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小儿哮喘
疾病别名 :
所属部位 :胸部
就诊科室 :儿科,呼吸科
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疾病简介

  通常不严重。几乎所有病人不需治疗便可康复。手足口病通常在7-10天内痊愈。并发症不常见。极少病人可并发无菌性或病毒性脑膜炎,其症状是发热、头痛、颈直或背痛。其他常见的并发症有:心肌炎、脑炎或脑膜炎、肺炎、肺水肿、脊髓灰质炎样肢体瘫痪、过敏性紫癜等,多发生于发病后2~5 天,如不及时治疗,可能致命。死亡率极低,仅十万分之一或几万分之一。

症状体征

  一.临床表现

  起病 起病或急或缓,婴幼儿发病前,往往有1~2日的上呼吸道感染,与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急,且多在夜间,可能与夜间气候变化;室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特别严重的病例,起病一开始即呈危重型哮喘,或持续较长时间,甚至数日,称哮喘持续状态。

  发作时症状 患儿烦躁不安,出现呼吸困难,以呼气困难为著,往往不能平卧,坐位时耸肩屈背,呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音可传至窒外。患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀,甚至冷汗淋淳,面容怕恐不安,往往显示危重状态,应予积极处理。

  发病初起仅有干咳,以后即表现为喘息症状,随支气管痉挛缓解,排出粘稠白色痰液,呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热。胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征,而呼气时因胸廓内压增高,在胸骨上凹及肋间隙反见凸出,同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音,并有膈肌下移,心浊音界缩小,提示已发生肺气肿(但在儿童患独,此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失,故称肺充气征)。此时呼吸音减弱,全肺可闻喘鸣音及干性罗音。严重病例,尤其哮喘持续状态,两肺几乎吸不到呼吸音,并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加,以及严重低氧血症导致心功能衰竭。

  临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者,胸部常可闻干、湿罗音,并伴发热,白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者,先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳,然后出现喘憋。对食物有高度敏感者,大都不发热,除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状,多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻,则发生症状比较迟缓,往往只有轻度哮喘或呼吸困难。

  发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难,表现如正常儿童,但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在,在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作,但多数患儿症状可全部消失,肺部听不到哮鸣音。

  支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的,有时呈泡沫状,伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞,有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶,后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出,量少,特症状缓解时,则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童,痰液大部分咽下。

  慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病,但有的患儿常年发作,或虽可用药物控制,但缓解期甚短,大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛,气道阻力增加而致肺气肿。体格检查可见胸部呈桶状,前后径加大,肺底下移,心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作,但活动后亦常感胸闷气急,肺部常可闻及哮央音,或经常合并感染,痰多,由炎性分泌物阻塞而发生肺不张,大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张,大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张,偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害,甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿,亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延,氧代谢障碍加重,这些患儿常表现身材矮小,营养不良,驼背,往往呈类似件会面的状态。

  二.诊断

  详细询问病史(包括发病诱因、发病的次数、每次发作的持续时间、发作的时间规律及季节性、既往治疗措施及对治疗反应等)了解本人及家族的过敏史,结合患儿发作时呼气性呼吸困难,肺部听诊呼气相延长,闻及呼气相哮鸣音,诊断并不困难。肺通气功能检查、气道反应性测定或支气管扩张试验有助于哮喘的诊断及严重程度判断,但年幼儿童难以配合,故受一定限制,此外皮肤变应原试验也可辅助诊断。

  1.儿童哮喘诊断标准(全国儿童哮喘防治协作组1998年制定的试行方案)

  (1)婴幼儿哮喘诊断标准:

  ①年龄<3岁,哮喘发作≥3次。

  ②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音,呼气相延长。

  ③具有特应性体质,如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。

  ④父母有哮喘病等过敏性史。

  ⑤除外其他引起喘息的疾病。

  凡具有以上①、②、⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2 次,并具有第②、⑤条,诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎,如同时具有第③和(或)第④条时,可考虑给予哮喘治疗性诊断。

  (2)儿童哮喘诊断标准:

