子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同并与月经周期有密切关系
一症状
(一)痛经:为一常见而突出的症状多为继发性
即自发生内膜异位开始
患者诉说以往月经来潮时并无疼痛
而从某一个时期开始出现痛经
可发生在月经前
月经时及月经后
有的痛经较重难忍
需要卧床休息或用药物止痛
疼痛常随着月经周期而加重
由于雌激素水平不断高涨
使异位的子宫内膜增生
肿胀
如再受孕激素影响则出血
刺激局部组织
以致疼痛
如系内在性子宫内膜异位症
更可促使子宫肌肉挛缩
痛经势必更为显著
异位组织无出血的病例
其痛经可能由血管充血引起
月经过后
异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝
此外
在盆腔子宫内膜异位症中
可查出许多炎症过程
很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变
从而产生前列腺素
激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛
但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度临床上子宫内膜异位显著
但无痛经者
占25%左右
妇女的心理状况也能影响痛觉
(二)月经过多:内在性子宫内膜异位症月经量往往增多
经期延长
可能由于内膜增多所致
但多伴有卵巢功能失调
(三)不孕:子宫内膜异位患者常伴有不孕根据天津
上海两地报道
原发性不孕占41.5~43.3%
继发性不孕占46.6~47.3%
不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论
盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞
或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕
但亦有人认为长期不孕
月经无闭止时期
可造成子宫内膜异位的机会;而一旦怀孕
则异位内膜受到抑制而萎缩
(四)性交疼痛:发生于子宫直肠窝阴道直肠隔的子宫内膜异位症
使周围组织肿胀而影响性生活
月经前期性感不快加重
(五)大便坠胀:一般发生在月经前期或月经后患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍
而其他时间并无此感觉
为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状
偶见异位内膜深达直肠粘膜
则有月经期直肠出血
子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状
故与癌瘤相似
(六)膀胱症状:多见于子宫内膜异位至膀胱者有周期性尿频
尿痛症状;侵犯膀胱粘膜时
则可发生周期性血尿
腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛
二体征 内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大
但很少超过3个月妊娠
多为一致性胀大
也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤
如为后位子宫
往往粘连固定
在子宫直肠窝
子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及一二个或更多硬性小结节
如绿豆或黄豆大小
多有明显触痛
肛诊更为明显
这点很重要
偶然在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节
如直肠有较多病变时
可触及一硬块
甚至误诊为直肠癌
卵巢血肿常与周围粘连固定
妇科双合诊时可触及张力较大之包块并有压痛
结合不孕史易误诊为附件炎块
破裂后发生内出血
表现为急性腹痛
诊断
本病多发生在30~40岁妇女主诉为继发性渐进性严重痛经
应高度怀疑为子宫内膜异位症
患者常伴有不孕
月经过多及性感不快
妇科检查时子宫略胀大
子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时
可诊断为子宫内膜异位症
卵巢内膜样囊肿存在时
双合诊可触及一侧或双侧囊性或囊实性肿块
一般在
与周围有粘连感
一种植学说 最早(1921)有人认为
盆腔子宫内膜异位症的发生
系子宫内膜碎片随经血逆流
通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或盆腔其他部位所致
临床上在月经期行剖腹探查时可在盆腔中发现经血
且经血中查见子宫内膜
剖宫手术后所形成的腹壁疤痕子宫内膜异位症
是种植学说的好例证
二浆膜学说 亦名化生学说
认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜的间皮细胞层化生而来
副中肾管是由原始腹膜内陷发育而成
与卵巢的生发上皮
盆腔腹膜
闭锁的腹膜凹陷
如腹股沟部的腹膜鞘状突(努克管)
直肠阴道隔
脐等
都是由体腔上皮分化而来
凡从体腔上皮发生之组织
均有潜在能力化生成几乎与子宫内膜不能区分的组织
因而腹膜间皮细胞可能在机械性(包括输卵管通气
子宫后位
宫颈阻塞)
炎性
异位妊娠等因素刺激下
易发生化生而成异位症的子宫内膜
卵巢表面的生发上皮因属原始体腔上皮
更具有分化的潜能
在激素
炎症的影响下就可分化成胚胎时所能形成的各种组织
包括子宫内膜
卵巢是外在性子宫内膜异位症中最易累及的部位
用化生学说很易解释
种植学说不能解释超越盆腔以外的子宫内膜异位症的发生原因
