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蛋白尿
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症状介绍

  正常肾小球滤液中含少量小分子蛋白质,含量 20mg/100ml。通过肾小管再吸收,最后残留在尿液中蛋白质甚少,不超过70~100 mg/24h。用普通尿常规检查测不出,当尿中蛋白质含量增加,普通尿常规检查即可测出,称蛋白尿。

病因

  病因分类

  一、按蛋白尿发生机理分

  (一)肾性蛋白尿

  1.肾小球性蛋白尿 无论是原发还是继抓肾小球损害,是临床上最常见的蛋白质。肾小球滤过膜有病变,基底膜增厚,孔隙增大,蛋白漏出增加,甚至分子量更大的球蛋白亦可漏出。见于急性肾小球肾炎,各型慢性肾小球肾炎,IgA肾炎,隐匿性肾炎。继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患,糖尿病肾病,紫癫性肾炎,肾动脉硬化等。代谢性疾患见于痛风肾。

  2.肾小管性蛋白尿 是指肾小球滤过正常,肾小管重吸收障碍,最常见各种原因引起的间质性肾炎,肾静脉血栓形成,肾动脉栓塞,重金属盐类中毒等。此类尿蛋白量较肾小球性蛋白量少。

  3.肾组织性蛋白尿 又称分泌性蛋白尿。肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均正常,由于尿液形成过程中,肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致,如肾小管拌和远曲肾小管产生的Tamm-Horsfall蛋白以蛋白(一种大分子糖蛋白),此种蛋白易形成管型和结石核心。

  (二)非肾性蛋白尿

  1.体液性蛋白尿 又称溢出性蛋白尿,肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均正常,由于血浆中含有大量小分子蛋白质由肾小球滤过,超过了肾小管的重吸收能力所致,如多发性骨髓瘤时,血浆中有大量轻链免疫球蛋白从尿中排出,称凝溶蛋白或称本一周蛋白(Benee.None protein)尿液加温至45~60℃,凝溶蛋白开始凝固,尿液浑浊,再继续加温至沸点时则溶解,尿液清凉,再冷却至60℃以下时又出现浑浊、沉淀或凝块。此试验是诊断多发性骨髓瘤最常用的方法。进而应多部位拍骨片,可发现骨质破坏(多在颅骨、肋骨、脊柱骨等)骨髓检查。可找到大量骨髓瘤细胞,是重要的确诊依据。

  2.组织性蛋白尿 一些器官组织产生的蛋白经血液循环由肾小球滤出,从尿中排出,如恶性肿瘤尿中蛋白质,病毒感染产生的宿主蛋白等。

  3.下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿见于泌尿系统感染尼伤、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌粘蛋白。

  二、按蛋白尿的性质分

  (一)功能性蛋白尿

  是一种轻度良性蛋白尿,原因去除后可很快消失,24h尿蛋白定量一般不超过0.5g,其产生机理目前尚不清楚,可能是肾脏受到内外因素影响引起肾血管痉挛、充血、肾小球滤过率增加所致,见于剧烈运动、长途行军、高温环境。发烧、严寒环境、精神紧张、充血性心力衰竭等。

  (二)病理性蛋自尿

  是最常见最重要的蛋白尿,见于原发或继发肾脏疾患,一般尿蛋白量较多,尿沉渣中有红细胞、白细胞、营型,水肿,高血压等临床表现。

  (三)体位性蛋自尿

  其特点蛋白尿的出现与体位有关,长期站立,行走,脊柱前凸等。体位蛋白尿是由于肾静脉扭曲或前凸的脊柱压迫左肾静脉,引起暂时的循环障碍所致,卧位1h尿蛋白消失或减少。疑有体位性蛋白尿时,分别测清晨起床前,起床后尿中蛋白量可出现显著差别。脊柱前凸引起者,嘱患者背靠墙直立 10 min后观察,若尿蛋白出现可确立诊断。诊断体位性蛋白尿应慎重,需长时间随访,一般观察5年以上,病情无变化、肾功能持续正常,方可诊断。一旦发现持续性蛋白尿存在、功能有损害时,应及时纠正诊断,及时采取治疗措施

  机 理

  正常肾小球滤过膜允许分子量较小蛋白滤出如核糖核酸酶、溶菌酶、卵蛋白、肌肉释放的肌红蛋白、白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白。尿中可有小于30 mg/min蛋白出现,但被肾小管几乎全部重吸收;当肾小球基底膜有损害时,基底膜增厚、孔隙增大,蛋白漏出增加或肾小管病变,蛋白再吸收能力下降,两者均可引起蛋白尿的增加。正常肾小球毛细血管壁带负电荷,故对带负电荷的蛋白质不易漏出称电屏障功能。基底膜的电屏障功能作用是很大的,有人提出肾小球壁固定负电荷减少,不仅会导致蛋白质大量进人泌尿腔,还会使分子较大的物质在系膜中积聚,甚至能影响循环中免疫复合物,使其在肾小球基底膜上沉积。

鉴别

  1、急性肾小球肾炎

  链球菌感染后,通过免疫复合物引起急性肾小球肾炎。潜伏期1~2周,平均十天发病,上呼吸道感染后潜伏期6-12天,皮肤感染后潜伏期14-24天,也急性感染症状减轻或消失后出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿,24h尿蛋白定量1-3克,血总补体和补体C3降低,肾影像学检查肾脏增大,水肿从眼睑开始,以后从颜面部发展至全身。病程短,绝大多数可痊愈(90%左右)区别于慢性肾小球肾炎。

  2、慢性肾小球肾炎

  临床分普通型、肾病型、高血压型、慢性肾炎急性发作型。其临床表现与急性肾炎相似。不同点是链球菌感染后潜伏期短,一般一周之内,最短五天。水肿从下肢开始,从下向上蔓延,病程长,易复发,晚期经常有肾功能损害,以高血压型出现最早,眼底检查动脉变细、反光增强、眼底出血、渗出等与急性肾炎眼底小动脉痉挛不同。影像学检查肾脏缩小。

  3、系统性红斑狼疮

  属于自身免疫性疾病,主要表现为口腔溃疡、游走性关节炎、光过敏现象、脱发、面部蝶形红斑、多脏器损害其中以心肾产经系统最多见。其中肾受损第一位,其蛋白尿一般较,部分患者以肾病综合征形式出现。

  实验室检查:自身抗体阳性,总补体和补体C3降低,约l/3病例血中可找到狼疮细胞,皮肤活检真皮萎缩。

  4、肾盂肾炎

  是感染疾病,全身感染中毒症状,腰痛、膀腕刺激症状。实验室检查为脓尿菌尿是其特点。24h尿蛋白定量一般在1g之内,很少超过2g。一般无水肿、血压不高、只有慢性肾孟肾炎晚期肾功能损害时才表现水肿和高血压。

  5、多发性骨髓瘤

  多发生在老年男性身上,贫血比较严重,和肾脏受损不相当,病情进展比较快,很轻易损害肾功能,出现有病理性骨折、肝、脾肿大、骨质破坏、骨骼疼痛等,在进行骨髓检查的时候有大量的骨髓瘤细胞存在可以确诊为,其尿蛋白是溢出性蛋白尿。

  6、其他

  剧烈运动出现微量蛋白尿,发热出现蛋白尿、心力衰竭肾淤血引起蛋白尿、饕物中毒引起蛋白尿。因有明确的病史和相应的体格检查,一般诊断不困难。

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