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呼吸异常
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症状介绍

  人呼吸频率成人为16~20次/min,与心脏搏动次数的比例为1:4。安静时呼吸的洪都拉斯气量平均为500ml(300~700ml),每分钟通气量约8~10l。呼吸异常是指呼吸的频率,节律概念人度的改变。当患者主观上感觉空气不足,呼吸费力,客观上患者有力呼吸,呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动,通气增加,呼吸频率,深度与节律都发生改变,称为呼吸困难。

病因

  (一)肺源性呼吸困难

  由于呼吸系统病症引起的,包括:

  1、上呼吸道疾病,咽后壁脓肿,扁桃体肿大,喉异物,喉水肿,喉癌等。

  2、支气管疾病 支气管炎,支气管哮喘,支气管扩张,支气管异物和肿瘤等所致的狭窄与梗阻。

  3、肺部疾病 慢性阻塞性肺病(COPD)各型肺炎,肺结核,肺淤血,肺不张,肺水肿,肺囊肿,肺梗死,肺癌,结节病,弥漫性音质性肺纤维化,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。

  4、胸膜疾病 自发性气胸,大量胸腔积液,严重胸膜粘连增厚,胸膜间质瘤等。

  5、胸膜疾病 胸廓畸形,胸壁炎症,结核,外伤,肋骨骨折,类风湿性脊柱炎,胸壁呼吸肌麻痹,硬皮病,重症肌无力,过度肥胖症等。

  6、纵隔疾病 纵隔炎症、气肿、疝、主动脉瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺瘤、胸腺瘤等。

  (二)心源性呼吸困难

  风湿性心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全等)、高血压性心脏病,冠心病,心肌炎,心包炎,缩窄性心包炎等并发重度左、右心功能不全时,发生呼吸困难。

  (三)中毒性呼吸困难

  感染性毒血症,尿毒症,糖尿病酮症酸中毒,药物中毒如吗啡,巴比妥,有机磷农药,除草剂中毒;化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺,氧化物,氮氧化合物,氯气,光气,氨气,臭氧、二氧化硫等。

  (四)血源性呼吸困难

  重度贫血,输血反应,高铁血红蛋白症,一氧化碳中毒,白血病等。

  (五)神经精神性呼吸困难

  中枢神经系统病变,如脑炎,脑出血,脑脓肿,脑水肿,脑肿瘤,颅脑损伤脊髓灰质炎,睡眠呼吸暂停综合症,格林—巴利综合征,严重脑动脉硬化和脑梗死时的缺氧,二氧化碳潴留所致的呼吸中枢功能障碍以及癔病等。

鉴别

  一、上呼吸道疾病

  1、咽后壁脓肿 多见于小儿,超病急骤,呼吸困难伴吞咽痛,喘鸣音,吞咽困难及化脓感染的全身性症状。咽部视诊可见咽后壁红肿,轻触脓肿部位有波动感;颈椎侧位X线片可见咽后壁降起的软组织肿胀;结核性者可见颈椎结核的X线表现。

  2、喉及气管内异物 多见于5岁以下幼儿及昏迷患者。异物引起高度吸气性呼吸困难,严重者可窒息。异物引起高度吸气性呼吸困难,严重者窒息。异物进入气管内引起刺激性咳嗽,进而发生阻塞性肺气肿,肺不张与局中肺感染等。胸部X线可发现不透X线的异物影(如金属物,假牙等)、局限性肺气肿,肺不张或局灶性肺炎。喉镜,支气管镜检查,观察异物大小,性质及所在位置并可以直视下取出异物。

  3、喉水肿 起病急骤,轻者有异物感,吞咽梗阻感,干咳,声嘶,严重者引起呼吸困难甚至窒息。诊断依据病史和喉部检查。

  4、咽、喉白喉 多见于小儿,白喉假膜和喉局部炎症,水肿引起通气道狭窄,出现喉痛,吞咽困难,声嘶,吸气性呼吸困难与喘鸣音,哮吼样咳嗽及全身性中毒症状,喉镜检查取灰折色假膜涂拭物涂片染色或培养可发现白喉杆菌而确诊。

