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便血
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症状介绍

  血液从肛门排出,大便带血,或全为血便,颜色呈鲜红、暗红或柏油样,均称为便血。便血一般见于下消化道出血,特别是结肠与直肠的出血,但偶尔可见上消化道出血。除消化道疾励卜便血也可见于全身性疾病。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。上消化道出血如肠蠕动增快时,则可排出较鲜红的粪便而不呈柏油样便。小肠出血时,如血液在肠内停留时间较久,可排出柏油样便;当出血量多,排出较快时则呈暗红色,甚至鲜红色血便或紫红色血块。结肠或直肠出血时,由于血液停留于肠内时间较短,往往排出较新鲜血块。结肠上端出血时,血与粪便常均匀混杂呈酱红色。乙状结肠或直肠、肛门出血时,常有新鲜血液附着于成形粪便的表面。排便后滴血,粪便与血不相混杂者多见于内痔、肛裂、直肠息肉与直肠癌。血便或脓血样便可见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌,偶尔也可见于阿米巴肠病。血便伴有剧烈腹痛,甚至出现休克现象者应考虑肠系膜血管阻塞、出血坏死性肠炎、缺血性“结肠炎”、肠套叠、肠扭转等。便血伴有皮肤、猫膜或其他器官出血现象者,多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。

病因

  一、下消化道疾病

  (一)肛管疾病

  常见于痔、肛裂、肛瘦。

  (二)直肠疾病

  1、直肠炎症性疾病 细菌性痢疾、溃疡性结肠直肠炎、直肠结核。

  2、直肠肿瘤 直肠息肉、直肠乳头状瘤。直肠癌、直肠类癌、邻近恶性肿瘤侵人直肠。

  3、直肠损伤 放射性直肠炎,异物、器械检查或活检等导致的损伤出血。

  (三)结肠疾病

  1、炎症性病变 急性细菌性痢疾、阿米巴肠病、溃疡性结肠炎、肠结核、结肠克罗恩病、慈室炎与慈室溃疡。

  2、肿瘤 结肠癌、结肠息肉病。

  (四)小肠疾病

  1、炎症性病变 急性出血坏死性肠炎、慈室炎与慈室溃疡0rohn病、肠结核、肠伤寒。

  2、肿瘤 恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、小肠类癌、癌、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤。平滑肌瘤。脂肪瘤、腺瘤、纤维瘤、血管瘤。

  二、下消化道血管病变

  缺血性肠病常见于肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、脉血栓形成、肠

  套叠、肠扭转、血管畸形等。

  三、全身性疾病

  1、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等。

  2、血小板因素及凝血机制障碍 血小板减 少性紫病白血病、再生障碍性贫血、血友病等。

  3、尿毒症

  4、结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、 结节性多动脉炎。

  机 理

  一、下消化道疾病

  1、肛管疾病 痔出血是由于排便时腹内压增高,导致痔内静脉丛血压增高,加上硬粪块的直接擦损使痔破裂所致。肛裂在儿童可见跷虫感染引起肛周痛痒,抓破感染而形成用丰便时剧烈疼痛伴有便血,量少而鲜红。肛瘦最常继发于肛管直肠周围脓肿,少数继发于肠结核。肛门附近,会阴部或骰尾部可见肛瘦外口,挤压周围可见脓液自瘦口流出。

  2、肠道炎症性疾病 如急性细菌性痢疾。急性出血坏死性肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎等,均由不同病因所引起的不同部位肠缢膜的充血、水肿、糜烂、溃疡出血甚至坏死。表现为脓血便、血水便甚至鲜血便。

  3、肠道肿瘤 结肠癌、直肠癌*肠恶性淋巴瘤等主要因癌组织破溃或淋巴瘤组织破溃,而表现鲜红色血便或伴有磁液与脓液的血便。

  小肠良性肿瘤,如小肠神经纤维瘤、平滑肌瘤。腺瘤等出血较少,但瘤体较大可引起肠梗阻。小肠血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。

