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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 白喉
白喉
疾病别名 :
所属部位 :
就诊科室 :耳鼻喉科,传染病科
疾病用药 :八味锡类散
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    白喉(diphtheria)是由白喉棒状杆菌经空气飞沫传播引起的急性呼吸道传染病白喉外毒素是主要致病因素。其临床特征为咽、喉鼻等处黏膜充血、肿胀并有灰白色假膜形成以及由细菌外毒素引起的全身中毒症状,严重者可有中毒性心肌炎和周围神经麻痹。
症状体征

白喉有哪些表现及如何诊断?

 临床表现

 潜伏期1~7天一般为2~4天根据病变部位可分为咽白喉喉白喉鼻白喉和其他部位白喉成人和年长儿童以咽白喉居多其他类型的白喉较多见于幼儿

 1.咽白喉 最常见占发病人数的80%左右根据病变范围及症状轻重又可分为:

 (1)无假膜的咽白喉:多见于白喉流行时部分患者可仅有上呼吸道症状咽痛全身中毒症状较轻发热或轻微发热查咽部仅有轻度炎症扁桃体可肿大但无假膜形成或仅有少纤维蛋白性渗出物细菌培养阳性此类患者易被误诊和漏诊

 (2)局限型咽白喉:①扁桃体白喉:假膜局限于一侧或双侧扁桃体②咽白喉:假膜局限于腭弓腭垂(悬雍垂)等处多见于成年人及已有部分免疫力的年长儿童起病缓可有微热或中等度发热患者有全身不适疲乏食欲缺乏等全身症状同时咽痛扁桃体充血局部稍肿胀假膜呈点状或小片状1~2天内扩大融合成片假膜呈灰白边界清楚不易剥离若强行剥离可使基底裸面出血颌下淋巴结常可肿大微痛但其周围组织无水肿

 (3)播散型咽白喉:局限型患者如未得到及时有效的治疗假膜可以扩散到腭垂软腭咽后壁鼻咽部及喉部甚至于口腔黏膜而成为播散型此型多见于年幼儿童假膜大而厚可为灰白色也可为黄色污秽灰色或黑色假膜周围黏膜红肿较重扁桃体肿大明显颌下淋巴结及颈淋巴结肿大有压痛淋巴结周围可有水肿此型患者全身中毒症状明显患者可高热40℃头晕头痛衰弱无力恶心呕吐进而可出现循环衰竭现象患者面色苍白脉细速

 (4)中毒型咽白喉:此型可由局限型及播散型转变而成也可为原发性多有混合感染特别是链球菌感染假膜范围广多因出血而呈黑色扁桃体及咽部高度肿胀咽门可为之堵塞或有坏死形成溃疡散发出特殊腐败臭味颈淋巴结肿大周围组织有水肿致使颈部甚至锁骨附近组织肿胀状似“牛颈”患者高热烦躁不安呼吸急促面色苍白唇发绀脉细而快血压下降有的可出现心脏扩大心律失常如奔马律等如不及时治疗多在2周之内死亡

 2.喉白喉 喉白喉约见于20%的患者其中1/4为原发性患者咽部无病变3/4为咽白喉向下蔓延而成原发性咽白喉多见于1~3岁的幼儿表现为“犬吠”咳嗽声音嘶哑甚至失声由于喉部气管等处假膜的存在造成程度不等的呼吸困难主要表现为吸气性呼吸困难若假膜延及气管支气管则呼吸困难更为严重若不及时作气管插管或气管切开放置气管套管患者往往于一两天死亡由于喉部与气管假膜与黏膜粘连不很牢固有时可以咳出或吸出管型假膜则呼吸困难可以缓解由于毒素吸收较少故全身中毒症状并不严重

 3.鼻白喉 此型较为罕见多见于婴幼儿主要表现为鼻塞流出血性浆液性分泌物经久不愈鼻孔外周及上唇常因分泌物的腐蚀而成浅表溃疡覆以结痂单纯的鼻前庭白喉假膜可位于一侧或两侧患儿无热或微热常出现哺乳障碍张口呼吸睡眠不安体重减轻等继发者多来自咽白喉

 4.其他部位的白喉 白喉杆菌可以侵入眼结合膜女孩外阴部新生儿脐部及皮肤损伤处在不同部位出现假膜及化脓性分泌物耳及外阴部白喉多为继发性皮肤白喉常见于皮肤创伤之后往往伴有混合感染假膜呈黄色或灰色可有坏死和溃疡形成附近淋巴结可肿大皮损往往经久不愈愈合后可有黑色素沉着患者很少有全身中毒症状但可发生末梢神经麻痹皮肤白喉发病率不高但某些地区皮肤白喉发病率有明显的增高热带地区较为多见

