蚕蚀性角膜溃疡有哪些表现及如何诊断？

　根据慢性进行性发展的病史典型的溃疡病变图象临床诊断并不困难然而在病变初期须与单纯性边缘性角膜溃疡角膜边缘变性Wegener氏肉芽肿结节性多发性动脉炎或红斑狼疮伴发的的角巩膜缘的炎性溃疡与肉芽肿相鉴别

　角膜边缘变性所致的炎症或溃疡灶症状轻发展慢进行缘无潜掘边变性区上皮完好后弹力膜因变性的而易致膨隆好发于角膜上缘

　Wegener氏肉芽肿的病变部位偏向巩膜侧巩膜受累区有肉芽肿隆起有较粗大的血管沿角巩膜缘伸入病灶溃疡呈犁沟状无潜掘边

    蚕蚀性角膜溃疡的世界各地均有发生有色人种发病率稍高黑种人要明显高于白种人我国也时有报道约占补诊眼科病例的0.03%

　各年龄均可发病地处热带的黑人发病年龄较早多见青壮年或中年我国常发生于壮年和老年人也有中青年发病者文献记述最小发病年龄为3～5岁男性发病略多男女患者之比约为3：2

　大多为单眼发病也有部分病例为双眼同时发生不少病例在一眼患病数年后累及另一眼国外资料报告双眼发生率约占25%国内报告为8～40%

　病程常进行发展初起于睑裂区角膜缘部由浅层灰色浸润发展成边缘性溃疡并逐渐向角膜中央部匐行扩展溃疡早期不易与单纯的边缘性角膜溃疡相区别经2～3周后溃疡的进行缘出现潜掘状犁沟与稍隆起的悬边呈现蚕蚀性少数病例由于角膜周边进行性发展而出现轮状溃疡区溃疡侵蚀深度约占基质层的1/2常不向深部发展引起后弹力膜膨出或穿孔者少见

　随着潜掘状溃疡缘向前推进遗留的溃疡基底逐渐由来自角膜缘的新生血管性组织和上皮所覆盖表面不平略呈咬凿状间有肉芽组织隆起和散在浸润小灶也有病例呈疤痕状溃疡进行缘有一灰白色浸润线未累及的角膜保持完整与透明溃疡持续进行不易为药物所控制最终侵蚀整个角膜而致盲整个病程可达3～9个月

　在裂隙灯下上述病变过程更为清晰可见除百有继发感染一般不伴有前房积脓通常无房水闪光及虹膜炎症反应

　从病变开始表现为严重主觉症状剧烈的疼痛畏光流泪疼痛常沿三叉神经眼支分布区域放射局部滴用麻醉剂及口服止痛药均不易缓解症状严重的主觉症状常与角膜周围温和的充血程度不相称

　临床上有人将蚕蚀性角膜溃疡发为两种不同的类型：

　1恶性型  多见于年轻患者双眼发病病变呈顽固持续性进展主觉症状重溃疡进展快常累及巩膜穿孔发生率高预后差

　2良性型  多见于老年患者单眼发病病程进展相对较慢经某种手术治疗后（如结膜切除或板层角膜移植）常可控制病变的进展预后相对较好

蚕蚀性角膜溃疡是由什么原因引起的？

　确切的病因不明长期以来不少学者曾提出过多种发病因素但均未被证实有些因素与本病的发生虽有一定的关系而并非为根本性的病因主要有下述几种说法：

　1感染说  本世纪初有人提出蚕蚀性角膜溃疡是一种特殊的革兰氏阳性双杆菌引起Koppe（1918）用结核菌素治愈3例即认为结核杆菌为其病因Rodigina（1934）曾从蚕蚀性角膜溃疡的组织中分离出一种类似Zur Nedden氏革兰阴性小杆菌似乎也支持这种感染说法但在其他病例中未能证实

　至40年代不少学者认为蚕蚀性角膜溃疡与某些病毒感染有关据认为此种病变具有病毒性疾病的特征如对抗生素治疗无反应；溃疡的病理改变为局限性组织坏死；大单核细胞的出现；病变的结膜与角膜上皮内可找到细胞内或胞浆内包含体；某些病例合并结膜滤泡增殖或区域性淋巴腺肿大

