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发热
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症状介绍

  发热(feVerpyrexie)是指病理性体温升高,是人体对致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起,是临床上最常见的症状是疾病进展过程中的重要临床表现。可见于多种感染性疾病和非感染性疾病。具有典型的热型和病程特异的临床特点,一般诊断较易;但有部分发热患者,热程长无特异体征,缺乏具有诊断意义的资料,常被称为发热待查或原因不明发热(fever of unknown origin,FUO)这些患者体内多有潜在性病灶,只是短期内尚未查清,经过临床观察和特殊检查其中大多数最后可明确诊断,约10%的患者,虽经各种检查仍未能明确诊断病程拖延数月,说明对长期发热原因不明的诊断的确是临床上面临的重要课题。

  1、体温调节 正常人体内具有完善的体温调节系统(包括温度信息传导、体温调节中枢和效应器三部分),能在气温的一般波动范围内维持相对恒定的体温。该系统中起关键作用的是体温调节中枢,其主要部分为视前丘一前下丘脑(precptic anterior hepothalamusPOAH),其次为延脑、桥脑中脑和脊髓等。由于丘脑下部有温敏神经元,对流经该处的血液温度很敏感可迅速引起体温调节反应。体温调节中枢对来自各方面的信息进行综合后,发出调节冲动以控制产热与散热器官的活动使产热与散热维持平衡从而保持体温相对的恒定。

  体温升高不一定都是疾病引起某些情况可有生理性体温升高,如剧烈运动、月经前期及妊娠期进人高温环境或热水浴等均可使体温较平时略高,这些通过自身调节可恢复正常。

  2、发热的判断 正常成人体温保持一定的恒定水平,个体之间存有差异。一般认为舌下温度37℃腋窝温度36.5℃,直肠温度较舌下温度高0.3-0.5℃,一日之间体温相差不超过1℃为正常值当舌下温度高于37.5 T,腋窝温度高于37℃,或一日之间体温相差在l℃以上称为发热。一般人体体表温度较低,易受外界因素的影响因此,测量体温的三种方法以直肠温度较准确。平时为方便多采用腋窝测体温应注意将体温表放于腋窝正中央夹紧上臂紧贴于腋下 对出汗者应擦干腋窝再测。小儿与昏迷患者测温时不应离开。过于消瘦患者不宜用此法测温口腔温度测量,将体温朝放于舌下,闭口3~5min此法不宜用于精神异常、昏迷、呼吸困难口鼻疾患及小儿。进食饮水后20分钟再测。直肠温度测量先将体温表涂以油类,插人直肠3-cm,3-5min不宜用于腹泻及直肠手术者。测温前均将体温表甩至35℃以下。

病因

  引起发热的疾病很多,根据致病原因不同可分为两类。

  (一)感染性疾病

  在发热待查中占首位,包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。以细菌引起的感染性发热最常见,其次为病毒等。

  (二)非感染性疾病

  1、血液病与恶性肿瘤 如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、结肠癌、原发性肝细胞癌等。

  2、变态反应疾病 如药物热、风湿热。

  3、结缔组织病 如系统性红斑狼疮(SIE)皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病(MCTD等。

  4、其他 如甲状腺功能亢进、甲状腺危象。严重失水或出血、热射病、中暑、骨折、大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞、组织坏死等。

  机 理

  近年研究证明,发热是由外致热原引起,其发生机理主要是体温调节中枢的体温调定点上移。外致热原是使体内产生内生致热原细胞的激活物(包括各种病原体、内毒素、抗原抗体复合物、淋巴因子、类固醇产物和一些炎性物质),进人人体后,通过各种不同途径激活产内生致、热原细胞,使之产生并释放内生致热原(白细胞介素1、白细胞介素2、肿瘤坏死因子和干扰素等)。其致发热的机理尚未完全阐明。目前认为可能是通过某些生物活性物质,如前列腺素E(PGE)、单胺(去甲基肾上腺素、5-羟色胺)、环磷酸腺苷(cAMP)、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介,作用于体温调节中枢,使体温调定点上移。对体温重新调节,发出调节冲动,作用于交感神经引起皮肤血管收缩,散热减少。另一方面作用于运动神经引起骨骼肌的周期性收缩而发生寒战,使产热增加。因皮肤血管收缩使皮温下降,刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动,也参与寒战的发生。因此调节的结果是产热大于散热,以致体温升高,上升到与体温调定点相适应的新水平。这是感染性发热时体温升高的基本机理。关于内生致热原作用的部位,近年有学者认为在第三脑室壁的视上隐窝处,有一特殊部位为下丘脑终板血管器,内生致热原作用于巨噬细胞后,释放的介质作用于此处而引起发热。

  非感染性发热如无菌性组织损伤(心肌梗死、肺栓塞、术后发热、胸腔或腹腔积血等)变态反应、血型不合的输血、药物热、药物引起的溶血性贫血、结缔组织病等,致体温升高的机理主要为抗原抗体复合物对产生致热原细胞有特殊的激活作用,使之产生并释放内生致热原。恶性肿瘤引起发热,部分患者合并感染,单纯肿瘤而致发热者约近半数,多数学者认为由恶性肿瘤破坏的炎性病灶和肌瘤本身的免疫反应所致。常见有恶性组织细胞病、淋巴瘤(尤其霍奇金病)、前列腺癌、肾癌、结肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、多发性骨髓瘤等。由于产热散热异常引起的发热,产热大于散热者,有甲状腺危象、癫痫持续状态和嗜铬细胞瘤等。因散热减少所致者有阿托品中毒、大量失水、失血等。脑部有广泛慢性退行性病变或脑出血、流行性乙型脑炎等损害丘脑下部,可有超高热。交感神经受抑制,皮肤干而无汗,散热减少。

