌物增多;病情进一点加重发展为慢性增殖性喉炎时,黏膜明显增厚呈暗红色,其边缘肥厚呈印圆形,发音时常呈闭合不全,喉室带常因代偿活动而增厚;慢性萎缩性喉炎较少见,咳嗽后常咯出黄绿色的痂皮,喉部有灼热或痛感。

  3、喉结核 常继发于开放性肺结核患者,早期症状常有干咳及轻度声嘶,随病情加剧而声嘶越来越加重,直到后期不但声嘶加重,严惩者因发音无力犹如耳语。

  间接喉镜检查早期患者常见杓状间隙及会厌披裂后部肿胀,肿胀黏膜呈苍白色,声带或喉室带,会厌等处先后出现溃疡,严重者喉头部形态可能改变,不易辨认。

  4、喉癌 常见出现咳嗽的声音嘶哑,随着病情加重,症状逐渐明显,晚期可出现失音和呼吸困难。

  直接喉镜或纤维喉镜检查,早期癌多发生于一侧声带的前、中段,呈结节状或菜花样新生物。根据肿瘤发生斗酒只鸡位分为声门癌,声门上癌和声间下癌,声门下癌位置隐蔽早期多不易发现。对喉部的一切可疑赘生组织应取活体组织做病理诊断。

  X线断层摄片、CT、喉动态镜检查对诊断均有助益。

  二、支气管疾病

  1、急性气管-支气管炎 由于感染、物理化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜急性炎症。

  起病较争,常先有急性上呼吸道感染症状。当炎症累及气管-支气管黏膜则出现咳嗽、咳痰,先为干咳或少量黏液性痰,数天后可变为黏液脓性痰,咳嗽加剧,痰量增多,偶尔痰中带血,有的患者因支气管发生痉挛,可出现程度不等的气促,伴发胸骨后紧感,全身症状一般较轻,体温可达38摄氏度左 ,一般3~5d降至正常,咳嗽和咳痰可延续2~3周,如治疗不当,延延不愈,久而久之可演变为慢性支气管炎。

  体检时发现两肺呼吸音粗糙,可听到散在干、湿性啰音,且啰音部位多不固定,多因咳痰后减少或消失。

  白细胞检验多无改变,继发感染较重时白细胞计数可升高,痰涂片或痰培养可发现致病菌;X线胸大片检查大多数上正常或肺纹理增粗。

  2、慢性支气管炎 支气管炎患者连续咳嗽三个月以上,或每年咳嗽三个月以上连续两年,并除外心、肺和其他疾病引起者,称慢性支气管炎.

  慢性气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。多缓慢发病,病程较长,咳痰或喘息。开始症状轻微,当气候变化或受冷感冒后引起急性发作,发作次数越多,症状随之越加重,慢性感染迁延不愈逐渐演变为慢性支气管炎。当夏季气候转暖时,病情多可自然缓解,冬春季节病情多可加剧。

  最突出的症状是咳嗽,咳嗽的严重程度与支气管黏膜炎症及痰量的多少有关,一般是晨间真心档后咳嗽较多,排痰较多,白天咳嗽相对较少,夜间临睡前有阵咳或咳痰,痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性,偶有带血,当急性发作伴有细菌感染时则变为黏液脓性痰,咳嗽和痰量亦随之增加,这时可有微热或全身不适感。

  早期一般无异常体征,急性发作期常有散在的干、湿啰音,多在背部及肺底部,咳嗽后可能减少消失。X线检查可见肺纹理增粗,紊乱后期往往并发肺气肿和肺心病,示胸廓扩张,肋音隙变宽,膈下降且变平等征象。诊断并不困难。

  3、百日咳 是常见的小儿急性传染病,病原体为百日咳嗜血杆菌,易在儿童集体中流行。病程较长,分三个期。首先是卡他期,病初表现症状类似上呼吸道感染,持续1~2周后出现阵发性咳嗽,进入痉咳期,其特点是阵发性痉挛性咳嗽,咳嗽之后吸气时发出特征性高调吼鸣,类似鸡鸣,鸡鸣性咳嗽约持续2~6周后逐渐缓解进入减退期。如治疗不当,有的患者也可能迁较长日期,长者甚达一年以上。有的患儿可遗留痕迹反射,一年之内如再罹患其他呼吸道疾病而发生咳嗽时,仍可出现百日咳样咳嗽。

  4、支气管扩张 支气管扩张分为原发性和继发性。原发性支气管扩张为先天支气管发育异常或遗传因素引起,患者多数有肺炎、百日咳、麻疹等病史,继发性者多数是由于支气管内或管外阻塞,引起支气管腔与支气管壁感染,久之损害了支气管壁各层组织引起扩张。扩张又咳痰量也不多,如合并感染痰量随之增加,发热与体位改变有关,晨起和卧床后咳嗽可加剧,咳痰量增多,痰量多者每日可达数百毫升,痰液静置于容哭内可分三层,上层为泡沫状黏液,中层为较清的浆液,下层为脓性液及细胞碎屑沉渣。患者多数伴有咯血,有时可能大量咯血。