　κацнелъсон认为引起蚕蚀性角膜溃疡的病毒不具备嗜神经性故病变角膜知觉正常据推测此种病毒可能属于嗜皮皮细胞型或是变异的嗜皮肤病毒角膜外伤为病毒感染的直接或间接的诱因病毒或其毒素从损伤处或随角膜周围血管网及其新生血管侵入并随血管的伸展而发展然而迄今尚未从病变组织中分离出病毒这种说法就难以肯定

　2体内毒素说  Кuriakose（1963）发现6例蚕蚀性角膜溃疡无合并钩虫症经服四氯乙烯驱虫治疗后溃疡同时治愈故认为与肠寄生蠕虫有关Givner（1963）提到应用植物药剂学试验（phyfopharmacologic test）证实蚕蚀性角膜溃疡病人的血液中含有阻碍白扇扁豆根系生长的毒素认为此种毒素与溃疡的发生有关进而推测肠道寄生虫产生的毒素也能促使溃疡的发生据认为肠寄生虫产生的毒素吸收进入血循环后在角膜缘周围血管袢部积聚达到足够的毒力可引起角膜缘部溃疡的发生κацнелъсон（1965）指出Kuriakose关于钩虫毒素由血管渗出导致溃疡发生的假说虽不能解释无钩虫合并存在的蚕蚀性角膜溃疡病例但关于病理动因中受某种毒素影响的可能性是存在的如溃疡的缓慢进程随血管侵入部的前端匐行发菜坏死性的病理改变及与非病变区的完整的界线均说明这一病理过程与毒性产物的作用有关联因而这种说法曾一度受到不少研究者的重视

　3局部营养代谢障碍说  不少人提出蚕蚀性角膜溃疡是三叉神经营养失调引起的维生素B1缺乏或与局部营养障碍有关上述见解与多数患者的全身营养状态与健康状况良好相矛盾难以理解营养障碍仅局限于角膜缘一部分狭窄区域另外角膜溃疡区的知觉存在也不符合病变基于三叉神经的损伤

　也有人认为蚕蚀性角膜溃疡存在着血管障碍因素与结节性动脉周围炎Wegener氏内芽肿有关在些基础上又继发局部营养障碍然而在临床上或组织病理上均无确切的依据

　4胶原酶说  Brown（1969）发现蚕蚀性角膜溃疡的溃疡缘结膜组织内胶原酶活性显著增高认为本病的发生与结膜组织内胶原酶活生密切相关1972～1975年他进一步研究邻近溃疡的结膜组织病理并测定胶原酶蛋白溶酶且应用胶原酶抑制剂和病变结膜切除治疗7例10只眼蚕蚀性角膜溃疡结果治愈8只眼且证实病变结膜溃疡部角膜基质与上皮组织培养中所产生的代谢产物可使胶原和角膜的糖蛋白降解Brown还认为病变结膜标本中大量浆细胞的积聚可能是胶原酶蛋白溶酶的来源或是其他产酶细胞的诱导物也有人认为溃疡部及其邻近组织内的活跃的嗜中性细胞是溃疡酶的来源中性细胞的颗粒是初级溶酶体的特殊形式此种溶酶体含有多种水解酶包括胶原酶与糖蛋白酶关于溃疡酶来源的争论尚待研究证实

　这种胶原酶理论是蚕蚀性角膜溃疡的直接原因或是溃疡的后果至今尚未完全明确在其他慢性角膜溃疡及碱烧伤的角膜上皮内胶原酶的活性也有增高因而用胶原酶活性增高来解释蚕蚀性溃疡发生并无特异性

