膀胱是贮存排泄尿液的器官。成人膀胱在排空时一般不易受到损伤;充盈时失去了骨盆的保护作用，同时因充盈膀胱体积增大膀胱壁变得薄而紧张，故而容易受到损伤，尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱潴留者儿童膀胱更易于损伤。

膀胱损伤有哪些表现及如何诊断？

　　1.病史 膀胱损伤患者常有明确的外伤史如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史伤后出现腹痛有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿严重时患者可出现休克自发性膀胱破裂虽无明确外伤史但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史且多在用力排尿排便等使腹压急剧升高的情况下发生医源性膀胱损伤亦会有相应病史

　　2.体格检查

　　(一)导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时应想到膀胱破裂并有尿外渗可能可注入一定量的消毒生理盐水片刻后重新抽出如抽出液供量少于注入量应怀疑有膀胱破裂和尿外渗

　　(二)导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影以了解有否膀胱破裂尿外渗及其渗出部位有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔从而明确诊断

　　(三)排泄性尿路造影 如病情允许可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能

　　(四)腹腔穿刺 如有腹水症可行腹腔穿刺如抽得多量血性液体可测定其尿素氮及肌酐含量如高于血肌酐和尿素氮则可能是外渗之尿液

　　膀胱挫伤患者常无明显体征膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征触诊下腹部压痛肌紧张叩诊呈移动性浊音直肠指诊触到直肠前壁饱满感则提示腹膜外型膀胱破裂全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂发现尿液自伤口处流出则提示开放性膀胱损伤

　　膀胱损伤的程度不同其临床表现不尽相同

　　1.膀胱挫伤的临床表现 膀胱挫伤的损伤较轻由于膀胱壁的连续性未受到破坏可无明显症状或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿有时由于膀胱黏膜受到刺激而出现尿频症状一般短期内可自愈

　　2.膀胱破裂的临床表现

　　(1)休克：膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者易发生失血性休克;发生腹膜内型膀胱破裂时外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎产生剧烈腹痛感染性尿液刺激作用更强烈亦可导致休克有人统计了57例膀胱破裂病例结果发现有34例(60%)出现休克症状

　　(2)腹痛：腹膜内型膀胱破裂时尿液渗入腹腔疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹并出现腹肌紧张压痛反跳痛等腹膜炎体征腹膜外型膀胱破裂时外渗尿液与血液一起积于盆腔内膀胱周围患者下腹部膨胀疼痛位于骨盆部及下腹部并出现压痛及肌紧张有时疼痛可放射至直肠会阴及下肢伴有骨盆骨折时疼痛更加剧烈

　　(3)排尿困难血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿很少出现大量血尿

　　(4)尿瘘：开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出或者直肠或阴道内有尿液流出则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘

　　其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折有否异物;腹部平片可了解有否膈下游离气体血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果并不一定反映肾功能情况如诊断有疑问而临床病象表示可能有膀胱破裂应尽早进行探查手术尤其是膜内型患者须行紧急手术治疗

膀胱损伤是由什么原因引起的？

　　膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时此时膀胱壁紧张膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官故易遭受损伤膀胱排空时位于骨盆深处受到周围筋膜肌肉骨盆及其它软组织的保护故除贯通伤或骨盆骨折外很少为外界暴力所损伤根据致伤的病因膀胱损伤可分成三类：

　　(一)闭合性损伤 过度充盈或有病变(如肿瘤溃疡炎症憩室)的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂多见于猛击踢伤堕落或意外交通事故当骨盆骨折时骨折碎片亦可刺破膀胱酒醉是引起膀胱破裂的因素之一酒醉时膀胱常膨胀充盈腹部肌肉松驰故易受损伤任何可以引起尿潴留的疾病如尿道狭窄膀胱结石或肿瘤前列腺肥大神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因酒醉或膀胱原已有病变时膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生称之为自发性破裂自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂

　　(二)开放性损伤 主要见于战时由火器和锐器所致常合并其它脏器损伤如直肠损伤和骨盆损伤一般而论从臀部会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型

　　(三)手术损伤 见于膀胱镜检碎石膀胱腔内B超检查经尿道前列腺切除膀胱颈部电切除经尿道膀胱癌电切除分娩盆腔和阴道手术甚至腹股沟疝(膀胱滑疝)修补时也可发生主要原因是操作不当而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会

　　(一)发病原因

　　1.直接暴力 大多在膀胱膨胀时膀胱高出于耻骨上方直接暴力作用于下腹部发生膀胱损伤如踢伤拳击伤碰撞伤等由于膀胱充盈状态时外力作用于膀胱内均等的传向各个部位按照流体力学作用于膀胱最为薄弱的部位大多为腹膜覆盖的膀胱顶部形成破裂此处破裂多为腹膜内型膀胱破裂尿液即流入腹腔形成尿性腹膜炎患者即有剧烈腹痛难忍曾遇到1例尿潴留的患者进行导尿后嫌尿流出速度太慢用手在耻骨上予以按摩施压患者突感腹部剧痛而原来膨胀的膀胱突然消失经手术证实膀胱顶部破裂尿液流入腹腔

