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前置胎盘
疾病别名 :
所属部位 :女性盆骨
就诊科室 :妇产科
疾病症状 :低血压,休克,阴道出血
疾病用药 :
(点击图标展开详细内容)
疾病简介

  正常胎盘附着于子宫体部的后壁前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘(placenta previa)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一是妊娠期的严重并发症,处理不当能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24%~1.57%国外报道为1.0%。前置胎盘患者中85%~90%为经产妇,尤其是多产妇其发生率可高达5%。

症状体征

  临床表现:

  1症状 妊娠晚期或临产时发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状偶有发生于妊娠20周左右者出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展宫颈管消失或宫颈扩张时而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展导致前置部分的胎盘自其附着处剥离使血窦破裂而出血初次流血量一般不多剥离处血液凝固后出血可暂时停止偶尔亦有第一次出血量多的病例随着子宫下段不断伸展出血往往反复发生且出血量亦越来越多阴道流血发生时间的早晚反复发生的次数出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系完全性前置胎盘往往初次出血的时间早约在妊娠28周左右反复出血的次数频繁量较多有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚多在妊娠37~40周或临产后量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间部分性或边缘性前置胎盘患者破膜有利于胎先露对胎盘的压迫破膜后胎先露若能迅速下降直接压迫胎盘流血可以停止

  由于反复多次或大量阴道流血患者可出现贫血贫血程度与出血量成正比出血严重者可发生休克胎儿发生缺氧窘迫甚至死亡

  2体征 患者一般情况随出血的多少而定大量出血时可有面色苍白脉搏微弱血压下降等休克现象腹部检查:子宫大小与停经周数相符因子宫下段有胎盘占据影响胎先露入盆故先露部高浮约有15%并发胎位异常尤其为臀位临产时检查:宫缩为阵发性间歇期子宫可以完全放松有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音

  诊断

  1病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血应考虑为前置胎盘若出血早量多则完全性前置胎盘的可能性大

  2体征 根据失血量而不同多次出血呈贫血貌急性大量出血可发生休克除胎先露有时高浮外腹部检查与正常妊娠相同失血过多可出现胎儿宫内缺氧严重者胎死宫内有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到

  3阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊不应行颈管内指诊以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血若为完全性前置胎盘甚至危及生命阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式必须在有输液输血及手术的条件下方可进行若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查近年广泛采用B型超声检查已很少再作阴道检查

  检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查观察有无阴道壁静脉曲张宫颈息肉宫颈癌或引起出血的其他病灶窥诊后用一手示中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘若宫颈口已部分扩张无活动性出血可将示指轻轻伸入宫颈检查有无海绵样组织(胎盘)若为血块触之易碎注意胎盘边缘与宫颈口的关系以确定前置胎盘的类型若触及胎膜并决定破膜者则可刺破胎膜

  4超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁胎先露部胎盘和宫颈的位置并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)胎盘定位准确率高达95%以上并可重复检查近年国内外均已广泛应用基本上取代了其他方法如放射性同位素扫描定位间接胎盘造影等

  

前置胎盘

 

  

前置胎盘

 

  

前置胎盘

 

  

前置胎盘

 

  图1 前置胎盘声像图

  B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积因此胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者不要过早作前置胎盘的诊断应定期随访若无阴道流血症状妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断

  5产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者于产后应仔细检查娩出的胎盘以便核实诊断前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘

  分类

  凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者称之为前置胎盘前置胎盘的分类有2种:

  (1)4级分类法:

  ①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖

  ②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖

  ③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁

  ④胎盘低置(low-lying placenta):胎盘种植于子宫下段其边缘虽未达子宫颈内口但与其相靠甚近

  (2)3级分类法:

  ①完全性前置胎盘(complete placenta previa):子宫颈内口完全为胎盘所覆盖

  ②部分性前置胎盘(partial placenta previa):子宫颈内口部分为胎盘所覆盖

  ③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa):胎盘种植于子宫下段其边缘不超越子宫颈内口以上2种分类法因胎盘低置在临床上影响较小与边缘性前置胎盘易混淆因之目前常用3级分类法

