胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者称为产后出血（postpartum hemorrhage）。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome））后遗症，故应特别重视做好防治工作。

产后出血有哪些表现及如何诊断？

　临床表现

　产后出血的主要临床表现为阴道流血过多产后24小时内流血量超过500ml继发出血性休克及易于发生感染随病因的不同其临床表现亦有差异可表现为突然大量的出血产妇迅速陷于休克状态产妇感寒战头晕恶心呕吐打哈欠呼吸短促烦躁不安检查可发现产妇面色苍白出冷汗四肢发冷血压下降脉搏细速;亦可表现为持续少量或中量流血;产后有时子宫松弛子宫出血滞留于子宫腔及阴道内子宫底软触摸不清如按摩子宫并向下推压可见大量血液血块流出(图2)

　　

 

　诊断

　1.准确检测出血量 测量产后出血量有多种方法如目测估计法盆接法面积法称重法及比色法一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符往往少50%酸性正铁血红蛋白比色法较为准确但操作比较繁复且试剂昂贵不适合临床普遍推广应用目前临床常用的方法有：

　(1)称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单巾称重产后将被血浸湿的敷料单巾称重减出初称重量即为失血量按血液比重1.05g换算为1ml

　(2)容积法：用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器然后将收集的血用量杯测量

　(3)面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml15cm×15ml为15ml计算

　以上3种方法经与比色方法对照属比较准确的测量方法

　2.寻找产后出血的原因 明显的外出血诊断并不困难但出血为共有现象而造成出血的原因有不同故除严密观察出血情况并准确测量出血量外关键在于找出产后出血的原因及早明确诊断

　(1)宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出子宫松弛较多量血液积聚于宫腔中而阴道出血仅少量产妇出现失血过多症状故产后除密切注意阴道流血量外还应注意子宫收缩情况

　阴道流血量目测估计远少于实际失血量故必须用弯盘收集测量分娩前有宫缩乏力表现胎盘娩出过程和娩出后出血过多诊断当无困难但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在

　(2)软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧也可能呈花瓣样若裂伤较重波及宫颈血管时则会产生多量出血宫颈裂伤个别可裂至子宫下段

　阴道裂伤多在阴道侧壁后壁和会阴部多呈不规则裂伤若阴道裂伤波及深层组织由于血运丰富可引起严重出血此时宫缩良好阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度

　按会阴裂伤的程度可分为3度Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂未达肌层一般出血不多Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层累及阴道后壁粘膜甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂裂伤可不规则使原解剖组织不易辩认出血较多Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤此情况虽严重但出血量不一定很多(图1)

　　

 

　图1 会阴裂伤

　(3)胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔临床上可见于子宫收缩乏力胎盘未能娩出而出血量多胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全且滞留的胎盘影响子宫收缩剥离胎盘部位血窦开放出血全部粘连者胎盘未能按时剥离排出直至徒手剥离胎盘时发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止往往与胎盘粘连相混淆当徒手剥离胎盘时发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体剥离困难而确诊胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘胎膜是否完整时发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留可作出诊断

　(4)凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向胎盘剥离或产道有损伤时出血凝血功能障碍

　首先要判断出产后出血并做出产后出血原因的诊断只有做出产后出血原因的诊断才能做出相应处理根据临床表现症状体征及必要的化验检查即可诊断(图3)

　　

产后出血是由什么原因引起的？

　(一)发病原因

　产后出血有4大原因子宫收缩乏力约占产后出血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%～10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少(图1)

　1.宫缩乏力 胎儿娩出后胎盘自宫壁剥离及排出母体宫壁血窦开放致出血在正常情况下由于产后宫腔容积缩小肌纤维收缩加强使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血与此同时血窦关闭出血停止同时由于孕产妇的血液呈高凝状态粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓纤维蛋白沉积在血小板栓上形成更大的血凝块有效地堵塞子宫血管使肌纤维收缩后放松时也不再出血若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复胎盘若未剥离血窦未开放时尚不致发生出血若胎盘有部分剥离或剥离排出后宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多是产后出血的主要原因