　5自体免疫说  近十年来的研究表明蚕蚀性角膜溃疡病例中的存在着自体免疫现象和免疫病理的证据大多数学者认为本病很可能为一种自体免疫性病变Schaap（1969）首先应用间接免疫荧光技术在一例蚕蚀性角膜溃疡病人测出一种对角膜上皮的循环抗体Brown（1975）发现患眼结膜上皮下组织的大量浆细胞表明为一种抗体依赖作用此后又应用直接免疫荧光技术在3例蚕蚀性角膜溃疡的结膜上皮细胞内发现免疫球蛋白（IgGIgM）另外在2例溃疡活动病人中找到补体（C3）与免疫球蛋白同时存在

　Mondino等（1978）通过对7例蚕蚀性角膜溃疡病人的细胞介导自体免疫研究应用巨噬细胞移动抑制因子试验证明其中6例病人对角膜抗原呈阳性反应这一结果表明细胞介导与体液自体免疫性蚕蚀性角膜溃疡中可能起重要作用

　一些学者认为蚕蚀性角膜溃疡的免疫现象抗体的产生很可能是由于在眼组织损伤或感因素的作用下改变了结膜与角膜的抗原稳定性随之发生抗体而并非真正“自体”免疫实为缕发性自体免疫溃疡发展的病理过程是起自角膜上皮的自体免疫溶解继而胶原酶释出加剧了角膜板层胶原的溶解破坏

　Rahi（1976）提出蚕蚀性角膜溃疡中的免疫现象有赖于补体系统的活性作用活体组织标本内有C3存在故此种免疫反应应归属于补体依赖性过敏（Ⅱ型过敏）　

　蚕蚀性角膜溃疡为一种角膜组织进行性坏死性的病变常伴有慢性炎症性改变溃疡和组织坏死常局限于角膜的前半层且溃疡的缓慢进行与组织的修补过程同时发生形成特征性的组织病理学改变

　组织病理所见溃疡进行缘主要为白细胞浸润大部分为淋巴细胞少数将细胞与多核白细胞偶有嗜酸性细胞该处角膜增厚上皮肿胀增生胶原纤维坏死变性溃疡悬缘角膜前弹力膜完整溃疡区角膜前1/3或1/2基质与前弹力膜缺失

　愈合的溃疡区前弹力膜破坏角膜基质的前1/3～1/2因坏死脱落而丧失由多数血管化组织填补血管周围在早期有淋巴细胞聚集后期由纤维代替不规则的底面则增厚的上皮细胞（7～10层）覆盖其下为一层非薄的疤痕组织在光学显微镜下该区域可见大量的淋巴细胞少数浆细胞偶见巨细胞

　深部基质层几乎正常后弹力膜与内皮完整无损

　邻近溃疡区的结膜上皮下组织内充满浆细胞偶尔出现多核细胞及单核细胞上巩膜血管周围有圆形细胞浸润部分肉芽组织增生及巩膜组织缺损

　细胞浸润以邻近溃疡区的球结膜胆子密集向角膜中心及球结膜外围渐见稀疏

　电子显微镜下某些病变的结膜上皮细胞核内出现空泡上皮细胞间隙存在许多杆状与球拍状Birbeck氏颗粒部分病例还可发现类浆细胞样细胞（Russell体）

　近年来蚕蚀性角膜溃疡的免疫病理研究证明病变的结膜活体组织标本中免疫球蛋白含量增高IgG普遍增多Brown等（1976）发现溃疡活动期结膜上皮下及上皮组织内有免疫球蛋白（IgGIgM）及补体（C3）联合存在由间接免疫荧光技术证实结膜和角膜上皮内有循环抗体

　上述组织病理及免疫病理的研究结果表明蚕蚀性角膜溃疡符合自体免疫或由病毒感染后引起的交叉免疫反应的病理改变及慢性炎症坏死性的病理改变

蚕蚀性角膜溃疡应该如何治疗？

　蚕蚀性角膜溃疡的治疗方法很多但仍无一种特效的措施多数药物与姑息疗法阻止不住溃疡的进行性发展而手术治疗虽可使病情缓解并控制溃疡的进展但是术后溃疡病变的复发仍是一个值得注意的问题