  由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变例如临产前的边缘性前置胎盘临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定

  以胎盘边缘与宫颈内口的关系将前置胎盘分为3种类型(图1)

  

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疾病病因

  (一)发病原因

  病因不完全清楚但经过国内外学者大研究已初步确定可能与下列因素有关

  1.子宫内膜病变与损伤

  (1)人工流产与前置胎盘关系:有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7~15倍也有人证实人工流产后即妊娠者前置胎盘发生率为4.6%人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜引起内膜瘢痕形成再受孕时蜕膜发育不良使孕卵种植下移;或因子宫内膜血供不足为获得更多血供及营养胎盘面积增大因而导致前置胎盘国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性且流产次数愈多前置胎盘发生率愈高

  (2)既往剖宫产与前置胎盘发生的关系:李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍并且经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加相反也有些学者对此持不同的观点尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚但人们提出了一些假说如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产宫体或下段纵向有瘢痕形成再次妊娠对局部蜕膜供血差易导致前置胎盘的发生也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段从而导致前置胎盘的发生率增加胎盘植入机会也大

  (3)孕妇年龄与前置胎盘的关系:许多学者研究发现随着孕妇年龄的增加前置胎盘的发生率也增加从生理学方面来说随着妇女年龄的增加胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多并也有学者发现带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的如在17~19岁时仅占11%;在20~29岁时占37%;在30~39岁时占61%;而在39岁以后则占83%这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张继而影响胎盘的血运在蜕膜上表现为血管发育缺陷这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用

  (4)产次与前置胎盘的关系:前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同有些学者认为每次妊娠不论结局如何都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤其结果使下次妊娠时不利胎盘种植而使胎盘种植的部位移向子宫下段也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少为使再次妊娠时绒毛间隙获得充足的血供必须增加胎盘附着的面积从而增加了发生前置胎盘的危险性

  总之上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损使子宫蜕膜生长不全当受精卵着床后血液供给不足为摄取足够营养胎盘伸展到子宫下段

  2.胎盘面积过大和胎盘异常 胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍胎盘形态异常主要指副胎盘膜状胎盘等当副胎盘时主胎盘虽在宫体部而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘大而薄直径达30cm能扩展到子宫下段其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深使包蜕膜绒毛持续存在有关

  3.吸烟 许多研究已表明孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性Williams等研究发现吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了2倍亦有研究报道吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性吸烟量每天<10支时发生前置胎盘的可能性为0.8;吸烟量每天>40支时发生前置胎盘的可能性为3.1关于其发生的机制考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中导致低氧血症从而引起胎盘肥大由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性导致前置胎盘的发生

  (二)发病机制

  正常情况下孕卵经过定位(apposition)黏附(adhesion)和穿透(penetration)3个阶段后着床在子宫体部及子宫底部偶有种植于子宫下段者;子宫内膜此时迅速发生蜕膜变化根据蜕膜与受精卵所在部位的关系蜕膜可分为底蜕膜包蜕膜和真蜕膜包蜕膜覆盖于囊胚上随囊胚的发育长大而突向官腔;妊娠12周左右包蜕膜与真蜕膜相贴而逐渐融合子宫腔消失而囊胚发育分化而形成的羊膜叶状绒毛膜与底蜕膜形成胎盘胎盘位于子宫底部前后壁或侧壁上在子宫下段发育者较少但如在下段发育生长也有可能通过移行(migration)而避免了前置胎盘的发生但如子宫内膜有病变或胎盘过大等原因使受精卵种植于下段而胎盘在妊娠过程中的移行又受阻子宫就地发育或其血供不足胎盘扩?痈哺怯诨蚪艨孔庸蹦诳诙纬汕爸锰ヅ?另外包蜕膜在妊娠3个月时继续有血流供应滑泽绒毛膜不退化于近宫颈内口部与对侧真蜕膜相互融合而胎盘形成也发育成前置胎盘

