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葡萄胎
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :妇产科
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
为绒毛基质微血管消失从而绒毛基质积液,形成大小不等泡,形似葡萄故称为葡萄胎(hydatidiform mole)。有完全性怀部分性之分,大多数为完全性葡萄胎临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者,则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40%病人有一定的水泡样变性但不诊断为葡萄胎。
症状体征

  临床表现

  一闭经 因葡萄系发生于孕卵的滋养层故多有2~3个月或更长时间闭经

  二阴道流血 为严重症状是葡萄胎自然流产的表现一般开始于闭经的2~3个月多为断续性少量出血但其间可有反复多次大流血如仔细检查有时可在出血中发现水泡状物阴道流血显然来自子宫除自阴道流出外部分蓄积于子宫内;也可能一时完全蓄积于子宫内从而闭经时间延长

  三子宫增大 多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫不少患者即因触及下腹包块(胀大子宫或黄素囊肿)而来就诊但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者可能有两种情况:①为绒毛水泡退变呈萎缩状停止发展形成稽留性葡萄胎;②部分水泡状胎块已排出使子宫体缩小形成葡萄胎不全流产

  四腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛或宫内出血刺激子宫收缩而疼痛可轻可重

  五妊娠中毒症状 约半数患者在停经后可出现严重呕吐较晚时可出现高血压浮肿及蛋白尿

  六无胎儿可及 闭经8周前后B超监测未发现有胎囊胎心及胎儿孕周甚至18周仍不感有胎动听不到胎心B超扫描显示雪片样影像而无胎儿影像

  七卵巢黄素化囊肿 往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿可经双合诊发现或更易经B超检查发现

  八咯血 部分患者可能有咯血或痰带血丝医生应主动询问有无此症状

  九贫血和感染 反复出血而未及时治疗必然导致贫血髣其相关症状个别甚至可因出血而死亡反复出血容易招致感染如阴道操作不洁或在流血期间性交更易促使感染发生感染可局限于子宫及附件可导致败血症

       诊断

  临床表现有闭经多数在闭经二三个月时或个别更迟些时出现阴道流血血可多可少呈间断性多数情况下子宫大于停经月份也是可能的子宫达四五个月妊娠大小时不仅孕妇感觉不到胎动触不到胎块也听不到胎心仔细检查阴道流血中如发现有水泡状胎块则可确诊

  B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区系宫腔内积血所致还能发现胎即除有雪花光片外还可能有胎儿及/或胎盘影像B超仪诊断无任何创伤确诊率高实为确诊葡萄胎的有力措施

  hCG测定:hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验hCG在正常妊娠开始时量少而在孕8~10周时达高峰随后逐渐下降孕周(100天)后hCG明显下降在双(多)胎妊娠时hCG量也较单胎为高在葡萄胎hCG量远较正常值为高且持续为高水平在正常非孕妇女血清hCG量<75mIU/mlβ-hCG<20mIU/ml正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下最高值达21万mIU/ml而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml故给合临床和B超单项hCG高值可确定葡萄胎的诊断如做阶段性随诊定量检查hCG在孕14周后hCG值仍为高值则诊断可更为明确

  葡萄排除8周以上经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎无黄素化囊肿存在血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升以后增色证实发生恶性变hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时尚需仔细检查有无转移病变存在或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致仍应紧密随访如黄素囊肿消退伴随hCG下降则按良性葡萄胎继续随访

  近年来对各种形式的hCG分子结构及其意义的认识有了很大发展Cole等指出在正常妊娠和滋养细胞病人血中至少有7种具有hCG免疫活性的分子其为①天然hCG;②缺刻hCG(β44-45β47-48或β48-49位的肽联结缺失);③酸性hCG;④β天然游离β亚基;⑤缺刻游离β亚基;⑥β核心片断和⑦血清β核心片断——蛋白复合物已发现口中滋养细胞疾患者hCG及其有关分子的量与质均有异常Kardana等报告由游离β亚基专一的免疫测定结果显示在正常妊娠葡萄胎和绒癌中游离β亚基占总β亚基(hCG+游离β0之比例分别为1.3%,0.2%和25%不同hCG的临床应用正在深入研究中

