【临床表现】
本病的发展过程一般比较缓慢![]("http://img.39.net/enc/2009/7/14/rjk6vxc3z0yr6y27.gif")
急性阿米巴肝炎期较短暂如不及时治疗继之为较长时期的慢性期![]("http://img.39.net/enc/2009/7/14/4zz5itaydcvbxhpj.gif")
其发病可在肠阿米巴发病数周至数年后甚至可长达30年后才出现阿米巴性肝脓肿的报道过去病史中约有60%以上的病人有脓血便等痢疾病可查
1.急性肝炎期 在肠阿米巴过程中可出现肝区疼痛![]("http://img.39.net/enc/2009/7/14/4zziuwwx6kgjcx53.gif")
肝脏肿大压痛明显体温升高(体温持续在38～39℃)脉速和大量出汗等症状此时如能及时正确治疗炎症可得到控制避免脓肿形成
2.肝脓肿期 临床表现取决于脓肿的大小部位病程长短及有无并发症等但大多数病人起病较缓慢病程较长此期间主要表现为发热肝区疼痛肝脏肿大等
(1)发热：大多数起病缓慢持续发热体温在38～39℃常以弛张热或间歇热居多;慢性肝脓肿体温可正常或仅为低热;如继发细菌感染或其他并发症时体温可高达40℃以上常伴有畏寒或寒战;体温大多上午低午后上升病人多有食欲不振腹胀恶心呕吐甚至腹泻痢疾等症状;体重减轻虚弱乏力消瘦精神不振贫血等亦常见
(2)肝区疼痛：肝区持续性疼痛偶有刺痛或剧烈疼痛疼痛可随深呼吸咳嗽或体位变动而加剧如脓肿位于右膈顶部疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等处;也可因压迫或炎症刺激右膈肌及右下肺而导致右下肺炎胸膜炎此时除发热和疼痛外病人有气急咳嗽及肺底湿啰音等
(3)局部水肿和压痛：较大的脓肿可出现右下胸上腹部膨隆肋间饱满局部皮肤水肿发亮肋间隙可增宽局部压痛或肝区叩击痛明显右上腹部可有压痛及肌紧张有时可扪及肿大的肝脏或肿块
(4)肝肿大：肝脏往往呈弥漫性肿大病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛肿大的肝脏在右肋缘下扪及肝脏下缘钝圆有充实感质中触痛明显且多伴腹肌紧张有些病人可出现右侧胸腔积液
(5)慢性病例：慢性期病例可延迟数月甚至1～2年病人呈消瘦贫血营养不良性水肿甚至胸腹水;上腹可扪及肿大坚硬的包块易误诊为肝癌如不伴继发细菌感染发热多不明显
凡成年男子患有持续或间歇的发热食欲不佳体质虚弱并有肝脏肿大且具触痛者应即疑有肝脓肿之可能如上述现象发生在阿米巴痢疾之急性时期或患者过去有痢疾史者阿米巴性肝脓肿之诊断即可初步成立当然过去未能回忆有痢疾史者并不能否定诊断阿米巴肝脓肿临床表现复杂误诊率较高为了明确诊断需结合症状体征以及各项检查指标综合分析
【诊断】
肝脏肿的临床诊断基本要点为：①右上腹痛发热肝脏肿大和压痛;②X线检查右侧膈肌抬高运动减弱;③超声波检查显示肝区液平段若肝穿刺获得典型的脓液或脓液中找到阿米巴滋养体或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿
与病程脓肿在小及部位有无并发症有关大多缓起有不规则发热盗汗等症状发热以间歇型或弛张型居多有并发症时体温常达39℃以上并可呈双峰热体温大多午后上升傍晚达高峰夜间热退时伴盛汗中层得常有食欲不振腹胀恶心呕吐腹泻痢疾等症状肝区痛为本病之重要症状学呈持续性钝痛深呼吸及体位变更时增剧夜间疼痛常更明显右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌引起右肩痛或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象如气急咳嗽肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