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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 功血
功血
疾病别名 :
所属部位 :男性股沟,女性盆骨
疾病症状 :腹痛,痛经
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疾病简介
功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleedingDUB),简称功血,系指由于HPOU轴功能失调而非为生殖道器质性病变所引起的,以月经失调为特征的异常性子宫出血。
症状体征

  以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征可分为以下几种类型: 

  一月经稀发(oligomenorrhea) 周期≥40天的不规则性子宫出血常伴月经过少 

  二月经频发(polymenorrhea) 周期≤21天的不规则性子宫出血常伴月经过多 

  三月经过多(hypermenorrhea or menorrhagia) 系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血 

  四月经不规则(metrorrhagia) 指月经周期不规则而经量不多者 

  五不规则性月经过多(menomefrorrhagia) 指月经周期不规则并伴经量过多经期延长者 

  六月经过少(hypomenorrhea) 指月经周期规律仅经量减少者 

  七月经中期出血(intermenstrual bleeding) 指两次正常规律月经之间少量子宫出血常伴排卵和排卵痛

  临床分型 

  一无排卵型功血  依年龄分为两组 

  (一)青春期功血:见于初潮后少女由于HPOU轴不成熟不能建立规律排卵所致临床表现初潮后月经稀发短时停经后害发不规则性月经过多经期延长淋漓不止而致严重贫血 

  (二)更年期(围绝经期)功血:即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血其间无排卵功血发生率逐年增加临床表现为:月经频发周期不规则经量过多经期延长10~15%患者呈严重不规则月经过多崩漏和严重贫血内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长故诊刮是必要的尤应注意排除妇科肿瘤(子宫肌瘤内膜癌卵巢癌子宫颈癌)所致非功血性子宫出血 

  二排卵型功血  最多见于育龄妇女部分见于青春期少女和更年期妇女临床分为以下几种类型: 

  (一)排卵型月经失调 

  1排卵型月经稀发:见于青春期少女初潮后卵泡期延长黄体期正常周期≥40天月经稀发并月经过少常为多囊卵巢之先兆少见于更年期近绝经期妇女常进展为自然绝经 

  2排卵型月经频发:青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速卵泡期缩短月经频发但排卵和黄体期仍为正常如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经 

  (二)黄体功能障碍

  1黄体不健:即黄体过早退化黄体期缩短≤10天临床表现为月经频发周期缩短经前出血和月经过多合并不孕和早期流产内膜病理为不规则成熟(irregular ripening)或分泌化不完全(imcomplete secretion)

  2黄体萎缩不全:亦称黄体功能延长即黄体不能在3~5天内完全退化或退化时间延长或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸(irregular shedding)经期延长淋漓不止合并黄体过早退化时则表现月经频发月经过多多见于人工流产引产后合并子宫肌瘤内膜息肉和子宫腺肌病者

  三月经中期出血  亦称排卵期出血常伴排卵痛(intermenstrual pain or mittelschmerz)系排卵刺激和雌素波动引起少量出血(1~3天)和腹痛个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发(pseadopolymenorrhea)

疾病病因

  一全身性因素  包括不良精神创伤应激营养不良内分泌和代谢紊乱如缺铁贫血再障性贫血血液病和出血病糖尿病甲状腺和肾上腺疾病

  二HPO轴功能失调  包括生殖激素释放节律紊乱反馈功能失调排卵和黄体功能障碍 

  三子宫和子宫内膜因素  包括螺旋小动脉微循环血管床结构和功能异常内膜甾体受体和溶酶体功能障碍局部凝血机制异常和前列腺素TXA2PGI2分泌失调  

  四医源性因素  包括甾体类避孕药宫内节育器干扰正常HPOU轴功能某些全身疾病的药物(尤以精神神经系)可经神经内分泌机转影响正常月经功能

  正常月经周期是一种生物钟现象(biological clock)受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节使女性生殖生理生殖内分泌功能遵循严格的生物节律(biological rhythm)即出现明显的昼夜节律(circadian Rhythm)月节律(lunar rhythm)和季节律等任何干扰月经神经内分泌调节的因素均可以致月经失调和异常子宫出血 

