反流性食管炎(reflux esophagitis)系指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管胃食管反流分为生理性和病理性两种。生理性胃食管反流见于正常人，无临床意义若反流较正常人发生频繁，不能及时清除酸性消化性胃液以及胃蛋白酶、胆汁胰液，就会引起食管粘膜的炎症、糜烂溃疡和纤维化等病变属于胃食管反流病(gastroesophaeal reflux disease,GERD)。反流性食管炎的症状易与消化性溃疡相混淆易被误诊。

反流性食管炎有哪些表现及如何诊断？

　　胸骨后烧灼感或烧灼痛者可通过食管腔内pH测定食管腔内测压以及胃-食管闪烁显像以确定有无GER应用食管滴酸试验则可确定症状是否由GER所致必要时可作食管内镜及活组织检查来明确诊断

　　反流性食管炎应与消化性溃疡心绞痛食管癌和食管真菌感染等病相鉴别

　　【病理改变】

　　肉眼可见食管粘膜流血水肿脆而易出血急性食管炎时粘膜上皮坏死脱落形成糜烂和浅表溃疡严重者整个上皮层均可脱落但一般不超过粘膜肌层慢性食管炎时粘膜糜烂后可发发纤维化并可越过粘膜肌层而累及整个食管壁食管粘膜糜烂溃疡和纤维经的反复形成则可发生食管瘢痕性狭窄显微镜下可见鳞状上皮的基底细胞增生乳穿延伸至上皮的表面层并伴有血管增生固有层有中性粒细胞浸润在食管狭窄者粘膜下或肌层均可瘢痕形成严重食管炎者则可见粘膜上皮的基层被破坏且因溃疡过大溃疡边缘的鳞状上皮细胞无法通过再上皮化修复溃疡而状上皮化生称为Barrett食管发生于Barrett上皮的溃疡称为Barrett溃汤

　　【临床表现】

　　(一)胸骨后烧灼感或疼痛 为本病的主要症状根据迷走神经的分布有时可放射至颈部腭或耳部常见的是放射到背部两侧肩胛间烧灼感可经饮水或服制酸剂或含糖块刺激唾液分泌及食管原发蠕动而得到缓解尤其在进食某些辛辣食物后最易发生弯腰用力或平卧时均可引起直立位减轻这是因采取直立姿势走动促进了食管清除的作用体位性烧灼痛加重高度提示为反流所致胃酸缺乏者烧灼感主要由胆汁反流所致则服制酸剂的效果不著烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致严重食管炎尤其在瘢痕形成者可无或仅有轻微烧灼感

　　(二)胃食管反流 每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现

　　(三)吞咽疼痛 因食物团刺激发炎的食管或食管痉挛引起痉挛性疼痛与烧心的分布和放射部位相同食团在食管炎区及部分狭窄或运动功能不协调区使食管急性扩张发生第三收缩或痉挛病人可感到食物或液体在食管上方停顿要等待食团向下行或饮水冲下食团停顿上方的扩张食管可产生十分严重的疼痛痉挛性疼痛亦可由反流引起

　　(四)咽下困难 初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难后期则可由于食管瘢痕形成狭窄烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛

　　(五)反胃 胃酸或胆汁反流进入口腔后壁说明胃食管有反流胃内容物可被吐出或咽下在咽及口腔内留着一种酸味或苦味造成口臭或味觉损害受慢性刺激的口唇可能有烧灼感进食用力或体位改变后均可发生反胃常伴有胃肠胀气呃逆夜间反流还可引起咳嗽吸入性肺炎或发生窒息

　　(六)出血及贫血 严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血多为慢性少量出血长期或大量出血均可导致缺铁性贫血

　　(七)其他症状 反流物通过环咽括约肌进入咽喉可造成喉气管误吸发生炎性声带息肉易感病人易激发哮喘弥漫性食管炎或侵入性溃疡可发生吐血慢性失血少数穿透性溃疡可发生食管穿孔

　　根据临床表现结合食管镜检查均能确诊

反流性食管炎是由什么原因引起的？

　　24小时食管pH监测发现正常人群均有胃食管反流(gastro-esophageal reflux,GER)现象但无任何临床症状故称为生理性GER其特点为：常发生在白天而夜间罕见;餐时或餐后反流较多;反流总时间<小时/24小时在下列情况下生理性GER可转变为病理性GER甚至发展为反流性食管炎