  ①年龄≥3岁,喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。

  ②发作时双肺闻及以呼气相为主的喘鸣音,呼气相延长。

  ③支气管扩张剂有明显疗效。

  ④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

  对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者,可作以下任何一项支气管扩张试验:①用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入(剂量及方法参考上述支气管扩张试验);②1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg,每次最大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后15min,如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少,或FEV1改善≥15%,支气管扩张试验阳性,可作哮喘诊断。

  (3)咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准:

  ①咳嗽持续或反复发作>1个月,常在夜间和(或)清晨发作,痰少,与闻到刺激性气味、气候改变、运动等有关。

  ②临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效。

  ③有个人过敏史或家族过敏史,变应原皮试阳性可辅助诊断。

  ④存在气道高反应性(支气管激发试验阳性),支气管扩张试验阳性或PEF日变异率或周变异率≥15%。

  ⑤支气管扩张剂和(或)糖皮质激素治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。

  2.哮喘的分期及严重度分级哮喘的分期:哮喘病程可分为急性发作期及缓解期。哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重,常有呼吸困难和喘鸣,伴有呼气流量降低。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。

  哮喘病情的评价:哮喘患者的病情评价应分为2个部分:

  (1)非急性发作期病情的总评价:许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷),因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需用药物和肺功能情况对其病情进行总的评价。

  当患者已经处于规范化分级治疗期间,哮喘病情严重程度分级则应根据目前的临床表现以及目前每天治疗方案的级别进行综合判断。该分级方法反映了哮喘患者对采用的治疗方案的反应情况,即反映了病情控制情况,以此对选用的治疗方案适时进行调整(升级或降级)。

  (2)哮喘急性发作时严重程度的评价:对哮喘急性发作病情严重程度作出正确评估,是给予及时有效治疗的基础。对重症哮喘的认识,是避免哮喘引起死亡的关键。

疾病病因

  (一)发病原因

  世界各地哮喘的发病率在0.1%~32%之间,差异接近300倍,其原因可能与遗传基因、年龄、地理位置、气候、环境、种族、工业化、城市化、室内装修、生活水平、饮食习惯等有关。

  诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的,常见因素包括如下:

  1、过敏原:过敏物质大致分为三类:①引起感染的病原体及其毒素。小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关,婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致,主要病原体是呼吸道病毒,如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等。现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息。其它如鼻窦炎、扁桃体炎、龋齿等局部感染也可能是诱发因素。②吸入物:通常自呼吸道吸入,国内应用皮肤试验显示,引起哮喘最主要过敏原为尘螨、屋尘、霉菌、多价花粉(蒿属、豚草)、羽毛等,亦有报告接触蚕发哮喘,特别是螨作为吸入性变应原,在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位,儿童期对螨的过敏比成人为多,春秋季是螨生存地最短短适宜季节,因此尘螨性哮喘好发于春秋季,且夜间发病者多见。此外,吸入变应原所致哮喘发作往往与季节、地区和居住环境有关,一旦停止接触,症状即可减轻或消失。③食物:主要为异性蛋白质,如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等,食物过敏以婴儿期为常见,4~5岁以后逐渐减少。

  2、非特异性刺激物质:如灰尘、烟(包括香烟及蚊香)、气味(工业刺激性气体、烹调时油气味及油膝味)等。这些物质均为非抗原性物质,可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经,引起反射性咳嗽和支气管痉挛,长期持续可导致气道高反应性,有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛。有学者认为空气污染日趋严重,也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。

  3、气候:儿童患者对气候变化很敏感,如气温突然变冷或气压降低,常可激发哮喘发作,因此,一般春秋两季儿童发病明显增加。

  4、精神因素:儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显,但哮喘儿童也常受情绪影响,如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作。有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。

  5、遗传因素:哮喘具有遗传性,患儿家庭及个人过敏史,如哮喘、婴儿湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。

  6、运动:国外报道约90%哮喘患儿,运动常可激发哮喘,又称运动性哮喘(exerciseinduced asthma,EIA),多见于较大儿童,剧烈持续(5-10分钟以上)的奔跑以后最易诱发哮喘,其发生机理是百免疫性的。