　(1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱有急慢性病史产程过长滞产精神紧张使用镇静剂过多或深度麻醉等

　(2)局部因素：①子宫肌壁过度膨胀肌纤维过度伸张影响肌纤维缩复如羊水过多多胎妊娠巨大儿巨大胎盘α-地中海贫血胎儿水肿综合征等②多产妇反复妊娠分娩子宫肌纤维受损结缔组织相对增多有退行性变③子宫发育不良或有手术瘢痕④胎盘因素影响子宫缩复如前置胎盘胎盘早期剥离蜕膜坏死出血子宫肌层渗血胎盘后血肿等⑤膀胱直肠过度充盈可影响子宫收缩

　2.软产道撕裂 妊娠时软产道血管丰富而充血分娩时若发生软产道撕裂伤失血量可以很大特别是当裂伤涉及阴道上部宫颈及子宫时止血往往较困难发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

　(1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛会阴尚未充分扩张胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤

　(2)巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足未作会阴切开或切口不够大可造成软产道裂伤

　(3)产科手术：如产钳手转胎头毁胎内倒转术或肩难产时均可造成会阴阴道宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血上海市某区曾统计产后出血发生原因其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%此与年轻产科医师操作技术不熟练有关

　(4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良外阴阴道炎症白色病变等

　(5)血肿形成：若损伤累及血管而产道的黏膜皮肤保持完整或在缝合伤口时未能完全缝扎止血或宫颈阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿此时外出血可能不多但血肿内出血可以很多而导致休克

　3.胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血包括胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘和(或)胎膜残留

　胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩形成狭窄环把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内防碍事宫缩而出血这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多

　胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离称为胎盘粘连部分粘连易引起出血多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致子宫内膜炎可引起胎盘粘连

　胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层临床上较少见根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类

　胎盘残留较多见可因过早牵拉脐带过早用力揉挤子宫所致胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上影响宫缩而出血胎盘残留可包括胎膜部分残留

　4凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因如血液病(血小板减少症白血症凝血因子Ⅶ地Ⅷ减少再生障碍性贫血等)多在孕前已存在为妊娠禁忌证重症肝炎宫内死胎滞留过久胎盘早剥重度妊高征和羊水栓塞等皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血引起血凝障碍产后流血血不凝不易止血

　　

 

　(二)发病机制

　短期内急剧的大量失血主要的病理生理改变是血容量的急剧减少引起心血管的充盈不足而发生虚脱不可逆性休克或死亡急性失血早期的代偿机制是通过心血管动力学的调整及肾上腺素能的刺激作用心率加快心输出量增加循环血量重新分配皮肤肌肉和脾脏的血管收缩对缺氧耐受性高的脏器如肾脏和胃肠道等的血管也发生收缩从而保证重要脏器组织以及对缺氧敏感器官如心肺肝脑组织的血液供应此时期由于红细胞和血浆是按比例丢失因此该时测定血红蛋白和血细胞比容可仍在正常范围不出现贫血临床上主要表现是血容量不足这是急性失血的第1期一般持续2～3天

　此后血容量的恢复主要依靠血浆容量的扩增即主要依靠水电解质和清蛋白从血管外被动员进入血浆血液被稀释黏度降低血流加快因而有利于脏器组织摄取更多氧但另一方面由于血液稀释血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降出现贫血在大量出血达到全身血液总量的20%左右时需20～60h方能使血液总量恢复正常在出血2～3天后待血容量恢复正常或接近正常时其主要问题就是红细胞丢失过多出现急性失血性贫血这是急性失血的第2期如果患者失血总量仍比较大但速度不快血浆容量扩增的代偿机制充分则失血性休克表现可不明显而以急性失血性贫血作为主要表现健康成年青年患者可耐受50%～60%的红细胞容量丢失而有冠心病的患者当红细胞容量丢失不到30%就可引起器官缺氧的表现