　　(一)发病原因

　　1.食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏 食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕其中最重要的结构是食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)LES是在食管与胃交界线之上3～5cm范围内的高压区该处静息压约为2.0～4.0kPa(15～30mmHg)构成一个压力屏障起着防止胃内容物反流入食管的生理作用正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射使LES压成倍增加以防GERLES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者则可导致GER研究表明LESD <0.8kPa时很容易发生反流约有17%～39%的反流性食管炎者的GER与此有关胆碱能和β-肾上腺素能拟似药α-肾上腺素能拮抗药多巴安安定钙受体拮抗剂吗啡及脂肪酒精咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能诱发GER此外妊娠期口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期血浆黄体酮水平增高GER的发生率也相应增加

　　2.食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分当酸性胃内容物反流时只需1～2次(约10～15秒)食管继发性里里蠕动即可排空几乎所有的反流物残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液(正常人每小时约有1000～1500mlpH为6～8的唾液经食管入胃)中和食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限故有防止反流食管炎的作用研究发现大多数食管排空异常早发于食管炎而由唾液分泌减少而发生食管炎者则罕见夜间睡眠时唾液分泌几乎停止食管继发性蠕动亦罕见有发生夜间的食管酸廓清明显延迟故夜间GER的危害更为严重

　　3.食管粘膜抗反流屏障功能的损害 食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成：①上皮前因素包括粘液层粘膜表面的HCO-3浓度;②上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构以及上皮运输细胞内缓冲液细胞代谢等功能;③上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况当上述防御屏障受损伤时即使在正常反流情况下亦可致食管炎研究发现食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一

　　4.胃十二指肠功能失常

　　(1)胃排空异常 在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在40%以上但两者的因果关系尚有争论

　　(2)胃十二指肠反流 在正常情况下食管鳞状上皮细胞有角化表层可以防止H+渗入粘膜以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤当幽门括约肌张力和LES压同时低下时胃液中的盐酸和胃蛋白酶十二指肠液中的胆酸胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管侵蚀食管上皮细胞的角化层并使之变薄或脱落反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织引起食管炎

　　5.裂孔疝 常见的是滑动疝食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔胃体的上升使膈脚分开裂孔扩大疝囊小时随体位用力及咳嗽而上下滑动疝囊增大后不再滑动改变了裂孔附近的正常解剖关系造成食管胃接合部闭合不全胃的疝入使食管进入胃的His角消失膈食管膜被拉长变薄腹段食管上移使接合部的闭合功能进一步恶化裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎

　　6.外科手术后 扰乱食管裂孔正常解剖关系及影响食管胃接合部功能的手术均可在手术后发生反流性食管炎如迷走神经切断术食管下段肌层切开术胃大部切除术等术后长期插胃管可使贲门不能完全关闭而引起食管炎但病因解除后可以恢复

　　7.妊娠呕吐 因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管炎但分娩后可以恢复无须任何治疗呕吐及长期呃逆亦可使贲门口经常开放而发生反流性食管炎去除病因后可以恢复正常

　　8.其他疾病 新生儿及婴幼儿在发育过程中因有食管下括约肌功能不良而发生反流随幼儿发育大部分可减轻尚有原发性食管下括约肌功能不良使关闭不全及因器质性疾病如食管下段及贲门部肿瘤硬皮病和各种造成幽门梗阻的均能引起反流性食管炎

　　因此反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果而在胆汁引起食管损伤前必先存在幽门和LES功能失调;反流性食管炎者多伴有胃炎滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病;十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍故并发本病也较多肥胖大量腹水妊娠后期胃内压增高等因素均可诱发本病

　　(二)发病机制

　　正常生理情况下管状食管进入胃囊斜向右侧成一角度称His角将胃底推向食管起到活瓣作用机械地把防止胃食管的反流贲门部食管入口处的黏膜聚拢多及食管下的高压区亦均为防止反流的重要因素这些正常解剖关系均起着防止胃食管反流的作用破坏了防止胃食管反流机制食管胃接合部闭合不全就会导致频繁反流

　　造成胃食管反流的意见不一一般认为胃食管反流病人的膈食管膜附着点较正常人低腹内食管段很短或消失使整个食管段经受低于大气压的负压使食管腔扩大而发生反流另一可能发生反流的机制是膈食管膜的张力增加使食管远端经常受牵拉而开放发生反流常在体重超常病人或过度用力或姿势不当时发生例如肥胖病人中的膈食管膜部位有较多脂肪减少了附着于食管腹段的长度重吸烟及饮酒者有非特异性食管炎使膈食管膜及远端食管有粘连亦减少了腹段食管的长度上述的假设均涉及膈食管膜的异常