  关于胎盘移行(placental migration)的现象是在B超用于产科才认识到的1970年King报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周时做超声检查的1490例中有25%的胎盘种植于低下的位置但是在分娩时385例中仅7例仍处于低下位置Sanderson及Mihon(1991)发现4300例在18~20周做B超者12%的胎盘位置低下但未覆盖内口这种前置并不持久也不出血相反如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致

  但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移而使前置胎盘的发生率升高剖宫产次数越多瘢痕组织形成越明显前置胎盘的发生率越高

  自然流产及人工流产引产多次分娩均可损伤子宫内膜若伴有感染则损伤更明显妊娠时蜕膜层发育不良此均有利于前置胎盘的发生若受精卵在不健康的子宫内膜着床为摄取足够的血供胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄

  关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致在镜下亦可见蜕膜部位有坏死胎盘中亦有微栓形成;推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口而可卡因则通过儿茶酚胺发生血管收缩和痉挛但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶在妊娠期活性降低以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损血流灌注量减少刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘关于双胎2个胎盘远较一个胎盘的面积为大这也是发生前置胎盘的原因之一

鉴别诊断

  1.胎盘早剥 严重胎盘早剥表现为突发的持续性腹痛腰酸腰背痛无阴道流血或少量阴道流血贫血程度与外出血量不相符子宫硬如板状但轻型的胎盘早剥有时与前置胎盘临床表现相似B超检查可发现胎盘后血肿对诊断胎盘早剥有确诊价值

  2.宫颈息肉 检查宫颈时见宫颈口外有舌状突出物触之易出血病理活检可确诊宫颈息肉

  3.宫颈癌 妊娠伴发本病的发病率低检查宫颈时发现宫颈上菜花状赘生物触之易出血病理活检可确诊

预防保健

  搞好计划生育推广避孕防止多产避免多次刮宫或宫内感染以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎加强产前检查及宣教对妊娠期出血无论出血量多少均须及时就医以做到早期诊断正确处理

护理

  搞好计划生育推广避孕防止多产避免多次刮宫或宫内感染以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎加强产前检查及宣教对妊娠期出血无论出血量多少均须及时就医以做到早期诊断正确处理

治疗

  (一)治疗

  处理原则是止血补血应根据阴道流血量多少有无休克妊娠周数产次胎位胎儿是否存活是否临产等情况做出决定

  1.期待疗法 1927年Bill首先提出采用前置胎盘期待疗法迄今已有70多年的历史随着围生医学的发展胎儿监护手段的进步使期待疗法更增添了积极的因素积极地期待治疗和采用放宽剖宫产指征是处理前置胎盘降低母儿病死率的2个要点目的是在保证孕妇安全的前提下保胎保胎是为延长胎龄促使胎儿达到或更接近足月从而提高围生儿的存活率适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g阴道出血不多患者一般情况好胎儿存活者

  (1)期待治疗指征:前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下延长孕龄保护胎儿生存降低围生儿病死率前置胎盘的主要特征是妊娠晚期无诱因无痛性阴道反复出血其发生的时间偶尔有早至妊娠14周晚至分娩开始但多数发生在妊娠30~35周;阴道出血量开始可能较轻微能自然停止又可反复发生甚至大量阴道出血也可初次大量出血上述这些情况常因胎盘前置程度的不同而异一般来说期待治疗适用于阴道出血不多胎儿尚不成熟出生后不易存活的前置胎盘患者但对阴道出血较多的患者要根据具体情况如孕龄胎盘前置程度孕妇出血程度抢救措施等作具体分析后决定采用期待治疗与否所以期待疗法虽然主要用于阴道出血不多的患者但对阴道出血较多者根据病情及具体条件也不排除应用期待疗法

  (2)期待治疗的措施:

  ①住院观察:前置胎盘一旦确定诊断应住院观察测定血型备血绝对静卧休息孕妇常采取左侧卧位以解除右旋子宫对下腔静脉的压迫有利于改善胎盘的血液循环避免过多的或粗暴的腹部检查保持大便质软通畅减少突然增加腹内压亦很重要

  ②定期B型超声检查:B型超声检查能明确前置胎盘类型在妊娠月份较早者胎盘可随着妊娠月份增长及子宫下段逐渐伸展发生位移故须定期行B型超声检查随访此外通过B型超声检查可了解胎盘的主体部位在子宫上段还是在下段胎盘的大小及厚薄有无植入等对估计期待的期限出血量频度输血量手术人员的安排十分重要如胎盘主体部越近宫颈口或胎盘位于子宫前壁下段者则出血时间较早量多且频度高估计适时分娩的时间亦较早产后出血的发生率较高切除子宫的可能性增加

  ③胎儿成熟度的判断:对胎儿成熟度的判断也是期待治疗中的关键问题之一在正常妊娠中随胎龄增大胎儿体重成比例增加胎肺也逐渐成熟根据末次月经推算预产期藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法但对于那些月经周期不准的患者确定胎龄必须谨慎根据早孕反应及胎动时间宫高及腹围的测量B型超声检查胎儿双顶径胸腹径股骨长度综合分析确定较为正确的胎龄特别是通过羊水泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值测定来判断胎儿是否成熟一旦胎儿成熟应考虑适时终止妊娠可以避免盲目的等待导致母亲的出血和胎儿的死亡因此现代产科的期待治疗应避免不必要的拖延特别是反复出血的患者

  ④积极纠正贫血:采用期待治疗时对产前出血的次数出血量均可能增多将会导致不同程度的贫血贫血不但会降低孕妇再次出血的耐受性增加休克的危险而且还会引起胎儿贫血或胎儿宫内死亡因此在期待期间不但要注意阴道出血量并必须积极地纠正贫血大量失血时要保持静脉输液通道应尽量做到失血多少补充多少反复发生出血时应反复输血并还需要有备血以备急需

  ⑤抑制宫缩减少出血:前置胎盘的出血机制为较强的生理性子宫收缩引起子宫下段向上伸展与附着的胎盘发生错位分离而出血因此要达到止血的目的必须抑制宫缩这对前置胎盘的期待治疗及成功地延长孕龄起积极的作用

  A.硫酸镁:具有抑制子宫肌层活性作用血清内镁离子达到2~4mmol/L能降低子宫肌的活性首次负荷量4g即用25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100~250ml中在30~60min内缓慢静脉滴注然后用25%硫酸镁20~40ml加于5%葡萄糖液500ml中以每小时1~2g速度静脉滴注直至宫缩停止应用过程中应注意硫酸镁的中毒的监测指标

  B.β-肾上腺素受体激动药:这类药物可激动子宫平滑肌中的β2受体抑制子宫平滑肌收缩减少子宫的活动而延长孕期但其不良反应较多特别是心血管不良反应较突出常使母体的心率增快应予注意目前常用药物有:

  沙丁胺醇(salbutamol):口服2.4~4.8mg通常首次4.8mg以后每8小时口服2.4~4.8mg直至宫缩消除时停药

  利托君(羟苄羟麻黄碱):100mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注保持在0.15~0.35mg/min滴速待宫缩抑制后至少持续滴注12h再改为口服10mg 4次/d母亲有心动过速及糖尿病者慎用

  C.前列腺素合成酶抑制剂:它可抑制前列腺素合成酶减少前列腺素的合成或抑制前列腺素的释放以抑制宫缩常用药物有吲哚美辛及阿司匹林等但对胎儿有一定不良反应故吲哚美辛于孕32周后不宜应用