　急性失血引起组织缺氧可刺激肾脏产生促红细胞生成素急性失血6h以后血浆红细胞生成素浓度就升高并且和血红蛋白浓度呈负相关红细胞生成素不仅能促进骨髓内红系祖细胞增生和幼红细胞成熟也能促使骨髓内未成熟的网织红细胞释放进入循环血液由于是未成熟的红细胞其中所含的核糖核酸及核糖体微粒较多因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大红细胞在急性失血后6～12h就能见到这种细胞经数天后骨髓生成增加多染性红细胞可显著增多急性出血后第2天骨髓幼红细胞就开始增生但幼红细胞成熟需2～5天急性失血5天后幼红细胞增生达高峰使粒红比例倒置急性失血后第10天红细胞生成达最大速率红细胞容量损失达10%～20%时骨髓增生可超过正常健康人的2～3倍血细胞比容如低于30%提示红细胞量损失约达25%血浆内红细胞生成素的水平更为增高此时如果铁的供应充足则骨髓增生较正常健康人大5倍如铁储存不足就不可能达此水平因此急性失血性贫血骨髓代偿性增生的能力取决于骨髓造血功能是否健全红细胞生成素反应以及铁供应是否充足等因素如原有骨髓病变肾脏疾病使红细胞生成素产生减少或伴有炎症或肿瘤等疾病干扰红细胞生成素的作用;或原先储铁就不充足就会影响骨髓代偿性增生的能力在新生的红细胞中23-二磷酸甘油酸(23-DPG)含量增高可使血红蛋白与氧的亲和力减低因而在组织中氧的释放增多减轻了缺氧状态

产后出血容易与哪些疾病混淆？

　产后出血的诊断不难作出诊断的重点与难点在于寻找出血原因据因施治迅速止血因此需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断

　1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史产后出血多为暗红色血液可见血凝块鲜血少见;按摩宫底子宫松软甚至如布袋按摩后可有大量血液流出阴道软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少

　2.胎盘滞留部分粘连部分植入等胎盘异常引起的产后出血多见于胎儿娩出后胎盘未娩出无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离

　3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后出血鲜红无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好软产道检查能明确裂伤部位及严重程度

　4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现患者可出现子宫软产道等多部位出血血难自凝根据血小板计数凝血功能检查结果不难诊断

产后出血应该如何预防？

　做好产后出血的预防工作可以大大降低其发病率预防工作应贯穿在以下各个环节

　1做好孕前及孕期的保健工作孕早期开始产前检查监护不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠

　2对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作这类产妇包括：①多孕多产及曾有多次宫腔手术者;②高龄初产妇或低龄孕妇;③有子宫肌瘤剔除史;④生殖器发育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病血液病等;⑦宫缩乏力产程延长;⑧行胎头吸引产钳等助产手术助产特别是并用宫缩剂更需注意;⑨死胎等

　3第一产程密切观察产妇情况注意水分及营养的补充避免产妇过度疲劳必要时可酌情肌注度冷丁使产妇有休息机会

　4重视第二产程处理指导产妇适时及正确使用腹压对有可能发生产后出血者应安排有较高业务水平的医师在场守候有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开接产技术操作要规范正确引导胎头胎肩及胎头顺利娩出对已有宫缩乏力者当胎肩娩出后即肌注催产素10U并继以静脉滴注催产素以增强子宫收缩减少出血

　5正确处理第三产程准确收集并测量产后出血量待胎盘自然剥离征象出现后轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘胎膜完整排出并仔细检查胎盘胎膜是否完整检查软产道有无撕裂或血肿检查子宫收缩情况按摩子宫以促进子宫收缩

　6胎盘娩出后产妇应继续留在产房观察2小时因产后出血约80%发生在产后2小时内故应重点监护密切观察一般情况生命指征阴道流血和宫缩情况但也不能忽视12小时以后的出血情况应向产妇交代注意事项医护人员定期巡视发现问题及早处理

　7失血较多尚未有休克征象者应及早补充血容量其效果远较发生休克后再补同等血量为好

　8早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量

　产后出血评分表的应用：按照有无妊高征人流刮宫史次数胎儿大小血小板计数产前出血史等易引起产后出血的因素制定产后出血评分表根据评分高低采取相应预防措施可以明显降低产后出血发生率见表1

　　

 