三免疫学说 1980年Weed等报道
异位内膜周围有淋巴细胞
浆细胞浸润
巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化
他们认为是由于异位内膜病灶做为异物
激活了机体的免疫系统所致
此后
许多学者从细胞免疫
体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理
(一)细胞免疫功能缺陷 1.T淋巴细胞功能缺陷;2.自然杀伤细胞(natural killer cellNK)功能缺陷:NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞
其功能特征是不需抗体存在
不需经抗原致敏
即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞
在体内免疫监护中起重要作用
(二)体液免疫功能缺陷 有关子宫内膜异位组织发生的理论还有:①淋巴播散学说认为子宫内膜可经淋巴道播散
先后有人发现宫旁淋巴结及髂内淋巴结中含有子宫内膜组织
但这一学说的弱点在于区域性淋巴结中央很少见到内膜组织
常发部位也不符合正常的淋巴引流;②血流播散学说
根据文献报道
在静脉
胸膜
肝实质
肾脏
上臂
下肢等均曾发现过异位的子宫内膜
一些学者认为最大可能是内膜经过血流播散至上述组织
器官而致
且曾在兔肺内引起实验性子宫内膜异位症
但有人认为这些情况
虽可能是通过血行播散所致
但局部化生这一因素仍不能排除
因胸膜亦由体腔上皮分化而来
在胚胎期产生胚芽及中肾管时
有可能发生体腔上皮异位于其中
日后组织可化生而在各该部形成子宫内膜异位症
不论异位子宫内膜来源如何其生长均与卵巢内分泌有关
临床资料可以说明
如此症多半发生在生育期妇女(30~50岁占80%以上)
且常并发有卵巢功能失调
切除卵巢后
则异位内膜萎缩
异位子宫内膜的生长主要依靠雌激素
妊娠期孕激素分泌较多
异位内膜即受到抑制
长期口服合成孕激素如炔异诺酮
造成假孕
亦可使异位内膜萎缩
病理改变:
一内在性子宫内膜异位症 内膜由基底部向肌层生长
局限于子宫
故又名子宫腺肌病
异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁
由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生
使子宫一致性胀大
但很少有超过足月胎儿头大者
不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见
由于局限在子宫一部
往往使子宫不规则增大
酷似子宫肌瘤
切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构
但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织(照片1)
病灶中间有软化区
偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔
镜检所见的内膜腺体与子宫内膜腺体相同
其周围由内膜间质所包绕(照片2)
异位内膜随月经周期而改变
但分泌期改变不明显
表示异位的内膜腺体受孕激素影响较小
当受孕时
异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变
已如上述
照片1 弥散性子宫腺肌病
照片2 子宫腺肌病组织象
二间质性子宫内膜异位症 为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型
较少见
即异位的内膜仅有内膜间质组织
或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分(照片3)
一般子宫一致性增大
异位细胞散布于肌层或集中在某一区域
色黄
常具有弹性橡皮样硬度
较肌瘤软
在切面往往可以看到索状小虫样突起
就可据以确立诊断
异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块
多发性
表面光滑
蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系
并可由宫壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出
向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血;向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出
间质性子宫内膜异位症可有肺播散
甚至在切除子宫数年后还能发生
由于这种特点
有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤
照片3 间质性子宫内膜异位症组织象
三外在性子宫内膜异位症 内膜侵犯子宫以外的组织(包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜)或器官
常累及多个器官或组织
卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位占80%
其次为子宫直肠窝之腹膜
包括子宫骶韧带
子宫直肠窝前壁相当于阴道后穹窿部位
子宫颈后壁相当于子宫颈内口处
有时异位内膜侵犯直肠前壁
使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连
术中很难分离
外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠阴道隔而在阴道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小点