  支气管扩张好发部位多见于左肺下叶基底,病变部位仔细听诊呼吸音减弱,并有固定的湿性细小啰音。

  X线平片摄影不易确诊本病,因平片上很少有征象,支气管造影可确诊,并提供治疗方案,尤其是手术方案。

  5、支气管内膜结核 支气管内膜结核 ,一般为继发的,多继发于慢性纤维空洞型肺结核、慢性血行播散型肺结核、浸润型肺结核及结核性肺炎等基础上。患者以青壮年为多,女性多于男性,临床上金刚了阵发性刺激性咳嗽为特征,伴喘鸣和阵发性呼吸困难。咳痰和咯血也是常见的症状,一日内痰量变化较大,反复小量咯血或痰中带血。

  痰检查,极易找到结核杆菌,丝胸部摄片可以发现肺部的结核病灶,有时肺部病灶可能比较轻微,而支气管镜检查可以确诊并确定病变的部位和范围。

  6、原发性支气管癌 也称原发性肺癌,呼吸系统最常见的恶性肿瘤。近年来,巩固各国肺癌的发病率和病死率急剧上升,工业发达的国家上升更明显。

  组织学分类目前国内外尚不一致,但大多按细胞分化程度和形态特征为分|:鳞状上皮癌、小细胞未分化癌,大细胞未分化癌,腺癌和细支气管-肺泡癌等五类。鳞状细胞癌和小细胞未分化癌常表现为中心型肺癌。

  咳嗽是肺癌最常见的早期症状。尤其是40岁以上的吸烟人,刺激性咳嗽持续数周以上伴有咯血者应高考虑肺癌的可能性,应尽快地进行胸部X线检查。

  X线检查是发现肺癌的主要方法,可根据正、侧位胸片发现肿块阴影或可疑肿块阴影,进一步选用高电压摄片,体层摄片或CT体层扫描,支气管或血管造影以明确肿块的形态,部位,支气管阻塞变形情况以及肺门和纵隔有无淋巴结转移情况,CT扫描可检查出早期肺癌,对肺内病灶尤其是纵隔和心影后的病灶,CT检查比X线检查显示较清楚。

  磁共振成像、(MRI)检查对观察血管有良好的天然对比(流空效应),肺门和纵隔内的肿块是否为血管性或非血管性,MRI更有其优越性,是重要的早期诊断方法之一。

  痰细胞学检查最简便有效的诊断方法。如痰液新鲜,检查仔细认真,阳性率可达70%~80%,且可提供组织细胞类型,细胞学检查是肺癌早期诊断主要方法之一,可发现隐性肺癌。

  纤维支气管镜检查,对肺癌诊断目前是最主要的方法之一,它直接可以看清气管,支气管,肺段及亚肺段支气管的病灶情况亦可刷检和活检得到细胞学和组织学的诊断。

  7、细支气管癌 也称肺泡癌,女性较多见,癌多开始发生于肺的边缘,不侵犯大支气管,症状发展缓慢,以咳嗽,咳痰和气短为金刚了,半数以上患者有咯血的症状,患者往往咳痰量较多,易引起胸腔积液。

  X线检查,肺部一般表现圆形块状阴影,弥漫性粟粒状阴影或类似肺炎性浸润表现。

  痰液涂片检查较易找到癌细胞确诊。

  三、肺部疾病

  (一)细菌性肺炎

  细菌性肺炎约占肺炎的50%以上,致病菌大多数是肺炎球菌,主要还有葡萄球菌,绿脓杆菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌等。

  1、肺炎球菌肺炎 是肺炎链球菌、(肺炎双球菌)所引起,表现肺段或肺叶呈急性炎性突变。患者多数是平素健康的青壮年,男性多见起病多急骤,有寒战,高热(39~40度),患侧胸痛,咳嗽或深呼吸时加剧,咳痰带血丝或呈铁锈色。

  查体时多数发现有口唇出现单纯性疱疹,肺实变时叩诊浊音,语颤增强和支气管呼吸音,消散期可闻湿性啰音。

  实验室检查,血白细胞升高,中性粒细胞增多占0.08以上,并在核左移或可见胞质内毒性颗粒,痰涂片或痰培养可查到病原菌。

  X线检查早期可只见肺纹理增重或肺叶舟模糊,当肺实变时可见肺段或肺叶呈实变阴影,阴影中可见支气管气道征。

  2、葡萄球菌肺炎 是葡萄球菌所引起的急性肺部感染,起病多急骤、高热、寒战,胸痛咳嗽、咳痰为脓性,量多带血丝或呈红色乳状。

  实验性检查出血白细胞增高,中性粒细胞比例增加,核左移并有毒性颗粒,痰细菌学检查和胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。

  X线表现片状阴影伴有空洞和液平。

  3、肺炎杆菌肺炎 是由肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌,流感嗜血杆菌,大肠杆菌等引起的急性肺部炎症,多见于体弱多病同的中、老年患者,其机体免疫力低下易病,约占院内感染的50%以上。

  起病多数急剧,高热,胸痛,咳嗽,咳痰量多,黏稠脓性,带血,不同的病菌感染,可呈现不同色的痰色,如克雷伯杆菌肺炎痰色为灰绿色或红砖色,绿脓杆菌为翠绿色脓痰或黄脓痰。