  一性激素分泌失调  无排卵功血时单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生增殖至高度腺囊型腺瘤型增生过长甚至进展成为子宫内膜癌由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化子宫内膜肥厚腺体增多腺腔扩大腺上皮异常增生内膜血运增多螺旋小动脉迂曲缠绕而雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝胶作用使间质内血管通透性降低影响物质交换造成局部内膜组织缺血坏死脱落而引起出血而AMPS的凝聚作用同时也妨碍了子宫内膜脱卸使内膜呈非同步性剥脱造成内膜长期不规则性出血 

  有排卵功血时黄体或为过早退化致黄体期过短月经频发;或为萎缩不全孕酮持续分泌致黄体期(经前)出血经期延长淋漓不止或为两者兼而有之机理是雌—孕激素分泌不足尤孕酮分泌不足以使子宫内膜完全分泌化腺体间质和血管发育不成熟且由于雌—孕激素非同步性撤退而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血 

  二前列腺素作用  现知前列腺素(PG)尤PGE1E2F2α血栓素(thromboxaneTXA2)和前列环素(prostacyclinPGI2)是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素它们经调节子宫血量螺旋小动脉和微循环肌肉收缩活性内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能 

  TXA2在血小板生成其引起微血管收缩血小板凝聚血栓形成和止血而PGI2在血管壁生成作用与TXA2相反呈强力扩张微血管抗血小板凝聚防止血栓形成其活性为PGE120~30倍PGD210~15倍PGI2也抑制花生四烯酸ADP胶原所诱发的血小板凝聚并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应TXA2和PGI2功能协调和动力平衡是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制其作用也受性激素肾上腺素能神经活动的调节也受子宫肌收缩活动的影响 

  人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体(R1和R2)其分别与PGE2PGF2α有强亲和力PGAE舒张而PGE2F2α收缩微血管微循环;而对子宫肌层PGI2E1D2呈松弛作用PGD2H2呈收缩作用 

  三子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常 

  螺旋小动脉异常干扰子宫内膜微循环功能影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血 

  子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节并直接影响前列腺素合成从而与内膜脱落和出血相关现知子宫内膜细胞内高尔基体—溶酶体复合物(Golgi-lysomal complex)巯基水解酶(acy-hydrolase enzymes)中的磷脂酶A2(phospholipase A2)控制着花生四烯酸从磷脂酰甘油中的释放花生四烯酸一经释放即瀑布性地代谢生成活性PGE2F2αTXA2PGI2而影响内膜结构和功能 

  子宫内膜超微结构观察证实:从卵泡期至黄体期溶酶体数目和酶活性进行性增加孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性因此当月经前孕酮降低或功血时雌激素/孕酮比例失调均将破坏溶酶体膜的稳定性导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放而进入胞浆体细胞(Cytoplasmic cell)引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶(destructive hydrolases)析出和释放将引起内膜细胞破裂内膜层崩塌坏死和出血 

  四凝血和纤溶系统激活作用  观察表明:功血时常伴有凝血因子ⅤⅫ缺乏血小板减少贫血缺铁和Minot-Von Willebrand综合征同时子宫内膜纤溶酶活化物质增多活性增强激活纤溶酶原形成纤溶酶纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加血浆纤维蛋白减少形成子宫内去纤维蛋白原(afibrinogenaemia)状态从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖(vascular lakes)凝血和止血过程酿成长期大量出血 

   一无排卵型功血子宫内膜病理改变 

  (一)增生型子宫内膜:多见组织象同正常增生期改变但一直持续存在于经前期(照片1)

功能失调性子宫出血

  照片1  子宫内膜增生症

  (二)腺囊型内膜增生过长:也称瑞士干酪型内膜增生过长内膜肥厚呈息肉状增生腺体数目增多腺腔扩大但形态不一呈瑞士干酪状(Swiss cheese)结构腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层间质水肿螺旋小动脉发育不良内膜表层微血管迂曲淤血坏死或局灶性出血 

  (三)腺瘤型内膜增生过长:腺体数目明显增多大小不一排列紧密呈背靠背现象腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔细胞核大居中深染核浆界限清楚偶可见有丝分裂(照片2)