　目前临床上应用的几种主要治疗方法介绍如下：

　1药物疗法

　  （1）免疫抑制剂治疗

　①皮质激素类  通常应用强地松地塞米松考地松口服有人主张在剂量应用才能收效局部应用醋酸考地松滴眼或结膜下注射溃疡有穿孔倾向者慎用或不用该类药物对减轻炎症反应缓解症状有一定效果但对溃疡的修复不利有助于长溃疡穿孔的危险

　②氨甲蝶呤  25毫克静脉注射每周一次连续5～6次

　③环磷酰胺  100毫克加入10毫克生理盐水中静脉注射每日一次连续5～10次

　（2）胶原酶抑制剂

　①半胱氨酸乙酰半胱氨酸  常用1.5～3%溶液滴眼每日4～6次由于本药水溶液不稳定宜现用现配或稳定剂配制

　②依地酸钠  1～2.5%溶液每日4～6次点眼

　③自家血清  由于自家血清中含α2球蛋白具有胶原酶抑制剂作用可以保护溃疡面并刺激角膜上皮新生及组织修复作用

　（3）其他药物

　①非甾体类抗炎剂  如消炎痛阿斯匹林保太松等应用这类药物可以缓解症状

　②中药  主要为清肝解毒应用明目方剂或兼用活血祛瘀药

　2手术治疗

　（1）板层角膜移植术

　①部分析层角膜（或带巩膜）移植  常采用半月形或环状移植根据溃疡灶切除的范围与形状确定移植片的形式植片与植床接合处应操持整齐贴合供片略大于植床面约1毫米疡溃灶切除应包括附近折前期病变应在溃疡缘外约1毫米靠角膜缘的溃疡区上下方切除范围须超过正常2毫米虽临床上肉眼不易辩明病变累及的范围而病理检查证实上述扩大的切除区内均有前期病变存在故切除时应比病变区要大

　角膜缘结膜病灶（包括球结膜与上巩膜病变组织）一并切除宽约5～6毫米

　环状板层移植时中央部岛状角膜周缘因受溃疡潜掘沟的影响务求将周围不健康的组织切除干净否则极易复发

　②全板层角膜移植  适用于溃疡进展至后期侵蚀面很广中央部角膜残剩“小岛”周围已被溃疡侵蚀而松软或溃疡区已占据角膜圆周3/4区域者全板层角膜移植仍应带部分巩膜病变角膜及结膜（包括受累的上巩膜）应彻底清除

　（2）穿透性角膜移植  一般不用于溃疡活动期主要施行于溃疡静止后半年以上者为光学目的而达到改善视力蚕蚀性角膜溃疡的穿透性角膜移植宜采用亚全角膜移植因遗留的角膜组织变薄植床不易于与供片缝合故移植片须大以便直接与巩膜缘组织缝合固定

　（3）角膜缘结膜切除术  包括单纯结膜切除结膜带球筋膜切除或带上巩膜组织切除近年来多采用溃疡切割烧灼冷冻及结膜联合切除术

　结膜切除的宽度为5～10毫米组织病理检查表明大于5毫米宽度的结膜切除可以避免病变组织残留而致复发

　结膜与结膜下病变组织切除（包括球筋膜及上巩膜组织）更为彻底与可靠应用冷冻烧灼溃疡区对清除病灶与破坏新生血管促使溃疡愈合和防止复发较为有利

　（4）板层角膜切除  板层角膜切除术的目的是全面清除病变组织适用于病变范围较局限的溃疡且不受角膜移植材料的限制较方便易行然而对溃疡侵蚀较深的病例应慎重对待以兔由于切除板层而导致角膜穿孔

　（5）割烙术  割烙术的基本原理是来源于祖国医学中的钩割火烙法并结合现代的结膜切除术及清创术据蔡松年报道施行这种方法治疗蚕蚀性角膜溃疡疗效可达84%

　蚕蚀性角膜溃疡的手术治疗已基本上改变了药物治疗的被动局面从60年代开始文献中已有大量的报道中山医学院眼科施行板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡治愈率高达89.1%近年来施行结膜切除烧灼冷冻的联合应用辅以免疫换剂与胶原酶抑制剂可以明显增强对蚕蚀性角膜溃疡的治疗作用