结肠梗阻可发生在结肠的任何部位
但以左半结肠为多
癌性梗阻常有典型的慢性结肠梗阻表现如便秘
腹泻脓血便大便习惯和形状改变等病史;右半结肠梗阻的腹痛在右侧和中上腹部左侧梗阻腹痛多在左下腹慢性梗阻可逐渐或突然发展为急性梗阻Beal提出：老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌梗阻正常人有10%～20%回盲瓣功能不全部分结肠内容物可返流入回肠致小肠扩张积气结液易误诊为低位小肠梗阻若回盲瓣功能良好回盲部与梗阻部位之间形成闭襻肠段;此时回肠内气液不断进入结肠使结肠膨胀腹胀明显完全停止排气及排便但仍可无呕吐检查时除腹胀外可见肠型或扪及肿块应行直肠指诊及X线检查在腹部透视或腹部平片可见梗阻近端肠襻有明显扩张远端肠襻则无气体立位可见结肠内有液平钡灌肠有助于鉴别同时能确立梗阻部位及病因有重要作用Buechter报告腹部X线平片和钡灌肠的诊断率分别为97%和94%
乙状结肠扭转常有便秘史或以往有多次腹痛发作经排便排气后症状缓解临床表现除腹部绞痛外有明显腹胀而呕吐一般不明显腹部X线平片可见“异常胀气的双襻肠曲呈马蹄状几乎占满整个腹腔”有疑问时可作钡灌肠在梗阻部位呈“鸟嘴状”
结肠梗阻的临床表现与一般小肠梗阻基本相似临床表现具有下列特点：①所有患者都有腹痛右半结肠梗阻多位于右上腹左半多位于左下腹慢性梗阻腹痛轻微急性梗阻腹痛严重但不如肠扭转肠套叠那样剧烈;②恶心呕吐出现较晚甚至缺如后期呕吐物呈黄色粪样内容物有恶臭味;③腹胀较小肠梗阻明显两侧腹部突出有时呈马蹄形;④肛门停止排便及排气但大部分患者梗阻早期仍可有少量气体排出;⑤体检见腹胀明显可显马蹄形叩诊呈鼓音听诊可闻气过水声X线平片检查可见结肠明显积液积气并有液平面总之结肠梗阻除结肠扭转外其临床表现没有小肠梗阻典型严重
大肠梗阻病因主要有以下几种：
1癌性梗阻：为首要病因
2结肠扭转：为第二位常见的病因
3结肠血吸虫病
4急性假性结肠梗阻(Ogilvie综合征)
5盆腔术后粘连致结肠梗阻
6结肠外肿瘤压迫或侵犯所致梗阻
7胆石梗阻
由于结肠癌发生的梗阻手术治疗目的是解除梗阻和根治癌肿对于右半结肠癌梗阻多数外科医生同意行一期次全切除吻合术对左半结肠癌梗阻越来越多的作者主张行一期急诊次全切除吻合术Matsui总结153例左半结肠癌梗阻行一期次全切除吻合术认为本手术可一期处理梗阻与肿瘤术后恢复快死亡率低(10.45%)并发症少(25.6)和无后遗症等优点
为了提高手术成功率许多作者加强了术前术中的肠道清洁工作Terasaka报告5例用长的气囊管(240cm)治疗结肠癌引起的梗阻将气囊管送至梗阻部位5例术前减压效果均好减压后腹胀明显好转通过术前术中减压和冲洗可大大提高手术成功率和减少术后并发症他认为长管的作用有以下几点：①术前术中均可行肠道冲洗和减压;②变急诊手术为择期手术;③可行术前抗生素肠道准备;④通过治疗使部分切除替代全切除;⑤不行近端造口而能安全切除吻合但管子进入肝曲时间长是其缺点有报道左半结肠癌梗阻在术中应用顺行的结肠灌洗解除梗阻变急诊为择期手术效果良好即从阑尾根部插入-Foley气囊导管至盲肠内气囊充气阑尾则与导管扎紧然后经导管注入生理盐水3000ml最后1000ml中还可加入卡那霉素1g和0.5%甲硝唑200ml使近端结肠腔清洗干净肠腔内灌洗液全部排空去除Foley导管切除阑尾通过以上处理不但保证了一期切除的顺利进行并可避免术中污染和术后感染的发生国内一组报告45例直肠癌并发急性梗阻中仅14例可行切除手术无手术死亡14例切除中4例为急诊一期切除2例为分期切除8例为非急症手术一期切除4例中3例生存5年以上分期切除2例均在5年内死亡非急症手术8例中4例生存5年总之不论急症或非急症应尽量争取一期切除肿瘤但对危重患者来说癌性梗阻的有效治疗仍是近端结肠造口术对那些不能手术切除或复发的结直肠癌引起的梗阻为了减轻患者痛苦有人报道用Nd-YAG激光行肿瘤局部切除有短期疗效对由胆石引起的结肠梗阻可经结肠镜取石一般不需手术