  5、急性喉炎 多见幼儿,起病急骤,高热,哮吼样咳嗽,声音嘶哑,呼吸困难常呈昼轻夜重,喉镜检查无灰白假膜发发现。

  6、喉癌 多见40岁以上中老年人的男性,男女发病率比例为7:1~10:1。初期发展缓慢,渐渐出现吞咽不适,喉部异物感,声嘶,吞咽痛,后期出现呼吸困难,失音,咳血痰等,癌转移则引起颈部淋巴结肿大,喉镜,颈侧部X线片及病理检查可明确诊断。

  二、支气管与肺部疾病

  1、急性细支气管炎 又称弥漫性细支管炎,多见婴幼儿,特别是幼儿,常见呼吸道合胞病毒感染,病理基础为细支气管痉挛,发炎,水肿,临床表现为咳嗽,咯痰,哮喘,肺部有细湿啰音伴全身中毒症状与严重的呼吸道阻塞造成呼吸困难,甚至危及生命。

  2、慢性支气管炎 多见于中年以上吸烟者,表现为咳嗽、咳痰,喘息,低热,反复感染,冬春季加剧,每年发作3个朋以上,反复发作超过2年长期反复作者可逐渐发生阻塞性肺功能损害,开始表现劳力性呼吸困难,经药物治疗后可缓解上述症状,但日久逐渐出现呼气性呼吸困难加重,进而登工肺气肿发展成肺源性心脏病。诊断时应注意排除慢性呼吸道疾患。

  3、支气管哮喘 临床上表现为反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,胸闷,咳嗽,黏稠痰,常在夜音和(或)清晨发作,加剧,呼气延长两肺满布哮鸣音,痰和血中嗜酸性粒细胞增多,是一种由嗜酸性粒细胞,肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性非特异性炎症,易感者对各种激发因子具有高反应性为其重要牲征。发作常有明显季节性或接触某种致敏物质。支气管扩张试验阳性(FEV>0.15)、支气管激发试验或运动试验阳性,PEF日内变异率或昼夜波动率>0.15即可诊料支气哮喘,同时支气管解痉药物或肾上腺皮质激素可使其症状缓解。

  4、支气管阻塞 慢性起病者可无症状,急性或大支气管阻塞可引起呼吸困难,民族地区驼过速,发绀,休克等。阻塞物为异物,痰液,血块,肿瘤,结核,亦可由外部压迫所致如肿大淋巴结或其他肿瘤引起。X线CT检查可协助诊断,表现肺不张,局部性肺气肿,纤维支气管镜直视下可见阻塞物,并对肿瘤可取活检送病理检查。

  5、肺炎 1.肺炎球菌肺炎是院外感染的细菌性肺炎中最常见的一种,早期呼吸困难是由于急性高热,肺炎广泛。通气/血流比例减低,形成大叶性实变,顺应性减低,肺功能损害腑中并胸膜炎引起胸痛限制了呼吸运动所致。数据病史,实变体征,白细胞增高及X线表现影而确诊。2.链球菌肺炎主要见于幼儿,青少年和老年体弱者,常继发于麻疹,百日咳,流感后,免疫缺陷者易感,好发于冬季,发病急骤,常有胸痛,明显呼吸困难,X线表现为支气管肺炎征象,病死率高,痰,血培养分离出致病菌肯定诊断。3.葡萄球菌肺炎近年来有增多趋势,病情严重,病死率高,尤其对耐药金黄色葡萄球菌的院内感染,已引起人们的广泛注意。多见婴幼儿和老年慢性病患者,起病急骤,反复寒战高热,大汗,胸痛,发绀和呼吸困难难显菌,有全身毒血症状,可形成肺脓肿、脓胸,脓气胸,X线胸片呈多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变,以后背部或下肺野多见,肺浸润,肺脓肿,肺气囊和脓胸,脓气胸是金黄色葡萄球菌肺炎的四大X线征象。痰、血、脓液培养分离出致病菌。4.克雷伯杆菌肺炎也称肺炎杆菌肺炎,多见于中老年,营养不良及慢性消耗疾病患者暴发,起病突然,寒战,高热,咳嗽,咳痰,胸膜刺痛,患者呈急性病容,呼吸困难,明显发绀,严重者休克,黄疸。肺部有实体征,呼吸音增强或有湿啰音。X线胸片表现大叶实变,小叶浸润和脓肿形成。痰培养可找到肺炎杆菌明确诊断。

