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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 大肠癌
大肠癌
疾病别名 :
所属部位 :
就诊科室 :消化科,外科,肛肠科,内科
疾病用药 :消癌平片
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变预后不良,死亡率较高,是我国常见的恶性肿瘤之一其中由粘膜上皮发生的恶性肿瘤统称为大肠癌,为胃肠道最常见的恶性肿瘤。起源于间叶组织者称为肉瘤约占大肠恶性病变的1%。手术切除后的5年生存率平均可达40%~60%,早期发现早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。
症状体征

大肠癌有哪些表现及如何诊断?

  早期大肠癌多数无明显症状或仅表现为癌前病变的症状但随着病变的进展可出现一系列症状和体征临床上常见的症状与体征可归纳如下:

  1.肿瘤出血引起的症状

  (1)便血:肿瘤表面与正常黏膜不同在与大便摩擦后甚易出血低位大肠中大便干硬故便血最常见因病变距肛门较近多呈鲜红色或暗红色且往往是血便分离复旦大学附属肿瘤医院外科收治的直肠癌病人中88.5%有便血左半结肠癌病人中74.8%有便血但右半结肠中大便尚处于半流体状故右半结肠癌出血相对较少又加血混于大便中后色泽改变因此不易为病人察觉大多为隐血阳性只在出血量较多时才可见大便呈棕红色果酱样复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%

  (2)贫血:当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时病人即可出现贫血一般来说病期越晚出现贫血的频率越高贫血程度越严重复旦大学附属肿瘤医院收治的左右半结肠癌病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L最低者甚至在30g/L以下但贫血并非一定属于晚期表现如该院治疗的IⅡ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗

  2.肿瘤阻塞引起的症状 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时可引起肠管狭窄肠腔变小肠内容通过受阻此时可出现肠鸣腹痛腹胀便秘排便困难等症状病灶位于直肠时可出现大便变形变细大便费力不易一次排净大便次数增加或里急后重的感觉进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠故阻塞症状往往较常见发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右有2%~16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病有时印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层肌层破坏失去蠕动能力此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”临床也可出现梗阻症状

  大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响如有作者报道有梗阻者5年生存率为31%而无梗阻者可达72%完全性肠梗阻时肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻1/4为穿孔(其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)

  3.其他原发灶引起的症状

  (1)黏液便:绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液由其演变而来的大肠癌常有大便黏液的症状

  (2)腹块:20%~30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块腹块是右半结肠癌最常见的症状之一有报道占就诊时症状的79.1%值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身常常是肿瘤合并感染甚至穿孔引起的粘连团块有时是由于肿瘤引起的肠套叠后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌胰腺癌等为低因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中63.9%在手术时发现还可作根治性切除20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例

  (3)穿孔:当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎有穿孔的病人预后差癌细胞播散种植日后局部复发多见死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍

  4.肿瘤外侵转移引起的临床表现

  (1)局部浸润引起的症状:直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时)可引起腰骶部酸痛胀坠感;当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛;肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等;结肠癌如侵及与之接触粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻排出尚未完全消化食物的症状;肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水如双侧输尿管受累时则可引起尿闭尿毒症为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因

  (2)血道播散引起的症状:大肠癌发生血道转移的情况常见根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征肝脏为最常见的血道转移部位文献报道有8%~25%的病人在确定诊断时已有肝转移而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%~30%发生肝转移除此之外卵巢脑等也是容易出现转移的部位如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移最常见的部位为肝分别占36.5%34.6%19.2%性病人中4%~8%可发生卵巢转移偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显却以血道转移如肝转移骨转移卵巢转移等为首见临床症状

  (3)种植播散引起的临床表现:当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔种植于腹膜面膀胱-直肠凹(或子宫-直肠凹)为腹膜腔最低的部位癌细胞易集积种植于此直肠指检(或阴道-直肠指检)可触及该处有种植结节当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上并形成一种植性转移灶

  (4)淋巴道转移的临床症状:左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移亦属晚期表现但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能当腹膜后淋巴结广泛转移肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿阴囊或阴唇水肿等

  5.临床特点

  (1)不同部位的大肠癌临床表现的差异:虽然大肠癌临床表现可以出现便血黏液血便排便习惯改变腹痛腹部包块腹水肠梗阻贫血等多种症状和体征但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异如右半结肠癌由于肠腔较宽粪便稀临床较少见到肠梗阻便血也不多见而腹部包块贫血消瘦乏力相对较多见左半结肠癌特别是乙状结肠癌由于肠腔迂曲且相对较窄而此时粪便已成形故较易引起肠梗阻同时便血也较多见若为直肠癌还可以出现大便次数增多里急后重大便形状改变等

  (2)大肠癌发病的年龄分布特点:由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升(如上海市区居民从45~75岁年龄每增加10岁大肠癌的发病率增加一倍以上)因此大肠癌好发于中老年人群中但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见研究资料显示20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右较欧美报道的提前15年左右欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见一般只占2.2%~4.5%;30岁以下者更罕见一般只占0.005%~2%但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35%左右30岁以下者也占10%左右可见当时大肠癌发病年龄提前青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一但随着大肠癌发病率的逐年上升这种情况已在逐渐发生变化如上海市区1972~1974年共有2312例新发病大肠癌患者其中30岁以下者114例占4.9%全部病人的中位年龄为58岁但1990~1992年新发病大肠癌患者数上升到6069例其中30岁以下者仅有51例占0.8%全部病人的中位年龄已达65岁时间虽仅间隔20年但随着大肠癌发病率的迅速上升其年龄构成已与欧美相近显然这是与饮食生活习惯的改变相关目前在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能而在上海东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区临床医师对老年人大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识以上海市为例1972~1974年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%但1990~1992年时已占32.9%即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人因此如老年人出现有关症状时必须尽早做有关检查避免延误诊断和治疗

  (3)大肠癌发病部位的变化特点:在我国大肠癌低发区直肠癌远比结肠癌多见可达80%左右但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8%在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多以英国的Belfast市为例1976~1978年时右半结肠癌占23.5%直肠癌占44.4%但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%而直肠癌已减至26.9%上海市1987~1989年男女性结肠癌的发病率比1972~1974年上升了80%左右但同时期男女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2%与2.9%这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处如均可有贫血腹痛黑粪大便隐血阳性1972~1974年时上海胃癌结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例二者之比为7∶1当时如遇有上述症状之病人时临床医师如考虑肿瘤大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能但随着结肠癌发病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降2000年时胃癌结肠癌的新发病例分别为2 838例与1593例二者之比已减至1.78∶1因此临床医师遇到有上述症状的病人时就不可忽视结肠癌之可能了至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能

  另外虽然在我国大肠癌低发地区50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现75%~80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调但随着大肠癌发病率的上升对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要

  (4)大肠癌的多原发特点:如前所述大肠腺瘤具多发倾向因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向临床医师应该引起足够的重视

  近几年来随着新技术的不断推广应用在大肠癌的诊断上有了一定的发展电子纤维结肠镜的逐渐普及腔内超声波CT磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用使得大肠癌的诊断越来越准确和完善但详细的病史采集和体格检查仍是正确诊断大肠癌的起点尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查此外粪便隐血试验及癌胚抗原(CEA)或大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访而不断开展的分子生物学技术对具有遗传倾向的大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值

  1.临床表现

  2.试验室及其他辅助检查

  3.高危人群 临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早期诊断而对高危人群进行监测普查则可有利于降低大肠癌的发病率与死亡率大肠癌高危人群包括:

  (1)大肠腺瘤患者

  (2)家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员

  (3)遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)患者及其家族成员

  (4)溃疡性结肠炎患者

  (5)Crohn病患者

  (6)盆腔受过放射治疗者

  (7)有肠道症状的人群:由于研究发现无症状者普查中检出的大肠癌约有40%已属ⅢⅣ期病人因此在大肠癌日趋常见的情况下临床医师切不可对已有便血大便频数黏液便腹痛等肠道症状的病人掉以轻心轻率地诊断为痔肠炎等1993年Neugut对有便血腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查发现8.6%的病人患大肠癌25%的病人患大肠腺瘤而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普查中大肠癌的检出率为0.2%~0.4%无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群

  (8)大肠癌高发区的中老年人:大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升以上海市区为例1992~1997年不同年龄组大肠癌的粗发病率(每年每10万人口中发病数)如下:35~40岁8.545~50岁21.255~60岁50.365~70岁111.275~80岁160.8Parker等报道美国1991~1993年的调查资料每诞生约17个婴儿日后一生中就将有1人患大肠癌即患大肠癌的概率为1/17其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667女性为1/2000;40~59岁时男性为1/109女性为1/143;60~79岁时男性为1/23女性为1/31以上两组资料均提示40岁以后大肠癌的发病危险性明显上升年龄愈大危险性也愈大在如今大肠癌正趋多见的情况下临床医师对中老年人出现便血大便习惯改变腹痛贫血等症状时均应警惕应及早作有关检查

  (9)既往患过大肠癌者 2.5%~11%的大肠癌患者在手术切除肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌(异时癌)其发生率的高低与术后随访时间长短有关时间愈长发生率也随之上升

  (10)大肠癌患者的家庭成员 大肠癌的发生虽然主要与生活方式环境相关但遗传因素也起相当重要的作用研究发现:大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2~4倍;而患者的配偶虽然生活在同一家庭饮食习惯相同但大肠癌的发生机会并未上升在欧美50岁以上的人群中约10%有一近亲患大肠癌按照美国结直肠外科学会推荐的方案一级亲属中有一人患大肠癌时应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查40岁起每3~5年做全结肠镜检查如一级亲属中有≥2人患大肠癌或有人40岁以前患大肠癌时则应更早开始上述检查且应每2年做一次肠镜检查

  除上述情况外对吸烟者有胆石症病史者乳腺癌或女性生殖系癌病史者肾癌膀胱癌病史者作过输尿管-乙状结肠吻合术者有免疫缺陷者糖尿病患者等也应注意因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高

  除早期大肠癌可起病隐匿毫无症状外进展期大肠癌常有程度不同的临床表现此时只要提高警惕详细询问病史认真体格检查辅以实验室内镜和X线等检查作出正确诊断并不困难

  一.病史

  详细询问病史常可启示大肠癌的诊断凡中年以上出现原因不明体重减轻贫血大便习惯改变粘液便血便肠梗阻等症者均应考虑大肠癌的可能为早期发现大肠癌对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者本人罹患过结肠多发性息肉病溃疡性结肠炎Crohn病慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗胆囊切除术者均应定期随访和复查

  二.体格检查

  全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断而且可估计病情的严重程度癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考局部征象尤应注意肠梗阻腹块及腹部压痛体征由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠故直肠指检应必不可少凡遇患者有便血大便习性改变大便变形等症状均应进行直肠指检检查时了解肛门或直肠有无狭窄指套是否沾有血液如触及肿块应明确其部位形态病灶范围基底部的活动及其二与邻近器官的关系

  三.大肠癌早期诊断及其人群普查的评价

  如前所述大肠癌发病率逐年上升死亡率高5年生存率与Dukes分期密切相关由于大肠癌的病因未明因此生存率的提高有赖于二级预防即早期诊断大肠癌早期诊断包括两方面含义:一是早期发现二是早期确诊目前由于纤维结肠镜的广泛应用内镜病理组织取材活检变得十分简便易行因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍主要是早期大肠癌常症状隐匿前来就诊者往往癌肿已届晚期;此外目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法

  通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检因此任何形式的普查必须考虑工作量经济花费及社会承受力进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足即使单纯从筛检效率考虑初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果例如在万余人的普查中我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果发现经初筛试验后可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14%上升到0.43%

  作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感特异而且必须是简单易行经济实用至今为止已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断但绝大多数难以符合上述要求这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异但它们并不特异难以确立癌肿的诊断阈值对于早期癌往往不敏感从世界范围内的大肠癌普查资料来看目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用

  便潜血试验方法较多化学潜血试验方法简便但易受多种因素的影响而出现假阳性(如进食肉类新鲜水果蔬菜铁剂阿司匹林等)和假阴性(如粪便留置过久肠腔内血红蛋白分解服用抗氧化剂如维生素C等)免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验其突出优点是特异性强不受食物及药物干扰早期的研究是琼脂免疫扩散法但我们在应用中发现该法的特异性虽好但对癌检出的敏感性并不比化学法优越继后我们相继比较了反向间接血凝试验免疫胶乳试验及SPA协同凝集试验等其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上结果发现SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性我们在8233例普查中发现阳性患者934例其中检出4例大肠癌3例为早期癌值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体抗体标记无需纯化及复杂处理操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀在1~3min内便可出现稳定结果因此十分适合普查

  值得注意的是便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌其中有2例早期癌潜血试验为阴性而潜血阳性患者中有97%以上为非肿瘤性出血此外免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果即所谓的“前带”现象

  为克服潜血试验的不足近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称Shams''试验)在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良使之能用于大规模人群筛检结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams''试验并与SPA免疫潜血试验对照结果表明前者的阳性率为9.1%病变检出率为12.7%其中包括2例早期癌和28例腺瘤对病变检出与SPA试验有明显互补作用

  寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变但这一基因水平的研究成果应用于临床为时尚早当前的研究主要是利用现有的初筛试验优化普查方案将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查而基于各种实验的敏感性特异性经济性以及受检者接受性和社会承受能力实验普查试验的综合和互补从而提高大肠癌的筛检效果

  早期大肠癌症状不明显可无症状或仅隐约不适消化不良隐血等随着癌肿进展症状逐渐明显表现为大便习惯改变便血腹痛腹块肠梗阻以及发热贫血和消瘦等全身毒性症状因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征

  一.右半结肠癌

  突出症状为腹块腹痛贫血部分可出现粘液或粘液血便便频腹胀肠梗阻等症但远较左半结肠少见右半结肠肠腔宽大原发癌待发现时常已增大甚大以溃疡肿块多见许多患者可于右腹部扪及肿块除非癌肿直接累及回盲瓣一般较少出现肠梗阻由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少多数出血是因癌肿坏死溃疡所致因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血患者往往因贫血而就医腹痛亦多见常为隐痛多由肿块侵及肠壁所致癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等

  二.左半结肠癌

  突出症状为大便习性改变粘液血便或血便肠梗阻等左半结肠腔狭, 小原发癌多呈环状浸润生长易致肠腔缩窄故便秘多见随后因缩窄上端肠腔积液增多肠蠕动亢进故在便秘后又可出现腹泻常两者交替出现由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见患者常就医较早因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性患者常有较长期的大便不畅阵发性腹痛等由于梗阻部位较低呕吐多不明显

  三.直肠癌

  突出的症状为便血排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征原位癌部位较低粪块较硬癌肿易受粪块摩擦而易引起出血多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感不断引起排便反射易被误诊为“菌痢”或“肠炎”癌肿环状生长导致肠腔缩窄早期表现为粪柱变形变细晚期表现为不全梗阻症

  四.肿瘤浸润及转移症

  局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛肛门失禁由于癌细胞的种植脱落直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物播散广泛者可出现腹水早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散以后则由淋巴管转移到淋巴结当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移引起该处淋巴结肿大尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散在会阴部出现无数弥漫性小结节女性患者肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg氏病晚期大肠癌亦可经血行转移到肝骨等处