　　2.间接暴力 常发生于骨盆骨折时约占80%有时多为复合伤可合并发生其他脏器损伤如交通事故地震车祸高处坠落辗压伤战伤工伤等骨盆骨折时骨折断端或游离骨片刺破膀胱此时膀胱损伤多为腹膜外膀胱破裂破裂部位多在膀胱底部亦有发生后尿道断裂或腹腔脏器血管损伤骨盆粉碎骨折有尿外渗严重失血休克等表现也可有腹膜内腹膜外膀胱破裂(混合型复合伤)伤势甚为重笃如有1例患者自拖拉机上摔下造成耻骨支坐骨支骨折造成膀胱前壁破裂尿外渗经抢救膀胱修补尿外渗引流后恢复顺利痊愈出院平时遇到膀胱损伤以间接暴力所致膀胱损伤为最多

　　3.火器锐器损伤 多为战时斗殴常为开放型膀胱损伤亦可并发其他脏器损伤

　　4.医源性膀胱损伤 由于近年对膀胱的检查各种器械操作中膀胱镜膀胱内碎石经尿道膀胱内的各种操作及治疗如电灼电切等均可致膀胱穿孔大多因膀胱病变需行膀胱镜检查有的适应证掌握不当如有的膀胱容量太小将膀胱镜送入时即可造成膀胱穿孔行膀胱肿瘤电切时切得过深或在观察不满意时膀胱又处于膨胀时膀胱壁较薄施行电切时极易造成膀胱穿孔如在顶部即可造成腹膜内膀胱穿孔其他部位则成腹膜外膀胱破裂(穿孔)膀胱内注入腐蚀剂化学药物或硬化剂等均可使膀胱损伤又如盆腔手术妇科手术产科手术直肠手术疝修补手术等均可致膀胱损伤孕妇在分娩时儿头已入盆腔第2产程较长有压迫膀胱时常可致膀胱三角区阴道壁尿道等软组织受压致缺血缺氧而坏死脱落形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘尤其是因滞产合并有尿潴留时此时膀胱因膨胀壁较薄更易受压造成缺血坏死形成瘘此种“瘘”一般不在分娩后立即发生而是在产后1周或更长时间发生

　　产科手术不当如胎头吸引术产钳术碎胎剖宫产及人工剥离胎盘术等均可由于操作不当而形成膀胱(尿道)阴道瘘旧法接生时接生婆乱用剪刀手钩子等损伤较为多见剖宫产时膀胱向下推离不够子宫下段纵切口时易误伤膀胱壁或在胎儿胎盘娩出子宫出血在血泊中忙乱操作可误伤膀胱壁如未能及时发现日后感染坏死亦可成膀胱阴道瘘由于膀胱底与子宫下段及阴道上部是紧密相连的子宫下段破裂时即可累及膀胱引起膀胱宫颈阴道瘘Raghavaiah(1975)报道子宫破裂的病例中有22%合并膀胱损伤其中14%为膀胱表层损伤8%为膀胱全层损伤

　　妇科手术引起膀胱损伤而成尿瘘的约占全部尿瘘的5.4%(294/5465)但由于妇科手术量的增多而手术损伤膀胱的比例相对升高如能及时发现进行修补尿瘘的发生率相对降低近年应用带针缝合针线可在术中严密缝合或请泌尿外科医师协助缝合尿瘘的发生率会大大下降在行阴道子宫切除术阴道成形术经阴道输卵管结扎术等经阴道的手术应特别注意膀胱与子宫宫颈有致密粘连分离时要格外小心切勿损伤膀胱近年有报道应用金属避孕环也有穿破子宫和膀胱的

　　膀胱结石盆腔感染结肠癌小肠癌宫颈癌阴道癌等及放射治疗膀胱腔内或腔外注入腐蚀剂硬化剂无水乙醇等均可致膀胱组织坏死溃疡穿透膀胱而致膀胱阴道瘘膀胱结肠(小肠)瘘等

　　5.自发性破裂 这种膀胱破裂大多数是由于膀胱原有病变如结核炎症溃疡憩室等已有膀胱壁较薄弱部位遇到下腹部暴力或增加腹压即使力量不甚大也很易发生膀胱破裂近年来有些人喝啤酒过量有的短期内喝啤酒5000～6000ml大量入水人又处于沉醉状态意识模糊膀胱极度膨胀稍有不慎即可致膀胱破裂这种破裂几乎全是腹膜内型酗酒原因引起的膀胱破裂膀胱内可无原发病变　　(二)发病机制

