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周围神经损伤
疾病别名 :
所属部位 :
就诊科室 :脑科,中医,中西医结合
疾病症状 :身痛,感觉障碍,其他症状
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疾病简介
    周围神经损伤的主要由于外伤产伤、骨发育异常、铅和酒精中毒等引起受该神经支配的区域出现感竟障碍运动障碍和营养障碍。周围神经是指中枢神经(脑和脊髓)以外的神经。它包括12对脑神经31对脊神经和植物性神经(交感神经、副交感神经)。
症状体征

  周围神经损伤的种类较多,以下是几种常见的周围神经损伤; 

  1.臂丛神经损伤:主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍;臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂,上臂内收,不能外展外旋,前臂内收伸直,不能旋前旋后或弯曲,肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区;臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形,手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失,有时出现霍纳氏综合征;

  2.腋神经损伤:运动障碍,肩关节外展幅度减小;三角肌区皮肤感觉障碍;角肌萎缩,肩部失去圆形隆起的外观,肩峰突出,形成“方形肩”;

  3.肌皮神经损伤: 肌皮神经自外侧束发出后,斜穿喙肱肌,经肱二头肌和肱肌之间下行,并发出分支支配上述三肌;终支在肘关节稍上方的外侧,穿出臂部深筋膜,改名为前臂外侧皮神经,分布于前臂外侧皮肤;肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍;

  4. 正中神经损伤:第一、二、三指屈曲机能丧失;拇对掌运动丧失;大鱼际肌萎缩,出现猿掌畸形;食指、中指末节感觉消失;

  5 桡神经损伤: 桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者,常并发于肱骨中段骨折;主要表现为伸腕力消失,而“垂腕”为一典型病症;拇外展及指伸展力消失;手背第一,二掌骨间感觉完全消失;

  6.尺神经损伤:第四和第五指的末节不能屈曲;骨间肌瘫痪,手指内收外展功能丧失;小鱼际萎缩变平;小指感觉完全消失;

  7.股神经损伤:运动障碍,股前肌群瘫痪,行走时抬腿困难,不能伸小腿;感觉障碍,股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍;股四头肌萎缩,髌骨突出;膝反射消失;

  8.坐骨神经损伤:坐骨神经完全断伤时,临床表现与胫腓神经联合损伤时类同;踝关节与趾关节无自主活动,足下垂而呈马蹄样畸形,踝关节可随患肢移动呈摇摆样运动;小腿肌肉萎缩,跟腱反射消失,膝关节屈曲力弱,伸膝正常;小腿皮肤感觉除内侧外,常因压迫皮神经代偿而仅表现为感觉减退;坐骨神经部分受伤时,股二头肌常麻痹,而半腱肌和半膜肌则很少受累;另外,小腿或足底常伴有跳痛、麻痛或灼痛;

  9腓总神经损伤:垂足畸形,病人为了防止足趾拖于地面,步行时脚步高举,呈跨越步态;足和趾不能背伸,也不能外展外翻;足背及小趾前外侧感觉丧失;

疾病病因

  周围神经损伤的原因可分为:

  1.牵拉损伤;如产伤等引起的臂丛损伤;

  2.切割伤;如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等;

  3.压迫性损伤;如骨折脱位等造成的神经受压;

  4.火器伤;如枪弹伤和弹片伤;

  5.缺血性损伤;肢体缺血挛缩,神经亦受损;

  6.电烧伤及放射性烧伤;

  7.药物注射性损伤及其他医源性损伤; 

鉴别诊断

  主要与中枢神经损伤相鉴别;

预防保健

  一、疗效评价

  1.治愈:肌力,感觉恢复满意,肢体无畸形、功能良好,肌电图检查,神经传导功能恢复满意;

  2.好转:神经修复满意,伤口愈合;

  二、专家提示

  周围神经损伤可引起严重的肢体功能障碍,甚至留下终生残疾;神经损伤者务须及早进行神经修复,建议患者尽量在有条件的医院找专科医师作显微外科修复手术,疗效会有明显提高;

护理

  一、疗效评价

  1.治愈:肌力,感觉恢复满意,肢体无畸形、功能良好,肌电图检查,神经传导功能恢复满意;

  2.好转:神经修复满意,伤口愈合;

  二、专家提示

  周围神经损伤可引起严重的肢体功能障碍,甚至留下终生残疾;神经损伤者务须及早进行神经修复,建议患者尽量在有条件的医院找专科医师作显微外科修复手术,疗效会有明显提高;

治疗

  一般处理原则:①用修复的方法治疗神经断裂;②用减压的方法解除骨折端压迫;③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄;④用锻炼的方法恢复肢体功能;

  一、非手术疗法

  对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤;瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护;非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用;

  1.解除骨折端的压迫 骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察1~3月后,如神经未恢复再考虑手术探查;

  2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置;如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等;

  3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指;应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次;

  4.理疗、按摩及适当电刺激 保持肌肉张力,减轻肌萎缩及纤维化;