  实验室检查,痰或血培养可作病原学确诊,血清抗体测定有助于诊断,绿脓杆菌肺炎血清凝集试验可呈阳性。

  X线检查多数显救火肺叶或小叶实变,多发性蜂窝状肺脓肿,一般双侧下叶多受累。

  4、军团菌肺炎 是由革兰染色阴性杆菌(legion Ella pneumophila)引起的一种以肺炎为主的全身性疾病,1976年从美国军人患者中检出而被确认,该菌存在于水和土壤中,一般经供水系统,空调和雾化吸入而被吸入,引起呼吸道感染,亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性疾患,免疫力下低下的人是易患此病,如与绿脓杆菌,肺炎杆菌,大肠杆菌,念珠菌,新型隐球菌等混合感染,成为“难治性肺炎”病死率较高。

  患者起病缓慢,榀经2~10d的潜伏期后急骤发病。患者一般有乏力,肌痛,头痛,高热伴这进战,咳嗽,咳痰,痰量可能不多,黏性一般不呈脓性,有些人带血,约有10%的患者出现相对缓脉,也有可能出现恶心,呕吐和腹泻等消化道症状,严重的患者也可见精神症状,呼吸衰竭或未梢循环衰竭等症状。

  实验室检查,痰,炎性渗出物或肺组织活检印片用直接免疫荧光抗体染色可显示病原体,或从痰、胸水及肺组织活检中分离出细菌可确诊,间接免疫荧光抗体效价上达1:256以上也可以诊断。

  X线检查,肺炎早期表现肺野外周斑片状肺内浸润,继之发展为肺实 变,单侧或双侧均可见,多发生于下叶,严重者伴胸腔积液。

  (二)严重急性呼吸综合征(SARS)

  SARS是近年新出现的由冠状病毒(COV)引起的,以发热、呼吸道症状为主要临床表现的具有明显传染性的肺炎,重症患者迅速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而死亡。SARS潜伏期一般在2~10d,多数在4~5d内发病,起病急骤,早期以病毒感染的非特异性症状为主,常以发热为首发或主要症状,体温高于38度,呈稽留热,可伴畏寒,肌肉酸痛,关节酸痛,头痛,乏力等。接着出现呼吸系统症状,大多有咳嗽,以干咳为主,少数出现咽痛,可有胸闷,严重者出现呼吸加速,气促,甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12d以后,部分患者也可出现腹泻,恶心,呕吐等消化道症状。SARS的肺部体征浊有显,部分患者可有少许湿啰音,或有肺实变体征,实验室检查:血白细胸计数一般政党或降低,常有淋巴细胞计数减少(若淋巴细胞<0.9x10/L,对诊断的提示作用较大,部分患者血小板减少,发病早期T淋巴细胞亚群(CD4*、CD8*)计数降低,二者比值政党或降低。二者比值正常降低。在发病10d以后,用免疫荧光试验(IFA)可测得SARS特异性抗体—igm抗体,用PCR技术可早期检测SARS COV RNA的存在,胸部影像(X线、CT、MRI)检查:病程初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影,阴影常为多发和(或)双侧改变,呈进展趋势,部分病例在短期融合成大片状阴影甚至白肺,综合流行病学接触史,临床和影像学特点,配合病原学检测,并排除其他病原体肺炎,可作出诊断,重症SARS早期应与流感相鉴别,影像学出现变化后应与病毒性肺炎,军团菌肺炎,立克次体肺炎)等相鉴别。

  (三)肺炎支原体肺炎

  肺炎支原体肺炎是由肺炎原体所引起的呼吸道感染,本病占非细菌性肺炎的1/3以上。常于秋季发病,患者中儿童和青年居多,婴儿有音质性肺炎时要考虑支帮体肺炎的可能性。一般起飞现缓渐,有咽痛,发热,咳嗽,纳差和肌痛等半数患者无症状。

  X线显示肺斗酒只鸡多形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,有的自肺门附近向外伸展。

  实验室检查,周围血白细胞总数在正常或稍增多,起病2周以后多数患者冷凝集试验阳性,滴定效价大于1:32,特别是溇滴度逐渐升高时,有诊断价值;血清中抗支原体抗体的测定可进一步证实诊断。

  (四)肺真菌病

  目前我国常见的肺真菌感染有逐渐增高的趋势屵因为抗生素,激素,细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用有关,直菌感染具有地方性差异,种族和内分泌因素也有一定影响,我国常见的肺真菌感染最多见的白色念珠菌,曲菌,其次为新型隐球菌,放线菌,奴卡菌,毛霉菌和荚膜组织胞浆菌等。

  呼吸道真菌病的临床表现没有一定规律性,X线检查病灶表现的形态不一,易侵犯胸膜,临床上遇到年老,幼儿或体弱者,长期接受广谱抗生素,皮质激素,放射线或肿瘤患者接受多次化疗的患者,病程中出现肺部感染病征时否患肺真菌病,凡患者慢性支气管炎,支气管扩张,肺结核,慢性肺脓肿等疾患者,经积极的抗菌药物治疗无效或病情反而加重者应考虑真菌感染。

  1、肺念珠菌病 是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起,临床上表现有二型。

  (1)支气管型:有类似支气管痰症状,咳嗽、咳痰,痰呈黏液性有时呈乳白色,多数患者不发热,X线显示两肺中、下野肺纹理增重。

  (2)肺炎型:类似急性肺炎的症状,表现发热畏寒,咳白色黏痰,有酵母臭味,也可呈胶冻状,有时咯血,X线显示呈支气管肺炎样阴影,肛门现中、下野有弥漫点状和小片状,也可呈大片状阴影,有的患者可见多发性脓肿或渗与性胸膜炎。