象如气急咳嗽肺底浊音界升高肺底闻及湿罗音腑部有胸膜磨擦音等脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右腰痛部分患者右下胸或右上腹泡满或扪及肿块伴有压痛左叶肝脓肿约占10%患者有中上腹或左上腹痛向左肩放射剑突下肝肿或中左上腹饱满压痛肌肉紧张及肝区叩痛肝脏往往呈弥漫性肿大病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛肝脏下缘钝圆有充实感质中坚部分病人肝区有局限性波动感黄疸少见且多轻微多发性脓肿中黄疸的发生率较高
慢性病例呈衰竭状态消瘦贫血营养性水肿发热反不明显部分晚期病人肝肿大质坚局部隆起易误为肝癌
(一)发病原因
溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体前者寄生于肠腔中称为肠腔共栖型滋养体在某种因素影响下可使其侵入肠壁吞噬红细胞转变为后者称为组织型滋养体近年来分子分类学研究证实两类虫株的基因型和表现型各具有明显的特异性1993年世界卫生组织根据其同工酶谱膜抗原与毒力蛋白及编码基因存在的明显差异正式将非致病性虫株命名为迪斯帕内阿米巴(Entamoeba dispar)而将致病性虫株仍称为溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica)因此认为存在肠腔的大部分滋养体为迪斯帕内阿米巴滋养体为肠腔共栖生物并不侵入肠壁而溶组织内阿米巴的滋养体不论其大小均具有侵袭性随时可吞噬红细胞故将这种吞噬红细胞或不吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体均称为滋养体滋养体在患者新鲜黏液血便或肝脓肿穿刺液中均活动活泼5μm/s以二分裂法增生形态变化较大当其在有症状病人组织中常含有摄入的红细胞大小常在20～40μm甚至50μm但在肠腔非腹泻粪便中或有菌培养基中则大小为10～30μm不含红细胞滋养体内外质分界极为明显借助单一定向的伪足运动内质内有一个泡状核呈球形直径4～7μm核膜边缘有单层均匀分布大小一致的核周染色质粒(chromatin granule)核仁小(仅0.5μm)常居中周围为纤细丝状结构包囊是滋养体在肠腔内形成但在肠腔以外的脏器或外界不能成囊在肠腔内滋养体逐渐缩小停止活动变成近似球形的包囊前期以后变成一核包囊并进行二分裂增生发育成为四个核的成熟包囊直径为10～16μm壁厚125～150nm溶组织内阿米巴滋养体的形态通过扫描电镜或透视电镜的观察发现其细胞膜厚约10nm外皮为一层绒毛状的糖萼(glycocalyx)胞质内含有无数糖原颗粒和螺旋状排列的核糖体无典型的线粒体粗面内质网和高尔基复合体滋养体表膜上分布有许多丝状突起有直径0.2～0.4μm圆形的孔与微胞饮作用(micropinocytosis)有关在伪足和微饮管口则无这类小孔此为溶组织内阿米巴滋养体的特征之一溶组织内阿米巴的体外培养已从单种培养(xenic culture)进入单栖培养(monoxenic culture)现已发展到纯性培养(axenic cultivation)及近在软琼脂培养基中的克隆化培养无生物培养的成功提供了对阿米巴深入研究的条件解决了纯抗原的制备问题阿米巴肝脓肿发展缓慢距肠阿米巴病或阿米巴感染后有较长的隐匿期暴饮暴食足以引起肠道炎症易于使阿米巴感染变为活动;酗酒以及其他足以使人体抵抗力降低等情况都可为肝脓肿发生的诱因阿米巴原虫的再感染可以激发原已存在的感染而引起肝脓肿;肾上腺皮质激素的应用也能诱发肝脓肿的发生
(二)发病机制