  5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能;

  二、手术治疗

  神经损伤后,原则上越早修复越好;锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3~4周行二期修复;锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复;二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜;但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗;

  1.神经松解术 如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术;如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术;即沿神经切开病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连;术毕将神经放置在健康组织内,加以保护;

  2.神经吻合术

  (1)显露神经 从神经正常部位游离至断裂部位,注意勿损伤神经分枝;

  (2)切除神经病变部位 先切除近侧段假性神经瘤,直至切面露出正常的神经束,再切除远侧的瘢痕组织,亦切至正常组织,但又不可切除过多,否则因缺损过大,不易缝合;切除前要做好充分估计,做到胸中有数;如长度不够,宁可暂时缝合不够健康的组织,或缝合假性神经瘤,固定关节于屈曲位;4~6周后去除石膏固定,逐渐练习伸直关节,使神经延长,三月后再次手术即可切除不健康的神经组织;

  (3)克服神经缺损 切除神经病变部位后,可因缺损而致缝合困难;克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节,或改变神经位置,如将尺神经由肘后移至肘前,使神经两个断端接近;缝合处必须没有张力;如断端间缺损较大,对端吻合有张力时,应作神经移植术,在断肢再植或骨折不连接时,如神经缺损较大,可考虑缩短骨干,以争取神经对端吻合;

  (4)缝合材料和方法 缝合材料可用人发或7~8“0”尼龙线;缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法;前者只缝合神经外膜,如能准确吻合,多可取得良好效果,后者是在显微镜下分离出两断端的神经束,缝合相对应的神经束的束膜,此法可提高神经束两端对合的准确性;但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维),目前尚无迅速可靠的方法;因此,束膜缝合也存在错对的可能性,且束间游离广泛可损伤束间神经交通支;在良好的修复条件下,两种吻合方法效果并无明显差别,一般情况宜行外膜缝合,因其简便易行,无需特殊设备和技能;在神经远侧端有自然分束的部位,宜采用束膜缝合法,对部分神经伤,在分出正常与损伤的神经束后,用束膜缝合法修复损伤的神经束;

  晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤),也有修复价值;我们总结169例晚期神经伤,效果优良占62.1%,获得有用的感觉恢复占23.1%,总有效率达85.2%;

  3.神经转移术和移植术

  因神经缺损过多,采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损,对端吻合有明显张力时,应做神经转移术或移植术,但神经移植的效果总不如对端吻合满意;

  (1)神经转移术 在手外伤,可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经;在上肢,可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支;在臂丛根性损伤时,可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等;

  (2)神经移植术 首选自体神经移植;常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等;

  数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经;在上臂损伤时,如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损,不能作对端吻合,可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经;

  ①单股神经游离移植法 用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿,如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经,可采用神经外膜缝合法,将移植的神经与需修复神经作外膜吻合;移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离,使神经修复后缝合处无张力;

  ②电缆式神经游离移植法 如用于移植的神经较细,则须将数股合并以修复缺损的神经;先将移植的神经切成多段,缝合神经外膜,形成一较大神经,再与待修复的神经缝合,此法因神经束对合不够准确,效果不肯定;

  ③神经束间游离移植法 在手术显微镜下操作;操作技术与神经束膜缝合术相同,即先将神经两断端的外膜切除1厘米,分离出相应的神经束,切除神经束断端的瘢痕至正常部分,然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合;

  (1)环形切除断端神经外膜1厘米,分离出各神经束,切除神经束端瘢痕

  (2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合

  (3)神经束间缝合完毕

  ④神经带蒂移植法 较细的神经移植后,一般不致发生坏死;取用粗大的神经作移植时,往往由于神经的游离段缺血,发生神经中心性坏死,导致束间瘢痕化,影响移植效果;带蒂法移植可避免上述情况发生;如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合,再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管,6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段;

  (1)尺神经和正中神经损伤

  (2)切除神经瘤将两近端吻合,于近侧切断尺神经干,保留营养血管

  (3)6周后切断游离尺神经近侧,带蒂移植与正中神经远端吻合

  ⑤带血管蒂神经游离移植法 多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植,将小隐静脉与受区一知名动脉吻合;以使移植段神经获得血液供应;

  4.肌肉转移术

  在神经伤不能修复时,施行肌肉转移术重建功能;如桡神经伤不能修复时,可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;尺神经不能修复时,可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌;正中神经鱼际肌支不能修复时,可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌;肌皮神经不能修复时,可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等;

  5.术后处理

  用石膏固定关节后屈曲位,使吻合的神经不受任何张力;一般术后4-6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩有关肌肉,促进功能恢复;但伸直关节不能操之过急,以免将吻合处拉断;还应注意保护患肢,防止外伤、烫伤和冻伤;

  (1)屈曲膝关节吻合坐骨神经;

  (2)术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位;

并发症

  周围神经损伤可引起严重的肢体功能障碍,甚至留下终生残疾;

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