　评分表总分为29分≥5分的产妇易倾向于产后出血应警惕并及时采取预防措施以减少出血量对于医疗条件输血条件差的医院对产后出血评分高的孕妇应及时转院

产后出血应该如何预防？

　做好产后出血的预防工作可以大大降低其发病率预防工作应贯穿在以下各个环节

　1做好孕前及孕期的保健工作孕早期开始产前检查监护不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠

　2对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作这类产妇包括：①多孕多产及曾有多次宫腔手术者;②高龄初产妇或低龄孕妇;③有子宫肌瘤剔除史;④生殖器发育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病血液病等;⑦宫缩乏力产程延长;⑧行胎头吸引产钳等助产手术助产特别是并用宫缩剂更需注意;⑨死胎等

　3第一产程密切观察产妇情况注意水分及营养的补充避免产妇过度疲劳必要时可酌情肌注度冷丁使产妇有休息机会

　4重视第二产程处理指导产妇适时及正确使用腹压对有可能发生产后出血者应安排有较高业务水平的医师在场守候有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开接产技术操作要规范正确引导胎头胎肩及胎头顺利娩出对已有宫缩乏力者当胎肩娩出后即肌注催产素10U并继以静脉滴注催产素以增强子宫收缩减少出血

　5正确处理第三产程准确收集并测量产后出血量待胎盘自然剥离征象出现后轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘胎膜完整排出并仔细检查胎盘胎膜是否完整检查软产道有无撕裂或血肿检查子宫收缩情况按摩子宫以促进子宫收缩

　6胎盘娩出后产妇应继续留在产房观察2小时因产后出血约80%发生在产后2小时内故应重点监护密切观察一般情况生命指征阴道流血和宫缩情况但也不能忽视12小时以后的出血情况应向产妇交代注意事项医护人员定期巡视发现问题及早处理

　7失血较多尚未有休克征象者应及早补充血容量其效果远较发生休克后再补同等血量为好

　8早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量

　产后出血评分表的应用：按照有无妊高征人流刮宫史次数胎儿大小血小板计数产前出血史等易引起产后出血的因素制定产后出血评分表根据评分高低采取相应预防措施可以明显降低产后出血发生率见表1

　　

 

　评分表总分为29分≥5分的产妇易倾向于产后出血应警惕并及时采取预防措施以减少出血量对于医疗条件输血条件差的医院对产后出血评分高的孕妇应及时转院

产后出血应该如何治疗？

　(一)治疗

　产后出血常在短时间内失血过多而使产妇微循环发生障碍组织灌流量不足而发生休克应及时有序地组织抢救具体包括：

　1.吸氧

　2.开放2条静脉通路

　3.监测生命指标(血压心率血氧饱和度中心静脉压等)

　4.准确估计出血量计算休克指数休克指数=脉率/收缩压休克指数为0.5表示正常血容量;1.0表示血容量减少20%～30%即失血量在1000～1500ml;>1.0表示血容量减少30%～50%即失血量在1500～2500ml

　5.估计尿量

　6.补充血容量 根据中心静脉压及血压的变化补充血容量方法有输液输血未配好血以前可先快速输注平衡液或葡萄糖(右旋糖酐)在休克早期因儿茶酚胺大量释放使肝糖原分解而有高血糖因此不宜输葡萄糖因输入后不能被利用而增加无氧酵解加重酸中毒输血可补充循环血容量改善微循环同时提高输氧功能最好输新鲜血液输血量应为实际丧失量加扩大的毛细血管床容量原则上应等量补血再加上500～600ml不可过多临床上可参考收缩压指导每小时应补血容量若收缩压在80～90mmHg (11～12kPa)可补充500ml;若收缩压<60～80mmHg (8～11kPa)可补充1000ml;若收缩压<5.3～8kPa(40～60mmHg)可补充1500ml;若收缩压<40mmHg(5.3kPa)补血量应为3000ml

　7.子宫收缩乏力止血的治疗

　(1)按摩子宫止血：

　①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好

　②阴道按摩法：如经腹部按摩子宫子宫收缩仍未好转可采用双合按摩法(图67)左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁两手相对紧压宫体并相互按摩持续15～20min常可奏效