  7、药物:药物引起的哮喘也较常见。主要有两类药物,一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药,可造成所谓内源性哮喘,如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉,则称为阿斯匹林三联症。其它类似药物有消炎痛、甲灭酸等。引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成,导致cAMP含量减少,释放化学介质引起哮喘,这类哮喘常随年龄增长而减少,青春期后发病见少。另一类药物为作用于心脏的药物,如心得安、心得平等可阻断β受体而引起哮喘,此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛,如色甘酸钠、痰易净等,其它如碘油造影,磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。

  (二)发病机制

  支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病。发病机理至今不明,目前公认的机理有以下三方面。

  1、Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱 抗原(变应原)初次进入人体后,作用于B淋巴细胞,使之成为浆细胞而产生IgE,IgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上,其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合,使IgE牢固吸附于细胞膜上,致使机体处于致敏状态。在相应抗原再次进入致敏机体时,即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合,导致细胞膜脱颗粒,释放一系列化学介质包括组胺、慢反应物质、缓激肽、5-羟色胺和前列腺素等,这些生物活性物质可导致毛细血管扩张、通透性增强、平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用,引起支气管哮喘。

  近年来许多研究表明,IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关,大量研究证明T细胞不但有量的改变,还可能存在功能缺陷。此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关。

  2、气道炎症改变 通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术(BAL)对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检,证明气道组织显示不同程度的炎症变化。

  3、气道高反应性 气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高。哮喘患儿即存在气道高反应性。气道高反应即刻反应(Ⅰ型变态反应),及持续反应。目前认为,持续气道高反应主要与气道炎症有关。而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关。研究发现气道对组胺、乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行的。这些又与神经调节紊乱,特别是植物神经功能紊乱有关。

  已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配,并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡。正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态,而哮喘病儿则没,其副交感神经张力增高,α肾上腺素能神经活动增强,β肾上腺素能神经功能低下或被部分阻滞,由于这些异常,哮喘患儿气道反应性的亢进,是哮喘发作的病理生理基础之一。

  哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛、炎性细胞浸润、上层基底膜增厚及气道粘膜水肿、上皮脱落混合细胞碎屑、粘液分泌增加,粘膜纤毛功能障碍、进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞。以上病理变化的结果造成气道腔狭窄,致使气道阻力增加,出现哮喘。

鉴别诊断

  由于哮喘的临床表现并非哮喘特有,所以在建立诊断的同时,需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

  1.心源性哮喘 心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有风湿性心脏病和先天性心脏病等病史和体征。阵发咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2 受体激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险。

  2.肺结核 可表现为反复咳嗽、咳痰、气促等,如气道内膜结核可出现明显气喘,需与支气管哮喘鉴别。主要鉴别点为:TB接触史;TB慢性中毒症状;PPD试验阳性;支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%;痰涂片找到抗酸杆菌,痰TB-PCR阳性,胸片、胸部CT检查,必要时作纤支镜检查可明确诊断。

  3.毛细支气管炎 多为呼吸道合胞病毒引起,多见于3岁以下尤其6个月以下婴幼儿。既往无反复发作史,本次起病急,先有上呼吸道感染症状,逐渐出现喘憋、呼气性呼吸困难。主要体征:呼气延长,呼气相喘鸣音及细湿啰音。胸片:弥漫性肺气肿及斑片状阴影。吸入β2受体激动药及全身使用激素疗效不确切。病毒病原学检测可确诊。

  4.肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体引起的肺部炎症,主要临床表现为刺激性干咳,一般没有明显呼吸困难,症状可延续2~3个月,主要与CVA鉴别。主要鉴别点:既往无反复咳嗽、气喘病史,本次常以鼻塞、流涕、发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病,然后咳嗽迁延不愈。胸片可见斑片状或云雾状阴影,可为游走性。冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性。大环内酯类抗生素治疗有效。