  无污染的痰液,胸腔积液培养分离出病原体或胸膜活组织病理检查证明有此菌。

  2、肺曲菌病 主要由烟曲菌引起。曲菌在自然界广泛分布,当阴雨季节储藏的谷草发热霉烂时,或酿酒发酵时产生大量的曲菌。如人们大量吸入可引起急生支管,支气管炎或肺炎,也常继发于肺部慢性疾患,如肺炎,支气管扩张,肺脓肿,支气管囊肿等。

  临床表现多起病缓慢,咳嗽和反复咯血,根据不同分型,临床症状和X线表现各不相同。

  (1)支气管-肺淡型:曲菌丝在支气管黏膜上生长,黏膜炎症轻微,有咳嗽。咳痰,低热的临床症状如侵蚀肺部组织则可引起局限性肉芽肿或肺炎、肺脓肿。

  (2)变态反应性曲菌病:对曲菌过敏者吸入大量孢子后引起发病,患者表现畏寒,发热,乏力,有刺激性咳嗽,咳痰为棕黄色脓痰,有时咯血,患者有显著的哮喘。

  (3)曲菌球:曲菌寄生在肺部慢性疾病的空腔内,如肺囊肿,支气管扩张或肺部结核净化空洞中,曲菌不断繁殖,储积,与其内的纤维蛋白,黏膜细胞凝聚形成曲菌球。曲菌球一般不侵犯组织,不引起全身症状,只有刺激性咳嗽,有时有反复咯血。

  X线表现,原有的空腔内有一团球影。

  (4)继发性曲菌病:患有多是重笃病人,如恶性肿瘤晚期患者或使用免疫抑制药物或各种原因引起机体免疫力低下者,伴发肺部曲菌感染,可表现为肺部局限性肉芽肿或广泛性化脓性肺炎,伴脓肿形成。病灶呈急性凝固坏死,甚至播及全身脏嚣,预后很差。

  实验室检查培养和组织学检查可找到病原菌而确诊。

  3、肺新型隐球菌病 是新型隐球菌感染后引起的肺冰疾患,但临床上多见到侵犯脑及脑膜等中枢神统的病例,文献和国内尸资料报告除脑部外,多有肺部病变,一舤人为肺部是原发病灶侵及中枢神经系统。

  临床症状以慢性咳嗽为主要症状之一,咳小量黏液性痰或血丝痰,咯血比较少见,患者伴胸痛,微热,乏力等。病变侵犯广泛者可出现肺实变的症状和体征,少数患者有我腔积液。

  X线检查病变可单侧或双侧,可局限性或广泛性,很少侵及纵隔和胸壁,很少空洞,少数患者有胸腔积液.痰和胸水实验室检查可以找到病原体确诊。

  4、肺放线菌病 主要致病菌为色列放线菌。

  本病起病缓慢,开始表现为支气管炎症状,低热,咳嗽,咳痰,痰为黏液或脓性,有时带拖拉,当感染侵及肺部引起肺炎或肺脓肿时症状加重,伴有寒战,发热,咳嗽,咳脓性痰或血痰如侵及胸膜或胸壁,产生胸水和胸壁脓肿或破坏肋骨形成胸悦瘘菌。

  X线检查,多数患者表现双肺中,下野有不规则的斑片影 ,其中可有小透亮区。

  实验室检查,痰液及胸水或瘘管分泌物可以找到“硫磺颗粒”和放线菌。

  5、肺毛霉卡菌病 肺奴卡菌为革兰染色球杆菌。其临床表现,X线表现与放线菌病相似,常有中枢神经系统的转移,很少见胸壁瘘管,痰内也无“硫磺颗粒”。

  6、肺毛霉菌病 免疫功能缺陷的患者,出现呼吸道的症状时,应考虑是否有毛霉菌感染。临床症状和X线胸片均无特征性表现。X线可表现为多发性片状阴影,结节阴影,也可以形成空洞或有胸腔积液。

  痰,胸液等检查或肺活检可以发现大量毛霉菌确认。

  (五)肺结核

  结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病,可累及全身多个脏器,但以肺结核最为常见。曲型的肺结核起病缓渐,病程经过较长,有低热乏力,食欲缺乏,咳嗽和少量咯血,咳嗽为干咳歡有少量黏液。少数患者可能急剧发病骨高度毒性症状和呼吸道症状。实验室检查,结核菌素试验可以提示是否感染结核菌,痰结构菌检查可以确诊。纤维支气管检查病灶部位刷检或冲洗离沉淀涂片检查阳性率更高。

  (六)肺脓肿

  肺脓肿主要是以肺部厌氧菌感染为主以肺组织化脓坏死表现的疾病。

  起病多数急骤,典型的临床症状先是寒战,高执、干性咳嗽、胸痛炎症侵及胸膜时出现刺激性咳嗽,全身中毒症状大分明显,弛张热加重,痰量逐渐增加,从干咳转为咳黏液或脓性痰或是脓肿坏死的肺组织,因多数有厌氧菌感染,痰液腐臭,痰量每日可达数百毫升,有些患者伴有不等量的咯血。痰液大量排出体外,症状逐渐好转。