甚至可形成菜花样突起
酷似癌瘤
经活检才能证实为子宫内膜异位症
此外如前所述输卵管
宫颈
外阴
阑尾
脐
腹壁切口
疝囊
膀胱
淋巴结
甚至胸膜及心包膜
上肢
大腿
皮肤皆可能有异位内膜生长
子宫直肠窝处异位子宫内膜亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊
包埋在粘连严重的纤维组织中
镜检可见典型的子宫内膜
该处异位的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节
或穿透阴道后穹窿粘膜
形成蓝紫色乳头状肿块
经期可出现许多小出血点
如直肠前壁受累
则可发生经期大便疼痛
有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环
与癌瘤极为相似
肠道受侵约占内膜异位症10%左右
病变常位于浆膜及肌层
很少粘膜受侵而发生溃疡
偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻
并可发生刺激症状
如间歇性腹泻
月经期更加重
根据目前公认的病因注意下列几点
可能预防子宫内膜异位症的发生
一避免在临近月经期进行不必要的
重复的或过于粗暴的妇科双合诊
以免将子宫内膜挤入输卵管
引起腹腔种植
二妇科手术尽量避免接近经期施行
必须进行时
术中操作要轻柔
避免用力挤压宫体
否则有可能将内膜挤入输卵管
腹腔
三及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄
使经血引流通畅
避免淤滞
引起倒流
四严格掌握输卵管通畅试验(通气
通液)及造影的操作规程
不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行
以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔
五剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔
在缝合子宫切口时
勿使缝线穿过子宫内膜层
缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗
以防内膜种植
由于原因是多方面的上述的预防意见也仅对少数情况适用
经血倒流本身是否致成子宫内膜异位症尚有争议
根据目前公认的病因注意下列几点
可能预防子宫内膜异位症的发生
一避免在临近月经期进行不必要的
重复的或过于粗暴的妇科双合诊
以免将子宫内膜挤入输卵管
引起腹腔种植
二妇科手术尽量避免接近经期施行
必须进行时
术中操作要轻柔
避免用力挤压宫体
否则有可能将内膜挤入输卵管
腹腔
三及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄
使经血引流通畅
避免淤滞
引起倒流
四严格掌握输卵管通畅试验(通气
通液)及造影的操作规程
不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行
以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔
五剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔
在缝合子宫切口时
勿使缝线穿过子宫内膜层
缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗
以防内膜种植
由于原因是多方面的上述的预防意见也仅对少数情况适用
经血倒流本身是否致成子宫内膜异位症尚有争议
治疗前尽可能明确诊断并考虑患者年龄
对生育要求
病情严重程度
症状及病灶范围
加以全面考虑
一激素治疗
(一)丹那唑:是一种合成甾体17α-乙炔睾丸酮的衍生物其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生
从而使FSH
LH合成及释放减少
导致卵巢功能受抑制
亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合
从而导致异位内膜萎缩
不排卵及闭经
丹那唑还有轻度雄激素作用
产生毛发增多
声音变低沉
乳房变小及痤疮出现等男性化表现
丹那唑 另一常见副作用是水分潴留及体重增加
患有高血压
心脏病或肾功能不全者不宜应用
丹那唑主要通过肝脏代谢
并可能对肝细胞产生一定损害
故患有肝疾患的妇女禁用
常用剂量为400mg/d为2~4次口服
从月经开始服用
一般在1个月左右症状即有所减轻
如无效
可加至600~800mg/d
取得效果后再逐渐减至400mg/d
疗程一般为6个月
90~100%均取得闭经的效果
丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差
(二)内美通(Nemestran):即3烯高诺酮(R2323)为19去甲睾丸酮衍生物
具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用
抑制FSH及LH分泌
使体内雌激素水平下降
异位内膜萎缩
吸收
(三)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):1982年Meldtum及Lemay报道应用LHRHa治疗内异症获得良好效果
LHRH对垂体有双相作用
LHRH大量持续应用
使垂体细胞呈降调反应
即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH
LH
而起反调节作用
副反应为潮热