  5.气道异物 既往无反复咳喘史,本次发病前常有进食过程中呛咳或明确异物吸入史,体检常有呼吸音不对称,病侧呼吸音减弱、触觉语颤减弱和局部哮鸣音等体征。胸片、胸部CT可协助诊断。纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。

  6.胃-食管反流(GOR) GOR是由于胃内容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起发作性或持续性咳嗽,GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。病人可有反流症状如胃灼热、上腹饱胀感等,但75%病人可无典型反流表现,仅表现为慢性咳嗽,支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%,抗哮喘治疗效果不佳。24h食管pH值监测显示食管电极的Demeester积分≥14.72,反流与咳嗽的症状相关概率(symptom associated probability)≥95%,抗反流治疗有效可助诊断。

  7.鼻后滴漏综合征(PNDs) 可表现为发作性或持续性咳嗽,是慢性咳嗽的常见原因之一,应与CVA鉴别。PNDs常有鼻炎、鼻窦炎的病史,有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,鼻窦炎者鼻窦片或鼻窦CT可见鼻窦黏膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平,经治疗(如鼻吸入糖皮质激素、鼻血管收缩剂、鼻窦炎加用抗生素)后咳嗽症状缓解。

  8.嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB) 目前有关EB是单独的疾病还是哮喘的早期表现尚未明确,其主要临床表现为慢性咳嗽,胸部X线检查无特殊发现,肺通气功能检查正常,支气管激发试验阴性,PEF变异率正常。诱导痰中嗜酸性粒细胞>3%,口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断。

  9.过敏性肺泡炎 是由于吸入有机粉尘等变应原所致的肺肉芽肿性炎症性疾病,可表现为反复发作的咳嗽、呼吸困难等,胸部X线检查无特异性,主要表现为双下肺浸润性改变,肺弥散功能下降,支气管激发试验或舒张试验阴性,PEF变异率正常,无嗜酸性粒细胞及IgE增加。特殊环境或职业接触史,血清中相应变应原特异性抗体阳性可助诊断。

  10.弥漫性细支气管炎 是一种主要累及呼吸性细支气管的弥漫性疾病,可由于吸入性损伤(有毒气体、烟雾、矿物质微粒等)、感染、药物等引起,部分病人为特发性。临床上表现为咳嗽、咳痰、喘息、气促,症状常较持续,双肺广泛哮鸣音及捻发音。支气管扩张试验阴性或PEF变异率<15%,平喘治疗效果不确切。

  11.癔症(歇斯底里) 是大脑皮质暂时性功能失调所致的一种功能性疾病。常具有“歇斯底里”性格(情感强烈多变、自我中心、表现欲强烈、幻想力丰富、言行举止夸张往往具有戏剧色彩),女性多见。临床表现多样,包括精神和(或)躯体方面症状,突发突止,可表现为发作性“气促”或“气喘”常于受精神刺激后发病,家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重,发作时肺部无异常体征,胸片等检查无异常,支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%,可经暗示治疗缓解。

  12.支气管扩张症 在有继发感染时,支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染,反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别,必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。

预防保健

  1、患病率 各国所报道的患病率不完全一致,但各国调查结果均证实儿童哮喘患病率有上升趋势。关于我国儿童哮喘患病率的报告不多,根据1988~1991年对全国20省市近100万儿童的调查,城乡儿童哮喘总患病率为0.9%~1.1%。但各地患病率有所不同,如1978年上海华山医院调查14万人口,城市小儿患病率为1.9%,农村为1.3%;1984年长沙调查25万人口中小儿患病率为1.3%,较成人为高;西安儿童医院调查2.7万人口,哮喘患病率为1.3%,婴幼儿高达5.2%;广东省调查45万人口,小儿患病率为0.9%;河南省调查40万人口,小儿患病率为0.9%;重庆调查14.4万人口,则为1.6%。此外。据1979~1988年10年间的统计,因喘息症状住院的患儿约12万,占同期儿科住院人数的4.8%,病死率为0.03%。