　(2)宫缩剂止血：麦角新碱0.2mg肌注(高血压心脏病者慎用)缩宫素10～20mg静注或加入5%葡萄糖液250～500ml内静脉滴注也可经腹壁直接注入子宫壁缩宫素(催产素)无效时可采用前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射也可直接注射于子宫壁需要时每15～90分钟可重复用药总量不超过2mg用药后几分钟起效Kupfermine等报道用Foley导尿管置入宫腔用500ml生理盐水加F2α20mg的溶液灌洗宫腔开始10min灌洗速度3～4ml/min以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12～24h治疗17例严重产后出血成功率达94.4%因其用量小副作用低根据报道前列腺素引产成功率88%合并其他宫缩剂成功率95%副作用恶心呕吐腹泻寒战偶见出汗或呼吸窘迫避免注入血管内有心血管肺疾患者慎用米索前列醇为前列腺素E1衍生物此药的优点是可以口服肌注阴道直肠多途径应用当用上述药物无效可选用此药止血文献报道胎儿娩出断脐后给产妇服600μg米索前列醇第3产程时间平均为5min口服后2.5min即可引起子宫收缩最慢20min有效平均为6.7min剂量用至800μg也不会引起血压升高药性稳定易于保存对于因阴道出血不能经阴道用药者可直肠栓塞用药亦可直接注射于子宫肌壁预防产后出血

　(3)葡萄糖酸钙静脉注射促宫缩：子宫平滑肌分3层(外层纵行内层环形中层多为各方交织)肌层间分布有血管和开放血窦子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血有人称之为“生物学结扎”宫缩剂促子宫平滑肌收缩平滑肌收缩的效应依赖三磷腺苷(ATP)分解产生能量而三磷腺苷(ATP)分解需钙离子(Ca2 )参与始能活化产生能量故注射葡萄糖酸钙有助维持肌肉神经兴奋性加强子宫收缩

　(4)宫腔填纱止血：特别的纱布条长1.5～2m宽7～8cm消毒好备用填纱时助手将手置于子宫底上以对照触知术者左手置阴道宫颈后唇右手握持填纱长弯镊夹持纱布条顺左手引导将纱布条顺序填塞于子宫腔全部塞满不留空隙其作用刺激子宫体感受器通过大脑皮质激发子宫收缩同时纱布也可压迫胎盘剥离面止血但也有持不同意见者认为填纱仅是掩盖出血的真相大量出血浸湿积聚于纱布但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施特别是在无血源的情况下但纱布24h后一定要取出取纱布条时有时因与宫腔粗糙面粘连会发生再次出血为了防止取纱出血Wax等分别提出在填纱之前放置塑料式样的袋子于子宫下段和阴道将血浆增溶剂碘浸湿纱条纱条将很容易取出或放置大球的双腔导尿管于宫腔注射生理盐水300ml使球张开子宫外加压维持10min止血球留置24h后缓慢放水每小时放水20ml使球缩小取出

　(5)手术治疗：如上述方法未见显效出血不止最有效的方法是切除子宫但对迫切需要保留生育功能的产妇可采用：

　①盆腔血管结扎术：AbdRabbo提出5步结扎血管止血法：A.单侧子宫动脉结扎;B.双侧子宫动脉结扎;C.子宫动脉下行支结扎;D.单侧卵巢动脉结扎;E.双侧卵巢动脉结扎治疗103例单侧或双侧子宫动脉结扎成功率83%完成5步结扎成功率为100%

　②B-Lynch子宫缝线术：英国Milfon Keynes医院报道一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法较上述动脉缝扎技术简单易行在子宫前后缝线加压子宫B-Lynch等报道5例术后无合并症其中2例已再次分娩;1例术后3年自然分娩1例术后2年选择性剖宫产婴儿体重3890g3820g

