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身痛
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症状介绍

  疼痛的部位分类广义上讲可分为躯体痛、内脏痛、心因痛三大类。然而多处疼痛一般系指四肢与躯干多部位具有躯体痛症状。这种分部广泛,程度不一,性质不一的疼痛也称作一身痛。诉有多处疼痛者,多由于全身性疾病引起,但是局部的病变也不应当忽略。

病因

  病因分类

  (一)多处肌肉疼痛的病因

  ①疲劳性肌痛。②病毒性肌痛。③急性传染病性肌痛。④类风湿与风湿性肌痛。⑤多发性肌炎、皮肌炎等免疫反应性疾病所致的肌痛。⑤中毒性肌痛。①遗传性肌肉疾患如糖原贮存疾病性肌痛。③内分泌功能障碍如糖尿病肌萎缩性肌痛。②肌肉痉挛,手足搐溺性肌痛。

  (二)多关节疼痛的病因

  ①感染性关节病:如布鲁菌病,结核性关节病等,这种感染性关节病可由细菌感染而致病,也可以由支原体感染而导致的支原体关节炎。病毒感染也可产生感染性关节病,如风疹性关节炎,性病关节炎,如梅毒螺旋体毒素的刺激而产生的关节梅毒。②感染后关节病:如沙门菌感染后,而产生的多关节疼痛,但不是由于关节有细菌存在而产生关节病变。③代谢性关节病:如关节软骨钙质沉着症、痛风、血色病等。④变态反应与免疫反应性关节病:如类风湿性关节炎、血清性关节炎、药敏性关节炎等。⑤机械性和变性性关节病:如过度活动综合征、急性创伤性关节炎、骨性关节炎等。⑤特发性关节痛:如色素性绒毛结节性滑膜炎,间歇性关节炎等。

  (三)多处骨痛的病因

  ①内分泌功能障碍:如绝经期的妇女骨质疏松症,甲状腺及甲状旁腺的功能亢进,库欣综合征等均可导致骨骼的改变,从而产生多处骨痛的症状。②多发性骨髓瘤、多发性骨转移瘤;均可产生多部位的骨痛症状。③营养代谢功能障碍性疾病:如骨质软化症、坏血病等。④中毒性骨痛;如吐根中毒,维生素A中毒、氟中毒等。

  机 理

  在临床中,“疼痛”是非常多见的重要症状一由多种伤害性刺激所引起,疼痛乃是一种机体内在的主观感受,当感觉系统的任何一部分遭”受病变刺激时均可产生疼痛。感受疼痛的感受器是伤害性刺激信号的换能装置,疼痛复杂的病理生理过程的基础条件是疼痛的感受器,疼痛传导的周围神经、疼痛的传导束、疼痛的皮质下中枢以及疼痛的高级中枢。人体内具有三种疼痛感受器:①表层痛感受器。②深层痛感受器。③内脏痛感受器。这些感受器其分配密度随器官,组织和部位而有差异。深层痛感受器则多分布在肌膜、关节囊、韧带、骨膜;、肌股、肌肉、脉管壁等处。压力、张力等机械性刺激可引起骨的剧烈疼痛,骨折断端部位血肿可刺激骨膜引起骨的锐痛,急性化脓性骨髓炎可因局部血管扩张充血,局部组织渗液组织压力上升,刺激深层感受器而产生疼痛。

  肌肉内深层痛感受器可由肌内压力的变化,肌肉组织缺氧以及物理和化学性刺激而引起疼痛。肌组织内乳酸与组胺增加,可导致肌肉的酸痛,多种原因引起的肌肉剧烈收缩可发生肌肉深部广泛性绞痛。韧带和肌胆的感受器为高尔基体,伯雪尼山(Vatter-Paccini)囊等,对牵拉、打击、张力等刺激很敏感,局部的慢性炎症刺激可引起长期疼痛。

  血管受刺激后可引起痉挛,所供应的肌肉组织产生缺血性疼痛,髓关节、膝关节疼痛,可由骨内血流改变导致骨内压增高而产生的疼痛。

  关节囊的纤维层富有体干神经纤维和本体感觉纤维,对疼痛和深感觉比较敏感、而滑膜组织神经分布较少,关节软骨没有神经分布,关节的疼痛主要是分布在关节囊与韧带上的深层痛感受器起主要作用。