疾病病因

大肠癌是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  大肠癌的发生是结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果许多大肠癌流行病学的研究表明大肠癌可能的病因是社会经济的发展生活方式的改变尤其是膳食结构的改变密切相关与环境遗传等其他因素也存在相关性

  1.饮食因素 流行病学的研究表明肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素因为有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食营养有关

  (1)高脂肪饮食:世界范围内的调查发现在大肠癌高发的北美西欧澳大利亚等国家人们每天进食的脂肪在120g以上在大肠癌发病率居中的波兰西班牙南斯拉夫等国家每人每天消费的脂肪在60~120g而在大肠癌低发的哥伦比亚斯里兰卡泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20~60g低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上低发区则可相差3倍左右大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的41.8%且以饱和脂肪为主而大肠癌低发的日本人(大肠癌的发病率较美国低1倍左右)其饮食中脂肪占总热量的12.2%并以不饱和脂肪为主我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性如调查显示上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加其中猪肉增加了3倍禽蛋2.2倍新鲜蔬菜1.6倍1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g在热能来源中占31.2%;郊区则分别为58.7g与22.4%同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙波兰同时期的发病率相似

  一些动物实验研究也证实高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性Reddy等用二甲肼(DMH)诱发大鼠大肠肿瘤在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%~36%在含20%脂肪的饮食组为64%~67%两组有显著性差异结果提示给动物高脂肪饮食可以增加大肠肿瘤的发病率使肿瘤出现得更早增加肿瘤的恶性程度和转移率使肿瘤动物存活时间显著缩短

  高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率其可能的机制是:

  ①脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生

  ②高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶(如葡萄糖醛酸酶鸟氨酸脱羟酶硝基还原酶氧化酶脂氧酶环氧酶)的活性促进致癌物促癌物的产生

  ③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺可能导致大肠癌的发生

  (2)低纤维素饮食:食物纤维(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关 La Vecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用(RR=0.5)国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)新鲜水果与结直肠癌的发病危险性呈显著负相关且剂量一反应关系非常显著(P<0.01)分析营养素与结直肠癌的关系发现膳食纤维起着重要的保护性作用;而饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸的摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性(趋势检验P<0.01)但与直肠癌无显著相关性

  高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生可能的机制在于:

  ①膳食纤维能增加粪便体积稀释致癌物又可使肠道通过时间缩短减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触从而减少患结肠癌的风险

  ②通过抑制重吸收稀释及吸附螯合作用降低肠道的脱氧胆汁酸浓度影响肠道脂质代谢

  ③改变肠道菌群影响肠黏膜结构和功能并影响黏膜上皮细胞的生长速率调解肠道酸碱度(通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发地区低)

  ④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害

  (3)亚硝胺类化合物:亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤一般小剂量的亚硝胺如长期接触就可致癌亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉菜等腌制食品中(如咸肉火腿咸鱼等)动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结直肠癌危险因素每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍(P<0.01)直肠癌为2.3倍(P<0.01)左半结肠癌为2.1倍右半结肠癌为1.8倍

  (4)维生素:病例对照研究表明胡萝卜素维生素B2维生素C维生素E均与降低结直肠癌发病的相对危险度有关统计学检验均达到显著水平并呈剂量反应关系如Chiu等2003年报道维生素C胡萝卜素维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关Mc Cullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随访观察结果提示维生素D能降低男性大肠癌的发病危险(RR=0.7195%CI=0.510.98)在大肠癌的发生中具有保护作用(RR=0.8795%CI=0.671.12)

  (5)油煎炸食品:食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)中含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺可能导致大肠癌的发生杨工等报道的病例对照研究结果提示油炸食品的致癌作用也是一种独立的危险因素每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.3倍(P<0.01)直肠癌为2.6倍(P<0.01)左半结肠癌为2.6倍右半结肠癌为1.9倍

  (6)葱蒜类:葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞损伤并能使小鼠大肠癌诱发率降低75%国内杨工等报道高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%(P<0.05)但与直肠癌的相关性不肯定(OR=0.81P>0.05)

  (7)微量元素和矿物质:

  ①硒:硒是人体中的微量元素为一种强抗氧化剂它的一个最重要的生物作用是抑制过氧化反应而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核酸几项大规模研究已发现多种癌症的死亡率(包括结直肠癌)与当地膳食中的硒摄入量呈负相关但硒等无机元素对人类肿瘤病因学的影响可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用或存在混杂偏倚等)因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素而并不直接影响人群大肠癌的发生风险

  ②钙:动物实验表明钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结直肠癌的发生而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物使得它们对肠道上皮的刺激与毒性作用减轻很多流行病学研究也提示高钙摄入对防止大肠癌的发生起保护作用杨工等1994年的一项营养流行病学研究结果表明膳食钙对结直肠癌的保护作用不但与摄入量有关还与钙的食物来源密切相关其中动物性膳食钙与降低结直肠癌的发生风险有关而植物性膳食钙则与此不相关推测不同食物来源的钙离子与食物中一些有机成分的结合状态可能不同并可以导致不同食物来源钙的作用差异

  ③其他无机元素:有研究表明磷与结直肠癌的发病风险呈负相关性铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类与抑制癌症发生有关但还缺乏更多的证据支持也有作者认为这些无机元素可能与一些“植物性”饮食因素(如膳食纤维维生素C等)存在混杂作用或仅仅是一些伴随因素因此对这些无机元素在大肠癌发病中的影响还需要进行更为深入的研究

  2.职业因素 虽然一般认为大肠癌并不是一种职业病但职业因素和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视如Donham等1980报道大肠癌患者中生产石棉绝缘材料的工人较常见并且动物实验也证实吞食的石棉纤维能够穿透肠黏膜此外在金属工业棉纱或纺织工业和皮革制造业等行业大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高国内高玉堂1990年通过对上海市职业与肿瘤发病率关系的研究后指出各类专业技术人员的结肠癌标化发病率比(SIR)显著增高(男性=135P<0.01;女性=147P<0.01)女性商业工作人员的结肠癌SIR=132P<0.05男性生产工人运输工人等的结肠癌SIR=90P<0.05

  3.体力活动 除了职业暴露以及与职业相关的社会经济因素外体力活动也与大肠癌的发生密切相关Gerhardsson等1988年曾报道对16477人14年的随访结果提示低体力活动组(工作时与闲暇时均活动少)患结肠癌的相对危险度明显升高(RR=3.695%CI=1.39.8);仅工作时体力活动少组相对危险度较低(RR=1.695%CI=0.82.9);仅闲暇时活动少组相对危险度亦低(RR=1.695%CI=1.02.7)在职业体力活动的分析中发现长期或经常处于坐位的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍(95%CI=1.01.9)并与盲肠癌的联系较为密切(OR=2.195%CI=1.14.0)有观点认为体力活动减少可使粪便在肠道中的通过时间延长从而增加了致癌物与肠黏膜接触的机会另有观点认为肠蠕动受前列腺素的影响而体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌因此缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性病例对照研究的结果也支持体力活动对防止大肠癌(尤其是结肠癌)的保护作用

  4.遗传因素 据估计在至少20%的结直肠癌患者中遗传因素可能起着重要的作用Lovett研究发现伦敦一般人群一生中患大肠癌的危险性为1/50但“一级亲属(包括父母兄弟姐妹子女)”中有患大肠癌者此危险性升至1/17;1个一级亲属1个二级亲属(包括祖父母外祖父母孙及外孙)患大肠癌时此危险性为1/12;1个一级亲属在45岁前患大肠癌时此危险性为1/10;2个一级亲属患大肠癌时此危险性可高达1/6之后有关大肠癌具有遗传倾向的研究更成为热门课题目前已有两种易患大肠癌的遗传性综合征被确定