  免疫(羊红细胞凝集抑制试验等)测定法正常妊娠晨尿测hCG最高浓度一般在16万IU/L以下偶尔可达64万IU/L诊断葡萄胎一般在50万~60万IU/L之间且持续不下降

  目前很少用X线技术诊断葡萄胎

疾病病因

  葡萄胎的真正发病原因不明病例对照研究发现葡萄胎的发生与营养状况社会经济及年龄有关病因学中年龄是一显著相关因素年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍年龄小于加岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素这两个年龄阶段妇女易有受精缺陷部分性葡萄胎与孕妇年龄无关

  通过细胞遗传学结合病理学研究证明两类葡萄胎各有遗传学特点完全性葡萄胎的染色体基因组是父系来源即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成染色体核型为二倍体其中90%为46,XX由一个空卵(无基因物质卵)与一个单倍体精子(23X)受精经自身复制恢复为二倍体(46,XX)再生长发育而成称为空卵受精其少数核型为46XY这是两个性染色体不同的精子(23X及23,Y)同时便空卵受精称为双精子受精部分性葡萄胎核型常是三倍体80%为69XXY其余是69XXX或69XYY来自一个正常卵子与双精子受精由此带来一套多余的父方染色体成分;也可由于一个正常的单倍体卵子(或精子)与减数分裂失败的二倍体配子结合所致

鉴别诊断

  一流产  葡萄胎患者虽亦常表现流产现象但其子宫往往大于同期的妊娠;且妊娠试验阳性滴定度较高故不难鉴别但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期则往往易与先兆流产混淆然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产B超检查即可分辨  

  二羊水过多症  多发生在妊娠晚季期急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期可出现呼吸困难无阴道流血而葡萄胎鲜有呼吸困难但有反复阴道流血B超检查可各自查出自己的特征不难鉴别 

  三子宫体肌瘤全并妊娠  子宫肌瘤在孕前查出者不难鉴别肌瘤合并妊娠一般无阴道流血双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分B超检查可以鉴别

  四双胎妊娠  单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难不但临床表现二者极相似妊娠试验滴定度亦高于正常常导致误诊双胎妊娠一般无阴道流血而葡萄胎常有超声检查可确诊

预防保健

  所有葡萄胎患者皆应嘱告定期随诊最好长期与医院取得联系更重要是在2内定期复查目的在于早期发现恶变但有时也可能有残存的水泡状胎块应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施最初半年应每月复查一次如发生不规则阴道流血咯血头痛或其他不适时应立即到医院检查 

  复查时除询问月经是否正常外还应注意有无上述症状检查时应注意子宫是否复理良好阴道外阴有无紫蓝色结节胸透(最好胸部拍片)有阴影存在 

  妊娠试验在随诊中非常重要葡萄胎完全清除后约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性超过40天仍为阳性者应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块 

  妊娠试验已转阴复诊中又转阳者如非妊娠应高度怀疑恶变如原尿阳性稀释试验已转阴性复诊中稀释试验又转阳性尤其是稀释度增高者亦应高度怀疑恶变

护理

  所有葡萄胎患者皆应嘱告定期随诊最好长期与医院取得联系更重要是在2内定期复查目的在于早期发现恶变但有时也可能有残存的水泡状胎块应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施最初半年应每月复查一次如发生不规则阴道流血咯血头痛或其他不适时应立即到医院检查 

  复查时除询问月经是否正常外还应注意有无上述症状检查时应注意子宫是否复理良好阴道外阴有无紫蓝色结节胸透(最好胸部拍片)有阴影存在 

  妊娠试验在随诊中非常重要葡萄胎完全清除后约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性超过40天仍为阳性者应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块 