早期乙状结肠扭转的非手术治疗;自1947年Bruusguard首先介绍经乙状结肠镜插肛管进行乙状结肠扭转复位成功率86%死亡率14.2%从而为本病开辟了一条治疗途径非手术复位不但可以减少手术死亡率并为择期手术准备了时间对年老体弱者尤其适宜但由于顾虑引起肠穿孔或担心延误手术时期致肠坏死直到60年代本法才广为采用收到引人注目的效果目前仍认为在无肠狭窄者均应经乙状结肠镜插入肛管肛管通过扭曲部即可迅速排出大量积气和粪水扭转即可自行复位病人症状可迅速解除收到立竿见影的效果肛管宜留置2～3d以防早期复发扭转解除10d后应行一期乙状结肠切除吻合术近年来用纤维结肠镜行乙状结肠扭转复位较其他非手术复位成功率高盲目性小安全度大它与经乙状结肠镜插管相比具有以下优点：①镜管细病人易耐受;②镜身软不易损伤肠壁;③光源强视野清晰可观察粘膜水肿程度;④复位成功率高乙状结肠镜复位失败者用纤维结肠镜复位可获成功;⑤可将近侧结肠内气体完全吸净减压彻底一般不需留置肛管
手术治疗：剖腹探查指征：①经非手术复位失败;②有肠坏死或腹膜炎征象者;③插镜时见肠腔内有血性粪水或肠粘膜有坏死或溃疡形成若扭转合并坏死时必须行肠切除术以作Hartmann手术为安全因并发症少死亡率低且能充分切除已坏死的肠段一期切除端端吻合只适用于扭转结肠水肿与肠扩张不显著的病例如病人全身情况尚好无严重的腹膜炎在血供良好的肠管上行切除吻合是安全的
Ballantyne总结2228例乙状结肠扭转的病死率肠管有生机者12.4%绞窄者52.8%因此乙状结肠扭转要尽早处理以免发生肠坏死
胆石梗阻：<2.5cm结石常可由肠道自行排出3cm直径结石可产生肠梗阻有人报告24例胆石梗阻(结石直径2～4cm)23例行手术治疗其中19例肠切开取结石13例剖腹探查结石在结肠内1例行小肠切除只1例自行排出
对急性假性结肠梗阻过去多用保守治疗如胃肠减压纠正水电解质失衡抗感染及肛管排气等必要时行盲肠造术近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功还有人认为结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查只需在检查前1h用1L水灌肠冲出粪渣即可检查时尽量少充气不要盲目插管如检查中发现肠粘膜缺血或出血应停止检查改作手术以免发生穿孔Gosche总结了9组共169例行结肠镜减压共209次其首次减压成功率平均为85%复发率25%病死率2%需要进行手术减压者占13%急性假性结肠梗阻手术适应证：①肠壁坏死及腹膜炎体征;②盲肠直径>9cm或12cm者因易穿孔;③保守治疗失败;④严重呼吸困难;⑤诊断有疑问者盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系有一组资料表明当盲肠直径>14cm时其死亡穿孔发生率达23%死亡率为14%;而直径<14cm时其坏死穿孔和死亡率均为7%发病后7d以上方进行结肠减者其死亡率比发病后4d内手术者高出5倍当结肠坏死或穿孔而行急症手术时死亡率高达10%～50%因此早期诊断及时减压可降低死亡率
总之结肠梗阻的治疗方法多种多样选用何种方式应根据患者全身及局部情况而定没有固定不变的术式每个人处理患者的经验和方法也不相同因此要结合自身条件综合考虑以求最佳疗效创造条件争取一期切除吻合是当今治疗结肠癌性梗阻的趋势
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