  小脓肿时可无体征,大脓肿时叩浊音或叩诊实音,病灶周围可听到啰音,当脓液大量排出体外时可闻及空瓮呼吸音;慢性肺脓肿的患者多有慢性病容,贫血,消瘦,杵状指(趾)

  实验室检查,血白细胞升高,中性粒细胞增高,校左移,多有毒性颗粒,细菌学检查找到病原体。

  X线检查,肺脓肿的X线表现因受到疾病的类型,病期,支气管引渡以情况和胸膜是否受累等情况有所不同。早期化脓炎症阶段表现大片深密模糊浸润阴影,边缘模糊清,脓肿形成后,脓液经支气管排出后显示脓腔和液平,脓腔周围有较浓密炎症浸润所环绕,吸收恢复期的脓腔周围炎症先吸收,脓腔逐渐消失。吸人性肺脓肿多发生右肺背段或上叶后段。

  (七)肺囊肿合并化脓性感染

  肺囊肿与支气管沟通易继发感染。如果继发感染则出现发热,咳嗽,咳痰或小量咯血等急性感染的症状,肺囊肿可分为先天性和后天性两种,先天性多在儿童期出现症状,后天性多为肺部炎症后肺泡损害而形成。肺囊肿可以单发或多发,可发生于肺的任何部位,以中、上肺野为多发。

  X线检查,肺内可见呈圆形透亮影,其壁菲薄而整齐。

  (八)右肺中叶综合征

  临床上表现反复发作的右中叶肺炎,患者主诉咳嗽、胸痛,发热或小量咯血,丝检查发现:1.右中叶阻塞性肺炎2.dk中叶肺不张;3.受压支气管狭窄或支管管旁淋巴结肿大。

  支气管镜卫生间发肺中叶开口病变情况或支气管造影了支气管病变的程度

  (九)尘肺

  常见的有矽肺,矽酸盐肺和煤肺。

  1、矽肺 是尘肺中最为常见的一种,而且危害很大。常见手铁矿、矽矿等开采工人,临床上表现淡慢性咳嗽、气短和胸痛,病变早期咳嗽轻微,为干咳或带黏稠痰,晚基极咳嗽严重,痰量多。矽肺登工肺结核者较多,而且与矽肺的严重程度呈正比。如合并肺结核者咳痰量更多或有咯血,病变往往发展迅速,结核病灶易溶解为空洞,中毒症状进行性加剧。

  表4-2-1 各期矽肺的X线表现

  分期代号 可疑矽肺 I期 II期 III期

  肺门阴影 正常须在或稍大 同左、或稍加重 变密增大 同左

  肺纹理 普遍增多,增粗,粗细不均并有轻度扭曲 肺门附近条状纹理扭曲、中断

  肺野 两肺野中,下区域有绒毛状阴影,使肺野不清晰。除网状阴影外,在相当于一个肺野范围内约两  个前肋间隙见到肯定的矽肺结节阴影,直径1-2m结节阴影增大,密集,分布范围在两侧肺野内超过中下四区域,可见肺气肿及胸膜改变,结节融合(直径大于2cm),密度均匀,分布于两侧,呈八字形,周围有肺气肿,胸膜增厚。

  2、石棉肺 属于矽酸盐肺的一种。长期人石棉粉尘的职业人群可引起石棉肺,病情发展缓慢,须经7~9年或更长时间。临床上常的症有慢性咳嗽,咳痰,气短与胸痛,吸气时胸痛加重,石棉肺并发肺结核者少见,并发肺癌者较多见。

  痰中可找到石棉小体。

  X线检查,肺中、下野呈网状纤维化阴影,内杂有1mm大小的颗粒状阴影,有不同程度的肺气肿和胸膜增厚或粘连。

  附滑石肺:滑石肺也属于矽酸盐肺常见于橡胶,陶瓷,滑石矿开采工 人,发病较缓慢,一般发病在10年以上,大多数患者无明显症状,少数患者表现慢性咳嗽,咳痰。X线检查征歇脚呈弥漫性网状纤维性变及人数边界不清的斑点状阴影。

  3、水泥尘肺 水泥尘肺也属于矽酸盐肺。多见于水泥厂接触水泥原料粉尘的工人。发病较迟,进展缓慢,临床表现主要是慢性咳嗽,咳痰,X线表现以网状纤维性为主和散在性,密度不高,边缘不清的小结节,晚期伴有不同程度的肺气肿。

  4、煤肺 煤肺是煤脏乱工作的职业病,是长期吸入煤尘所引起的肺部疾患,煤肺发病较迟,发病工龄在20年左 ,进展也很缓慢,主要症状为慢性咳嗽,咳黑色痰,咳嗽和咳痰较矽肺杂以致密度较 低的斑点状阴影,病灶以中、下肺淡主,后期也可出现大片状阴影。