  妊娠试验已转阴复诊中又转阳者如非妊娠应高度怀疑恶变如原尿阳性稀释试验已转阴性复诊中稀释试验又转阳性尤其是稀释度增高者亦应高度怀疑恶变

治疗

  一清宫  因葡萄胎随时有大出血可能故诊断确定后应及时清除子宫内容物一般采用吸宫术在内容物吸出的过程中子宫体逐渐缩小变硬吸出物中虽含血量较多但大部为宫腔原有积血故患者脉搏血压一般变动不大不少人主张如子宫超过脐应施行经腹剖宫取葡萄胎认为这样可在直视下彻底清除并能较好地止血但在实践中即使子宫胀大至七八个月妊娠大者应用吸宫术亦能顺利清除如需要切除子宫可在吸宫后立即进行剖宫取葡萄胎反致胡使葡萄胎种植转移可能无吸宫设备者可在扩张宫颈后钳夹葡萄胎  

  第一次清宫不必过于追求完全以致损伤较软的宫壁可于1周左右再做第二次刮宫术 

  往往患者经过清宫治疗仍有子宫出血而就诊者可根据当时情况处理疑为葡萄胎不全流产(吸刮不全或有新的水泡状物产生)可慎重进行全面刮宫如仍出血者应考虑病变侵入宫壁详见恶性葡萄胎及绒癌 

  葡萄胎自然流产者亦应清宫清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂有不同的看法反对用者认为宫缩剂促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血循环中造成栓塞或转移因此在手术过程中如子宫收缩良好即不必常规应用宫缩剂只有在出血较多而子宫收缩不良时应用

  二子宫切除  年龄在40岁以上或经产妇子宫长大较速者应劝告切除子宫年轻的可考虑保留卵巢子宫大于5个月妊娠者在切除之先应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块以利手术处理 

  三输血  贫血较重者应给予少量多次缓慢输血并严密观察病人有无活动出血待情况改善到一定程度后再施行清宫术遇有活动出血时应在清宫的同时予以输血 

  四纠正电解质紊乱  长期流血食欲不振者往往有脱水电解质紊乱应检查纠正 

  五控制感染  子宫长期出血或经过反复不洁操作者容易引起感染表现为局部(子宫或附件)感染或败血症应予足量抗炎药物;并积极纠正贫血和电解质紊乱 

  六化疗  对良性葡萄胎是否予以预防性化疗目前尚无一致意见据文献报道葡萄胎做预防性化疗后其恶变率与对照组无大区别或虽有些降低但无足够病例经统计学处理证实有益有不少学者试图从临床和病理检查找出一些恶变的高危因素以便预测葡萄胎恶变其为:①年龄有感于40;②子宫明显大于停经月份;③尿hCG免疫试验有感于107IU/L;④病人有咯血史;⑤病理组织检查增生程度已不列入易恶变的参数故清宫组织DNA和RNA的FCM测定是预测恶变很好的客观指标这样指导葡萄胎预防性用药针对性强

并发症

  一大出血  葡萄胎如未及时诊断处理可发生反复出血宫腔积血造成失血也可在自然排出时有可能发生大流血在已经贫血的基础上可发生出血性休克甚至死亡故葡萄胎应做为急症处理短期延误就有可能造成更多的失血危害病人

  二葡萄胎不全流产  自然流产或吸宫流产后可能有残存水泡状胎块葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者能承受清宫手术者应立即清宫排出时间长者有感染征象者应用抗生互控制数日后进行清宫

  三葡萄胎栓塞  水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位最常见的是肺和阴道并可在局部形成出血灶小量栓子或未经严密检查有可能自行消退于佩良等报告1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移发生肺小动脉痊挛综合征死于肺水肿心力衰竭葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移能被自身免疫抑制而消失林巧稚苏应宽皆有报道目前发现后仍以实行化疗为好

  四恶变  成为侵蚀性葡萄胎或绒癌恶变率约为10%~20% 

  五卵巢黄素化囊肿蒂扭转  多发生在葡萄胎排出后发生蒂扭转时应立即手术切除扭转的子宫附件

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