属于非共同性斜视(incomitant strabismus)的一种因眼外肌麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视。伴有眼球运动障碍的斜视为非共同性斜视非共同性斜视以其病因又分为痉挛性斜视和麻痹性斜视两类。由于原发性肌肉(神经)痉挛引起的斜视极为少见，只在破伤风神经官能症等偶然见到。所以临床上所遇到的眼外肌痉挛，绝大多数是续发性的因此非共同性斜视一般是指麻痹性斜视而言。

麻痹性斜视有哪些表现及如何诊断？

　　麻痹性斜视有其独特的症状无论在症状和体征方面均与共同性斜视不同其特征可从自觉症状和他觉症状两方面阐述

　　1.自觉症状

　　(1)复视与视混淆：除了先天性和生后早期发生的麻痹性斜视外复视和视混淆是麻痹性斜视患者首先注意到的症状常于发病后的当天发现患者自觉视物有重影遮盖一眼后重影即消失是为复视由于眼位偏斜注视目标时物像落于注视眼的黄斑区同时也落于斜眼的黄斑区以外的视网膜上这两个成像点不是一对视网膜对应点所以两眼视网膜所接受的视刺激经视路传到视觉中枢时不可能融合为一而感觉为2个物像视混淆是两眼的黄斑区(对应点)所接受的物像不同两像在视觉中枢互相重叠有如1张曝光2次的照片物像模糊不清复视为麻痹性斜视的特征之一由于复视的困扰病员可以出现眩晕甚至恶心呕吐但复视轻微者往往无明显症状只有双眼视物时显模糊如分别检查两眼均无异常且视力正常常易误诊为无病或神经官能症临床上应予注意

　　先天性麻痹性斜视患者因发病时双眼视觉尚未发育或未发育成熟故极少有复视和视混淆后天性麻痹性斜视患者发病时双眼视觉已发育完善于发病后不久即因复视或视混淆而感觉不适部分患者可以用代偿头位克服严重者会出现眩晕和恶心呕吐必须闭上一眼才能使症状消失

　　(2)眼性眩晕和步态不稳：眩晕的原因主要是由复视和视混淆引起的当眼球运动时斜视角不断地变化以致所视物体不能稳定症状更明显遮盖一眼后症状即可消失水平性复视和注视无背景的单一目标所引起的症状较轻旋转性复视和注视复杂背景的目标所引起的症状较明显症状严重的会出现恶心和呕吐由于突然的眼位偏斜视觉定位功能被破坏患者走路时步态不稳常向某一方向偏斜

　　(3)异常投射：当麻痹性斜视患者用患眼注视物体并试图用手去接触该物体时手总是不能准确地接触该物体而偏向麻痹肌作用方向侧移位的距离常比实际斜视度还大因为用麻痹眼注视时麻痹肌功能丧失或明显不足使患眼的黄斑区不能对向正前方或因麻痹肌的直接拮抗肌需用超常量的松弛才能使黄斑区对向正前方本体感受器发出信息中枢依所接受的错误信息发出指令故不能准确地接触目标这种异常投射又称假投射

　　2.他觉症状

　　(1)运动受限：眼球运动受限是麻痹性斜视的主要症状之一麻痹眼向麻痹肌作用方向运动受限眼球运动包括双眼运动和单眼运动先观察双眼水平运动注意比较两眼转动的幅度不难发现水平运动受限的方向和眼别可以诊断内直肌或外直肌麻痹检查垂直运动时应在内转或外转位令患者随视标向上或向下转这样按照诊断眼位检查垂直眼球运动当检查双眼运动时如果发现在某一方向运动受限应遮盖一眼检查单眼运动是否在同一方向有运动受限因为部分病程较长的共同性斜视患者可出现双眼运动有部分受限但单眼运动却正常麻痹性斜视患者的患眼无论双眼运动或单眼运动均有运动限制检查眼球运动时必须同时注意观察睑裂是否随之开大或缩窄眼球突出度有无变化瞳孔是否改变以及其他同时出现的异常运动等

　　(2)眼位偏斜：一般来说眼外肌麻痹必引起患眼向麻痹肌作用相反的方向偏斜例如右眼外直肌麻痹时因外直肌为外转肌故患眼向内偏斜眼位明显偏斜的不难用肉眼发现但在不全麻痹时尤其是可用头位代偿或用融合反射控制者可能没有明显的眼位偏斜对疑有眼外肌不全麻痹而不伴有眼位偏斜者首先令被检者将头部放正分别试以右眼左眼注视时的眼位很轻的眼外肌不全麻痹者可表现为只是用患眼注视时才有眼位偏斜有条件的可用同视机或三棱镜遮盖试验检查以发现斜度不大的眼位偏斜和非共同性斜视