阴道干燥
头痛
阴道少量流血等
(四)三苯氧胺(TamoxifenTMX):为双苯乙烯衍生物
剂量为10mg×2/d
月经第五天开始
20天为1疗程
(五)合成孕激素:可用炔异诺酮炔诺酮或甲孕酮(安宫黄体酮)等作周期性治疗
使异位内膜退化
从月经周期第六天开始至第二十五天
每日口服上述一种药物5~10mg
疗程视治疗效果而定
此法可抑制排卵
因此
对希望生育者
可从月经周期第十六天开始到第二十五天
每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg
这样既可控制子宫内膜异位症
又不致于影响排卵
部分病例在治疗期有较重的副作用
如恶心
呕吐
头痛发胀
子宫绞痛
乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而体重过度增加等
给予镇静剂
止吐剂
利尿药及低盐饮食可以减轻
睾丸素:对本症也有一定疗效应用剂量应随病人之耐受量而定
最好开始剂量为10mg
每日2次
于月经周期后2周开始口服
这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用
但要达到止痛目的常需持续服用几个周期
此后可减低剂量再维持治疗一个时期后
停药观察
如能妊娠
则本病即能治愈
二手术治疗
手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质
对解除疼痛
促进生育功能效果较好
疗程短尤其对重症者
纤维化多
粘连紧密
药物不易奏效
较大卵巢内膜样囊肿
药物治疗无效
手术尚有可能保留有效卵巢组织
手术可分为保守性手术
半根治性手术和根治性手术3种
(一)保守性手术:主要用于年轻有生育要求者
保留子宫及附件(尽量保留双侧)
只是切除病灶
分离粘连
重建卵巢
修复组织
近年来应用显微外科手术
切除异位病灶
仔细缝合创面
重建盆腔腹膜
仔细止血
彻底冲洗
使手术效果臻于完善
提高手术后妊娠成功率
降低复发率
1腹腔镜手术:通过腹腔镜检查
可明确诊断
可用特种设计的刀
剪
钳等进行病灶切除
分离粘连
在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶
即在耻骨联合上2cm处做第二切口
激光刀通过这切口的套管进入盆腔
在腹腔镜直视下烧灼病灶
也可经腹腔镜穿刺吸出囊液
再用生理盐水冲洗
然后注入无水乙醇5~10ml
固定5~10分钟后吸出
最后用生理盐水冲洗后吸出
在腹腔镜下还可行输卵管通液检查
2B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术:对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例
可考虑超声下穿刺术及药物治疗
3剖腹保守性手术:用于较严重病灶粘连患者
尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者
皆可实行剖腹手术分离粘连
挖除卵巢子宫内膜样囊肿
尽可能保留正常的卵巢组织
如病灶仅限于一侧且较重
另一侧正常
有人主张将病侧附件切除
这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高
还可做简单子宫悬吊术
是否做骶前神经切除值得商榷
保守手术的重要目的之一为希望妊娠足月分娩
故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查
术后复发者仍可再次采用保守手术
仍可获得疗效
(二)半根治手术:无生育要求病灶严重
而年龄较轻者(<45岁)
可行子宫和病灶全切
但尽可能保留一侧正常的卵巢组织
以避免绝经期症状过早出现
一般认为半根治术后复发率低
后遗症少
切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源
从而可减少复发机会
但因保留了卵巢仍有可能复发
(三)根治性手术:年龄接近绝经期尤其病情重
有过复发者
应实行全子宫及双侧附件切除
手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂
囊液流出时应尽快吸尽
冲洗
术后出现更年期综合症者
可用镇静剂及尼尔雌醇
腹壁会阴切口处发生子宫内膜异位症者
应彻底切除
否则会复发
子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍故不论采用激素治疗或保守性手术治疗
皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵
如为不育而实行保守手术治疗者可应用激素治疗3~6个月以巩固疗效
但有人认为
术后1年是妊娠最易发生的时间
用丹那唑或假孕治疗
反而减少受孕机会而不主张用
三放射治疗
虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史但应用多种药物及手术达到很高疗效
一般不破坏卵巢功能
而放射治疗子宫内膜异位症的作用
在于破坏卵巢组织
从而消除卵巢激素的影响
使异位的内膜萎缩
达到治疗的目的
放射线对异位的内膜破坏作用并不明显
但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道
泌尿道及广泛盆腔粘连
尤其是合并心
肺或肾等严重疾病
本人又十分惧怕手术的个别患者
也可采用体外放疗
破坏卵巢功能
达到治疗目的
即便个别接受放疗者
必须先明确诊断
特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿
以至错治而延误正确治疗
同时可见月经过多不孕
痛经
性交疼痛等