　　作用于膀胱的原因可有多种多样但从膀胱损伤的程度及与腹膜间的关系又可分成以下几种情况

　　l.膀胱挫伤 约占膀胱损伤的50%～80%外伤后膀胱仅在黏膜层和肌层出现不同程度的挫伤膀胱壁并未破裂可出现血尿但无尿外渗一般不引起严重后果

　　2.膀胱破裂 膀胱壁连续性遭到破坏有尿外渗并出现其相应症状膀胱破裂按破裂口与腹膜位置关系又可分为3类：

　　(1)腹膜外型膀胱破裂：常为骨盆骨折合并症破裂口多位于膀胱底部尿液外渗进入盆腔分布于膀胱周围(图1)

　　(2)腹膜内型膀胱破裂：多于膀胱充盈时在薄弱的膀胱顶部破裂外渗尿液进入腹腔引起尿性腹膜炎(图2)

　　(3)混合型膀胱破裂：同时兼有以上两种类型一般伤势严重且常合并有其他多种脏器损伤

膀胱损伤容易与哪些疾病混淆？

　　1.尿道损伤尿道损伤常发生在骨盆骨折或骑跨伤病人可有休克排尿困难尿道出血导尿不成功时两者鉴别有时困难骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道损伤骑跨伤常致球部尿道损伤尿道口溢血阴道或直肠双合诊检查可触及前列腺向上移位可与单纯膀胱损伤相鉴别但尿道损伤同时合并膀胱损伤有时需手术探查方能确诊

　　2.急性腹膜炎有腹痛腹肌紧张压痛反跳痛两者有相同之处但急性腹膜炎无外伤史多为继发常由胃十二指肠溃疡穿孔急性阑尾炎急性胆囊炎穿孔所引起一般先有原发病的临床表现以后再发展成腹膜炎恶心呕吐等胃肠道症状明显体温及白细胞增高没有排尿困难没有尿外渗临床表现导尿和/或膀胱造影可资鉴别

　　3.盆腔腹膜炎

　　两者均有腹痛腹肌紧张压痛反跳痛排尿时腹痛加重但该病多有急性盆腔器官炎病史病人高烧脉速恶心呕吐白细胞总数和中性白细胞增高血沉增快阴道双合诊触痛明显没有排尿困难导尿或膀胱造影可资鉴别

　　4.腹腔脏器损伤 主要为肝脾破裂表现为腹痛出血性休克等危急症状有明显的腹膜刺激症状和体征无排尿困难和血尿症状腹腔穿刺抽出血性液体尿液检查无红细胞行导尿膀胱内注水试验或膀胱造影将有助于鉴别诊断

　　5.卵巢破裂 多见于14～30岁之间的女性主要表现为剧烈下腹痛下腹坠胀伴尿意及里急后重感可出现腹膜刺激症状和体征严重者可引起出血性休克该病多发生于排卵期和排卵后无停经史无排尿困难血尿及尿外渗表现经导尿膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别

　　6.卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转 表现为突发性剧烈腹痛局限性肌紧张等腹膜刺激症状和体征;与膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状相似但卵巢囊肿或肿瘤蒂扭转多由于体位改变或妊娠期子宫位置改变而引起无外伤或手术史无排尿困难血尿或尿外渗表现妇科检查可发现明显压痛张力较大的肿块经导尿膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别

膀胱损伤应该如何预防？

　　预防具体根据原发病进行避免创伤

　　妇科预防：①注意围产期保健②推广新法接生③提高妇科医师手术水平

膀胱损伤应该如何预防？

　　预防具体根据原发病进行避免创伤

　　妇科预防：①注意围产期保健②推广新法接生③提高妇科医师手术水平

膀胱损伤可以并发哪些疾病？

　　膀胱与附近器官相通形成尿瘘时尿液可从直肠阴道或腹部伤口流出往往同时合并泌尿系感染

　　膀胱破裂是一种较严重的损伤腹膜内型破裂引起尿性腹膜炎常与腹腔空腔脏器的损伤难以鉴别当诊断可疑而病情又比较重时应紧急腹腔探查不要耽误一旦发现膀胱破裂腹膜内型则经腹腔修补腹膜外型则经膀胱修补行膀胱造瘘腹腔或膀胱周围放置引流管引流尿外渗预后是好的 若空腔内器械操作引起穿孔腹膜内型应立即开腹修补并行膀胱造娄腹膜外型则可留置导尿管持续引流膀胱灌入膀胱周围间隙的生理盐水量不多可自行吸收量大应切开放管引流

　　膀胱损伤常合并有骨盆或腹部脏器的损伤属复合损伤一时诊断不易立即获得确诊往往因注意力集中于腹部重要脏器或血管骨盆等损伤而忽略了膀胱损伤的可能性尤其是腹膜内型膀胱破裂的患者若有诊断不能确定腹膜炎的发生率明显升高病死率亦随之增加据统计约在10%以上