  6、慢性阻塞性肺气肿 早期可无明显症状,随着病情进展,可在劳动时出现呼吸困难。以后逐渐明显,以至轻度活动甚至休息时也可出现呼吸困难,常多次反复感染之后症状加重,难以缓解,出现发绀,劳动力丧失,最后可发生呼吸衰竭和心力衰竭。体征胸廓呈桶状胸,叩诊过清音,两肺呼吸音减弱,呼气延长,常带哮鸣,X线胸片肺容积扩大,胸腔前后径增大,肋骨走向变平,胸骨前凸,胸骨后间隙增宽>3~4cm肺野 透亮度增加,横阴位置降低,膈穹窿变平,最高弧度<1.5cm。肺功能表现阻塞性通气功能损害及残气占肺总量的百分率增大, PaCo升高,晚期发生肺源性心脏病和呼吸衰竭。

  7、肺不张 单个小块肺不张或病程进展缓慢者很少或无症状,大块急性(数叶肺或一侧全肺不张)常有呼吸困难。病因有多种:癌肿,良性肿瘤,炎症,结核,大量胸腔积液,自发性气胸,异物,黏痰,血块阻塞支气管等,也可由支气管受纵隔肿瘤或邻近的肿大淋巴结压迫而造成,小块不张无体征,整个肺叶或一侧全肺不张可有患侧肋间隙空窄,呼吸运动减弱或消失,气管移位,叩诊浊音,呼吸音砬弱或消失。X线检查是肺不张最主要形态学诊断依据,表现大片浓密阴影,肺部纹理消失,肺容积缩小,气管,心脏移位和横膈上升,如疑有癌肿时可做纤维支气管镜检查及活动组织病理检查。

  8、结核 慢性纤维空洞型结核 ,干酪性肺炎,急性粟粒型肺结核患者可有呼吸困难。根据病史,临床表现,X线胸片及痰抗酸杆菌检查可明确诊断。

  9、尘肺 有12种即:矽肺、煤肺、石墨尘肺、炭黑尘肺,石棉肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、铸工尘肺等。矽肺呼吸困难是随病情进展而出现 ,铸工尘肺等。矽肺呼吸困难而丧失劳动力。诊断主要有矽尘作业职业史及X线胸片表现两肺弥漫性矽结节小阴影分散在各肺野,密度相似,形态一致,圆形或圆形小阴影可形成团块状大阴影,有肺气肿;淋巴结肿大表现为肺部让阴影增大,密度增高,边缘扫地清。石棉肺早期活动后即有呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛,晚期有杵状指、发绀、肺心病表现。X线表现网状纹理增强,肺野扫地清,状似磨玻璃样,常在两肺中下野,晚期两肺野严重纤维化,蜂窝状阴影;胸膜病变主要表现为胸膜斑且比肺实质改变出现早且明显。

  10、肺癌 肺癌发生呼吸困难见于晚期,由于肿瘤阻塞支气管腔发生大块肺不张、阻塞性肺炎;或由于胸模转移而产生大量积液;或由于纵隔淋巴结 转移而引起上腔静脉综合征。细支管肺泡细胞癌在肺的外周围发展缓慢,广泛侵犯肺部时常 有呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量黏液胶冻样痰。胸片、CT、MRI纤维支气管镜及痰脱落细胞和病理绕月学检查能明确诊断。