鉴别

  (一)皮肌炎和多发性肌炎

  本病主要侵犯肌肉和皮肤。其发病可能与癌肿、感染有关。患者发病年龄多在10-50岁之间,但以青年人发病为多见。女性患病率高于男性约二倍。发病者肌肉症状与皮肤损害可同时出现。但有的患者皮肤损害很轻微,甚至没有皮肤改变,但肌肉损害广泛而且严重,这种情况一般称“多发性肌炎”。

  肌肉发炎、变性、退化为本病的主要症状, 任何肌肉均可受累、近端肌肉常先受损,特别是四肢近端,随后再累及其他肌肉。初起症状,多部位肌肉疼痛,并有触痛,肌力减退,软弱无力。患者行动出现动作困难,严重者起床,翻身亦成问题。病肌初时柔软,继而坚硬,最后呈消瘦萎缩状态。

  实验室检查患者血沉增快,血清总蛋白和清蛋白减低。24 h尿中的肌酸测定常达300-1200mg或更高,谷草氨基转移酶在疾病活动期显著增加。

  本病主要诊断依据是:多部位肌肉疼痛,无力、并有触压痛、皮损、不规则发热和尿酸尿。病情复染时,还可惜助肌肉活检来确定。

  (二)风湿性与类风湿性关节炎

  1、风湿性关节炎 与A组溶血性链球菌感染有关,目前都认为风湿性关节炎与链球菌的关系是一种变态反应或过敏反应。从免疫学上得知链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性与特异性,抗原和抗体能从血液渗人结缔组织,使这类组织产生退化和溶解。关节滑膜及周围组织水肿,关节液中有纤维蛋白和粒细胞渗出,活动期过后并不产生关节畸形。典型的风湿性关节炎是游走性多关节炎。由一个关节转至另一个关节,常对称累及膝、踝、肩、腕。肘、髓等大关节;局部呈红J、痛、热的炎症表现,但不化脓,有的患者多关节同时发病,血沉增快,抗链球菌溶血素“O”的凝集效价增高,活动期C反应蛋白阳性,以及血清透明质酸酶增高作为检验诊断依据。本症对水杨酸类药物较敏感。

  2、类风湿性关节炎(又名萎缩性关节炎)

  是一种病因尚未肯定的,具有多关节炎的、慢性全身性疾病。凡构成关节的各种组织,如滑膜、软骨、韧带、肌健和骨骼都有病变。发病者多从一个关节表现疼痛,僵硬开始,随着病程的进展,受累关节增多,关节肿大,有热,红表现。主动或被动活动关节均可引起疼痛。关节的受累常从四肢的远端小关节开始,以后可累及其他关节,近侧指间关节最常发病,常呈梭形肿大,其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和编关节等。由于关节的肿痛和运动受限,关节附近的肌肉逐渐萎缩。以后即使急性炎变消散,由于关节内有纤维组织增生,关节周围组织也变得强硬及畸形,关节功能受到明显的影响。患者多伴有贫血、消瘦、皮下结节、脾肿大、结膜炎。巩膜炎等。化验检查血沉加快,类风湿因子阳性。X线检查早期仅有软组织肿胀,以后出现骨质疏松、关节间隙变窄。关节骨质破坏,可发生关节畸形和骨性强直。

  (三)非关节炎性类风湿综合征

  非关节炎性类风湿综合征又称为风湿性多发性肌痛症,类风湿性肌炎等。本病病因不明,有的学者认为与自身免疫有一定的关系,也可能是系统性血管疾病。本病好发于更年期后女性患者,大多数受凉,过度劳累及感染的病史,呈急性发病,患者自觉颈、肩、背、腰、臀及大腿部位的肌肉群疼痛、僵硬、活动不灵活,晨起症状明显,活动后稍有好转。受凉、受潮湿及情绪不佳时加重。患者常主诉全身酸痛,不适、僵硬。可有食欲缺乏,易感疲劳无力,体重下降。低热、盗汗,以及领动脉炎的症状。受累肌肉压痛,病程长者肌肉可有萎缩。但是始终没有关节炎或滑膜炎的症状和体征。实验室检查可有血沉增快、。球蛋白升高、清蛋白相对降低、血清铁降低、血清铜升高、类风湿因子及抗核抗体阴性人反应蛋白阴性,但是也有部分患者各项检查均正常。