　　(3)第一与第二斜视角的不同：第一斜视角又称原发偏斜(primary deviation)是指用健眼注视时麻痹眼的偏斜度若以麻痹眼注视则健眼的偏斜度称为第二斜视角或继发偏斜(secondary deviation)根据Hering法则：两眼所接受的神经强度相等效果相同Sherrington法则：每一肌肉的收缩总是伴有一致的成一定比例的拮抗肌的松弛麻痹性斜视者若用患眼注视为维持患眼在原在位(第一眼位)必须有过强的神经兴奋到达麻痹肌而其拮抗肌则相应的过度的松弛健眼麻痹肌的配偶肌也接受过强的兴奋表现为功能过强故第二斜视角比第一斜视角大检查眼位偏斜时应注意比较右眼注视和左眼注视时的斜视度是否相等

　　(4)斜视度因注视方向而异：由于麻痹的眼外肌功能障碍眼球向麻痹肌作用方向转动受限眼球运动时斜视度因注视方向而变化当眼球向麻痹肌作用方向转动时因该方向有运动障碍故斜视度明显加大向相反方向转动时因肌肉功能正常而没有运动障碍故斜视度明显减少甚至消失因麻痹肌在眼球向各方向转动时所起的作用不同故向不同方向注视时的斜视度也不同向麻痹肌作用方向注视时斜视度最大因此检查麻痹性斜视患者的斜视度时不仅需注意比较两眼分别注视的斜度还要注意向不同方向注视时的斜度是否相等如能借助三棱镜或同视机测定各注视方向的斜视角即使在肌肉不全麻痹时也可以发现此现象

　　(5)续发共同性斜视：一条眼外肌麻痹后可引起同侧眼和对侧眼其他肌肉的功能失调和继发变化这些继发的变化使情况变得复杂难以确诊以右眼外直肌麻痹为例右外直肌麻痹后其拮抗肌——右内直肌功能亢进;其配偶肌——左内直肌功能过强;其间接拮抗肌——左外直肌功能减弱此时出现双眼内直肌功能亢进和双外直肌功能不足或丧失经过一定时间后麻痹肌的功能部分恢复这4条肌肉的功能也逐渐协调表现为双眼内转功能亢进和外转功能不足的内斜视且具备共同性斜视的特征称为续发性共同性内斜视与原发性共同性内斜视不容易区别由于续发的肌肉改变一些病程较长的垂直肌麻痹可造成的病变是一眼的上转肌麻痹抑或是另一眼的下转肌麻痹的鉴别十分困难例如左眼上斜肌麻痹表现为左眼上斜视和向右下转受限接着可引起其拮抗肌——左下斜肌功能亢进其配偶肌——右下直肌功能过强其间接拮抗肌——右上直肌功能不足此时表现为左眼上斜视左眼下转和右眼上转功能均不足要鉴别原发麻痹肌是左眼的上斜肌抑或右眼的上直肌如果患者或家长不能详细介绍病情是不容易确定的

　　(6)代偿头位：代偿头位是利用代偿注视反射以代偿某一眼外肌功能的不足使能在一定注视范围内不产生复视保持双眼单视的异常姿势一般来说将面转向复像距离最大的方向即麻痹肌作用的方向代偿头位由3个部分组成

　　①面向左/右转：面向左/右转眼向相反方向注视以克服水平性复视当水平肌麻痹时面向麻痹肌作用方向转眼向相反方向注视

　　②颏部上仰或内收：颏部上仰或内收即头部上仰或下俯可克服垂直性复视上转肌麻痹时颏部上仰眼向下注视下转肌麻痹时颏部内收眼向上注视

　　③头向左/右肩倾斜：头向左/右肩倾斜以克服旋转性复视(即物像倾斜)大多数是向低位眼侧的颈肩倾斜

　　麻痹性斜视的代偿头位尤其是新鲜病例常可作为诊断的依据陈旧的麻痹性斜视由于有续发的肌肉改变代偿头位常不典型甚至消失先天性麻痹性斜视尤其是先天性上斜肌麻痹的代偿头位可保持多年不变重症者可引起眼性斜颈并发生颈和颜面的肌肉和骨骼的改变此时需注意与外斜的肌性斜颈鉴别