　　反流在一定程度上是生理性的若并发食管炎则成为病理性食管上皮长期暴露于反流的胃酸是造成食管炎的原因食管黏膜与胃酸接触持续的时间决定于反流的频率及每次反流持续的时间并由食管对酸清除的速度而定经24h连续监测食管内pH值其正常值是5.0～6.8pH值低于4.0被认为是存在反流因为pH 1.8～3.8时是蛋白酶最适当活动的上限在直立位及清醒状态时因为重力清除及吞咽动作以及碱性唾液的中和作用正常人的反流不造成损害频繁的反流尤其在仰卧及深睡时食管无活动虽然反流少但清除慢没有重力帮助清除亦没有唾液的中和作用因而反流性食管炎的发生率就高反流物的性质除食物外胃液内含有酸蛋白酶及黏液加之胆盐胰酶对食管黏膜极为敏感均可发生食管炎或食管功能改变或二者均有综合以上诸因素反流促进了食管炎的发生

　　慢性反流病人溃疡的黏膜愈合后新生上皮由食管胃接合部柱状上皮代替贲门上端柱状上皮超过3cm时称之为Barrett食管或柱状上皮症若持续有反流存在在鳞柱状上皮交界处可出现溃疡有发生腺癌的高度危险性

反流性食管炎容易与哪些疾病混淆？

　　1.脾痹(心痛)：以胸闷短气或发作性心胸疼痛为主常于劳累后发作多无胸骨：后烧灼感及吞咽困难心电图示ST-T呈缺血性改变食管滴酸试验阴性

　　2.食管癌食管痹：以噎膈为主症食管镜检及X线吞钡检查可作鉴别

　　3.胃疡：疼痛多位于胃脘部常呈慢性节律性季节性与周期性发作X线钡餐及纤维胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变

　　4.心绞痛 食管炎的肌性疼痛与心绞痛可单独存在有时同时存在均可用硝酸甘油等缓解鉴别很困难心源性疼痛常横向胸部放射而食管性疼痛垂直放射两种类型的疼痛均能被运动突然引起但改变体位用力时可发生反流而持续不用力的运动可造成心绞痛

　　5.癔症球 是指病人主诉喉部有异物感不能起始吞咽有堵塞感临床检查未见器质性病变认为是胃部高位反流造成食管上部刺激所致有时为少数病人的仅有的症状而导致误诊

反流性食管炎应该如何预防？

　　1.忌酒戒烟由于烟草中含尼古丁可降低食管下段括约肌压力使其处于松弛状态加重返流；酒的主要成分为乙醇不仅能刺激胃酸分泌还能使食管下段括约肌松弛是引起胃食管返流的原因之一；　

　　2.注意少量多餐吃低脂饮食可减少进食后返流症状的频率相反高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素易导致胃肠内容物返流；

　　3.晚餐不宜吃得过饱避免餐后立刻平卧；

　　4.肥胖者应该减轻体重因为过度肥胖者腹腔压力增高可促进胃液返流特别是平卧位更严重应积极减轻体重以改善返流症状

　　5.保持心情舒畅增加适宜的体育锻炼；

　　6.就寝时床头整体宜抬高10厘米～15厘米对减轻夜间返流是个行之有效的办法；

　　7.尽量减少增加腹内压的活动如过度弯腰穿紧身衣裤扎紧腰带等；

　　8.应在医生指导下用药避免乱服药物产生的副作用

反流性食管炎应该如何预防？

　　1.忌酒戒烟由于烟草中含尼古丁可降低食管下段括约肌压力使其处于松弛状态加重返流；酒的主要成分为乙醇不仅能刺激胃酸分泌还能使食管下段括约肌松弛是引起胃食管返流的原因之一；　

　　2.注意少量多餐吃低脂饮食可减少进食后返流症状的频率相反高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素易导致胃肠内容物返流；