  二、下消化道血管病变

  肠系膜动脉栓塞或肠系膜动静脉血栓形成,肠扭转、肠套叠等,因肠部膜缺血、坏死、脱落,肠管发钳、水肿和大量浆液渗出,全层肠壁坏死,大量血性液体渗出,可出现腹泻排出暗红色血便。

  三、全身性疾病

鉴别

  一、肛管直肠疾病

  1、内痔 内痔是血便最常见的原因,其特点为排便时或排便后滴出或喷出鲜血,血液与粪便不混合,出血量多少不等,一般为数毫升至十数毫升,粪便干燥,排便时腹内压增高,导致内痔静脉丛血压升高,加上粪便的直接磨擦,常常导致痔核破裂出血,肛门指检可触及肛门内的痔核,肛镜检查时,可在肛管直肠环平面以下呈圆形暗红色的痔块突人镜内,内痔与直肠癌直肠息肉导致的出血相鉴别。

  2、杠裂 肛裂发生于肛管下缘,多见于慢性便秘患者,因粪便过硬,用力过猛,强行通过肛门,使肛门受到较深的撕裂,然后继发感染而逐渐形成溃疡,肛裂也可因肛窦炎并发肛管皮下脓肿破裂而成,肛裂是肛管内全层皮肤的梭形裂口,一般为单发,出血量不多,排便时在粪便表面或便纸上有血迹,有时可滴出少量鲜血,排便时和排便后肛门剧烈疼痛是肛裂的主要症状,检查时双手轻轻分开肛门皮肤,即可见到肛裂。

  3、直肠癌 凡30岁以上(甚至更年轻的)患者,不明原因的便血,伴有里急后重体重减轻贫血等症状均应可疑直肠癌,癌肿破溃或感染时常常排出效液血便,癌肿引起直肠狭窄,常见粪便变细,肛门指检在肠壁上可摸到硬性肿块或溃疡,肠腔有狭窄,指套有血脓或部液,直肠镜检查可直接看到肿瘤,并可做活检以确定诊断。

  4、慢性非特异性直肠炎 本病是一种病因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病,主要临床表现是腹泻,排便次数增多,激液脓血便,严重时呈血水便伴有腹痛和里急后重,病变单侵犯直肠者称为慢性非特异性直肠炎,钡灌肠X线检查显示结肠正常纤维结肠镜检查可见直肠部膜有弥漫性充血水肿,鼓膜下血管模糊不清,部膜表面呈颗粒状,脆性增大,接触易出血,重者常常有糜烂及多发性小溃疡。

  二、结肠疾病

  1、急性细菌性痢疾 急性细菌性痢疾以夏秋季多见,发病急,患者常常有发热脓血样便,次数频繁伴有腹痛里急后重及毒血症症状,严重者可出现休克及昏迷,反复便培养可找到致病菌,用抗生素治疗有效。

  2、阿米巴肠病 本病大多起病缓慢,病变主要位于盲肠,其次为结肠直肠,排便次数增多伴有下腹痛,典型者粪便呈果酱样有腐败腥臭味,也可为或液脓血便或血便,多次新鲜粪便检查可发现溶组织阿米巴包囊或滋养体,结肠镜检查可见肠部膜有溃疡,刮取渗出物或激液血便,镜检可发现滋养体,抗阿米已治疗效果好。

  3、慢性特异性结肠炎 病变波及结肠者称慢性非特异性结肠炎,本病活动期的典型症状是部液血性腹泻,每日数次至数十次,粪便中含有血脓和缓液,严重时呈血水便,常有腹痛及下腹压痛,重症者伴有发热贫血低蛋白血症腹胀甚至中毒性巨结肠,钡灌肠检查可见结肠载膜皱镇紊乱,溃疡形成时肠壁边缘呈锯齿状,后期结肠袋消失,管壁变硬,肠腔狭窄,有假息肉形成时,肠腔呈多发圆形充盈缺损,纤维结肠镜检查肠或膜充血水肿糜烂出血及溃疡,本病需与慢性细菌性痢疾克罗恩病,结肠癌鉴别。