功能失调性子宫出血

  照片2  子宫内膜腺瘤样增生

  (四)非典型内膜增生过长:即在腺瘤型增殖的基础上腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂核异质核大小不一深染核浆界限不清比例失调(照片3)

功能失调性子宫出血

  照片3  子宫内膜非典型增生

  不同类型增生型内膜占无排卵功血90%以上占所有功血的30.8~39.4%(31篇文献4850例功血分析)并认为:腺瘤型和非典型内膜增生过长为子宫内膜癌前病变应引起临床医师足够重视并施以积极的治疗 

  二排卵型功血子宫内膜病理改变 

  (一)不规则成熟型子宫内膜:检出率21%系黄体功能不健孕酮分泌不足所致临床呈现黄体期缩短月经频发月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象特点是血管周围内膜分泌化正常而远离血管内膜分泌化不完全腺体发育不良轻度弯曲腺上皮分泌少细胞核呈长椭圆形间质无蜕膜反应 

  (二)不规则脱卸型子宫内膜:检出率11%系黄体萎缩不全孕酮持续分泌然量不足乃致经期延长淋漓不止若于流血5天后内膜检查可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象分泌反应之腺体呈梅花状或星状腺上皮胞浆丰富透明核固缩间质致密螺旋小动脉退化某些区域仍有出血该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时 

  三萎缩型子宫内膜 

  检出率1.9~21.9%多见于围绝经期功血妇女 

  功血时卵巢组织病理学改变与年龄和功血类型相关青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿(d≥3cm)而无黄体形成部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡(LUFS)改变 

  生育期功血卵巢正常可见黄体囊肿围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿镜检可见间质细胞一门细胞增生现象

鉴别诊断

  目的在于排除器质性病变引起的异常子宫出血不同年龄妇女异常子宫出血原因为: 

  一新生儿和幼女期 

  母亲雌激素的影响 

  葡萄状肉瘤 

  卵巢癌 

  损伤 

  感染 

  异物  

  二青春期 

  精神创伤应激 

  下丘脑—垂体—卵巢轴不成熟 

  黄体功能障碍 

  营养不良 

  三生育期 

  (一)妊娠并发症 

  宫外孕 

  胎盘稽留胎盘息肉 

  流产 

  滋养细胞疾病(葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌) 

  (二)无排卵型 

  中枢性:神经系统肿瘤精神创伤 

  内分泌性:甲状腺疾病肾上腺疾病代谢性疾病 

  性腺性:多囊卵巢 

  靶器官性:内膜增生过长 

  器质性病变:卵巢功能性肿瘤 

  (三)排卵型 

  月经频发(卵泡期或黄体期缩短) 

  子宫内膜不规则脱卸 

  血液凝血和纤溶机制异常 

  持续黄体综合征(Halban''s syndrome) 

  医源性因素(抗凝药物IUD) 

  器质性病变(肿瘤炎症粘膜下肌瘤) 