  2、年龄 一般认为在5岁前发病者约占70~80%。上海的资料表明,4岁以下发病者占75%,其中最早始于生后3个月;据西安的调查,50%儿童哮喘在3岁前发病;据国内外报道,10岁以上至青春期男女患病率相等。

  支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活、学习影响较大,应尽早进行预防。

  避免接触过敏原和找出诱发因素 治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节,注意预防呼吸道感染,消除病灶(如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等),避免过劳、淋雨、奔跑及精神情绪方面的刺激。应尽量避免接触和及时处理已知过敏原,如接触花粉,应用阿斯匹林等药物,有条件可以改善环境或易地生活。

  免疫疗法 分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法。近年来有用胸腺肽、灭活卡介苗、气管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盘脂多糖等方法。这些治疗的目的是刺激机体免疫功能,增强淋巴细胞增殖,产生非特异性IgG,从而提高患者机体的免疫功能。

  另一类即脱敏疗法,适用于外源性哮喘。系针对引起机体过敏反应的某些变应原,采用自小剂量开始,逐步增加浓度,使体内反应素IgE下降,达到病因治疗和病因预防的双重作用。脱敏疗法一般应坚持2~3年,对单一过敏原过敏者疗效较好,儿童效果比成人好。但由于过敏原种类繁多,平日有些变应原如尘土、螨、花粉及霉菌等几乎无处不在,防不胜防,故对其治疗地位仍有争论。

  卡慢舒溶液是最近制成的免疫促进剂和调节剂,其主要成分为羧甲基淀粉钠,动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘患儿有改善细胞及体液免疫功能,从而增加机体抵抗力的作用。用法:22.5%卡慢舒溶液1~4岁7ml/次,~7岁10ml,~14岁15ml,每日3次,3~6月为一疗程。

  防止病毒感染 呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系,故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前国内外有效抗病毒药物较少,常采用:①干扰素,有广谱抗病毒作用,有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染,阻止哮喘发作的报道,但来源困难,价格昂贵,且疗程越长,副作用日见增多;②病毒唑气雾剂,对防治感染性哮喘取得一定疗效,可自鼻中滴入,或气雾吸入,每日2~3次。

  稳定细胞膜 通过稳定肥大细胞细胞膜,抑制肥大细胞脱颗粒,从而阻止化学介质释放,可达到预防哮喘发作的目的。①色甘酸钠是首选预防药。此药在肠道不吸收,需半粉剂20mg,置于喷雾吸入器吸用,每日3~4次。一般在2~4周后可发生作用,疗程4~6月。但此药无舒张支气管作用,对急性发作无效。有个别病儿吸入此药反可诱发支气管哮喘。②酮替芬(ketotifen),可口服,亦有稳定肥大细胞细胞膜作用及抗组织胺作用,适用于所有类型哮喘。剂量为0.08~0.12mg/kg/d,至少服6~12月,但此药舒张支气管作用亦不强,目前已作为预防哮喘发作而广泛应用,副作用有嗜睡、头晕、困乏等,儿童比成人少见。

  锻炼身体 体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要,可与药物治疗同时进行。体格锻炼可促进血液循环及新陈代谢,改善呼吸功能,增强肌肉张力,提高机体对温度和外界环境变化的适应能力,参加体育锻炼还可促进食欲,保持精神愉快,提高机体的抗病能力。此外,还应建立规律的生活制度,因地制宜循序渐进地增加运动量,进行冷水洗脸、洗脚等锻炼,及夏季参加游泳活动等均为有益的锻炼方式。只要在医生指导及一定药物的治疗下,持之以恒,体育锻炼是预防哮喘发作,调节机体机能状态的重要措施。