 应特别强调早期诊断这不但有利于预防而且直接与患者的预后有关治疗愈早预后愈好

 1.流行病学资料 应了解当地白喉流行情况预防接种情况是否接受过足量的预防注射周围有无白喉患者是否为流行季节等

 2.临床特点 发热咽痛声音嘶哑喉部有不易剥脱的假膜强行剥脱有出血者应考虑本病咽白喉最常见强烈的干咳为咽白喉最多见的症状婴幼儿可有鼻白喉有经久不愈的溃疡应考虑到皮肤白喉的可能

 3.细菌学检查 涂片可用Neisser或Ponder染色凡有典型临床表现同时找到革兰阳性棒状杆菌有异染颗粒者可临床诊断临床表现典型但未找到细菌也可临床诊断如临床很不典型但找到了细菌应视为可疑病例如培养白喉杆菌阳性毒力试验阳性则可确诊

疾病病因

白喉是由什么原因引起的?

 (一)发病原因

 白喉棒状杆菌(corynebacterium diphtheria)简称白喉杆菌革兰染阳性菌长约2~3μm宽0.5~1μm在涂片上常呈VXY字排列一端或两端膨大菌体内有浓染颗粒称异染颗粒用Neisser染色时菌体呈黄褐色异染颗粒为蓝黑色;用Albert染色时菌体呈绿色异染颗粒为蓝黑色;用Ponder染色时菌体呈淡蓝色异染颗粒为深蓝色白喉杆菌在亚碲酸钾培养基上生长良好能使碲盐还原菌落变黑按其在培养基上的菌落形态及生化反应白喉杆菌可分轻型中间型及重型以往认为轻型多产生咽白喉中间型和重型多为流行株引起的病情重目前则认为3型菌可产生相同的毒素患者病情的轻重与分型无明确的关系近年来国内外均有轻型菌增多的报道采用噬菌体裂解法菌体DNA限制性内切酶法以及毒力试验等对分离到的白喉杆菌进行研究有助于对本病进一步的了解白喉杆菌侵袭力弱仅在局部黏膜或皮肤生长繁殖白喉杆菌产生的外毒素是致病的主要因素外毒素是一种不耐热的多肽有较强的毒性人的致死为130ng/kg体重主要侵犯神经心肌和肾上腺白喉杆菌只有感染了携带产毒基因(Tox)的β噬菌体才具有分泌外毒素的能力并使人致病若将无毒株与噬菌体处理后可变为有毒株将有毒株置于含抗白喉杆菌噬菌体血清培养基中反复转种可失去产毒能力变为无毒株细菌的产毒能力由噬菌体基因控制侵袭能力则由细菌基因控制临床上用豚鼠或埃勒克(Elek)平板法进行毒力检测近年来有些临床报道从白喉患者的病变处分离出的白喉杆菌无毒力无毒力菌株如何引起临床症状尚不清楚须进一步研究白喉外毒素有两个特点一是具有高度的抗原性可刺激人体产生高效价的抗毒素;二是很不稳定经贮存日光照射化学药品处理或加热到75℃均可减少或完全丧失其毒性因此若以0.3%~0.5%的甲醛溶液处理经过1个月可使其毒性丧失而抗原性仍保存成为类毒素可作为预防注射及制备抗毒血清之用白喉杆菌对外界环境的抵抗力较强耐冷冻干燥在玩具衣物上可存在数天造成间接传播对湿热和化学消毒剂敏感0.1%升汞及5%苯酚溶液1min即可杀灭该菌加热58℃ 10min即可死亡

 (二)发病机制

 白喉杆菌侵袭力弱侵入上呼吸道黏膜后仅在表层上皮细胞内繁殖一般不引起菌血症当局部黏膜有损伤时如患麻疹猩红热百日咳或上呼吸道感染时白喉杆菌的侵袭力增强在白喉杆菌的繁殖过程中产生的外毒素不但可引起局部病变还可引起全身性中毒性病变是致病的主要因素此毒素有A和B两个亚单位组成两者通过二硫键连接B亚单位无直接的毒性但它有一个受体结合区和一个转位区B亚单位可以与细胞表面特异性受体(膜受体pro-hHB-EGF)结合结合后通过转位区的介导可输送A亚单位进入宿主胞质内(图1)

  