  (四)感染性疾病

  多处疼痛常见于许多急性传染病和寄生虫病的前驱期和发热期以及慢性期。某些细菌性疾病感染后期作为并发症而出现多处疼痛如:细菌性痢疾后关节病、沙门菌后关节炎等。有许多细菌、病毒、寄生虫感染后所致的疾病,除了具有其独特的临床症状及体征,而多处疼痛的症状可能存在,甚至比较明显,对于这些疾病的诊断要全面检查、综合分析、最后得出诊断。

  1、流行性感冒 本病系由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。其临床特点为起病急,全身症状以中毒症状最明显,伴发热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力。可根据流行病情况,接触史及集体发病,典型的症状和体征不难作出诊断。

  2、流行性胸痛 柯萨奇病毒B组各型均可引起此病。主要表现为发热和阵发性肌痛,肌痛可累及全身各肌肉,而以胸腹部最为多见,尤以隐肌最易受累。肌痛轻重不一,重者甚至引起休克。肌肉活动时疼痛加剧,肌痛多半在3-4d后逐渐消失,本病多能自愈。

  3、布鲁菌病 本病可引起全身肌肉酸痛不适、关节肿胀、关节渗液、可浸及多个关节、其中以膝关节、髓关节、后关节最为多见。晚或恢复期可出现脊椎、肢骨、股骨、肋骨等处骨髓炎、依靠发热类型、实验室检查,不难确立诊断。

  4、流行性出血热、钩端螺旋体病、脊髓前角灰质炎、人旋毛虫病等疾病 均可存有多处疼痛症状,根据多种病因致病后的特征性症状与体征,结合实验室检查可以作出诊断。关键是要想到这些疾病的可能,然后逐一排除,最后做出正确诊断。

  (五)骨质疏松

  骨质疏松一个常见的症状就是多处疼痛,因此在诊断多处疼痛时要想到骨质疏松症。其病因尚不十分清楚,已知原因为年龄老化,雌激素水平下降,调节钙的内分泌平衡失调。根据流行病学调查,绝经期妇女,在老年人群中,其患病率在逐年上升、继而引起了医学界及社会上对这一疾病的关注与重视;由于骨质疏松,骨质缺乏力度,因此极易产生骨折,影像学诊断技术X线检查脊柱可有多椎体压缩骨折,多发椎体呈双凹形改变,有的早期出现栅栏状改变,骨的密度减低,骨小梁纤细及减少,骨皮质变薄。但是常规X线检查方法,必须是骨丢失量超过20%-30%以上时才能显示或者出现病理骨折时才能被发现。

  单光子骨密度测量仪,双光子骨密度测量仪,能够对骨量进行测量,除定性作用外,尚有定量作用。双能量X线吸收法骨密度仪,X线代替放射性核素,测量精确,分辨率高,扫描时间短,不仅定性,而且定量。再检查24h尿钙测量,骨量丢失者,其比值升高。骨钙素的测定,即血清Gla蛋白(osteocalein)是骨质疏松新标志物,其对骨的钙化起重要作用。根据上述检测方法,可以对骨质疏松作出正确的诊断。

  (六)骨质软化症

  骨质软化症系骨质钙化不良,骨样组织增多,从而导致骨质软化。本症的病因是骨的分解代谢和合成代谢均按正常规律进行,但所产生的骨样组织则不能钙化与骨化,因而骨质变软、强度降低。究其原因多数为食物中维生素D和钙、磷等矿物质和蛋白质缺乏。也可因肠道疾病,肝、胰腺疾病及长期服用抗惊厥药物所”引起。本症常见的早期症状为广泛的骨骼自发性疼痛和压痛,以腰痛和下肢疼痛最为显著、全身肌肉无力、少数患者可发生手足抽搐,进人中晚期,由于负重而造成各种压力畸形。X线表现:本病具有三个特点即广泛性骨质疏松,压力畸形;Looser线的出现。横骨小梁消失、纵骨小梁纤细、骨皮质变薄,由于骨质变软、脊柱弯曲和侧凸,椎体中部压缩,呈双透镜形状,而椎间盘则相对扩大,故又称鱼椎。下肢可产生髓内翻、膝内翻、膝外翻、骨盆变形、髓自内陷、骨盆人口呈三角形。实验室检查:血钙、磷较低而碱性磷酸酶则升高。