　手术步骤(图4)：A.全麻(lloyd davies)卧位暴露阴部易观察阴道出血和子宫刮出物B.腹部做耻上横切口若剖宫产后出血切开原切口C.推高子宫下段膀胱探查宫腔并清宫D.将子宫由腹腔提起再次检查辨认出血点若为子宫收缩乏力有凝血病样渗血或胎盘床大量出血若胎盘部分和全部胎盘植入则无明显出血点可先试用两手加压估计B-Lynch缝线技术潜在的成功机会E.如出血可控制术者站在病人的左侧用70mm的圆针2号铬肠线在切口下缘距右侧边缘3cm处进针入宫腔至切口上缘距侧方4cm出针;将缝线拉出宫腔直拉至距宫角3～4cm处;肠线由宫底垂直绕向子宫后壁与前壁相应部位进针入宫腔水平出针至左侧子宫后壁将肠线拉出垂直至宫底绕至子宫前壁进针切口左侧上下缘;在子宫体的两侧后壁可见2条肠线F.2条铬肠线在助手压子宫体的协助下牵拉达到止血的目的检查阴道无出血G.鉴于止血完好助手加压子宫体术者结扎切口上下缘缝合线并缝合关闭子宫切口

　　

 

　③导管动脉栓塞术：股动脉置管：行单侧股动脉穿刺在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁动脉血喷出后沿穿刺针沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘拔出短导丝及血管扩张器完成置管同步行盆腔动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiographyDSA)以明确出血部位迅速将导管插入出血侧髂内动脉前干根据患者的具体情况分别采用髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞术注入抗生素头孢噻甲肟2.0g后用直径1～3mm的吸收性明胶海绵(明胶海绵)颗粒栓塞出血动脉经DSA造影证实栓塞成功如不能止血可同法栓塞另一侧陈春林等报道DSA影像学表现子宫收缩乏力8例宫腔弥漫性造影剂外溢2例胎盘部分植入宫腔局灶造影剂外溢3例子宫动脉上行支和子宫动脉破裂显示血管破裂征均见于剖宫产术后晚期出血此止血法出血部位原因诊断准确成效快但需有纯熟的插管技术和特殊的设备

　8.胎盘滞留性出血的治疗 第3产程胎盘自然剥离时间延长虽未达30min但阴道有活跃出血亦应即刻做阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查将已剥离和部分剥离的胎盘取出若胎盘部分粘连则顺已剥离的边缘将手指并拢向上延伸缓慢剥开粘连另手扶压子宫底轻巧的将胎盘与子宫内壁分离若感到分离困难切不可强行用力剥警惕胎盘植入遇此情况可将不易剥离的部分保留子宫内剥离部分取出即可止血胎盘完全粘连或植入无出血粘连可手剥胎盘植入性胎盘一般主张子宫次全切除但也有主张保留在宫腔待产后组织自溶脱落而自愈日后并无出血和感染

　9.软产道撕裂性出血的治疗 产后阴道出血多注意检查外阴阴道和宫颈特别是阴道手术产臀牵引宫缩剂引产的产妇应常规检查宫颈一般宫颈裂伤在1cm内无出血如宫颈有活跃性出血应用卵圆钳和阴道扩张器仔细查找出血部位用2把卵圆钳钳拉裂伤两侧的宫颈在裂口顶端0.5cm健康组织先缝合1针避免裂伤退缩血管出血后间断缝合直至距宫颈口0.5cm结束以免日后宫颈口缩窄全部用1号肠线缝合为宜但经检查宫颈裂口已达穹窿涉及宫下段时特别是3点9点部位的裂伤可伤及子宫动脉而且勉强盲目缝合还可能伤及输尿管和膀胱应剖腹探查腹部阴道结合处理

　阴道盆底损伤应注意缝合深层肌肉但要避开直肠切不可缝扎直肠黏膜否则将会形成瘘管外阴阴蒂应用细丝线缝合Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度会阴裂伤按会阴修补术处理软产道损伤血肿形成切开清除积血缝扎血管或碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血,24～48h取出

　10.子宫内翻的治疗 须视子宫内翻和产妇当时情况而定如子宫内翻及时发现产妇无严重休克或出血子宫颈环尚未缩紧可立即将内翻子宫体还纳送还盆腔送还方法须先麻醉或予镇静止痛剂镇痛后进行右手入阴道以手指略扩宫颈环手掌托内翻的宫底手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移最后将宫底推入宫腔然后用纱布条填塞宫腔以避免子宫底再度内翻纱条可在12～24h后取出