  四绝经期 

  子宫内膜癌 

  子宫颈癌 

  宫颈息肉 

  五绝经后期 

  外源性雌激素 

  子宫颈癌 

  子宫内膜癌 

  卵巢癌 

  萎缩性阴道炎

预防保健

  1.保持身体健康:保持身体健康是避免发生功血的主要环节

  2.注意经期卫生:除了要预防全身疾病的发生外还必须注意经期卫生每日要清洗会阴部1~2次并勤换月经垫及内裤;劳逸适度尽量避免精神过度紧张

  3.加强营养:多食鱼类肉类禽蛋类及牛奶蔬菜类忌食辛辣刺激食品;用铁锅炒菜服含铁剂的药物如硫酸亚铁口服液等增加铁剂改善贫血状况

  4.注意事项:平时注意不要冒雨涉水衣裤淋湿要及时更换避免寒邪侵入防止寒凝血滞瘀阻冲任而致出血过多或淋漓不净

护理

  1.保持身体健康:保持身体健康是避免发生功血的主要环节

  2.注意经期卫生:除了要预防全身疾病的发生外还必须注意经期卫生每日要清洗会阴部1~2次并勤换月经垫及内裤;劳逸适度尽量避免精神过度紧张

  3.加强营养:多食鱼类肉类禽蛋类及牛奶蔬菜类忌食辛辣刺激食品;用铁锅炒菜服含铁剂的药物如硫酸亚铁口服液等增加铁剂改善贫血状况

  4.注意事项:平时注意不要冒雨涉水衣裤淋湿要及时更换避免寒邪侵入防止寒凝血滞瘀阻冲任而致出血过多或淋漓不净

治疗

  依患者年龄功血类型内膜病理生育要求确定治疗原则方法药物和监测系统的功血治疗包括:祛除病因迅速止血调整月经恢复功能和避免复发等方面 

  一无排卵型功血的治疗 青春期无排卵功血以促排卵建立规律月经避免复发为治则更年期无排卵功血则以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经防止癌变为重点 

  (一)止血:方法包括刮宫激素和药物疗法 

  1刮宫:除未婚妇女无论有排卵抑或无排卵型功血出血时刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义刮宫应彻底刮出物全部送病理检查并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗 

  2性激素:包括:雌雄激素止血 

  (1)大剂量雌激素止血:仅用于青春期功血贫血不甚严重(Hb≥80g/L)者原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生修复创面而止血缺点是剂量大胃肠反应重停药后撤退出血多并有抑制下丘脑—垂体轴之虞故现已较少采用

  方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注每6~8小时1次经3~4次注射(24~36小时)流血停止后减量即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d(肌注或口服)于止血后20天停药从撤退出血的第五天开始调经治疗

  (2)大剂量孕激素止血:适用于各年龄组各类功血原理是促进内膜同步性分泌化而止血停药后出现集中性撤退出血

  方法:①口服:炔诺酮5.0~7.5mg或甲地孕酮安宫黄体酮8~10mg每4~6小时1次经3~4次口服后(24~36小时)流血停止改每8小时1次口服然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量炔诺酮2.5~5.0mg/d或甲地孕酮安宫黄体酮4~6mg/d于止血后20天停药为防止突破性出血也可配伍小剂量雌激素如乙菧酚0.25~0.5mg/d傍晚服从撤退性出血的第五天开始调经治疗;②肌注:复方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp)1支肌注1~2天止血于第七~十天再肌注1次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg或复方黄体酮1支(黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp)止血后每周注射1支复方黄体酮3~4次完成1个周期治疗从撤退性出血的第五天开始调经治疗;③药物性刮宫:适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退方法:黄体酮20mg/d×3~5天停药后3~5天出现集中性撤退出血自然停止为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25~50mg/d或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫从撤退性出血第五天开始调经治疗

  (3)雄激素:仅作为雌孕激素止血的辅助疗法旨在抗雌激素减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量但不能缩短出血时间和完全止血青春期少女慎用丙酸睾丸酮25~50mg/d×3~5天后改每周1~2次周期总剂量不超过300mg

  3药物疗法:包括止血药抗纤溶药前列腺素合成酶抑制剂凝血因子宫缩剂和输血等综合措施

  (1)止血药:目的在于改善血小板功能缩短凝血时间降低血管脆性和通透性改善微循环刺激造血方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或静滴;安络血(adrenosin)5~10mg肌注;维生素KC口服

  (2)抗纤溶药物:目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子方法:①6-氨基已酸(EACA)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分钟)后改为1g/h速率维持每天总量6~12g;②止血芳酸(PAMBA)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注每天总量600~1000mg;③止血环酸(Trans-AMCA)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注每天总量400~600mg

  (3)前列腺素合成酶抑制剂:①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;②甲灭酸(acid mefenamice)250mg×3/d;③氯灭酸(acid chlofenamice)200mg×3/d

  (4)凝血因子和输血:如纤维蛋白原血小板和新鲜血液输入中药三七云南白药也有良好止血效果宫缩剂无明显止血效果

  (二)调节周期:系在止血治疗的基础上模拟生殖激素节律以雌-孕激素人工周期疗法促使子宫内膜周期发育和脱落改善HPO轴反馈功能停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经

  1全周期疗法

  (1)雌-孕激素序贯疗法:适用于青春期功血于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天后10天加服安宫黄体酮8~10mg/d或后5天加注黄体酮20mg/d3个周期1疗程