　　根据患者的发病情况临床表现和眼科检查容易确定麻痹性斜视的诊断

麻痹性斜视是由什么原因引起的？

　　(一)发病原因

　　麻痹性斜视的病因复杂可能是系统性疾病的一部分在诊治麻痹性斜视患者时必须注意全身情况以免延误病情麻痹性斜视可分为先天性与后天性两种前者为先天性发育异常后者原因如下:

　　1主要是由于支配眼外肌的神经发生麻痹的结果

　　常见于：

　　(1)外伤：如颅底部眼眶部发生外伤及脑震荡等

　　(2)炎症：如周围性神经炎脑及脑膜炎等

　　(3)脑血管疾病：如脑出血血栓等

　　(4)肿瘤：眼眶或颅内肿瘤

　　(5)内外毒素：如病灶感染酒精烟草铅一氧化碳腐肉中毒白喉等

　　(6)全身病：如突眼性甲状腺肿糖尿病等

　　2眼外肌的直接损伤及肌源性疾患(如重症肌无力)

　　(二)发病机制

　　与眼外肌或支配眼外肌神经的病变导致眼外肌运动状态异常有关

麻痹性斜视容易与哪些疾病混淆？

　　1.麻痹性斜视与共同性斜视的鉴别诊断 麻痹性斜视与共同性斜视的主要鉴别点是眼球运动是否有障碍即眼外肌是否有麻痹或部分麻痹两者的鉴别诊断可用表3说明

　　2.麻痹性斜视与牵制性斜视的鉴别 虽然大多数的眼球运动障碍是由于眼外肌的神经或肌肉疾患导致眼球向受累肌作用方向转动障碍眼位偏斜而发生麻痹性斜视还有部分麻痹性斜视是由于眼眶内肌肉或筋膜的异常产生牵制力限制眼球向其相反方向转动称为牵制性斜视鉴别麻痹性斜视和牵制性斜视的主要方法是作眼球被动牵拉试验牵制性斜视的发生可因先天性肌肉或筋膜的发育异常引起;也可因后天性眼球与周围组织粘连(常见于外伤或手术后)引起

　　3.先天性胸锁乳突肌纤维化：无眼球运动障碍在头位偏向的一侧胸锁乳突肌强硬

麻痹性斜视应该如何预防？

　　预防儿童斜视重在消除引起斜视的条件尽量使孩子不要注视近距离及同一方向的物品如果发现孩子在4个月时已有斜视可试用以下简单方法调节：如是内斜父母可在较远的位置与孩子说话或在稍远的正视范围内挂些色彩鲜艳的玩具并让孩子多看些会动的东西

麻痹性斜视应该如何预防？

　　预防儿童斜视重在消除引起斜视的条件尽量使孩子不要注视近距离及同一方向的物品如果发现孩子在4个月时已有斜视可试用以下简单方法调节：如是内斜父母可在较远的位置与孩子说话或在稍远的正视范围内挂些色彩鲜艳的玩具并让孩子多看些会动的东西

麻痹性斜视应该如何治疗？

　　(一)治疗

　　对原因不明者可试用抗生素及皮质类固醇治疗支持疗法：口服或肌注维生素B1B12及ATP等以助神经功能恢复局部可行理疗如超声波音频电疗以防麻痹肌萎缩也可试行针刺疗法治疗中一般都应持续遮盖单眼防止复视的困扰遮盖必须双眼轮换进行防止双眼视功能恶化病因已消除或确知病变已不再恢复或进行者(一般是在病情稳定6～12个月以上)可行三棱镜矫治或手术矫正

　　1.非手术治疗 主要适用于后天性麻痹性斜视包括药物针灸以及物理疗法等如为轻微麻痹经上述非手术治疗无效患者又不适于手术治疗可考虑配戴三棱镜以矫正复视为治疗或预防“续发共同性”斜视对小于10△的病例用三棱镜矫正可获得好的效果但对大于10△的偏斜能否长期戴压贴三棱镜尚不能肯定