  (1)占结直肠癌总数1%的“家族性腺瘤性息肉病”这是一种常染体显性遗传性疾病如不治疗日后均将癌变成大肠癌

  (2)占结直肠癌总数5%~10%的“遗传性非息肉病性大肠癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancerHNPCC)”

  这也是一种常染色体显性遗传性综合征以大肠癌发病年龄早病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点患者的一级亲属中约80%将发病此综合征与目前已知的5个DNA错配修复基因(hMSH2hMLH1hPMS1hPMS2hMSH6)的胚系突变有关具有微卫星不稳定的特性表型

  大肠癌遗传流行病学研究同时发现影响结直肠癌发病的遗传背景可能不同结肠癌与遗传的联系性较直肠癌密切且不同年龄组(如≤40岁组与>40岁组)大肠癌与遗传因素的联系强度不同其中青年人(≤40岁)大肠癌与遗传的联系性较为密切这些研究为确定大肠癌的高危人群提供了依据使我们对于有大肠癌家族史的家族成员尤其是对大肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员(特别是一级亲属)应引起高度重视

  5.疾病因素

  (1)大肠腺瘤:大肠腺瘤属癌前病变多数的研究认为80%以上的大肠癌是发生在先存的腺瘤基础上因此检查发现的腺瘤均应摘除以预防日后大肠癌的发生但大肠腺瘤摘除后的患者中30%以上将会再长新的腺瘤因此需要严密随访

  (2)溃疡性结肠炎:本病在欧美较多见但近20年来国内的发病也趋增加Ekbom等对1922~1983年诊断的3117例溃疡性结肠炎病人的研究发现他们中的大肠癌发病率为一般人群的5.7倍(相对危险)此相对危险与病变部位相关溃疡性炎症病变限于直肠者最低仅1.7倍位于左结肠者为2.8倍而累及全结肠时则达14.8倍发生大肠癌的危险也与溃疡性结肠炎的起病年龄相关在≤15岁的发病者中40%将患大肠癌而在35岁以后起病者中则为30%Heimann等报道52例溃疡性结肠炎癌变手术切除病例病人患溃疡性结肠炎平均已21年(8~46年)溃疡性结肠炎癌变时多原发大肠癌常见Heimann的52例中10例同时有2处大肠癌5例有3处癌1例有5处癌故总共31%有同时多原发大肠癌此外在其52例病例中分化差的大肠癌占42%明显比一般大肠癌中的为多有作者报道病变范围广泛的溃疡性结肠炎患病超过10年者发生大肠癌的危险性较一般人群高数倍在此病发生后的第1个10年估计患大肠癌的危险性是0%~3%;在第2个10年后患大肠癌的可能性增加到12%~15%;在第3个10年后则增加到50%Rosen等认为患溃疡性结肠炎病史≥7年时属于大肠癌高危人群应对其每年做一次全结肠镜检查如连续2年病理检查无不典型增生可改为每2年做1次全结肠镜检查患溃疡性左结肠炎者可从患病第15年起作全结肠镜检查每2年查1次患溃疡性直肠乙状结肠炎者可如一般人群做普查Choi等报道2050例溃疡性结肠炎中有41例发生大肠癌其中19例系定期作大肠癌监察检查发现多为早期癌5年生存率为77.2%另22例则未作监察检查因出现症状而检查发现肿瘤多为较晚期5年生存率为36.3%然而应予指出的是定期检查的目的不仅在于早期发现癌更在于发现有癌变趋向时及早做结肠切除术而预防大肠癌的发生Langholz等报道经对溃疡性全结肠炎患者的随访和结肠切除手术治疗后其一生中患大肠癌的可能性和当地全部人群患大肠癌的可能性基本无差异(分别为3.5%和3.7%)提示积极的内科治疗合理的监察检查发现病变后进行适时手术可降低此类病人患大肠癌的危险

  (3)Crohn病:Crohn病是一种慢性炎症性疾病大多侵犯小肠有时也累及大肠长期患Crohn病且起病年龄在30岁以前者患大肠癌的危险估计为一般人群的4~40倍从患本病到癌变平均为20年癌倾向于发生在炎性狭窄之肠段这些患者的结肠癌与一般结肠癌的不同之处为:患癌年龄平均为49岁比一般人群患大肠癌早10年;10%以上为多原发大肠癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大肠癌中只有9%为黏液腺癌)Rosen等主张应从发病第15年起每2年做1次结肠镜检查及活检第20年起则应每年检查1次

  (4)血吸虫病:1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实大肠癌死亡率的分布与血吸虫病死亡的分布显著相关1980年黄甫健等根据血吸虫流行区之一——上海青浦县各地血吸虫病流行程度划区统计各地区大肠癌死亡率发现血吸虫病超重流行区(血吸虫病感染率>50%)重度流行区(感染率30%~49%)中度流行区(感染率10%~29%)及轻度流行区(感染率<10%)的大肠癌死亡率分别为19.16/10万16.55/10万12.44/10万及9.73/10万经统计学分析提示血吸虫病感染与大肠癌明显相关(P<0.05)1988年李英根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集对血吸虫病流行区与大肠癌发病率和死亡率之间的相关性进行了探讨也发现在我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级相关系数分别为0.706和0.903提示血吸虫病可能与大肠癌高发相关但对此观点尚有争议在我国进行的几项大肠癌流行病学研究所得到的关于大肠癌与血吸虫病相关的证据不足浙江海宁地区血吸虫与大肠息肉的流行病学及病理学研究报告也认为息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关此外在浙江嘉善海宁两地区进行的人群大肠癌普查结果也不支持血吸虫病是大肠癌的危险因素

  (5)胆囊切除术:有作者报道胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性尤其是近侧大肠癌Caprilli(1988)对318例大肠癌病例的病例对照研究显示男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加(RR=2.75P<0.05)女性则其危险性反而下降了(RR=9.18P<0.02)但也有一些研究未观察到同样的现象

  6.其他致癌因素

  (1)肥胖:有一些病例对照研究和队列研究的结果提示肥胖与结肠癌发生的风险呈正相关但与直肠癌的联系性尚不肯定如Nomura等曾报道对8006例45~68岁日本男性所作的5年队列研究结果发现身体质量指数[BMI体重/身高(kg/m)又称Quetelet指数]≤26者患结肠癌的危险性明显增大(RR=3.0)但未观察到直肠癌也存在同样的联系Graharm也报道肥胖可以明显增高患结肠癌的危险性(男性OR=2.295%CI=1.24.1;女性OR=1.895%CI=1.03.4)但也有一些研究未发现高BMI与结直肠癌之间存在联系甚至有相反的报道

  从病因学角度看也许肥胖是结肠癌高风险状态的一种伴随形式而且肥胖与肿瘤的联系又受到许多因素的影响诸如饮食饮酒吸烟体力活动高血压糖尿性激素平衡状况等所以在评价肥胖对肿瘤发病的作用时应全面考虑

  (2)盆腔受过放射治疗者:有研究认为子宫颈癌放疗后的病人患大肠癌的危险比一般人高4倍如Martins报道放疗至大肠癌发生平均间隔15.2年32%发生于放疗后10年内28%发生于放疗后20年以后复旦大学附属肿瘤医院资料显示放疗至发生大肠癌间隔时间的中位数为19年36%发生于放疗后10年内36%发生于20年以后癌灶位于原放射野范围内的大肠中大多为直肠癌由于子宫颈癌为国内较常见的癌症放疗又属最常用的治疗方法又因疗效良好病人大多数可长期生存(10年生存率可达65%左右)因而有机会形成放射线导致的大肠癌对此外科医师必须充分了解以利及时诊断与治疗