  4、结肠癌 结肠癌晚期癌肿破溃而出现鲜红色血便,或伴有效液与脓液,本病发生部位以乙状结肠最多见,其次为盲肠及升结肠,降结肠横结肠较少见,表现排便次数增多或腹泻,便秘交替,便中有脓血截液,X线钡灌肠可见癌肿部位充盈缺损鼓膜破坏肠腔狭窄,结肠镜检查可见肿瘤大小形态并能做活检。

  5、克罗恩病 是一种原因未明的好发于青壮年的慢性肉芽肿性炎症病变,以回肠末端及结肠受累最常见,本病起病隐袭,常反复发作,少数患者发病急,酷似急性阑尾炎或以肠梗阻,肠穿孔起病,临床表现有腹痛腹泻发热腹部包块及瘦管,粪便呈糊状或软便,很少为脓血,小肠广泛受累时可表现水样泻J肪泻,结肠受累时有钱液血便,偶可便血,X线检查表现呈节段性肠道病变,呈跳跃征象,病变税膜皱镇粗乱,有铺路石样充盈缺损,典型的X线征象是回肠下段肠腔狭窄,肠壁僵硬,激膜皱壁消失,呈现细小的条状钡剂影称为线样征,纤维结肠镜检查部膜充血水肿溃疡及结节,活检非干酪性肉芽肿有助于诊断。

  6、肠结核 肠结核是结核杆菌侵犯肠起的慢性特异性感染,常继发于肠外结核,本病的好发部位为回盲部,其次为升结肠空肠横结肠降结肠,其临床特点为起兵暖慢,有腹痛腹泻与便秘腹部包块,憎生型肠穿孔及肠出血,表现血便,X线表现可见回盲部有激惹,肠腔狭窄或不规则充盈缺损,纤唯结肠镜检查可明确诊断。

  三、小肠疾病

  1、急性出血坏死性肠炎 本病病因不明,临床多见于小儿及青少年,其临床特征为突发性急性腹痛腹泻便血和毒血症,早期为黄色水样便,继而出现暗红色或鲜红色糊状便,具有特殊腥臭味,腹泻次数不一,每日可数次至数十次,腹部有压痛及反跳痛,腹胀常明显,全身中 毒症状明显,常有高热抽搐麻痹性肠硬阻休克昏迷,

  2、美克耳(MeCke)想室炎或溃疡 回肠远端慈室患者65%-75%无症状,如想室并发炎症溃疡出血穿孔时常出现疼痛甚至血便,血便量多少不等,便血期间做肠系膜动脉造影,可显示回肠远端部位有造影剂浓集区,注人放射性核素示踪红细胞,可在相应部位的肠段出现放射性增强区。

  3、小肠血管瘤 本病主要症状为肠道出血一或肠梗阻,可出现急性大出血,但更多见者为长期小量失血所致的贫血,如发生肠梗阻,则有发作性剧烈腹痛,由于血管瘤引起肠腔狭窄肠套叠所致,确诊一般在出血期间做肠系膜上动脉造影,可显示造影剂浓集区。

  四、血管病变

  1、肠套叠 肠套叠2岁以下儿童多见,男性发病多于女性,主要症状为腹痛呕吐及果酱样血便,触诊腹部可触及腊肠形具有一定压痛的肿块,诊断依据是X线空气或钡剂灌肠检查可见空气或钡剂在结肠受阻,受阻端钡剂呈“杯口”状,甚至呈“弹簧”状阴影。

  2、肠系膜上动脉栓塞 患者常有心瓣膜病细菌性,内膜炎/心房纤颤等病史,突然发作的上中腹疼痛,呈阵发性加剧,并有频繁呕吐,早期腹部体征不明显,晚期出现高热,呕血或便血,腹胀明显,肠鸣音消失,腹部有压痛反跳痛肌紧张,腹穿可抽出血性液体。

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