结肠溃疡中阿米巴滋养体借其侵袭力进入门静脉系统到达肝脏;但亦可通过肠壁直接侵入肝脏或经淋巴系统到达肝内大多数原虫抵达肝脏后即被消灭仅少数可存活并在肝内进行繁殖阿米巴滋养体在肝组织门静脉内因栓塞溶组织及分裂作用造成局部液化性坏死而形成脓肿自原虫侵入至脓肿形成平均需时1个月以上脓肿所在部位深浅不定以大的单个为多见约80%位于肝右叶尤以右叶顶部居多因右叶接纳的血液来自肠阿米巴主要病变的盲肠和升结肠之故因原虫经门静脉血行扩散故早期以多发性小脓肿较为常见以后才互相融合而形成单个大脓肿脓肿中央为一大片坏死区其脓液为液化的肝组织呈巧克力酱样质黏稠或稀薄有肝腥味含有溶解和坏死的肝细胞红细胞白细胞脂肪夏-雷晶体及残余组织滋养体常聚集在脓腔壁约1/3病例在脓液中可找到滋养体但从未发现有包囊脓肿可因不断扩大逐渐浅表化以至于向邻近体腔或脏器穿破慢性脓肿可招致细菌继发感染如大肠杆菌葡萄球菌变形杆菌产气杆菌及产碱杆菌等细菌感染后脓液失去其典型特征呈黄色或黄绿色有臭味并有大量脓细胞临床上可出现毒血症表现
1.原发性肝癌 一般无明显发热肝大迅速质硬而表面不平甲胎蛋白阳性B型超声波CT扫描肝动脉造影磁共振检查及肝穿刺活组织检查均有诊断价值
2.细菌性肝脓肿 鉴别要点见表1
![""]("http://img.39.net/image/jibing/6/6/2/531597.jpg")
3.膈下脓肿 常发生于腹腔化脓性感染如溃疡病穿孔阑尾炎穿孔或腹部手术之后本病特征是全身症状明显但腹部体征轻;X线检查横膈普遍抬高和活动受限但无局限性隆起可见膈下有气液面;B超提示膈下液性暗区而肝内则无液性区;核素肝扫描不显示肝内有缺损区;MRI检查时在冠状切面上能显示位于膈与肝间隙内有液性区而肝内正常
4.局限性脓胸 不同点是本病曾有肺感染或胸腔损伤之病史语音或触觉性震颤减低或消失患部叩诊呈实音肝不增大但可能稍向下移位亦无触痛胸部X线检查可见膈肌未升高胸腔穿刺可抽出脓液并可查到病菌
5.胰腺脓肿 本病早期为急性胰腺炎病象脓毒症状之外可有胰腺功能不良如糖尿粪便有未分解的脂肪和未消化的肌纤维肝如增大亦甚轻无触痛胰腺脓肿时膨胀的胃在病变部前面肝扫描无异常所见如有条件CT可帮助定位
6.肝棘球蚴病 本病合并感染可误诊为细菌性肝脓肿应详细问病史如畜牧地区或畜牧业病人先有腹部肿块而后出现脓毒症状X线摄片或可见钙化囊壁包虫皮内试验阳性
7.血吸虫病 在血吸虫病流行区易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病两者均有发热腹泻肝肿大等表现但后者肝痛较轻脾肿大较显著血象中嗜酸粒细胞显著增加大例孵化乙状结肠镜检查虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别
8.胆囊炎 起病急右上腹痛阵发性加剧且常有反复发作史黄疸多见且较深肝肿大不显著胆囊区压痛明显可作胆囊造影及十二指肠引流予以鉴别
注意个人卫生及饮食卫生饭前便后洗手饮用开水生食蔬菜瓜果必须洗干净并作适当消毒处理如用食醋或高锰酸钾浸泡加强身体锻炼改善饮食结构增强机体抗病能力已发现患有阿米巴痢疾的患者应尽早诊治服用有抗虫作用的药物如甲硝唑和盐酸吐根硷等预防阿米巴肝脓肿的发生中药鸦胆子和白头翁对急慢性阿米巴肠病也有防治效果对进入流行区内的人员必要时可服用下列药物之一：甲硝唑0.2～0.4g三氯散0.5g双碘喹啉0.6g1～2次/d
注意个人卫生及饮食卫生饭前便后洗手饮用开水生食蔬菜瓜果必须洗干净并作适当消毒处理如用食醋或高锰酸钾浸泡加强身体锻炼改善饮食结构增强机体抗病能力已发现患有阿米巴痢疾的患者应尽早诊治服用有抗虫作用的药物如甲硝唑和盐酸吐根硷等预防阿米巴肝脓肿的发生中药鸦胆子和白头翁对急慢性阿米巴肠病也有防治效果对进入流行区内的人员必要时可服用下列药物之一：甲硝唑0.2～0.4g三氯散0.5g双碘喹啉0.6g1～2次/d