鉴别

  持续高热

  (一)感染性疾病

  1、结核病 以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热。

  2、伤寒副伤寒 以夏秋季多见,遇持续性发热1周以上者,应注意伤寒的可能。

  3、细菌性心内膜炎 出现持续发热1周以上,伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长。

  4、细菌性肝脓肿 寒战高热,肝区疼痛,肝肿大压痛叩击痛,典型者诊断较易。

  5、阿米巴肝脓肿 间歇性或持续性发热,肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。

  (二)非感染性疾病

  1、原发性肝癌 一般诊断较易。当以发热为主诉者诊断较难,表现为持续性发热或弛张热,或不规则低热少数可有高热(如炎症型或弥漫性肝癌)易误为肝脏肿或感染性疾病。

  2、恶性淋巴瘤 凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者;不明原因的发热,均应考虑本病的可能,确诊主要依靠病理。

  3、恶性组织细胞病 发热是常见的症状。对有长期发热原因不明,伴有肝脾肿大淋巴结肿大,而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者,须想到本病的可能。

  4、急性白血病 可有发热,经血涂片、骨髓检查可以确诊不典型白血病。

  5、血管一结缔组织病

  (1)系统性红斑狼疮:长期发热伴有两个以上器官损害血象白细胞减少者应考虑到本病。SLE在病程中可始终无典型皮疹,仅以高热表现的特点。

  (2)结节性多动脉炎:表现为长期发热伴肌痛、关节痛、皮下结节(下肢多沿血管走向分布,或成条索状)、肾损害血压高,胃肠症状等。

  (3)类风湿性关节炎:可有畏寒、发热、一过性皮疹关节痛不明显,淋巴结肿大,肝脾肿大虹膜睫状体炎,心肌炎,白细胞增高血沉增快但类风湿因子阴性,抗核抗体与狼疮细胞均阴性。

  (4)混合性结缔组织病:多见于女性特点是具有红斑狼疮、硬度病、皮肌炎的临床表现肾脏受累较少,以发热症状明显。

  持续低热

  腋窝温度达37.5-38℃,持续4周以上为长期低热,常见病因有:

  1、结核病 为低热的常见病因,以肺结核多见,低热乏力及纳差者,应及时查痰结核菌(涂片或TB-PCR)及胸部X线检查。

  2、慢性肾孟肾炎 为女性患者常见低热原因。可无明显症状、体征甚至尿检查无异常,以低热为唯一表现。

  3、慢性病灶感染 以不规则低热多见常伴有局部症状体征,当病灶清除后症状消失。

  4、艾滋病(AIDS)表现为长期不规则发热,慢性腹泻超过1个月,对一般抗生素治疗无效消瘦,原因不明全身淋巴结肿大,反复细菌真菌、原虫等感染,结合流行病学资料及时进行抗HlVP24抖抗原检测。

  5、巨细胞病毒感染 可持续低热,类似传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎依据抗CMV IgM检测诊断。

  6、甲状腺功能亢进 表现早期低热伴心悸、脉搏快、多汗食欲亢进、消瘦、手颤甲状腺肿大,局部杂音等。检测T3T4、rT3等。

  7、恶性肿瘤 中年以上者有不明原因低热,血沉增快,应注意肿瘤检查如原发性肝癌。肺癌、肾癌及结肠癌等。

  8、神经功能性低热 多见于青年女性,夏季明显。一日间体温相差药物治疗无效可自愈。

  9、感染后低热 急性细菌性或病毒性感染控制后,仍有低热、乏力食欲缺乏等,与患者植物神经功能紊乱有关。

  反复发热

  1、布氏杆菌病 流行病学资料是诊断的重要依据,如发病地区、职业与病畜(羊、牛、猪)接触史饮用未消毒牛、羊奶,进食未煮熟的畜肉史临床表现为反复发作的发热,伴有多汗,游走性关节痛神经痛、睾丸炎、肝脾及淋巴结肿大等血、骨髓培养阳性,血清凝集试验1:100见以上免疫吸附试验1:320以上,可助诊断。

  2、疟疾 以间日疟、三日疟较常见。遇阵一发性寒战高热、大汗,间日或间2日周期发作者,及时查血涂片找疟原虫,可确诊。

  3、淋巴瘤 病变在内脏者,常表现为周期性发热(PeI-Ebstein热型)见于霍奇金病。有的浅表淋巴结肿大不显著而以深部淋巴结肿大压迫邻近器官出现的症状,如纵隔淋巴结肿大引起肺不张及上腔静脉综合征等。及时进行骨髓涂片检查找到Reed-Sternberg细胞或骨髓活检均有助诊断。

  4、回归热 临床表现为周期性发热、起病急、寒战高热持续2-9d后体温骤降,大汗,无热期持续7-9d又突然高热,症状再出现,反复2-3次全身酸痛、肝脾肿大,重者有出血倾向黄疸,结合发病季节,有体虱存在或有野外生活蝉叮咬史须考虑到本病。根据血、骨髓涂片找到回归热螺旋体即可确诊。

  超高热病因与鉴别诊断

  当体温调节中枢功能衰竭时可发生超高热对人体各组织器官,尤其脑组织损伤严重,引起脑细胞变性广泛出血深度昏迷,于数小时内死亡,需要积极抢救。

  1、中暑或热射病。

  2、中枢神经系统疾病 如病毒性脑炎、脑出血及下丘脑前部严重脑外伤等。

  3、细菌污染血的输血反应。

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