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老年肺炎
疾病别名 :
所属部位 :
就诊科室 :呼吸科,传染病科
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疾病简介

  老年肺炎常缺乏明显呼吸系症状症状多不典型,病性进展快,易发生漏诊错诊。据文献报道,病理证实为肺炎但临床未能诊断的“漏诊率”为3.3%-61.4%;而临床诊断为肺炎但无相应病理所见的“错诊率”为10.8%-39.3%

症状体征

老年肺炎有哪些表现及如何诊断?

  症状体征

  老年肺炎常缺乏明显呼吸系统症状症状多不典型病情进展快易发生漏诊错诊据文献报道病理证实为肺炎但临床未能诊断的漏诊率为3.3%—61.4%而临床诊断为肺炎但无相应病理所见的“误诊率”为10.8%—39.3%;老年肺炎大致有如下临床特点:

  (1)多无发热胸痛咯铁锈色痰等典型症状有症状者仅占35%左右

  (2)首发症状以非呼吸道症状突出:老年肺炎患者可首先表现为腹痛腹泻恶心呕吐及食欲减退等消化道症状或心悸气促等心血管症状或表情淡漠嗜睡谵妄躁动及意识障碍等神经精神症状高龄者常以典型的老年病五联征(尿失禁精神恍惚不想活动跌倒丧失生活能力等)之一或多项而表现之

  (3)缺乏典型体征:极少出现典型肺炎的语颤增强支气管呼吸音等肺实表体征可出现脉速呼吸快呼吸音减弱肺底部可闻及湿罗音但易于与并存的慢性支气管炎心衰等相混淆

  (4)实验室检查结果不典型:1)基础疾病多易发生多脏器功能衰弱2)并发症多而重:老年肺炎易发生水电解质及酸碱平衡紊乱呼吸衰竭低蛋白血症心律失常及休克等严重并发症死亡率高

  常见类型

  (1)吸入性肺炎由于老年人喉腔粘膜萎缩变薄喉的感觉减退咽缩肌活动作用减弱产生吞噬障碍使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道引起吸入性肺炎临床症状不典型高热仅占34%无呼吸道症状者14%35%以上病人以消化道症状为主错诊率高20%患者出现神经精神症状低血压感染性休克发绀乏力等胸痛和铁锈痰少见白血球不高易出现水电解质紊乱胸片显示斑点或小片状阴影痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主点1/2-1/3革兰氏阳性球菌仅占10%混合感染1/3

  (2)革兰氏阴性杆菌肺炎院外感染的肺炎中占20%而院内感染中占15%-80%死亡率可达50%以上病原菌主要有大肠杆菌变形杆菌绿脓杆菌克雷白肺炎杆菌等可分为:①社会获得性肺炎多为原发肺炎;②医院获得性肺炎多为由吸入咽部分泌物所致(内源性感染)从空气飞沫传播者(外源性感染)少见

  (3)支原体肺炎支原体肺炎在老年肺部感染中占20%起病隐匿主要临床表达为刺激性干咳不规则发热头痛胸闷恶心;胸部X线片下部炎症呈斑片或点状阴影多形性右肺多于左肺可并有少量胸水临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别误诊率高达55%因此有以下情况:①有类似病毒感染的临床表现经抗生素(红霉素四环素除外)治疗效果不佳者;②病性与胸片病灶不相称(即胸片炎性病灶明显而症状不重)者;③肺下部炎症并有少量胸水难以结核解释者应进一步作血清支原体抗体检查血清特异性补体结合试验(+)1:40-1:80冷凝试验(+)有助于诊断

  (4)终末期肺炎是指病人临终前发生的肺炎常继发于其它疾病的晚期与一般肺炎不尽相同病理资料高达30%~60%目前尚未列入独立疾病临床特点早期往往无明显体征随病情加重可有以下特点:①不能用原发病解释的发热或寒战;②出现呼吸困难或紫绀与原发病不相称;③不能用原发病或其它原因解释的低血压休克或昏迷加重;④脓血症;⑤多发生皮疹或脓泡疹;⑥肺部呼吸音减弱或消失湿性罗音不受体位改变而变化者

  (5)医院获得性肺炎是指在住院期间由细菌真菌支原体病毒或原虫等引起的肺部炎症在老年人中的发生率明显高于年轻人发病率达0.5%~15%,占医院内各种感染的第1-3倍主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见占68%-80%其中又以肺炎杆菌绿脓杆菌肠杆菌克雷白氏杆菌常见革兰氏阳性球菌占24%霉菌约占5%

  诊断标准

  ①发生肺炎前至少住院48小时以上;②肺炎症状和体征出现于出院后8天内;③患病前至少48小时每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者;④因肺部炎症而住院经治疗一度好转但以后再现发热及肺炎症状体征更明显白血球再度升高胸部X线检查发现新出现的浸润影;⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌

疾病病因

老年肺炎是由什么原因引起的?