  5、肺锡未沉着症 是炼锡工人的职业病,罹嘳工龄较长,可有轻微的临床症状,胸闷,胸痛,咳嗽,咳痰等。一般无体征。肺功能一般良好。

  X线检查胸片有特殊征歇脚,其表现为:1.肺门大增大,但密度异常增高,2.两肺野均为散布弥漫性点状阴影,以中、下野为密集,点状阴影直径1~2mm,密度高,形状多样,大多中心致密,边缘不整,3.肺纹理增多,肺底透亮度增高4.胸膜和心脏改就类不明显。、肺铁未沉着症 一般无症状,或有不定时的气闷感,咳嗽,胸痛,X线表现为双侧中,下野肺纹理增强和斑点阴影,斑点从不融合,直径从针头大小至3mm,边界清楚,很少合并肺结核和其他炎症,一般劳动力不受损害。

  (十)寄生虫感染

  1、阿洣巴肺脓肿 病变多位于肺下叶,因为此病多数是阿米巴肝脓肿穿破横膈至肺脏所引起,肺阿米巴病人临床表现以低热,咳嗽,咳大量典型棕褐色痰,右下胸痛,体检可发现肝脓肿的体征,痰认可查到溶编织袋啊米巴滋养体。X线检查发现右下肺病变,在透视下可以发现右膈肌局限性隆起与运动减弱。

  2、急性血吸虫病的肺部病变 急性血吸虫病常见肺部病变,感染血吸虫病出现肺部症状,一般40~60d左右,60~90d后吸收遗留少许痕迹,患者表现有发热等中毒症状,而呼吸道症状比较轻微,咳嗽,咳痰,偶有咯血。

  体检胸部体征甚少,可有干、湿啰音,肝脏肿大有压痛,血象嗜酸性粒细胞增多。

  X线表现弥漫性肺浸润,胸片侵犯早产儿和先天性免疫或获得性免疫缺陷(AIDS)的患者,导致条件致病感染,患者罹患后主要表现咳嗽,呼吸困难发绀,部分患者有发热症状。肺部物理体征甚少,淋巴结、肝、脾可能肿大。

  痰和支气管冲洗液中查病原全阳性率低,肺活检阳性率可达95%,血清免疫学检查也有腐烂价值。

  3、肺吸虫病 本病有明显地区分布,患者曾在病区进食未煮熟的石蟹或螬咕史,主要临床表现有咳嗽,咳痰,咳典型的铁锈色痰,咯血,胸痛,胸部体征不多,一般患者全身情况尚好。

  痰中发现肺吸虫卵即可确诊。血嗜酸性业细胞增多。

  X线检查征象,病变多位于中、下野及内侧带,因病变的不同时期表现也不相同,早期边缘模糊的浸润灶,约1~2cn中期为边经缘清楚,多房或单房,实性或囊性大小不等的阴影,多房囊样阴影是本病的X线特征;晚期为纤维增殖性变及硬结钙化阴影。免疫学试验有助于诊断。

  4、肺包虫病 我国西北和内蒙古地区,经常接触狗、羊的人易感染此病,多数患者早期无症状,往往是在健康查体时X线发现,当包囊胀大压迫支气管后引起支气管狭窄,肺不张或支气管扩张,患者可能出现胸部不适,咳嗽、咳痰,活动量加大时气短等症状,包囊破裂可发生咯血,合并感染可形成肺脓肿。

  包虫抗原皮内试验及补体结合试验对此病有重要的诊断意义,阳性率可达90%以上。

  X线检查,胸片示无并发症的肺包虫囊肿,呈圆形或卵圆形,略呈分叶状的阴影,边缘清晰,密度均均,如继发感染时则边缘不清,陈旧的肺包虫囊肿可发现囊壁上有钙盐沉着,少数病例可能完全钙化呈卵壳样。

  (十一 )弥漫性肺间质疾病

  这类疾病较多,有的病因尚不清楚。主要几种如下:

  1、特发生肺纤维化 病因尚不明确 ,患者多在40~50刚发病,客流量性稍多于女性,病程多呈慢性,发病年龄愈高,病程越长,少数病例起床急骤,在4~34周内死亡。

  临床症状,主要表现气促,进行性呼吸因难,伴有轻度干咳 ,咯血少见。体验发现呼吸多浅速,两肺底湿性啰音,啰音具有浅表,细小,高调的特征/50%病例有杵状指和发绀,晚期患者右心受累,最后死于呼吸,循环衰竭。

  X线检查,早期胸片基本正常,后期可出现两肺中、下野弥漫性网状或结节状阴影,偶见偶膜积液,增厚或钙化。

  肺功能表现为进行性限制性通气障碍和弥漫减少。

  实验室检查,乳酸脱氢酶,丙种球蛋白,抗核抗体增高,类风湿因子阳性。

  2、肺泡蛋白质沉积症 本病病因,可能与免疫功能障碍有关,其特征是肺泡和细支气管腔内充满PAS染色阳性的富磷脂蛋白质,好发于青中年,男性发病约为女性的3倍。发病多隐袭,症状有咳嗽,咳黏液痰,反复咯血,消瘦,乏力,胸痛,呼吸急促。胸发感染后有发热,咳脓性痰,少数病可能无症状或仅有轻微的呼吸道症状。