  D.钙拮抗药:抑制钙进入子宫肌细胞膜抑制缩宫素及前列腺素的释放常用硝苯地平10mg舌下含服3~4次/d可导致低血压应用时注意

  ⑥加强胎儿监护:密切观察胎儿生长发育定时B型超声检查如发现胎儿生长受限时应给予必要的宫内治疗孕妇需每天做胎动计数对胎儿定期做系统监护如NST胎儿生物物理评分脐血流S/D比值等特别在阴道出血前后要加强监护发现异常及时处理

  ⑦促胎肺成熟:胎肺成熟受多种激素的调节前置胎盘有较明显的促使人们较早地终止妊娠的可能因此在积极期待疗法的同时应予促胎儿肺成熟的治疗特别是妊娠28周左右的前置胎盘的患者临床上多用倍他米松和地塞米松促胎肺成熟用法:倍他米松每天12mg肌内注射共2天;地塞米松5~10mg连续2~3天肌内注射或静脉注射促胎肺的效果将在第1次用药后24h发生7天后效果下降所以必要时每周可重复1次直至胎肺成熟

  ⑧避免局部刺激和预防感染:避免局部刺激包括禁止性交不做肛查及阴道检查因这些检查均可导致阴道大出血所以凡是与即刻处理无关的检查都应予以避免但需用窥阴器检查除外宫颈原因引起的出血如须做阴道检查一定要在输血和剖宫产准备的条件下在手术室小心地进行检查因反复阴道出血容易并发感染在临床上要注意孕妇的脉率和体温变化做血白细胞计数必要时应用抗生素预防感染

  ⑨宫颈环扎问题:Arias(1988)提出在妊娠24~30周有阴道出血的前置胎盘做子宫颈环扎将有助于分娩的延迟但对这一点学者们意见并不一致如Tessarolo等(1996)报到其10年间有12965次分娩中有前置胎盘103例其中6例妊娠24~30周者作McDonald法宫颈环扎以防止严重出血孕周平均延长8.2周胎儿1820~3360g新生儿无发生RDS者孕妇不需输血故作者认为宫颈环扎法可用于发生出血较早的前置胎盘但Cobo等(1998)对19例妊娠24~30周的前置胎盘做宫颈环扎术并以20例做保守治疗的患者作对照组其治疗效果基本相同所以对宫颈环扎效果的评价有待于更多的实践来说明

  前置胎盘终止妊娠的问题应根据前置胎盘的类别积极期待疗法的效果孕周胎儿大小及出血情况而定如积极期待疗法成功妊娠已达35~36周胎儿估计达2500g者无出血或出血少若为完全性前置胎盘已可考虑终止妊娠否则一次严重出血即将影响母儿的预后若为部分性前置胎盘则可视胎盘遮盖子宫颈内口的情况而定;若在就诊或期待疗法期间发生反复大量出血首先为孕妇安全考虑应立即手术若新生儿体重已达1000~1500g在NICU中严密监视喂养仍有很大的存活机会

  综上所述妊娠36周左右胎儿成熟后适时分娩不能因暂时无出血或血量少而长期继续等候一旦发生急性出血及(或)自然临产才终止妊娠就失去了期待的意义

  2.终止妊娠

  (1)终止妊娠指征:孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者此时不论孕周大小胎儿成熟与否为了母亲安全应立即终止妊娠;如出血量不多胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者也是终止妊娠的指征

  (2)终止妊娠方式:

  ①剖宫产术:这已成为前置胎盘终止妊娠的主要方式也是抢救前置胎盘大出血的根本措施能在短时间内迅速结束分娩和制止出血对母儿均较安全完全性和部分性前置胎盘的处理有70%~90%采用剖宫产剖宫产中半数以上出血超过500ml因出血行全子宫切除达4%~5%因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备强调有备无患