  11、结节病 是一种非干酷性类上皮细胞肉芽肿性疾病,病因过渡时期可能属免疫性疾病,可侵犯全身脏器,尤好侵犯肺及胸内漆成结。主要症状咳嗽、发热、疲乏、衰弱呼吸困难胸痛、咯血、皮疹、关节痛等体征有皮疹、皮下结节、结节性红斑、肝、脾肿大、浅表淋巴结肿大等。 X线胸片是发现结节病的主要手段,表现为双侧肺门淋巴结肿大及两肺结节状阴影或网状结节阴影、纤维化阴影。结核菌素试验阳性Kveim试验阳性、S-ACG测定增高、支气管肺泡灌洗术、镓扫描、溶菌酶对诊断均有人代会 特别是浅表酒巴结、前斜角肌脂肪垫淋巴结,皮肤丘疹,皮下及肌肉结节,肿大腮腺活检及纤维支气管镜和肺活检阳性率达66%~90%。

  12、肺栓塞和肺梗死 主要是来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环,造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程,常见老年人,长期卧床者和手术后患者。患者突然发生呼吸困难,咳嗽,咯血,胸痛,胸闷,胸腔积液,低血压或休克,肺部湿啰音,胸膜摩擦音,P亢进等。X线表现肺动脉高压,中下肺野圆形,斑片状或楔状阴影,选择性肺动脉造影是特异的方法,肺扫描(碘、铟、銲、锶、氙)肺通气,灌注扫描均具有一定诊断价值。

  13、急性肺水肿 是指肺血管内液体渗人肺间质和肺泡,使肺血管外液量增加的病理状态。病因为急性左心衰竭,全身和(或)肺部感染,输液过量,颅脑损作,脑血管意外,吸入高浓度氧,放射,误吸,尿毒症,刺激性气体或毒物麻醉剂过量,高山缺氧等。患者突然发生胸闷,呼吸困难,发绀,咳嗽。咯血或粉红色泡沫样痰,烦躁不安,大汗等,体征两肺弥漫性湿啰音,X线胸片呈两肺蝶形片状模糊阴影。

  14、急性呼吸窘迫综合征 遇上于严重感染,呼吸道理化刺激,外科创伤,药物或麻醉品中毒、休克等疾患的急性呼吸衰竭综合征,主要由于弥漫性肺-毛细血管膜损害、肺泡表面活性物质丧失、肺应性下降,功能残气降低,突然发生呼吸困难,伴有发绀,吸氧不能奏效。患者无心肺疾病史,两肺可闻支气管呼吸音和湿啰音及胸片两肺可见斑片状浸润影,有诊断意义。

  15、弥漫性间质性肺纤维化 病因不明,表现进行性呼吸困难,咳嗽、咳痰、胸痛、发绀,呼吸音粗糙,两肺底湿啰音,杵状指。X线早期政党或两肺下野呈毛玻璃样阴影,中期两肺弥漫性网状索条状和斑点状阴影,晚期结节状阴影增粗,出现多个环状透明区—“蜂窝肺”。支气管肺泡灌洗,镓核素扫描,纤维支气管镜或剖胸活检可明确诊断。

  三、胸膜疾病

  1、自发性气胸 起病急骤,患侧胸痛,呼吸困难,咳嗽,高压性气胸可出现休克。体征气管偏向健侧,患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊袁音,呼吸音减低或消失,X线检查可明确诊断,胸腔测压可判断报胸类型。

  2、胸腔积液 急性形成的大量胸积液可有呼吸困难,缓慢发生者不明显,少量无症状,渗出液或脓液全身症状,漏出液无全身症状可有与病因有关的症状(如心衰竭)。癌肿可有胸痛。大量胸腔积液最见病因为结核和癌,体征X线胸片可协助诊断,胸腔抽液检查可明确诊断。