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 A亚单位有毒性可使细胞内延伸因子-2(elongation factor-2EF-2)灭活EF-2是肽链合成转位反应所必需的酶因其失活后使核糖体“受位”上正在合成的肽链不能转位至核糖体“给位”,使氨基酰-tRNA无法与核糖体结合肽链延伸反应停止靶细胞因不能合成蛋白质而死亡因而白喉毒素对哺乳动物的细胞有直接致死作用细菌造成局部组织的黏膜上皮细胞坏死血管扩张大量纤维蛋白渗出及白细胞浸润外毒素对细胞的强烈毒性作用更加重了局部的炎症坏死大量渗出的纤维蛋白与坏死细胞及白细胞细菌等凝结在一起覆盖在破坏的黏膜表面形成本病的特殊病变即假膜假膜一般为灰白色有混合感染时可呈黄色或污秽色伴有出血时可呈黑色开始薄继之变厚边缘较整齐不易脱落用力剥脱时可见出血点假膜形成处及周围组织呈轻度充血肿胀气管和支气管被覆柱状上皮的部位形成的假膜与黏膜粘连不紧易于脱落造成窒息外毒素由局部吸收引起全身毒血症症状毒素吸收量可因假膜部位及范围不同而异咽部毒素吸收量最大扁桃体次之喉和气管较少假膜愈广泛毒素吸收量也愈大病情也愈重毒素吸附于细胞表面时尚可为抗毒素所中和若已进人细胞内则不能被抗毒素中和故临床上强调早期足量应用抗毒素外毒素与各组织细胞结合后可引起全身性病理变化其中以心肌末梢神经较著心脏早期常扩大心肌常有混浊肿胀及脂肪变性以后可有多发性灶性玻璃样变心肌坏死及单核细胞浸润,传导束也可被累及最后可有结缔组织增生偶见心内血栓形成神经病变多见于周围神经髓鞘常呈脂肪变性神经轴亦断裂感觉神经和运动神经均可受累但主要为运动神经第九和第十脑神经最易受累受损神经很少坏死因此白喉性麻痹几乎均可恢复肾脏可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落肾上腺可有充血:退行性变或出血肝细胞可脂肪变性肝小叶可有中央坏死

鉴别诊断

白喉容易与哪些疾病混淆?

 (一)咽白喉需和下列疾病鉴别

 1.急性扁桃体炎 起病急热度高扁桃体红肿咽痛明显;分泌物较薄较淡仅限于扁桃体拭之容易剥落

 2.鹅口疮 热度不高有白色片状块物附着于口腔粘膜可蔓延至咽部白膜松易剥离病变范围虽可很广泛但中毒症状不显著

 3.溃疡膜性咽炎 咽部有坏死性溃疡和假膜常伴齿龈炎易出血口腔有恶臭咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体

 4.传染性单核细胞增多症 扁桃体上有白膜消退慢涂片和培养无白喉杆菌白喉抗毒素治疗无效周围血液中有异常淋巴细胞嗜异性凝集试验可呈阳性特异抗全阳性

 (二)喉白喉需和下列疾病鉴别

 1.急性喉炎 儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎麻疹并发喉炎和喉白喉所引起麻疹并发喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急突然呼吸困难由于原发性喉炎患者的咽部无假膜故出现喉梗阻时不易确认;如有白膜自气管切口处喷出则应考虑白喉的诊断

 2.气管内异物 有异物吸入史当异物吸入时有剧烈咳嗽以后咳嗽呈阵发性无假膜发现胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张

 (三)鼻白喉需和下列疾病鉴别

 1.鼻腔内异物 常为一侧性检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜

 2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒症状鼻腔内有溃疡而无白膜血清华康氏反应阳性

 3.慢性鼻炎

预防保健

白喉应该如何预防?

 应采取以预防接种为主的综合措施

 1.控制传染源 隔离治疗患者至症状消失后2次鼻咽部培养阴性如无培养条件在充分治疗的情况下可在病期2周时解除隔离对密切接触者应做鼻咽部培养并观察7天对未接受全程免疫的幼儿最好给精制白喉类毒素和抗毒素同时注射流行期间托幼机构及小学应认真进行晨间检查积极治疗带菌者青霉素用普通剂治疗5~7天集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验成年人密切接触者也应作这些检查①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理应隔离观察并用青霉素治疗一旦出现症状即用抗毒素②培养阳性毒素试验均阳性者作为白喉病例处理③培养和毒素试验均阴性者可解除留察④培养阴性毒素试验阳性者应即给予预防接种