  (3)其他因素:除上述情况外对吸烟者乳腺癌或女性生殖系癌病史者肾癌膀胱癌病史者作过输尿管-乙状结肠吻合术者有免疫缺陷者糖尿病患者等也应注意因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高

  (二)发病机制

  综合国内资料大肠癌的部位分布在直肠占56%~70%乙状结肠12%~14%降结肠3%脾曲0.6%~3%横结肠2%~4%肝曲0.7%~3%升结肠2%~13%盲肠4%~10%Slater报道随着时间的推移左半结肠和直肠癌发生率逐步降低而横结肠和右半结肠癌发生率增高

  1.大体病理

  (1)早期大肠癌的大体分型:早期大肠癌是指癌病变局限于大肠黏膜及黏膜下层者一般无淋巴结转移但有5%~10%病例可有局部淋巴结转移

  早期大肠癌分为3型:

  ①息肉隆起型(Ⅰ型):又可分为有蒂型(Ⅰp)亚蒂广基型(Ⅰps)无蒂广基型(Ⅰs)此型多为黏膜内癌

  ②扁平隆起型(Ⅱa型):大体呈分币状此型多为黏膜下层癌

  ③扁平隆起伴溃疡型(Ⅱa+Ⅱc型):亦有称之为Ⅲ型大体如小盘状边缘隆起中心凹陷此型少见仅见于黏膜下癌

  (2)中晚期大肠癌分型:中晚期大肠癌分为以下4型(图1)

  

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  ①隆起型:肿瘤向肠腔突出结节息肉状或菜花状隆起境界清楚有蒂或为广基浸润较为浅表局限肉眼可见浅肌层有癌浸润

  ②溃疡型:肿瘤表面形成较深的溃疡溃疡一般深达肌层或超过之根据溃疡之外形及生长情况又分为:

  A.局限溃疡型:肿瘤外观似火山口状有不规则深溃疡形成大小不一溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状隆起

  B.浸润溃疡型:肿瘤主要向肠壁深层呈弥漫陛生长肿瘤中央坏死形成深大溃疡底大

  ③浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润使肠壁增厚变硬肠管周径明显缩小形成环状狭窄

  ④胶样型:肿瘤外形各异可以呈隆起状溃疡或弥漫浸润但外观及切面均呈半透明胶冻状

  2.组织学类型

  (1)乳突状腺癌:癌细胞组成粗细不等的乳突状结构乳头细长癌细胞呈柱状可具有不同的分化程度

  (2)管状腺癌:癌组织主要由腺管状结构组成根据其分化程度可分为高分化中分化和低分化腺癌

  (3)黏液腺癌:此型以癌组织中出现大量黏液为特征有大片“黏液湖”形成或为囊腺癌结构囊内充满黏液

  (4)印戒细胞癌:癌细胞多呈中小圆形细胞胞浆内充满黏液胞核偏于一侧整个细胞呈印戒形

  (5)未分化癌:肿瘤内癌细胞弥漫成片或呈团块状不形成腺管结构或其他组织结构未分化癌细胞的核浆比大核异形性明显

  (6)腺鳞癌(腺棘细胞癌):肿瘤内腺癌与鳞癌混合出现腺癌部分有腺样结构形成而鳞癌部分一段分化较差角化现象很少

  以上组织类型在同一肿瘤内可有两种或两种以上组织学类型并存其中以管状腺癌最为常见占66%~80%其次为黏液腺癌印戒细胞癌乳突状腺癌分别为16%3%~7.5%5%腺鳞癌和未分化癌少见

  3.播散方式

  (1)血行播散:血行播散一般取决于几个因素:

  ①癌的分化程度

  ②原发损害的局部解剖

  癌细胞侵犯肠壁越深发生血行转移机会越多血道播散一般发生于较晚期癌细胞经门静脉首先转移至肝大肠癌早期很少有肝转移(<1%)主要见于中晚期癌日本大肠癌研究会(1990)收集全国5826例大肠癌手术病例有肝转移者406例(7%)大肠癌静脉受累与病灶所在位置密切相关病灶位于距肛门6cm以下的直肠癌42.6%有静脉受累比中上段直肠癌发生率高另外直肠癌静脉受侵的机会大于结肠癌因此其预后一般比结肠癌为差

  (2)邻近器官蔓延:结肠癌可侵入腹膜后间隙如子宫卵巢但侵人十二指肠和胰者少见直肠癌较多侵犯小肠袢乙状结肠膀胱子宫及阴道

  (3)淋巴结(管)播散:为大肠癌最常见的播散形式淋巴结转移率的高低与大肠癌的病理类型分化程度密切相关Dukes报道2238例大肠癌中的高低分化癌的淋巴结转移率分别为30%47.1%及81.3%由于黏膜层中无淋巴管存在故黏膜癌时无淋巴管转移从黏膜下层开始有淋巴管分布即有发生淋巴管转移的可能结肠癌一般先转移到结肠旁淋巴结图23表示结肠和直肠的淋巴结

  

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  表明直肠的引流有一潜在的通道Miles报告向上扩散沿痔上和肠系膜下血管引流的淋巴管而转移至直肠上动脉肠系膜下动脉旁淋巴结;侧面播散终止在髂内淋巴结;向下播散终止在腹股沟淋巴结Spratt报道大肠癌患者有1~5个淋巴结转移时5年生存率为24%有6~10个以上淋巴结转移时5年生存率仅9%(图45)

  

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  (4)经腹膜播散:大肠癌较少播及腹腔当肿瘤细胞穿透肠壁到达浆膜此时易于扩散到整个腹腔以右侧结肠癌引起者多见腹膜播散的发生率约10%

  (5)神经束膜播散:大肠癌细胞容易侵犯肠壁肌层神经浸润局部的神经周围膜和神经内膜间的小通道这种浸润与局部复发有关有神经浸润者81%有局部复发而无神经浸润者仅30%出现局部复发上海肿瘤医院523例大肠癌中无神经浸润者398例5年生存率60.55%有神经浸润者125例5年生存率22.4%(P<0.005)

  4.临床病理分期

  (1)Dukes分期:此分期由英国著名的大肠癌专家Dukes创立1935年Dukes以肿瘤浸润最大深度为依据将大肠癌分为ABC三期

  A期:肿瘤限于肠壁内

  B期:肿瘤已侵及肠壁外

  C期:无论肿瘤侵及哪一层只要伴有淋巴结转移即为C期

  其后Dukes又把C期分为C1期和C2期其中C1期:无高位淋巴结转移;C2期:有高位淋巴结转移该分期方法简便易于掌握一直沿用多年

  Dukes之后陆续有不少人对其分期加以修改提出了各种“改良Dukes分期”1967年Turnbull在Dukes分期基础上增加了一个反映远处转移的D期如今引用较多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修订的分期方法该分期方法涉及更详细的肿瘤浸润深度淋巴结转移和远处转移3种因素修改的Astler-Coller分期系统中A期为肿瘤侵及黏膜和黏膜下层B1期为肿瘤侵及固有肌层B2期为肿瘤侵及浆膜层若肿瘤穿透浆膜进入邻近结构为B3期伴有淋巴结转移的肿瘤依其原发灶浸润深度分期为C1期(肿瘤侵及全层固有肌层或累及部分固有肌层伴淋巴结转移)C2期(肿瘤侵及全层固有肌层并累及浆膜伴淋巴结转移)C3期(肿瘤侵透浆膜或累及邻近结构伴淋巴结转移)有远处转移的为D期

  (2)我国大肠癌分期:1978年在杭州召开的第一次全国大肠癌研讨会议上提出1990年在全国肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的“中国常见恶性肿瘤诊治规范”中建议采用的我国大肠癌临床病理分期如下:

  Ⅰ期(Dukes A期):癌肿浸润深度未穿出肌层且无淋巴结转移

  Ⅰ0期(A0期)——病变限于黏膜层

  Ⅰ1期(A1期)——癌侵及黏膜下层

  Ⅰ2期(A2期)——癌侵及肠壁肌层

  Ⅱ期(Dukes B期):癌已达浆膜或肠外邻近组织但无淋巴结转移

  Ⅲ期(Dukes C期):已有淋巴结转移

  Ⅲ1期(C1期)——肠旁或近肠侧系膜淋巴结转移

  Ⅲ2期(C2期)——系膜动脉切断处淋巴结转移

  Ⅳ期(Dukes D期):包括所有因病灶广泛浸润或远处脏器(肝骨等)转移或远处淋巴结(如锁骨上淋巴结)转移或腹膜广泛种植播散而不能完全切除或无法切除者

  (3)TNM临床分期:1997年国际抗癌联盟提出的TNM分期如下:

  T(原发灶):

  Tx——原发灶情况无法评估

  To——无原发肿瘤证据

  Tis——原位癌:上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达黏膜下层

  T1——癌侵达黏膜下层

  T2——癌侵达肠壁固有肌层

  T3——癌已侵透固有肌层达浆膜下或原发灶位于无浆膜层的结肠直肠时癌已侵达结肠旁或直肠旁组织

  T4——癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官(穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4例如盲肠侵及乙状结肠时)

  N(区域淋巴结):

  Nx——区域淋巴结无法评估

  No——区域淋巴结无转移

  N1——1~3枚区域淋巴结转移

  N2——≥4枚区域淋巴结转移

  注:直肠旁或结肠旁淋巴结脂肪组织中有直径>3mm的癌结节但组织学检查未见其中有淋巴结结构残留时作淋巴结转移分类但如果此癌结节≤3mm时则作为原发灶非连续性的蔓延分类属T3

  M(远处转移):

  Mx——无法评估有无远处转移

  Mo——无远处转移

  Ml——有远处转移

  分期:

  0期——TisNoMo

  Ⅰ期——T1~2NoMo

  Ⅱ期——T3~4NoMo

  Ⅲ期——任何TN1~2Mo

  Ⅳ期任何T任何NMl

  注:0期与Ⅰ期相当于Dukes A;Ⅱ期相当于Dukes B其中T3NoMo预后较好而T4NoMo预后较差;Ⅲ期相当于Dukes C其中N1预后较N2为好

鉴别诊断

大肠癌容易与哪些疾病混淆?

  大肠癌须与其他一些具有腹部肿块腹部绞痛直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别包括大肠的良性肿瘤或息肉要产病变如腺瘤炎性息肉幼年性息肉肠壁脂肪血管瘤平滑肌瘤等;大肠各类炎症性疾病溃疡性结肠炎Crobn氏病阿米巴肠炎日本血吸虫病肠结核结肠憩室炎阑尾炎周围炎症性包块放射性肠炎性病性淋巴肉芽肿等良性直肠肛管疾患如痔肛裂肛瘘其他如肠套叠乙状结肠粪块积贮及罕见的肠道子宫内膜异位症等亦属于鉴别之列由于大肠癌症状并不特异与肠道多种疾病临床表现相重叠故在临床诊断中多采取主动性诊断方式排除诊断法少用对于可疑患者详细询问病史后仔细检查配合纤维结肠镜或X线钡餐灌肠及病理活检往往能作出明确诊断结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别包括肠结核Crohn病溃疡性结肠炎血吸虫病肉芽肿阿米巴病肉芽肿等此外还应与原发性肝癌胆道疾病阑尾脓肿相鉴别直肠癌应与菌痢阿米巴痢疾血吸虫病慢性结肠炎等相鉴别

  1.细菌性痢疾 主要与慢性细菌性痢疾鉴别病人有腹痛腹泻里急后重黏液脓血便大便次数增多左下腹压痛等为特征如为慢性细菌性痢疾可有急性发作除上述症状加剧外尚有发热头痛食欲不振本病有流行病学特征大便培养痢疾杆菌阳性乙状结肠镜检查肠黏膜除充血水肿溃疡外黏膜呈颗粒状可有瘢痕和息肉取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高应用痢特灵氟哌酸氧氟沙星等抗菌药物治疗有效

  2.阿米巴痢疾 病人表现腹胀腹痛腹泻或有里急后重大便呈黏液带脓血排便次数增多慢性型者可有消瘦贫血结肠常粗厚可触左右两下腹及上腹部常有压痛易和直肠癌或结肠癌相混淆但阿米巴痢疾时大便有腥臭粪中可找到阿米巴包囊或滋养体乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫

  3.痔 临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例误诊率高达26.4%误诊的主要原因系对病史了解不够又未能作指检一般内痔多为无痛性出血呈鲜红不与大便相混随出血的多寡而表现为大便表面带血滴血线状流血甚至喷射状出血而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别

  4.肠结核 肠结核以右下腹痛腹泻糊样便腹部包块和全身结核中毒症状为特征增生型肠结核多以便秘为主要表现X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别溃疡型肠结核钡剂在病变肠段可见激惹征象充盈不佳而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好称为X线钡影跳跃征象黏膜皱襞粗乱肠壁边缘不规则有时呈锯齿状增生型肠结核见肠段增生性狭窄收缩与变形可见充盈缺损黏膜皱襞紊乱肠壁僵硬与结肠袋消失如作纤维结肠镜检查从病变部位作活检可获进一步确诊

  5.血吸虫病 血吸虫病的肠道病变多见于直肠乙状结肠和降结肠虫卵沉积于肠黏膜使局部充血水肿坏死当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡临床上表现腹痛腹泻及便血等症状进一步出现结缔组织增生最后使肠壁增厚严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿应与大肠癌相鉴别但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系因此在结肠镜检查时应在病变部位尤其对肉芽肿病变进行组织活检

  6.克罗恩病 克罗恩病为肉芽肿炎性病变并发纤维性变与溃疡好发于青壮年腹泻一般轻每天排便3~6次腹痛多在右下腹排便后腹痛可减轻约1/3病例在右下腹可扪及包块并可出现肛瘘肛门周围脓肿钡灌肠有特征改变可见肠壁增厚僵硬肠腔狭窄黏膜皱襞消失变粗变平变直多呈一细条状阴影;纵形溃疡或横行裂隙状溃疡;正常黏膜呈充血水肿纤维化呈假息肉样病变称卵石征纤维结肠镜可见黏膜水肿稍充血卵石样隆起伴有圆形线状或沟漕样溃疡病人常并发发热贫血关节炎及肝病

  7.溃疡性结肠炎 UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病95%以上病例有直肠受累以20~50岁多见临床上以腹泻黏液脓血便腹痛和里急后重为主要表现故与直肠癌易混淆纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血水肿黏膜表面呈颗粒状常有糜烂或浅小溃疡附有黏液和脓性分泌物重者溃疡较大后期可见假性息肉结肠袋消失气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱有溃疡和分泌物复盖时肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状后期肠壁僵硬肠腔狭窄结肠袋消失假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损

  8.肠易激综合征 IBS是一种肠功能紊乱性疾病其发生与精神心理因素有关腹痛腹泻便秘腹泻与便秘交替消化不良为其主要表现但一般情况良好多次粪常规及培养均阴性X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现

预防保健

大肠癌应该如何预防?