　　对早期的较重的眼外肌麻痹患者采取代偿头位仍不能消除复视并有严重的眩晕恶心甚至呕吐影响正常生活者可遮盖一眼以往多主张遮盖麻痹眼(非麻痹眼视力低下者除外)目前则多主张遮盖健眼这样起到两方面的作用：一是可以锻炼麻痹肌的功能便于麻痹肌运动功能的恢复;二是可以延缓或避免直接对抗肌发生痉挛或挛缩关于防止痉挛有些学者建议：①在直接对抗肌注射麻痹剂或15%酒精或肉毒杆菌毒素A;②在外直肌麻痹时在健眼前加用底向外的三棱镜使痉挛的内直肌松弛;③在肌肉挛缩发生之前施行手术矫正

　　2.手术治疗 主要用于先天性麻痹性斜视陈旧性眼外肌麻痹及新近发生的眼外肌麻痹经非手术治疗无效的病例但应注意手术时机和手术原则

　　(1)手术时机：对于先天性或陈旧性眼外肌麻痹则在下列情况下考虑手术：①诊断已确定;②已除外中枢神经系统疾患;③病情已稳定尤其是年龄较小的先天性麻痹者应早期手术矫正有助于双眼视觉的建立或恢复

　　对于新近发生的眼外肌麻痹经非手术疗法治疗无效病情稳定4～6个月后才可考虑手术矫正在等待手术期间应注意随访观察了解眼球运动复视程度和实用注视野(12°～15°)的变化遮盖一眼或戴用三棱镜是否舒适等

　　(2)手术原则：麻痹性斜视手术矫正的总原则是：①加强麻痹肌主要适用于不全麻痹者;②减弱对抗肌用于有对抗肌痉挛的病例;③减弱配偶肌主要适用于有配偶肌功能过强的情况;④加强间接对抗肌上述手术矫正方法应根据病人的具体情况选择应用可选择其中1项或几项

　　不同类型眼外肌麻痹的手术原则为：①垂直肌麻痹时如继发改变明显以减弱直接对抗肌或配偶肌的功能为主;②下斜肌麻痹时可减弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)缩短健眼下直肌;③上斜肌麻痹时先减弱同侧下斜肌术后如仍有上斜视可行上斜肌折叠术或后徙健眼下直肌;④双上转或双下转肌麻痹时做后徙直接对抗肌及利用直肌联结法加强麻痹肌的效果较好;⑤水平直肌麻痹时手术方法与一般水平共同性斜视相同应先减弱直接对抗肌再加强麻痹肌;⑥完全性直肌麻痹时单纯减弱直接拮抗肌无效者可考虑同时做相邻两条直肌的部分移植或联结手术

　　2.手术时注意事项 由于相当一部分麻痹性斜视患者具有获得双眼单视的可能手术不能以外观矫正眼位为满足因此术前检查务求细致准确要明确手术量的最高与最低限度远近距离的差异争取术后立即把两眼物像纳入融合范围内手术时应注意下列情况：

　　(1)保证正前方与正下方注视野的双眼单视：因为这两个注视野是人类日常生活和工作时使用最多的视野在照顾到这两个视野的同时亦能照顾其他方位时更好若不能顾全则不必勉强如患者在正前方及前下方视野没有明显斜位并能保持双眼单视可不进行手术如果矫正效果大致相同减弱手术应首先考虑上转肌加强手术应首先考虑下转肌

　　(2)照顾眼外肌平衡：对于眼外肌麻痹手术矫正时尽量不要1次在某一眼或某一条肌肉上把手术量做到极限以免影响两眼共同运动时的协调

　　(3)分次手术：无论先天性或后天麻痹性斜视除水平肌不全麻痹外多数学者主张分次手术原则上每次手术以1条肌肉为宜最多不超过2条每次术后应观察一段时间(一般为6～8周)后重新检查眼位情况根据眼位情况再决定下次手术如何做法因为不论是减弱对抗肌或加强麻痹肌根据Hering法则支配眼外肌的神经冲动量将有重新分配的过程残余的斜视度数有可能变小或消失这种现象在临床随访观察中时常见到因此不能操之过急想用1次手术解决全部问题是不符合客观实际的

　　(4)避免过度矫正：轻度的矫正不足患者常能很好适应如果眼位过度矫正复像倒置将会引起明显的干扰患者往往很难耐受对于水平肌麻痹比较容易矫正但垂直肌肉的手术则很难做到恰好正位尤其是下转肌减弱时切忌过矫

　　(二)预后

　　麻痹性斜视可以手术矫治但必须针对病因进行治疗

麻痹性斜视可以并发哪些疾病？

　　可以并发颅脑及内分泌系统等疾病后天性眼外肌麻痹性斜视可致复枧眼性眩晕影响正常工作和生活