 2.切断传播途径 患者接触过的物品及分泌排泄物可用加倍体积的20%含氯石灰乳剂浸泡1h或用含氯消毒剂5000×10-6浸泡30min

 3.提高机体免疫力 自动免疫:可用白破混合菌苗或吸附精制白喉类毒素注射被动免疫:白喉易感者因体弱或患病不能接受白喉类毒素注射而又接触了白喉患者可给抗毒素成人1000~20000U肌内注射小儿1000U有效期仅2~3周人体对白喉的免疫力决定于血中抗毒素水平血清中含有10U/L即有保护作用可采用白喉杆菌毒素(锡克)试验或间接血凝试验及ELISA法检测人群血清中抗毒素水平了解人群抗毒素水平有助于预测白喉流行之可能及程度亦可测知预防注射的效果人群免疫水平的高低与发病率呈负相关我国一些地区抗毒素水平已达85%~95%这些地区近期不会有白喉流行

护理

白喉应该如何预防?

 应采取以预防接种为主的综合措施

 1.控制传染源 隔离治疗患者至症状消失后2次鼻咽部培养阴性如无培养条件在充分治疗的情况下可在病期2周时解除隔离对密切接触者应做鼻咽部培养并观察7天对未接受全程免疫的幼儿最好给精制白喉类毒素和抗毒素同时注射流行期间托幼机构及小学应认真进行晨间检查积极治疗带菌者青霉素用普通剂治疗5~7天集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验成年人密切接触者也应作这些检查①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理应隔离观察并用青霉素治疗一旦出现症状即用抗毒素②培养阳性毒素试验均阳性者作为白喉病例处理③培养和毒素试验均阴性者可解除留察④培养阴性毒素试验阳性者应即给予预防接种

 2.切断传播途径 患者接触过的物品及分泌排泄物可用加倍体积的20%含氯石灰乳剂浸泡1h或用含氯消毒剂5000×10-6浸泡30min

 3.提高机体免疫力 自动免疫:可用白破混合菌苗或吸附精制白喉类毒素注射被动免疫:白喉易感者因体弱或患病不能接受白喉类毒素注射而又接触了白喉患者可给抗毒素成人1000~20000U肌内注射小儿1000U有效期仅2~3周人体对白喉的免疫力决定于血中抗毒素水平血清中含有10U/L即有保护作用可采用白喉杆菌毒素(锡克)试验或间接血凝试验及ELISA法检测人群血清中抗毒素水平了解人群抗毒素水平有助于预测白喉流行之可能及程度亦可测知预防注射的效果人群免疫水平的高低与发病率呈负相关我国一些地区抗毒素水平已达85%~95%这些地区近期不会有白喉流行

治疗

白喉应该如何治疗?

 (一)治疗

 1.一般治疗 白喉患者严格卧床休息轻症者2周重症者4周如有心肌炎则需延长到6周以上

 2.对症治疗 中毒症状严重者应给予恰当的对症处理如烦躁时可给镇静剂或注射硫酸镁除镇静外还能作用于神经细胞的类脂质从而减低神经细胞与白喉毒素的结合力激素类药物可减轻症状如泼尼松龙地塞米松氢化可的松等一般采用中等剂并发心肌炎者可给三磷腺苷40~80mg大剂量维生素B1维生素C也有必要软腭麻痹可给予鼻饲呼吸机麻痹可给呼吸机呼吸

 3.病原治疗

 (1)白喉抗毒素:抗毒素为治疗白喉的特效药可以中和局部病灶和血循环中的游离毒素但不能中和已进入细胞的毒素因此应尽早足量应用对高度可疑或临床病例不必等待化验结果应及时给予抗毒素的剂量应根据假膜的范围部位中毒症状的轻重和治疗早晚而定假膜侵及范围中型患者用3万~5万U重型患者用6万~10万U咽白喉应减量治疗晚者应加量用法:注射前必须先作皮肤试验皮试阴性者应采取一次足量给予目前认为静脉注射优于肌内注射可将10000U的抗毒素溶于5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注15滴/min无反应则可增快到2ml/min3ml/min最大可达到4ml/min静脉注射抗毒素血清量成人不得超过40ml(10000U的抗毒素为5ml血清)小儿不超过0.8ml/kg体重也可在皮试阴性后先肌内注射1/3~1/2抗毒素量观察30min如无反应再将余量稀释于葡萄糖注射液中静脉滴注如皮试阳性则须用脱敏注射法抗毒血清注射可引起血清过敏反应其临床表现及处理措施如下:①血清过敏性休克属:第I型变态反应虽很少见但可引起死亡注射后几分钟内即可发生过敏性休克应立即静脉注射肾上腺素0.5~1ml继以皮下注射1ml同时肌内注射抗组胺类药物如异丙嗪病情严重者应尽快静脉滴注氢化可的松或地塞米松②即刻发热反应:注射抗毒血清后24h内可出现发冷发热反应给予对症处理即可如出现过高热反应可危及患者生命须迅速采取有效的退热措施并给肌注异丙嗪之类药物血清病:属第Ⅲ型变态反应多发生于注射后7~14天系由抗原抗体复合物引起临床表现有发热皮疹血管神经性水肿淋巴结肿大关节疼痛皮疹最多见荨麻疹多见也可见到麻疹样猩红热样皮疹以及红斑及紫癜等多从注射部位开始然后遍及全身患者可感奇痒近年来由于制品较纯血清病已很少见治疗可给苯海拉明或异丙嗪等连服数天至皮疹消退重症者亦可用皮质激素类药物