　如胎盘尚未剥离最好先送还子宫后再剥离胎盘但因宫颈环紧狭小附着胎盘的宫体软而大难以送还宫颈环可注射阿托品0.5mg或地西泮10mg若并发大出血应迅速剥离胎盘施子宫还纳术

　如经阴道还纳失败可改为腹部子宫还纳术开腹见内翻的凹陷部凹陷内可见输卵管卵巢圆韧带及宫壁用2把Allis钳钳住两侧宫壁向上牵拉直至宫底全部整复若此法失败则须阴道腹部联合手术

　经手术整复的子宫虽能妊娠但妊娠分娩时应注意预防胎盘粘连滞留产后出血子宫破裂及再次子宫内翻故已有子女的产妇最好结扎输卵管或切除子宫

　11.晚期产后出血的治疗 阴道分娩产后10～42天阴道出血产后恶露较一般产妇量多而且持续时间较长突然阴道出血多于月经量较多经盆腔检查子宫缩复不良子宫软大而有压痛治疗：抗感染诊刮刮出物送病理组织学检查镜下见绒毛组织为胎盘小叶残留未见绒毛组织见蜕膜组织为胎盘附着面感染引起产后出血

　剖宫产术后晚期出血：多数产妇腹部伤口愈合良好剖腹手术经过顺利失血不多无术后病率或感染出院10～14天突然阴道流血如注而急至医院就诊但到达医院急诊室出血已停止者常有所见经盆腔检查子宫缩复尚好每按感染处理给以抗生素和益母草等药并嘱注意休息返家后过1周或10天无原因的大出血再次返回医院此种晚期产后出血出血量多猛突发突止为其显著特征盆腔检查子宫收缩好B超检查不一定有助诊断但盆腔血管造影可见切口断裂的血管符合临床反复出血止血的表现血管断裂血栓形成止血血栓脱落出血治疗：避免诊断刮宫保守治疗成效极少曾有1例保守治疗40天无阴道流血再次大出血剖腹施子宫切除术见切口糜烂组织脆在提拉子宫底切除子宫时横切口自行裂开使子宫上下段脱离手术方式以子宫全切结扎子宫动脉为宜次全子宫切除有断端感染出血之虞现有血管造影栓塞术既可明确诊断又可快速栓塞出血血管立即止血

　12.凝血机制障碍出血的治疗 前已述及产妇于妊娠期可能患有各种血液病导致凝血功能障碍但由于产前筛查予以防治导致急性产后出血者极为少见而产科并发症：羊水栓塞胎盘早剥胎死宫内胎膜早破宫内感染常因外源性凝血物质;羊水成分坏死胎物感染内毒素进入血循环而诱发DIC血不凝固发生急性产后出血产后出血处理如图(图5～7)

　13.纠正酸中毒 可给予5%碳酸氢钠200ml

　14.应用皮质激素 氢化可的松300mg或地塞米松20～40mg静脉点滴以后每4～6小时减半量重复注射可改善血流动力学使休克迅速好转

　15.弥散性血管内凝血(DIC)的检测对治疗及估计预后有关

　16.预防和控制感染应用大量广谱抗生素

　　

 

　　

 

　　

 

　　

 

　(二)预后

　经积极治疗后病情控制一般预后较好如出血量多引起血循环衰竭者可继发腺垂体缺血性坏死引起席汉综合征

产后出血可以并发哪些疾病？

　1.产后出血的并发症为失血性休克心衰水电解质紊乱而至死亡

　2.生殖道感染 产后出血引起产妇贫血抵抗力低下加以宫腔操作机会增加使产后感染几率增加因此宜采用广谱抗生素防治生殖道感染

　3.席汉综合征 严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死内分泌功能遭到破坏患者因缺乏泌乳素而无乳汁分泌缺少甲状腺素故有畏寒体重增加基础代谢率降低葡萄糖耐量试验升高