  1.一级预防

  (1)调整饮食习惯和生活方式:由于高蛋白脂肪缺乏维生素A及低纤维素饮食习惯和生活方式与结肠癌的发生有重要的关系因此在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉绿叶蔬菜(洋白菜青菜土豆红薯等)谷类(如玉米)粗制的碳水化合物比例减少脂肪及动物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例增加大便和肠道排泄速度这样一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质另一方面因大便量增加加快了排泄速度使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短可减少结肠癌的发病率

  此外有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类食管癌胃癌的重要病因也可能是结肠癌的致病因素之一为了减少体内亚硝胺的产生应该①食用富含维生素C食物以抑制体内亚硝酸胺的形成如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入②增加维生素E摄入③正确贮存蔬菜减少亚硝酸盐生成途径④尽可能食用新鲜的肉类

  总之尽管结肠癌的确切病因不十分明了但大量的研究证实结肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系应提倡低脂肪低蛋白高纤维素及粗制碳水化合物食物为主多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成增加大便量加速粪便的排泄在结肠癌的预防上有重要的价值

  减少消除大肠癌的致病因素抑制正常细胞的癌变过程

  饮食调整

  虽然大肠癌有一定的遗传倾向但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素特别是饮食因素密切相关对饮食干预可以降低大肠癌的发病率

  ①能量摄入 能量摄入与大肠癌发生有关大部分的研究表明总的能量摄入与大肠癌危险性有关系无论摄入的能量是蛋白质脂肪还是碳水化合物减少能量的摄入有可能降低大肠癌的发病率

  ②脂肪与红肉 大肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关有研究表明高脂射入的妇女与低脂妇女相比大肠癌相比大肠癌风险增加32%而肉类中摄入红肉是大肠癌发生的一个强的危险因素减少食物中脂肪的含量特别是尽量少吃煎烤后的棕肉类有助于大肠癌的发生

  ③水果蔬菜和膳食纤维 纤维素能增加粪便量稀释结肠内的致癌剂吸附胆汁酸盐从而能减少大肠癌的发生因此在平时的饮食应该尽量多摄入蔬菜水果纤维素合理饮食减少大肠癌的发生

  ④维生素与微量元素 有研究表明补充维生素ACE能使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常但目前资料并不支持用抗氧化维生素来预防大肠癌微量元素与大肠癌的关系目前研究还不甚详细叶酸能减少大肠癌的发病但具体机制不清楚

  ⑤膳食抗致癌原 膳食中的大蒜洋葱韭菜葱中含有的硫醚;柑桔类含有的萜;葡萄草莓苹果中含有的植物酚以及胡萝卜薯蓣类西瓜中含有的胡萝卜素都被认为是能够抑制突变具有抗癌作用尤其是大蒜有研究表明大蒜是具有最强保护作用而使人们免患远端结肠癌的蔬菜

  改变生活习惯

  ① 肥胖与运动 肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素体力活动过少是大肠癌的危险因素体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出从而达到预防大肠癌的作用

  ② 吸烟 吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实目前研究认为吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素但需要经过大约40年的时间才能发生作用

  ③ 饮酒 酒精的摄入量与大肠癌的有关系酒精也是大肠腺瘤的危险因素但具体原因不清楚减少酒精摄入量有利于预防大肠癌

  ④ 生殖因素 激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生美国研究表明单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关

  药物

  许多流行病学研究显示长期服用非甾体类抗炎药者大肠癌发病率降低每月服用10~15次小剂量阿司匹林可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%但也有研究并不支持这一说法并且服用非甾体类抗炎药的用量用药时间长期应用所致的副作用也有待于进一步研究

  治疗癌前病变

  大肠腺瘤患者溃疡性结肠炎患者大肠癌发病率明显增加通过普查与随访尽早切除腺瘤治疗结肠炎可降低大肠癌的发病率死亡率尤其是对于有家族史者通过遗传学检查筛查处高危人群进行结肠镜检查是大肠癌预防工作的重要方面

  (2)积极治疗癌前病变:

  ①大肠腺瘤:大肠腺瘤与结肠癌有密切关系Morson认为多数结肠癌组织学来源于先存的良性腺瘤其癌变过程为腺瘤→原位癌→浸润癌全过程一般需数年缓慢者约需10年快速者2年以内即可癌变腺癌内一旦发生癌灶在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状甚至较大的腺瘤发生多中心癌灶后可在1年内形成溃疡型癌

  大肠腺瘤的早期治疗是预防大肠癌发生的重要措施因此一旦发生大肠腺瘤应尽早切除目前随着内镜治疗技术的发展不断提高和普及大部分大肠腺瘤样息肉不需开腹手术可经内镜完整地摘除病人痛苦小并发症少费用较低可同时对多枚息肉切除并可收集切除的样本进行病理组织学检查因为大肠腺瘤的切除术后再发率高达30%尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍因此主张术后至少在4年内每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次为防止切除不完全首次检查应在术后6~12周进行据统计再发与年龄腺瘤大小部位似乎无明显关系若经局部切除之腺瘤已有癌变者则发生大肠癌的可能性为16%~20%有人报道应视为高发人群随诊检查

  ②炎症性肠病:炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆病其病因尚不十分清楚但可能与免疫因素有密切关系主要病变在结肠以非特异性炎症为特征伴有增生性息肉形成病情反复发作迁延不愈研究表明:炎症性肠病并发大肠癌的机率明显高于正常人癌变的发生率约5%但若病程超过10年癌变的发生率则高达20%因此欧美国家特将此病视为癌前状态故早期治疗炎症性病变及定期复查随访结肠镜是结肠癌预防的重要措施有关炎症性肠病的早期治疗详见有关章节

  ③大肠慢性炎症:血吸虫病阿米巴肠病患者发生大肠癌的机率明显高于正常人群有报道1193例流行区的大肠癌病理标本中合并血吸虫病的合并率是10.8%1974年浙江省报道在血吸虫病流行区进行大肠癌普查其患病率为44.19/10万远比非流行区高但癌变机制不十分清楚但血吸虫病并发大肠癌具有分化程度较好恶性度低发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点因此对大肠慢性炎症及血吸虫病应尽早彻底治疗以防大肠癌的发生血吸虫病的详细治疗措施见有关章节

  2.二级预防 大肠癌的诊断近年来虽然根据病史体征X线和结肠镜及组织学检查等已具有一整套诊断方法但多数病例的诊断仍嫌偏晚早期诊断率不高等到发现已经扩散到肠道外如果肿瘤已侵犯淋巴结5年生存率减至25%如果已有内脏转移如肝5年生存率只有5%相反如果在肿瘤仅仅限于黏膜层时就予以治疗则存活率可达100%

  大肠癌早期症状包括:①持续1~2周的腹痛;②排便困难或大便习惯或大便性状改变;③大便内带血或大便变黑;④腹部出现包块当出现上述情况时应引起足够的重视进行早期检查的方法一般有3种:一是肛指检查二是大便潜血试验三是结肠镜检查特别是肛门指诊检查简单易行检查深度可达12.5~15cm对直肠癌早期诊断有重要的价值

  大肠癌一经确诊后应及时彻底治疗目前大肠癌最重要的治疗手段是手术切除肿瘤所在的肠段及其相应的肠系膜和所属区域性淋巴结其次为化学治疗;化疗主要用于手术切除术后预防复发和治疗未切除干净的残余癌最常用的药物为5-FU每月1~2次每次250~500mg静脉缓慢注射无毒副反应者可持续6个月~1年也可采用间断给药法对于不能手术切除者也可作放射治疗及中医药治疗

护理

大肠癌应该如何预防?