　　3.晚餐不宜吃得过饱避免餐后立刻平卧；

　　4.肥胖者应该减轻体重因为过度肥胖者腹腔压力增高可促进胃液返流特别是平卧位更严重应积极减轻体重以改善返流症状

　　5.保持心情舒畅增加适宜的体育锻炼；

　　6.就寝时床头整体宜抬高10厘米～15厘米对减轻夜间返流是个行之有效的办法；

　　7.尽量减少增加腹内压的活动如过度弯腰穿紧身衣裤扎紧腰带等；

　　8.应在医生指导下用药避免乱服药物产生的副作用

反流性食管炎应该如何治疗？

　　【治疗】

　　1.内科治疗 目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀

　　一般无主诉症状的滑动疝不需治疗有轻度反流性食管炎症状或因年龄合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流避免持重弯腰等动作勿穿过紧衣裤睡眠时抬高床头15cm睡前6h勿进食忌烟酒均可减轻食管反流的发作

　　药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸降低胃蛋白酶的活性对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌藻酸盐可漂浮在胃液表面防止胃液反流

　　(一)一般治疗 饮食宜少量多餐不宜过饱;忌烟酒咖啡巧克力酸食和过多脂肪;避免餐后即平卧;卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高状态

　　(二)促进食管和胃的排空

　　1多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管办的排空增加LES的张力此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉)均为10～20mg每天3～4次睡前和餐前服用前者如剂量过大或长期服用可导致锥体外系神经症状故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症产生乳腺增生泌乳和闭经等不良反应

　　2.西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管胃的蠕动和排空从而减轻胃食管反流10～20mg每天3～4天几无不良反应

　　3拟胆碱能药 乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力促进食管收缩加快食管内酸性食物的排空以改善症状每次25mg,每天3～4次本口能刺激胃酸分泌长期服用要慎重

　　(三)降低胃酸 ①制酸剂 可中和胃酸从而降低胃蛋白酶的活性减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g每日3～4次藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸藻酸钠及制酸剂能漂浮于胃内容物的表面可阻止胃内容物的反流②组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍(cimetidine)呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用其剂量分别为200mg3～4/d;150mg2次/d和30mg/d疗程均为6～8周本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流上述症状如不能改善时可增加剂量至2～3倍 ③质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床前者20mg/d后者30mg/d即可改善其症状

　　(四)联合用药 促进食管胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用能促进食管炎的愈合亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用

　　本病在用经好转而停药后由于其LES张力未能得到根本改善故约80%病例在6个月内复发如在组胺H2受体拮抗剂质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药或有症状出击时及时用药则可取得较好疗效

　　2.手术治疗 治疗目的：修补疝裂孔抗反流纠正食管狭窄

　　手术的适应证：①食管旁裂孔疝;②裂孔疝合并有反流性食管炎症状反复发作经内科治疗无效;③反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症食溃疡出血瘢痕性狭窄;④巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者

　　食管旁裂孔疝可行疝的修补同时应行抗反流手术以免术后发生反流解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗如无效者须手术治疗

　　抗反流手术：目的是为了重建一项闭合机制最有效的方法是恢复食管远端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织使反流减少至正常水平及可以嗳气以避免胃扩张可经腹腔或胸腔手术手术方法有Nissen胃底折叠术Belsey Mark Ⅳ手术Hill手术Collis-Belsey手术等

　　Nissen胃底折叠术是将胃底折叠起单向活瓣防止反流Belsey Mark Ⅳ手术是将食管后方的膈肌脚缝缩以恢复食管胃的锐角和食管下端高压区Hill手术是折叠食管下端并同时将修补处与膈肌的正中弓形韧带固定以保持腹内食管的长度使食管下括约肌段的腔内压升高重新恢复括约肌的作用反流性食管炎合并狭窄及引起食管短缩的病人多选择Collis-Belsey手术是将食管胃角向下切开重新缝合成形新的食管胃角

　　【预后】

　　常用的Nissen胃底折叠术Belsey 4点手术及Hill手术术后疗效满意据报道术后早期症状得以解除者最低为47%但大都为80%～90%完全失败者占5%其余得到改善手术死亡率均在1%以下为控制食管炎做抗反流手术时不应做迷走神经切断术否则会影响胃的排空

反流性食管炎可以并发哪些疾病？

　　本病除可致食管狭窄出血溃疡等并发症外反流的胃液尚可侵蚀咽部声带和气管而引起慢性咽炎慢性声带炎和气管炎临床上称之Delahunty综合征胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘咳嗽夜间呼吸暂停心绞痛样胸痛有关