 (2)抗生素:首选青霉素它能杀灭白喉杆菌与抗毒素合用可提高疗效缩短病程使病原菌更快地阴转减少带菌率剂量为80万~160万U/次2次/d肌内注射连用5~10天对青霉素过敏者可用红霉素40~50mg/(kg·d)分4次口服用7~10天

 4.中医中药 中医学对白喉的诊治有丰富的经验辨证施治以养阴清肺汤为主方(生地玄参麦冬白芍丹皮川贝母甘草等)国内各地报告了不少单方验方治疗白喉的经验如抗白喉合剂土牛膝马鞭草卤地菊等都取得了一定的疗效

 5.其他治疗 咽白喉伴呼吸道梗阻时可采用直接喉镜抽取假膜和分泌物;或喉部插管法可解除喉头部位的梗阻如假膜已蔓延到气管支气管须行气管切开切开后须严密观察患者及时抽取分泌物预防窒息及肺炎的发生病情好转后及时拔管以免喉头或气管狭窄如无条件做气管切开又须紧急处理时可用粗针头在颈前中线上相当于甲状软骨下缘与气管第一环状软骨之间刺入气管以协助通气

 6.白喉带菌者的处理 先作白喉杆菌毒力试验阳性者隔离并用青霉素或红霉素治疗剂量同前不必用抗毒素培养连续3次阴性后解除隔离对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除必须在痊愈后3个月心脏完全正常时进行

 (二)预后

 白喉的病死率与年龄临床类型治疗早晚有无合并症是否应用抗毒素等有关年龄越小病死率越高;重症者预后差;治疗越早预后越好;合并症如中毒性心肌炎死亡较多应用抗毒素治疗前病死率约为30%~50%应用抗毒素治疗后病死率有了明显的下降但有些地区仍在10%以上目前多数地区在3%~10%

并发症

白喉可以并发哪些疾病?

 白喉毒素虽然可以累及全身细胞但心脏神经系统和肾脏最为显著严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹偶尔也可发生中毒性肾炎

 (一)心血管系统

 1.周围循环衰竭 表现为恶心呕吐苍白四肢厥冷脉搏细弱血压下降等如同时发生心肌损害可使循环衰竭症状加重

 2.中毒性心肌炎 为本病最多见最常见的并发症多发生于病程的第2~3周但也有发生于第1周和第6周以后者一般说来毒血症越重心肌炎发生越早也越重有些重症患者经治疗后症状好转假膜脱落但仍可发生心肌炎表现为常衰弱无力面色苍白烦躁不安心律不齐房室传导阻滞第一心音低钝严重者心脏扩大肝脏肿大尿减少并有水肿心电图出现异常

 (二).周围神经麻痹 以运动神经受损较多见以软腭麻痹最为常见进流质饮食呛咳腭垂反射消失多发生于病程第3~4周病情重者出现早其次为眼肌麻痹若动眼神经受损可出现眼睑下垂看不清近处的东西展神经麻痹可引起内斜视也可有面神经麻痹此外全身肌肉都可发生弛缓性麻痹如颈肌胸肌肋间肌四肢肌肉导致相应的运动障碍在病程第7~8周偶可出现迷走神经麻痹的症状心率增快大汗分泌物增多肠蠕动减少等白喉引起的麻痹基本上都能恢复而不留后遗症多在数周至数月内恢复有些人可出现感觉神经受损的症状如感觉异常感觉过敏等但较为少见

 (三)支气管肺炎 多见于幼儿常为继发感染咽白喉患者特别是假膜向下延伸到气管支气管时更有利于肺炎的发生气管切开后若护理不严密很容易发生

 (四).中毒性肾病 白喉患者尿中出现蛋白质红细胞和管型虽较常见但真正的急性肾炎则少见少数重症患者可出现尿毒症预后差

 (五)其他细菌继发感染 可并发急性咽喉炎化脓性中耳炎淋巴结炎败血症等

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