  X线检查表现两肺中、下野可见散在的边缘模糊的小结节,常融合成片状,病灶之间有代偿性肺气肿,亦有呈弥漫性纤维结节样阴影。

  支气管肺泡内灌洗液,痰沉淀涂片PAS检查反应阳性的蛋白性物质,或肺活检组织学确诊。

  3、脱屑性间质性肺炎 本病也是病因不明的一种特殊类型的间质性肺炎。早期患者表现为阵发性干咳和气促感,常有反复自发性气胸或胸水发生,随着病程的进展肺功能显示曲型限制性通气功能障碍和低氧血症。50%有杵状指。病程长短不一。短者数月,长者多年才逐渐发展为间质纤维化。

  X线表现典型牲是75%病例显示自肺门沿心脏指向肺底部的三角阴影,但不延伸至肋膈角,胸片阴影相对稳定,可因若干年没有多大改变。

  组织学检查可以确诊

  4、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 本病呈慢性消耗性临床表现,为肺间质,肺泡和细支气管内有大量成熟嗜酸性粒细胞浸润。

  临床表现,多见于女性,发热,消瘦,盗汗,咳嗽,咳黏痰,伴有呼吸困难和咯血。

  实验室检查,周围血液嗜酸性粒细胞增多者不足30%的患者。

  X线检查多表现在肺边缘区浸润影,病灶常紧靠胸壁,不呈肺叶或肺段性分布,类似包裹性积液,激素治疗反应迅速,病灶阴影能基本吸收消散,复发时阴影又在原位按原型出现。

  四.胸膜疾病

  1、胸膜炎 由各种原因所致的胸膜炎,因为炎症的刺激引起胸痛和咳嗽,咳嗽为干性咳嗽。胸膜炎如系干性胸膜炎,胸痛呈刺痛或撕裂痛,多位于胸廓下部腑前线志腑中线附近,并可在该处听到胸膜摩擦音,以胸腔积液症状为主,主要表现呼吸困难且以胸腔积液量的增多而呼吸困难程度加重。

  X线检查,干性胸膜炎,仅发现胸膜密度增重,渗出性胸膜炎渗液时可见向外侧,向上的弧形上缘的积液影,患者平卧时液体散开,大量渗液时给隔向健侧,包裹性积液时,积液症状为主,主要表现呼吸困难且以胸腔积液量的增多而呼吸困难程度加重。

  X线检查干性胸膜炎,仅发现胸膜密度增重,涌出性胸膜炎渗液时可见向外侧,向上的弧形上缘的积液影,患者平卧时液体散开,大量渗液时纵隔推向健侧,包裹性积液时,积液不随体位变动而改变,边缘光滑饱满。

  2、气胸 空气进入胸膜腔称为气胸,常见于肺部疾患并发气胸或外伤引起。

  临床上一旦发生气胸,患者多表现气急,胸痛,咳嗽 ,但痰很少,如发生张力性气胸,胸腔内压骤然升高,肺被压缩,纵隔移位出现严重呼吸循环障碍,患者表现表情紧张,端坐呼吸,烦躁不安,发绀,脉快,冷汗虚脱甚至缺氧引起呼吸衰竭。

  X线检查是诊断气胸的重要方法,可显示肺压缩的程度,肺内病变,纵隔移位和有无胸腔积液等。

  五、心脏疾病

  1、肺充血 最常见的症状是呼吸困难和咳嗽,左心功能不全引起肺充血和肺顺应性降低而致肺活量减少的早期症状是呼吸困难,初为劳力性呼吸困难,继之阵发性夜间呼吸困难,严重时呈端坐呼吸;咳嗽,先为持续性干咳,继之发生咳痰,为浆液性白色泡沫样,有时带血而呈粉红色泡沫痰,痰内常可检查到心衰细胞。

  体检时可查到原有心脏病的体征外,常有心率增快,两肺底部常可闻及湿性啰音,严重者可发现发绀。

  心电图检查,V的P波终未负电势增大;X线检查,胸大片上可呈现上叶肺静脉扩张;如有肺间质水肿则在两肺下野侧可形成水平位的kerley B线,如发生肺水肿,肺门阴影呈蝴蝶状。

  2、肺水肿 肺水肿的发病原因主要是肺毛细血管内血压增高,血管道透性增加以及血浆胶体渗透压降低等因素造成的,最常见的疾病是急性左心衰竭而引起。

  肺水肿的主要临床表现是在致病因素的作用下,患者迅速发生胸闷,咳嗽、呼吸困难,发绀和咯出大量白色或浅红色泡沫样淡,并有烦躁不安,大汗,四肢湿冷等症状,听诊双肺可弥漫性大,中,小湿性啰音,有时在床边听到“气管沸腾声”。

  X线胸片可见双侧肺门阴影如蝴蝶形向外增大。

  3、心包炎 心包可因细菌,病毒,自身免疫,化学,物理等因素而发生急性炎性批应称淡急性心包炎,急性心包炎治疗不当发生心包粘连,增高,缩窄,钙化等慢性病变过程,心脏被心包捆绕使心脏舒张受限称为缩窄性心包炎。

  急性心包炎常见的症状是心前区痛和呼吸困难由于迷走神经心支受到刺激而引起干性咳嗽,也可由于喉返神经受压引起咳嗽。体检,心脏浊音界向两侧增大,心尖冲动减弱,心音低而遥远,颈静脉怒张,肝脏肿大,晚期可有腹水,上肢水肿,奇脉。