(一)治疗
阿米巴性肝脓肿病程较长患者全身情况较差常有贫血和营养不良应加强营养和全身支持疗法给予高碳水化合物高蛋白质高维生素和低脂肪饮食必要时可补充血浆及清蛋白同时给予抗生素治疗主要治疗措施：应用抗阿米巴药物辅以穿刺抽脓必要时采用外科治疗
1.内科治疗
(1)抗阿米巴治疗 选用组织内杀阿米巴药为主辅以肠内杀阿米巴药以根治(见“阿米巴肠病”)目前大多首选甲硝唑剂量1.2g/天疗程10～30天治愈率90%以上无并发症者服药后72小时内肝痛发热等临床情况明显改善体温于6～9天内消退肝肿大压痛白细胞增多等在治疗后2周左右恢复脓腔吸收则迟至4个月左右第二代硝基咪唑类药物的抗虫活力药代动力学特点与甲硝唑相同但半衰期长得脓肿疗效优于阿米巴肠病东南亚地区采用短程(1～3天)治疗并可取代甲湖唑少数单硝唑疗效不佳者可换用氯喹或依米丁但应注意前者有较高的复发率后者有较多心血管和胃肠道反应治疗后期常规加用一疗程肠内抗阿米巴药以根除复方之可能
(2)肝穿刺引流 早期选用有效药物治疗不少肝脓肿已无穿刺的必要对恰当的药物治疗5～7天临床情况无明显改善或肝局部隆起显著压痛明显有穿破危险者采用穿刺引流穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4天后进行穿刺部位多选右前腋线第8或第9肋间或右中腑线上第九或十肋间或肝区隆起压痛最明显处最好在超声波探查定位下进行穿刺次数视病情需要而寂静每次穿刺应尽量将脓液抽净脓液量在200ml以上者常需在3～5天后重复抽吸脓腔大者经抽吸可加速康复近年出现的介入性治疗经导针引导作持续闭合引流可免去反复穿刺继发性感染之缺点有条件者采用
(3)抗生素治疗 有混合感染时视细菌种类选用适当的抗生素全身应用
2.外科治疗 紧锣密鼓肝脓肿需手术引流者一般<5%其适应证为①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者;②脓肿位置特殊贴近肝门大血管或位置过深(>8cm)穿刺易伤及邻近器官者;③脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者;④脓肿中有继发细菌感染药物治疗不能控制者;⑤多发性脓肿使穿刺引流困难或失败者;⑥左叶肝脓肿易向心包穿破穿刺易污染腹腔也应考虑手术
肝脓肿的治愈标准尚不一致一般以症状及体征消失为临床治愈肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收而10%可持续导演至一年少数病灶较大者可残留肝囊肿血沉也可作为参考指标
(二)预后
阿米巴肝脓肿自1913年应用依米丁治疗后病死率在10%左右但儿童仍高达20%近来由于甲硝唑及其衍生物的应用病死率已下降到2%以下溶组织内阿米巴破坏的肝组织病变其最明显的特征是很少见到纤维组织增生故在阿米巴肝脓肿治愈后在解剖上和功能上往往能达到完全恢复
阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破继发细菌感染时寒战高热较明显毒血症加重血白细胞总数及中性粒细胞均显著增多脓液呈黄绿色或有臭味镜检有大量脓细胞但细菌培养阳性率不高阿米巴肝脓肿蝗向周围器官穿破如穿过膈肌形成脓胸或肺脓肿穿破至支气管造成胸膜-肺-支气管瘘穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎穿破至胃大肠下腔静脉总胆管右侧肾盂等处造成各脏器的阿米巴病除穿破至胃肠道或形成肝-支气管瘘外预后大多恶劣
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