  对前置胎盘患者决定剖宫产时应通过B型超声检查了解胎盘种植的位置位置的高低及胎位等情况以便事先设计好切口的部位及取出胎儿的方法另外须做作好输血及抢救母婴的准备

  前置胎盘剖宫产术子宫切口的选择应认真考虑切口应尽量避开胎盘对胎盘位于子宫下段后壁者可从子宫下段前壁进入;但附着于前壁者应根据B型超声所见选择切口如种植在前壁偏左则以从右侧进入为佳反之则从左侧进入;如下段前壁全为胎盘占据则切口可选下段略偏高纵切口或体部切口;胎盘大而薄覆盖整个子宫前壁则可直接从下段切入迅速撕开胎盘取出胎儿

  胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱缩宫素并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血迅速徒手剥离胎盘热盐水大纱垫压迫止血宫缩剂不能奏效出血较多者最简捷的方法是在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶快速置出血部位再加纱垫压迫压迫的时间至少在10min以上因为子宫下段肌层菲薄其缩复即平滑肌重新排列有效地收缩以压迫血窦所需的时间长所以外力压迫时间长有助于血块的形成但是纱布压迫止血仅在部分病例中有效对大的开放的血窦血如泉涌者单纯用压迫不能奏效可用可吸收线局部“8”字缝扎然后结合热盐水纱垫压迫耐心等待常常可取得满意效果对于上述方法处理后仍有出血者尚可用纱布填塞宫腔法24h以后取出其具体方法是用宽纱条(5~6cm宽折叠四层)先沿宫底部自左向右然后折回逐步紧紧填满宫腔的上半部估计填塞子宫下段的纱条长度后剪去多余部分再取宽纱条另一端自颈管伸至阴道内其后填满子宫下段然后缝合子宫下段肌层注意勿将纱条缝入术后用广谱抗生素预防感染术后24h自阴道缓缓将纱条抽出一般均能达到止血效果以上方法无效可行双侧髂内动脉结扎术但一般在1h左右其侧支循环又建立可能重新出血因此此法系急救之用有时并不能完全解决前置胎盘子宫下段的出血至于子宫动脉结扎常用于子宫体部收缩不良性出血而前置胎盘子宫下段出血位置较低其血供并非一般结扎部位的动脉所供应因此结扎并不能达到止血的效果经过多种方法子宫出血仍不止患者处于休克状态应当机立断行子宫全切除或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)

  剖宫产胎儿娩出后胎盘剥离困难时不能强行剥离应高度怀疑胎盘植入的可能若为部分胎盘植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织用可吸收肠线缝合止血;若大部植入活动性出血无法纠正应行子宫切除术同时应抢救出血性休克并以中心静脉压监测血容量注意纠正心功能不全酸中毒肾功能衰竭并给予抗生素预防感染

  ②阴道分娩:仅适用于边缘性前置胎盘枕先露阴道出血不多估计在短时间内能结束分娩者决定阴道分娩后先行人工破膜破膜后胎头下降压迫胎盘止血并可加强宫缩促进分娩若破膜后胎头下降不理想仍有出血或分娩进展不顺利应立即改行剖宫产术

  ③转运问题:如患者有阴道大出血而当地无条件处理者紧急补液最好能争取输血同时在外阴消毒后用大纱条填塞压迫止血后转运

  原则是抑制宫缩制止出血纠正贫血预防感染及延长孕周促胎儿成熟即采取积极期待疗法降低围生儿死亡率在期待过程中根据阴道流血量有无休克妊娠周数产次胎位胎儿是否存活选择最佳分娩时期剖宫产可迅速结束分娩达到去除胎盘而止血的目的是治疗前置胎盘大出血的关键措施但术时手术切口选择止血方法选择也是值得注意的问题

  必须强调交通不便的山区或农村遇到前置胎盘大出血而无条件就地终止妊娠时不可做阴道检查或肛门检查可先输液输血在消毒下用无菌纱条填塞阴道以期把胎盘被夹在胎先露和纱条之间而暂减少出血腹部加压包扎然后迅速护送患者转院治疗