  X线检查,透视下可见心脏阴影向两侧扩大,心脏搏动减弱或消失,心电图和超声心动图有助于诊断。

  心包穿刺和心包活检可明确病因。

  六、纵隔疾病

  1、纵隔肿瘤 主动脉瘤及胸骨后甲状腺肿,这类胸部占位性疾患有时压迫气管引起阵发性干咳,咳嗽带有金属音,可有胸骨上端疼痛,晨起后体位改变时咳嗽加剧,伴有胸部不适或胸骨上端痛,有些患者可有吸气性蝉鸣。

  X线检查发现上纵隔增宽,气管受压等征象,CT检查有助于诊断。

  2、.纵隔淋巴结结核及肺门淋巴结结核病

  纵隔及肺门淋巴结结核可压迫支气管引起咳嗽,为阵发性干咳,偶可有哮鸣。病人多见于婴幼儿和青少年,多伴有肺部及其他部位结核。

  X线和CT检查可发现肿大的淋巴结。结核菌素计划结核菌素试验阳性。

  七、其他疾病

  (一)异物

  异物吸入呼吸道后可发生剧烈咳嗽,呼吸道梗阻引起呼吸困难,发绀等症状,当异物位于喉部可发生可连续性或阵发性干咳,声音嘶哑或失音,异物位于气管则患者有严重呼吸困难,发绀和剧咳;异物位于支气管,一侧支气管部分梗阻时阵发生性咳嗽或有吸气时蝉鸣音,一侧支气管完全梗阻时发生肺不张。

  诊断时间问病史很重要,如果异物是金属性质的X线检查很明确看到异物所处的部位,如非金属性质的异物,X线往往不易显像,支气管镜检查可以明确诊断并取出异物。

  (二)变态反应性疾病

  1、支气管哮喘 是一种变态反应性疾患,分为外源性及内源性哮喘,外源性哮喘多数患者有明显的过敏原接触史,发作时多有鼻、眼脸痒,喷嚏、流涕、干咳等过敏先兆,继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难,胸闷,被适采取坐位,严重时出现以发绀,持续数分钟至数小时可自行缓解,或经治疗后好转,发作停止时常咳较多稀薄痰液后促减轻,发作缓解后患者一如平时,内涛性哮喘,多由许多非过敏原诱发因素引起哮喘,常见的有感染性哮喘,多因呼吸道的细菌,病毒,真菌等感染发生支气管炎,引起咳嗽,咳痰,逐渐加重并逐渐出现哮喘。

  体征,哮喘发作时,患者胸廓胀满,呈吸气位,呼吸幅度小,听诊两肺广泛哮鸣声。

  实验室检查,发作时血中嗜酸性粒细胞可增高,痰液检查可见较多嗜酸性粒细胞,尖棱结晶,黏液栓和透明的哮喘珠。

  根据患者反复发作的病史和体征,以及发作间歇期常无症状,支气管解痉药可使症状缓解等特征诊断。

  2、花粉症 对花粉过敏的人吸人花粉之后可引起变态反应性气喘。本病发作必须是花粉散发的季节,而且多在清晨晴朗天气有风之时,患者吸入花粉时开始流清涕,打喷嚏,鼻塞,眼和鼻奇痒,咳嗽,少量患者出现荨麻疹,常见的致病花粉有各种蒿类花粉。枯草热也属花粉过敏病。

  根据接触史和症状可以做出诊断。

  3、吕弗琉综合征 吕弗琉综合征也称过敏性肺炎,其致敏原可能为蛔蚴、阿米巴,微丝蚴,花粉,化学药品等,有的作者认为致敏原是某些细菌,原虫或寄生虫所分泌的毒素—异种蛋白,或某些化学药品经吸收后与组织中蛋白质结合形成。

  本病的临床症状一般较轻,预后良好, 患者有全身不适,发热,咳嗽,咳少量稀薄黏液痰。只有少数患者有高热和呼吸困难。胸部体征不明显。

  血液检查,血白细胞总数正常或增多,最高可达30X10/L以上,细胞分类计数,嗜酸性粒细胞多数在0.10~0.20,偶有患者达0.70~0.80,血象改变通常在发病10~15d后消失。

  X线胸片显示极不致,有的呈片状,圆形,有的呈粟粒样,结节状,条状或不规则状阴影 。有时肺部X线征呈游走性变化,此起彼伏,多数6~12d后消失,很少延长一个月以上,当血中嗜酸性粒细胞增多达高峰时,肺部阴影则见消散或消失。

  本病与热带嗜酸性粒细胞增多症鉴别表4-2-2

  表4-2-1 吕弗琉综合征与热带嗜酸性粒细胞增多症的鉴别诊断。

  热带嗜酸粒细胞增多症 吕弗琉综合征

  地区 热带最多、温带次之 与地区无关

  症状 较重,类似支气管哮喘 轻松,类似感冒或支气管炎

  体征 约半数有脾肿大与淋巴结肿大 无脾肿大或淋巴肿大

  化验检查 白细胞常在10X10/L以上,嗜酸性粒细胞占0.20~0.70 白细胞多不高,嗜酸性粒细胞0.10~0.20

  X线胸片 呈粟粒状,点状或结节状阴影,常为弥漫性,对称性消散慢 常为片状,圆形,粟粒形等形状不等,常为单发,此起彼伏,消散快病程短,一个朋以内皮质激素治疗有效。

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