  1革兰阴性杆菌多见

  在20世纪50年代肺炎双球菌是肺炎的主要致病菌(90%)但随着青霉素及部分合成青霉素的问世减少了该菌种肺炎的患病率和危害性近十多年来革兰阴性杆菌感染明显增多(82%)多为大肠杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌流感杆菌等尽管新型抗生素不断问世但目前仍没有改变这种趋势

  2 呼吸道条件致病菌感染逐渐增多

  老年人由于机体抵抗力降低口咽部的常存菌(真菌厌氧菌等)可引起肺炎口咽部正常菌丛中厌氧菌比需氧菌多10—20倍系入行肺炎的1/3—1/2为厌氧菌感染由于常规培养不能生长易被忽视因此在送检标本时应常规厌氧菌培养口咽部革兰阴性杆菌居住与否与机体健康状况有关正常人口咽部革兰阴性杆菌仅占2%门诊患者约束占20%住院患者增加到30%—40%危重病人高达75%这可能是造成老年人革兰阴性杆菌肺炎的主要原因

  3混合感染多见

  老年人由于免疫功能低下常表现多种病原体所致的混合感染如细菌加病毒细菌加真菌需氧菌加厌氧菌等

  4耐药菌增多

  由于抗生素的大量及广泛使用造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药其中以革兰阴性杆菌最为突出

鉴别诊断
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预防保健
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护理
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治疗

老年肺炎应该如何治疗?

  老年肺炎抗生素的选择及合理应用

  1.抗生素的选择

  1)致病菌确定之前:主要考虑革兰氏阳性球菌感染首选青霉素类或第一代头孢菌素轻症患者可用口服抗菌药如阿莫西林用法0.25-0.5每8小时一次口服或用青霉素G注射80万单位2次/日:静脉点滴240万单位-480万单位2次/日对青霉素过敏者可用红霉素1-2g2次/日分次静脉滴注或口服罗红霉素150mg2次/日中等症状以上者应用强的抗生素如第二三代头孢菌素(西力新)2-4g/日分两次静滴头孢三嗪(菌必治)2g1次/日静滴头孢派酮(先锋必)1-2g2次/日静滴头孢他啶(复达新)1-2g2次/日

  2)致病菌确定后:应根据病菌种类及药敏结果选择用药

  革兰氏阳性球菌:一般采用广谱抗生素或联合用药如流感杆菌肺炎杆菌可选氨苄青霉素6-10g/日静滴或用二三代头孢菌素绿脓杆菌大肠杆菌克雷白杆菌首选二三代头孢菌素或三代喹诺酮类也可联合用药军团菌肺部首选红霉素

  支原体或衣原体:首选红霉素或环丙沙星用药时间2-4周

  厌氧菌:多为双相感染应用青霉素G或广谱抗生素加甲硝唑500mg2次/日静滴用药时间7-10天

  (2)医院获得性肺炎

  由于致病菌复杂革兰氏阴性菌多两种以上细菌感染及耐药菌多故首选广谱抗生素如第二三代头孢素必要时联合用药

  2.抗菌药物的合理应用

  合理应用抗生素防止滥用尽量减少不良反应及耐药菌的产生应掌握以下原则

  (1)熟悉选用药物的适应症抗菌活性药动学药效学和副作用

  (2)根据患者的生理病理免疫状态合理用药老年血浆白蛋白减少肾功能减退肝脏酶活力下降用药后血药浓度较青年人高半衰期延长易发生毒副作用故用药量应小为成人用药量的50%-70%(1/2-2/3)并应根据肾功能情况选择用药慎用氨基糖甙类

  (3)老年人胃酸分泌减少胃排空时间长肠蠕动减弱易影响药物的吸收对中重症患者应采用静脉给药为主病性 好转后改口服

  (4)及早确定病原学诊断根据致病菌及药物敏感度测定选择用药

  (5)掌握给药方案及疗程因老年人多伴有其他基础疾病故给药方法途径选择适当用药时间应长防止反复一般体温下降症状消退后7-14天停用特殊情况如军团菌肺炎用药时间可达3-4周急性期用药48-72小时无效者应考虑换药

  (6)治疗中应严密观察不良反应老年人易发生菌群失调伪膜性肠炎二重感染应及时防治

  (7)熟悉药物间的相互作用避免增加毒副作用发挥协同作用

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