  3、胸膜间皮瘤 恶性胸膜间皮瘤可引起广泛胸膜增厚及大量血性胸腔积液而发生呼吸困难。转移性肿瘤常来自肺癌,乳腺癌和胃癌等也可产生大量积液和呼吸困难。X线检查,胸穿抽胸水以及胸膜活检可找到肿瘤细胞。

  四、纵隔疾病

  1、急性纵隔炎 食管、气管穿孔、颈部感染自淋巴扩散或直接蔓延引起。24h内起病,有胸骨下疼痛,吞咽困难、呼吸困难、寒颤高热,有纵隔积气体征,X线检查纵隔增宽,气肿,液平的包块影。

  2、纵隔气肿 多并发自发性气胸或由外伤,气管、支气管 穿孔及腹腔游离空气进入纵隔引起。表现胸骨后疼痛,呼吸困难,发绀,心动过速,颈部及胸部有皮下捻发感,心浊音界缩小或消失X线检查可协助诊断。

  3、纵隔肿瘤 以神经源性肿瘤最多,次为畸胎瘤、囊肿、胸腺瘤、支气管囊肿,胸骨后甲状腺肿。均可引压迫症状,出现呼吸困难鹘痛,咳嗽上腔静脉综合征。X线检查明确诊断。

  五、心源性疾病

  1、充血性心力衰竭 呼吸困难是最早出现的主要症状,急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难(心源性哮喘),在睡眠中发生,亦可因劳累,分娩等因素诱发,可导致肺水肿。慢性左心衰竭见于高血压性心脏病,二尖瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,冠心病等,表明为呼吸困难,端坐呼吸,发绀,咳嗽,血痰等,体征有左心增大,心脏器质性杂音,亢进,奔马律,两肺底湿啰音。急性右心衰竭见于肺栓塞所致的急性肺心病,风湿性或中毒性心肌炎等,表现为突然发生的呼吸困难,发绀,心动过速,静脉压升高,肝颈静脉回流征阳性。慢性右心衰竭见于慢性肺心病,先天性心脏病,临床表现除呼吸困难,慢性体循环淤血外,可有低氧血症、高碳酸血症,酸碱平衡失调和电解质紊乱,严重者出现肺性脑病。

  2、心包积液 任何原因引起的急生或慢性心包炎发生大量积液时压迫支气管和肺而引起呼吸困难。从体征、X线胸片,心电图,超声病因以结核和肿瘤最多见,心包穿刺抽液常规及病理检查可明确病因诊断。

  六、中毒性疾病

  1、化学毒物中毒 一氧化碳中毒,亚硝酸盐中毒,苯胺中毒,氰化物中毒等均可发生呼吸困难,根据毒物接触史肯定诊断。

  2、药物中毒 吗啡、巴比妥类药物过量可抑制呼吸中枢,呼吸浅慢出现缺氧和呼吸困难。

  3、酸中毒 代放性酸中毒时可出现酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)库斯毛呼吸,常见于糖尿病酮症酸中毒或尿毒症患者。有相应病史,体征,糖懒洋洋现酮中毒者呼吸有酮味(烂苹果味)血糖高,尿糖及尿酮体强阳性;尿毒症者呼吸有尿臭味,血尿素氮,肌酐增高。

  七、贫血

  重症贫血,大出血或休克等可引起呼吸困难。诊断时应注意病因。

  八、神经精神性疾病

  1、脑炎、脑膜炎、脑血管意外、颅脑损伤、脑水肿、脑肿瘤等直接累及呼吸节律,表现为潮式呼吸,音停呼吸,中枢性呼吸,延髓性呼吸,叹气样呼吸,抽泣样呼吸等。

  2、癔病;多见于青年女性,患者突然发生呼吸困难,表现呼吸快速浅表,呼吸性碱中毒、手足搐搦等。病史中有情感冲动史,并排除其他器质性病因,方可诊断。

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