  (二)预后

  1.孕妇

  (1)贫血:前置胎盘对母亲的主要威胁是阴道出血少量阴道流血对孕妇危害不大但是大量的阴道流血使患者发生严重贫血甚至出现出血性休克使患者处于极度危险状态如抢救不及时可以死亡由于出血及手术使其他并发症的危险度亦增加Crane等(2000)报道在8年中93996次分娩中有前置胎盘308例其子宫切除的相对危险度为33.26脓毒血症为5.55血栓性静脉炎为4.85因此对母体的危险应予以重视

  (2)胎盘植入:子宫下段的蜕膜发育不如子宫体部而前置胎盘的患者胎膜发育更较无前置胎盘者为差部分的底蜕膜发育不完全或不发育Nitabuch层亦不发育因此前置胎盘患者的胎盘发生胎盘植入的可能性远高于正常部位的种植者如绒毛发育侵入肌层则有可能发生部分植入或完全植入近来文献有关前置胎盘的胎盘植入者甚多Fox(1972)复习了1945~1969年的622例胎盘植入其中的1/3发生在前置胎盘胎盘植入伴前置胎盘的危险性又高于一般的前置胎盘Ota等(2000)报到Dokkyo大学医院中9716例分娩中10例胎盘植入40%患者伴发前置胎盘或胎盘低置者Zaki等(1998)报到23070例分娩中有前置胎盘110例(0.48%)其中12例(0.05%)有前置胎盘胎盘粘连其发生率与前次剖宫产关系密切无剖宫产史者仅4.1%有剖宫产史术≥3次者竟高达60%作者认为如有前次剖宫产史前置胎盘的胎盘粘连可能性增加前次剖宫产次数越多发生率越高其危险在于术中的出血及切除子宫的可能性增加尤有甚者前置胎盘胎盘植入侵犯膀胱(Pelosi2000)侵犯阔韧带(Lin等1995)等均已有多篇报道此等情况使母亲的危险格外增加术者务需在术前有所准备Suzuki等(2001)曾对7例健康但合并前置胎盘的孕34~35周妇女做自体供血在15min内集血400ml其母体子宫动脉脐动脉及胎儿大脑中动脉的彩色多普勒流速波在术中及术后均无改变在母体供血后24h胎儿大脑中动脉的搏动指数明显下降说明胎儿大脑中动脉搏动指数的下降可能提示胎儿有延迟性的窒息

  2.胎儿及新生儿

  (1)宫内缺氧:前置胎盘常有多次反复出血若出血不多对胎儿影响不大但若突发性大量出血母体发生出血性休克子宫血供亦明显减少胎儿在宫内可因严重缺氧而死亡

  (2)新生儿呼吸窘迫综合征:在前置胎盘的积极的期待疗法实施前完全性前置胎盘常因出血而终止妊娠因此早产率较高新生儿小容易发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)Bckku等(2000)报告99名前置胎盘孕妇于妊娠30~35周时剖宫产其RDS发生率与对照组相比各为29.3%及6.9%有显著差异因此死亡率亦高不过自期待疗法实施后兼以地塞米松类药物预防RDS其新生儿死亡率已有明显下降Lin等(2001)亦报告40例前置胎盘与相同孕期的对照组于孕33周终止妊娠尽管前置胎盘患者部分事先也用类固醇药物但发生RDS者2组各为21/40及10/40差异极为显著作者认为除前置胎盘本身外尚有其他高危因素导致RDS

  预后评估:前置胎盘影响胎儿的生长发育33周以后尤为明显一方面由于反复出血降低母儿血流交换使胎儿的营养供给不足另一方面也与胎盘附着位置异常和反复多次出血促使胎盘纤维化致使胎儿在宫内处于慢性缺氧状态有关

  前置胎盘患者早产儿低体重儿的发生率较高新生儿窒息及死亡率也增加

  由于子宫下段肌组织菲薄收缩力差附着于此处的胎盘剥离面血窦不易关闭易发生产后出血;胎盘剥离面靠近宫颈内口时产褥感染机会也将增加另外前置胎盘患者羊水栓塞植入性胎盘的发生率亦较高

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