  (七)甲状旁腺功能亢进

  内分泌系统是人体内调解机体生理活动的重要环节,它直接影响机体的生长发育和新陈 代谢。当某些内分泌腺功能失调时就可产生内分泌疾病,而某些内分泌疾病可影响骨骼系统的变化。甲状旁腺功能亢进是常见影响骨骼的内分泌疾患。其发病可分两种情况,其一是由于甲状旁腺腺瘤,增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多。其二是由于体内发生血钙过低或血磷过高刺激甲旁腺而引起,多见于严重的肾脏病变,佝偻病、溶骨病患者以及妊娠或哺乳期妇女。主要病变为破骨细胞增多,成骨细胞亦增多,骨质吸收,钙化的骨质显著减少,结缔组织增生造成全身性纤维性骨炎。本症骨骼系统症状为初期即有多处骨痛,可位于背部,脊柱与四肢,局部并有压痛,不能支持重量,原因是骨质吸收和纤维骨炎而造成。X线表现为骨质脱钙,骨膜下骨质吸收,可有大小不等,多发或单发囊性的透光区以及骨质变软弯曲畸形和骨折。X线表现应与骨质软化症,骨纤维异常增殖症,肾性骨营养不良、畸形性骨炎,骨转移瘤及多发性骨髓瘤相鉴别。实验室检查主要表现为血钙大多增高,血磷多数低于正常、血清 碱性磷酸酶常可增高,尿钙,磷排泄量可增加。

  (八)多发性骨髓瘤和转移性骨肿瘤

  多处骨痛也可由多发性骨髓瘤或骨转移瘤而引起。骨髓瘤是浆细胞的一种恶性肿瘤,其特征为异常浆细胞(骨髓瘤细胞)的无限增生并浸润骨骼及软组织。由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内无限增生,侵犯骨骼,影响骨皮质血流的供应,引起弥漫性骨质疏松及局限性骨质破坏,因此多处骨骼疼痛是本病最早期和主要症状。开始可能轻微,短暂而局限,随之病情发展而逐渐加重,变为持续疼痛而广泛。最多见部位是腰段脊柱,其次为骨盆和肢体。骨质破坏处可引起病理性骨折。X线表现:骨质疏松是本病的特点,骨小梁变细,皮质变薄,并伴有粟粒状小片密度减低区。局限性圆形,卵圆形或不规则形骨质破坏区。当骨破坏趋向严重,破坏区相互紧密靠近,其形状可呈蜂窝状,皂泡状、鼠咬状、蛋壳状。诊断主要依靠实验室检查;血浆球蛋白增高,清蛋白与球蛋白的比例倒置,尿中本一周氏蛋白阳性。骨髓检查可见到骨髓瘤细胞。任何恶性肿瘤从理论上来说均有发生骨转移的可能,但事实上却不然,有的肿瘤很少转移到骨骼,故称之为厌骨性肿瘤,发生在前列腺。肾脏、甲状腺厚腺、和肺的癌肿则常发生骨转移,称之为亲骨性肿瘤。多处骨痛是骨转移瘤的早期症状。当X线显示有多处骨质破坏者诊断并不困难,ECT则是诊断早期骨转移的最好方法,应用骨扫描显像法常先于X线检查数周或数月,而且可做全身扫描。

  溶骨性转移瘤因释放大量的钙和磷,超出正常肾脏排出限度,故可表现血钙和磷轻度升高;而成骨性转移瘤@前列腺癌人虽也释出钙和磷,但在新生骨形成过程中又被利用,故血清钙和磷可正常或稍低。但碱性磷酸酶显著升。但须注意,在转移瘤并发骨折或发生肝转移,碱性磷酸酶亦可升高。溶骨性转移瘤因骨质修复很少,故多在正常范围内,酸性磷酸酶仅在前列腺癌侵及周围软组织或转移到骨骼时可增高。

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