  (2)雌-孕激素合并疗法:适用于育龄和更年期功血内膜增生过长月经过多者①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)从月经周期第五天口服1片/d×22天共3个周期②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天共3个周期

  (3)孕激素疗法:炔诺酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮安宫黄体酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天共3个周期

  (4)孕-雄激素疗法:即在孕激素疗法基础上每天辅加甲基睾丸素5~10mg含化以加强对HPOU轴抑制作用

  2后半周期疗法:仅限于调节周期辅佐黄体控制出血方法:从月经周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天药物包括:①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)/d;②炔诺酮2.5~5.0mg或甲地孕酮安宫黄体酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;③复方黄体酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天)

  (三)促排卵治疗:适用于青春期无排卵型功血及育龄妇女功血希冀生育者促排卵治疗可从根本上防止功血复发

  促排卵治疗以生殖激素测定为指导适当选择促排卵药物和配伍:①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脉冲疗法;④溴隐亭疗法等

  (四)遏制子宫内膜增生过长防止癌变诱导绝经适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长(腺囊型/腺瘤型)或合并子宫肌瘤子宫内膜异位症者常用药物和疗法包括:

  1丹那唑(Danazol)200mg×3/d口服

  2内美通(R2323,Gestrinone)2.5mg×2/周口服

  3三苯氧胺(Tamoxifen)20~40mg/d口服

  4GnRHa 300~500μg×/d1H

  以上药物均为3个月1个疗程必要时重复治疗

  (五)手术疗法:适合于激素或药物治疗无效或复发者方法包括:经宫腔镜行微波红外线液氮冷冻激光或显微外科内膜剥脱术近绝经妇女内膜腺瘤型增生不典型增生合并子宫肌瘤子宫腺肌症严重贫血者可施行子宫切除术

  二排卵型功血的治疗 原则是抑制月经过多辅佐黄体功能调整周期防止复发

  (一)抑制月经过多:①全周期雌—孕激素合并疗法;②孕激素周期疗法;③孕—雄激素疗法;④雄激素疗法:从月经周期第五天开始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20~22天或丙酸睾丸酮25mg×2/周共4周;⑤后半期雌孕激素合并疗法;⑥前列腺素合成酶抑制剂;⑦抗雌—孕激素疗法(丹那唑 内美通三苯氧胺等)

  (二)辅佐黄体功能

  1促排卵疗法;适合于卵泡成熟不良黄体不健不孕和习惯性流产者方法:①CC-hCG;②hMG-hCG;③pFSH-hCG;④GnRHa疗法等

  2辅佐黄体功能:适用于黄体功能不健和萎缩不全者方法:①hCG疗法:于排卵期肌注hCG5000~10000IU5天后再肌注5000IU辅佐黄体或排卵后468天每天肌注hCG2000IU;②CC疗法;③孕酮疗法:排卵后安宫孕酮4~8mg/d×10天口服;或BBT上升后7天开始肌注黄体酮10~20mg/d×5~7天;④后半周期雌—孕激素合并疗法;⑤溴隐亭疗法适用于合并高泌乳素血症者从月经周期第五天开始口服溴隐亭2.5mg/d;⑥地塞米松疗法适用于合并高雄激素血症者0.5mg/d

  三合并症治疗 功血常并发贫血低蛋白血症营养不良故应加强支持疗法另外功血可为某些全身疾病首发症状(如再生障碍性贫血白血病血小板减少性紫癜脾亢肝硬化)或伴存内分泌代谢疾病(甲状腺肾上腺疾病糖尿病)和妇科疾病(子宫肌瘤内膜息肉盆腔淤血症多囊卵巢卵巢功能性肿瘤内膜癌)故积极治疗原发病和合并症是十分重要的

并发症

  卵巢功能失调的月经紊乱或过多的患者也可能并发器质性病变

  长期无排卵的不规则流血患者或长期用雌激素治疗者都须注意子宫内膜的变化是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌

  另一种值得注意的合并症是子宫肌瘤合并无排卵型功血特别常见在更年期若能及早确诊按更年期功血治疗可使伴有子宫肥大或小肌瘤患者免于手术治疗对必需进行手术(如肌瘤)亦可提供更好的条件

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