  1.一级预防

  (1)调整饮食习惯和生活方式:由于高蛋白脂肪缺乏维生素A及低纤维素饮食习惯和生活方式与结肠癌的发生有重要的关系因此在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉绿叶蔬菜(洋白菜青菜土豆红薯等)谷类(如玉米)粗制的碳水化合物比例减少脂肪及动物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例增加大便和肠道排泄速度这样一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质另一方面因大便量增加加快了排泄速度使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短可减少结肠癌的发病率

  此外有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类食管癌胃癌的重要病因也可能是结肠癌的致病因素之一为了减少体内亚硝胺的产生应该①食用富含维生素C食物以抑制体内亚硝酸胺的形成如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入②增加维生素E摄入③正确贮存蔬菜减少亚硝酸盐生成途径④尽可能食用新鲜的肉类

  总之尽管结肠癌的确切病因不十分明了但大量的研究证实结肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系应提倡低脂肪低蛋白高纤维素及粗制碳水化合物食物为主多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成增加大便量加速粪便的排泄在结肠癌的预防上有重要的价值

  减少消除大肠癌的致病因素抑制正常细胞的癌变过程

  饮食调整

  虽然大肠癌有一定的遗传倾向但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素特别是饮食因素密切相关对饮食干预可以降低大肠癌的发病率

  ①能量摄入 能量摄入与大肠癌发生有关大部分的研究表明总的能量摄入与大肠癌危险性有关系无论摄入的能量是蛋白质脂肪还是碳水化合物减少能量的摄入有可能降低大肠癌的发病率

  ②脂肪与红肉 大肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关有研究表明高脂射入的妇女与低脂妇女相比大肠癌相比大肠癌风险增加32%而肉类中摄入红肉是大肠癌发生的一个强的危险因素减少食物中脂肪的含量特别是尽量少吃煎烤后的棕肉类有助于大肠癌的发生

  ③水果蔬菜和膳食纤维 纤维素能增加粪便量稀释结肠内的致癌剂吸附胆汁酸盐从而能减少大肠癌的发生因此在平时的饮食应该尽量多摄入蔬菜水果纤维素合理饮食减少大肠癌的发生

  ④维生素与微量元素 有研究表明补充维生素ACE能使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常但目前资料并不支持用抗氧化维生素来预防大肠癌微量元素与大肠癌的关系目前研究还不甚详细叶酸能减少大肠癌的发病但具体机制不清楚

  ⑤膳食抗致癌原 膳食中的大蒜洋葱韭菜葱中含有的硫醚;柑桔类含有的萜;葡萄草莓苹果中含有的植物酚以及胡萝卜薯蓣类西瓜中含有的胡萝卜素都被认为是能够抑制突变具有抗癌作用尤其是大蒜有研究表明大蒜是具有最强保护作用而使人们免患远端结肠癌的蔬菜

  改变生活习惯

  ① 肥胖与运动 肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素体力活动过少是大肠癌的危险因素体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出从而达到预防大肠癌的作用

  ② 吸烟 吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实目前研究认为吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素但需要经过大约40年的时间才能发生作用

  ③ 饮酒 酒精的摄入量与大肠癌的有关系酒精也是大肠腺瘤的危险因素但具体原因不清楚减少酒精摄入量有利于预防大肠癌

  ④ 生殖因素 激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生美国研究表明单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关

  药物

  许多流行病学研究显示长期服用非甾体类抗炎药者大肠癌发病率降低每月服用10~15次小剂量阿司匹林可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%但也有研究并不支持这一说法并且服用非甾体类抗炎药的用量用药时间长期应用所致的副作用也有待于进一步研究

  治疗癌前病变

  大肠腺瘤患者溃疡性结肠炎患者大肠癌发病率明显增加通过普查与随访尽早切除腺瘤治疗结肠炎可降低大肠癌的发病率死亡率尤其是对于有家族史者通过遗传学检查筛查处高危人群进行结肠镜检查是大肠癌预防工作的重要方面

  (2)积极治疗癌前病变:

  ①大肠腺瘤:大肠腺瘤与结肠癌有密切关系Morson认为多数结肠癌组织学来源于先存的良性腺瘤其癌变过程为腺瘤→原位癌→浸润癌全过程一般需数年缓慢者约需10年快速者2年以内即可癌变腺癌内一旦发生癌灶在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状甚至较大的腺瘤发生多中心癌灶后可在1年内形成溃疡型癌

  大肠腺瘤的早期治疗是预防大肠癌发生的重要措施因此一旦发生大肠腺瘤应尽早切除目前随着内镜治疗技术的发展不断提高和普及大部分大肠腺瘤样息肉不需开腹手术可经内镜完整地摘除病人痛苦小并发症少费用较低可同时对多枚息肉切除并可收集切除的样本进行病理组织学检查因为大肠腺瘤的切除术后再发率高达30%尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍因此主张术后至少在4年内每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次为防止切除不完全首次检查应在术后6~12周进行据统计再发与年龄腺瘤大小部位似乎无明显关系若经局部切除之腺瘤已有癌变者则发生大肠癌的可能性为16%~20%有人报道应视为高发人群随诊检查

  ②炎症性肠病:炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆病其病因尚不十分清楚但可能与免疫因素有密切关系主要病变在结肠以非特异性炎症为特征伴有增生性息肉形成病情反复发作迁延不愈研究表明:炎症性肠病并发大肠癌的机率明显高于正常人癌变的发生率约5%但若病程超过10年癌变的发生率则高达20%因此欧美国家特将此病视为癌前状态故早期治疗炎症性病变及定期复查随访结肠镜是结肠癌预防的重要措施有关炎症性肠病的早期治疗详见有关章节

  ③大肠慢性炎症:血吸虫病阿米巴肠病患者发生大肠癌的机率明显高于正常人群有报道1193例流行区的大肠癌病理标本中合并血吸虫病的合并率是10.8%1974年浙江省报道在血吸虫病流行区进行大肠癌普查其患病率为44.19/10万远比非流行区高但癌变机制不十分清楚但血吸虫病并发大肠癌具有分化程度较好恶性度低发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点因此对大肠慢性炎症及血吸虫病应尽早彻底治疗以防大肠癌的发生血吸虫病的详细治疗措施见有关章节

  2.二级预防 大肠癌的诊断近年来虽然根据病史体征X线和结肠镜及组织学检查等已具有一整套诊断方法但多数病例的诊断仍嫌偏晚早期诊断率不高等到发现已经扩散到肠道外如果肿瘤已侵犯淋巴结5年生存率减至25%如果已有内脏转移如肝5年生存率只有5%相反如果在肿瘤仅仅限于黏膜层时就予以治疗则存活率可达100%

  大肠癌早期症状包括:①持续1~2周的腹痛;②排便困难或大便习惯或大便性状改变;③大便内带血或大便变黑;④腹部出现包块当出现上述情况时应引起足够的重视进行早期检查的方法一般有3种:一是肛指检查二是大便潜血试验三是结肠镜检查特别是肛门指诊检查简单易行检查深度可达12.5~15cm对直肠癌早期诊断有重要的价值

  大肠癌一经确诊后应及时彻底治疗目前大肠癌最重要的治疗手段是手术切除肿瘤所在的肠段及其相应的肠系膜和所属区域性淋巴结其次为化学治疗;化疗主要用于手术切除术后预防复发和治疗未切除干净的残余癌最常用的药物为5-FU每月1~2次每次250~500mg静脉缓慢注射无毒副反应者可持续6个月~1年也可采用间断给药法对于不能手术切除者也可作放射治疗及中医药治疗

治疗
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并发症

大肠癌可以并发哪些疾病?

  1.便血 因病变距肛门较近多呈鲜红色或暗红色且往往是血便分离只在出血较多时才可见大便呈棕红色果酱样复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%

  2.贫血 当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时病人即可出现贫血

  3.肿瘤阻塞 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时可引起肠管狭窄肠腔变小肠内容通过受阻肠膨胀体液丢失电解质紊乱感染和毒血症

  4.穿孔 当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔

  5.当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛

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