  中医中药治疗 在发作间隙期中医主张扶正培本,加强健脾益气补肾之法。用传统的“冬病夏治”、“夏病冬治”法已被广泛采用。

  减少病儿的精神刺激和思想负担 哮喘也是一心身性疾病,由于哮喘的发病与神经系统兴奋性有关,因此医务人员必须告诉家长对待哮喘患儿应避免以下两种不正确倾向:①过分宠爱和迁就,结果使患儿逐渐形成不正常的性格,疾病可随情绪变化而波动;②对病孩关心太少,甚至对其产生厌弃和冷淡的态度,以致增加病儿心理上的压力,对病情不利。患儿也往往因病假缺勤,学习和体育锻炼方面的压力大,如不能正确处理,则会增加其精神负担,故对哮喘患儿,应在一定的医务人员监督下,鼓励他们多参加集体活动,学会自我管理,每天记录哮喘日记,提高战胜疾病的信心。医生还应对家长和患儿(年长儿)详细解释引起哮喘的发病因素和防治措施,鼓励家长、患儿与医生密切配合共同战胜疾病。患儿只要坚持治疗,多可减少发作直到基本痊愈。也有不少患儿由于自身体质改善及环境变更,至青春期获得自然痊愈。

  儿童哮喘的转归一般较好,死亡率约为2~4/10万;哮喘的预后往往与起病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。据国外材料统计,80%病儿到青春期可完全治愈,70%在10岁以后停止发作。但有些学者认为,虽然这些患儿临床已无症状,但有的仍有气道高反应性,故只有临床症状消失的同时,呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈。

  有关青春期后症状好转或停止发作的原因,可能与①青春期后神经内分泌功能基本成熟,特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制;②体内存在的过敏原和过敏状况,随年龄增长以及经脱敏疗法,使机体免疫调节功能改善,体内IgE水平降低;③随环境条件改善,避免和过敏原的接触;④随年龄增长及体格锻炼增强了体质,同时也增强了机体抗感染及抗病能力,从而减少和控制哮喘发作。

护理
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治疗

  (一)治疗

  尽管哮喘的病因及发病机制尚未完全阐明,但只要按照GINA和中国哮喘防治指南的治疗方案规范地长期治疗,绝大多数患儿的哮喘症状能得到理想的控制,减少复发乃至不发作,能与正常儿童一样生活、学习和活动。

  1.哮喘治疗的目标

  (1)尽可能控制哮喘症状,包括夜间症状。

  (2)使哮喘发作次数减少,甚至不发作。

  (3)维持肺功能正常或接近正常。

  (4)β2受体激动药用量减至最少,乃至不用。

  (5)药物的副作用减至最少,甚至没有。

  (6)能参加正常的活动,包括体育锻炼。

  (7)预防发展为不可逆气道阻塞。

  (8)预防哮喘引起死亡。

  上述治疗目标的意义在于强调:①应该积极地治疗,争取完全控制症状。②保护和维持尽可能正常的肺功能。③避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标,关键是制定合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。

  2.急性发作的治疗

  (1)治疗目的:①尽快缓解气道阻塞;②纠正低氧血症;③维持合适的通气量;④恢复肺功能,达到完全缓解;⑤预防进一步恶化或再次发作;⑥防止并发症;⑦建立系统长期的治疗方案,争取达到长期稳定。

  (2)治疗措施:

  ①一般措施:

  A.纠正低氧血症:严重的低氧血症可导致多器官功能损害,甚至死亡。应尽快吸氧(鼻管或面罩),通常需要吸入比较高的氧流量(3~8L/min)才能纠正低氧血症,使血氧饱和度达到95%以上。

  B.注意液体补充,避免痰液黏稠。但补液量不宜过多,以免诱发急性肺水肿。

  C.监测血钾浓度:糖皮质激素及β2受体激动药均可引起低钾血症,故用药过程中应监测血钾浓度,根据血钾水平予以补钾。

  ②迅速缓解气道痉挛:

  A.β2受体激动药:首选雾化吸入作为第一线治疗。

  a.常用药物:0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液。

  b.剂量:每次150μg/kg,每次最高剂量为5mg,加生理盐水至总容量为3ml。

  c.给药方法:用高流量氧气(6L/min以上)或压缩空气驱动 (有低氧血症者强调用氧气驱动)进行雾化吸入。

  d.注意事项:吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应,重度及危重发作者目前主张高剂量、短时间间隔雾化吸入短效β2受体激动药(高剂量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短时间间隔是指开始治疗1~2h可每20分钟雾化吸入一次,甚至持续雾化吸入),好转后逐渐延长间隔时间,视病情需要改为每1~6小时一次。在无条件进行雾化治疗时,可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储雾罐吸入,对于轻度及中度发作,沙丁胺醇气雾剂剂量为2~4喷/次,而重度及危重发作时,通常需要加大剂量,儿童可用至每公斤体重1喷,最大剂量为每次10喷。

  静脉注射β2受体激动药的支气管扩张作用并不优于吸入药物,且易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应,故不宜常规使用,仅用于:哮喘严重发作,已出现呼吸浅弱,甚至昏迷或呼吸心搏骤停;经雾化吸入足量β2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.1~0.2μg/(kg·min)。在无上述药物的医疗单位,可使用肾上腺素0.01~0.02mg/kg皮下注射,但有明显的心率增快,血压升高等不良反应,而且维持作用时间短(<1h)。

  B.抗胆碱能药物:吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如β2受体激动药,且起效慢,故不推荐单独使用。但在吸入β2受体激动药的同时,联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延长作用时间,通常不会增加不良反应。

  a.常用药物:0.025%异丙托溴铵(溴化异丙托品)雾化液。

  b.剂量:儿童每次5~10μg/kg(因雾化吸入异丙托溴铵安全性好,故可按<4岁每次0.5ml,>4岁每次1ml粗略计算)。

  c.给药方法:加入β2受体激动药中同时雾化吸入,每4~6小时1次。

  d.注意事项:对重度及危重哮喘发作开始治疗时如需每20分钟吸入1次速效β2受体激动药,则前3次均联用异丙托溴铵(溴化异丙托品),能取得更佳的临床效果。轻度哮喘急性发作一般仅需单独吸入β2受体激动药,而中重度发作建议常规联用β2受体激动药加抗胆碱能药物。

  C.茶碱:茶碱在哮喘急性发作中的作用一直有争议。目前认为,在吸入足量β2受体激动药的基础上再用茶碱不能增加支气管扩张效果,却有增加副作用的危险,通常在急诊室治疗的前4h不推荐使用。但对于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人建议静脉使用氨茶碱。

  a.常用药物:氨茶碱。

  b.剂量:5mg/kg,最大剂量为250mg加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射时间不得少20min),继之以0.5~1mg/(kg·h)的速度静脉滴注维持,每天剂量控制在10~15mg/kg以内。

  c.注意事项:静脉使用茶碱前必须强调详细询问用药史,避免因重复使用而引起茶碱中毒。有条件的单位应该进行血茶碱浓度监测,指导临床用药剂量的调整。

  D.糖皮质激素:哮喘急性发作时全身使用激素的指征:中-重度哮喘发作;对吸入β2受体激动药反应不佳;已长期口服激素的基础上仍出现病情恶化;既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史。

  a.常用药物:琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。

  b.剂量:琥珀酸氢化可的松4mg/kg, 每6~8小时1次或甲泼尼龙1~1.5mg/kg,每6~8小时1次静脉滴注或注射。

  c.注意事项:地塞米松因其半衰期长,对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强,故不宜选用。激素的使用有利于症状的缓解和肺功能的恢复,一般在使用后3~6h开始有明显的平喘效果。应该连续使用至肺功能恢复到正常或个人最佳状态,而且PEF波动率正常后(通常在1周内)才开始减量停药。在减量停药过程中给予足量的吸入激素长期规律吸入。延误使用激素是哮喘死亡的重要危险因素。因此,对于有全身使用激素指征者强调及时、足量使用。

  ③人工通气:人工通气是抢救严重哮喘发作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公认的插管通气的指征。参考的插管通气指征:呼吸停止;血流动力学不稳定;进行性呼吸性酸中毒;顽固性低氧;神志改变;极度疲劳。

  综合判断和动态观察治疗后的变化更有利于准确判断插管的合理时机。在综合判断时要注意下列因素:

  A.神志状态:极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊,甚至呼吸减慢,节律不规则时,应立即进行人工通气。切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气。

  B.治疗后的反应:严重哮喘发作经积极系统治疗后病情进一步加重,应及早插管通气。

  C.严重呼吸困难:如果主要表现为呼吸费力,而无明显疲劳或衰竭状态,可以在积极使用平喘药物的同时,试用无创鼻(面)罩正压通气,可以延缓衰竭的发生,为平喘药物发挥作用争取时间。但应用无创正压通气后有加重迹象者,应尽快插管。

  D.发作的形式:快速起病的严重喘息,通常可通过积极的平喘治疗而缓解;慢性反复喘息和长期应用平喘药物的基础上的急性加重,对平喘药物反应较差,缓解也比较缓慢,所以宜尽早插管。

  ④其他的治疗及注意事项

  A.抗生素并非治疗哮喘急性发作的直接措施,仅用于有发热、黄脓痰等提示合并感染的病人;

  B.纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡,合并代谢性酸中毒时,应适当补碱;

  C.综合治疗:包括气道护理、胃黏膜保护等;

  D.吸入黏液溶解剂对治疗哮喘发作无明显效果,在重症发作中还可加重咳嗽或气流受限;

  E.在哮喘急性发作时,无机械通气条件下禁用镇静剂。

并发症

  在支气管哮喘的疗程中,由于长期疾病的影响,急性发作时的病理生理紊乱,或者因为某些药物的使用不当等,可以产生急性、慢性和治疗性等多种并发症。些并发症一旦发生,常可使病情加重,或不易控制,有的并发症还直接能造成生命危险,兹列举一些并发症如下:

  (1)肺气肿和肺心病

  在哮喘发作时,病人胸部隆起,双肩高耸,稍一活动就有明显气短,胸透时可见透光度增加,病人以为自己已经得了肺气肿,而实际上并非如此。这是因为哮喘发作时呼吸困难,以至肺内许多气呼不出来,形成了与肺气肿相似的临床表现,可是一旦发作缓解,这些表现都是可以消失的。一些学者认为,哮喘病如果没有慢性支气管炎并发,有的人得病数十年后,也仍然可以没有明显的肺气肿表现。有资料统计:大约8 0%的肺气肿病人都有慢性支气管炎,1/3的慢性支气管炎伴有肺气肿,可是只有1/10左右的哮喘病人并发肺气肿。

  和肺气肿一样,是否继发心脏病也是患者关心的问题。实际上,即使哮喘晚期,继发肺源性心脏病者也并不多见,尤其儿科患者是如此。

  (2)呼吸骤停和呼吸衰竭

  呼吸骤停指的是病人突然发生的呼吸停止。大半发生在病人已连续发病几天后的用膳及咳嗽时,也可以在轻微活动后,发生这一严重并发症前,通常病情并不太重,也没有什么预兆。因而病人大半都在家中,家属的及时救治非常重要。如果呼吸停止后2~3 分钟后未恢复过来,也没有进行及时的人工呼吸等救治,则常会在送医院前继发心跳骤停而死亡。呼吸骤停的原因尚不清楚,可能与发病时的神经反射失常有关。这种并发症发生的机会虽然甚少,但发生过一次骤停的人常有第二次发生的可能,应当特别警惕!

  呼吸衰竭的发生比呼吸骤停慢得多,多为哮喘持续状态发展到后期所并发,表现为神志的改变与明显的紫绀,应当送往医院救治。

  (3)气胸和纵隔气肿

  呼吸时,由于胸壁的运动,好象风箱一样,使气体能够进出肺脏。在哮喘发作时,由于小气管的阻塞,咳嗽时肺泡内压力可以更高,此时某些较薄弱的肺泡就有破裂可能,破裂的肺泡可以连接在一起形成肺大泡,也可能气体顺着肺间质跑到纵隔形成纵隔气肿。较常见的情况是气体跑到肺外的胸膜腔,造成气胸。

  (4)心律紊乱和休克

  严重的哮喘持续状态,本身可以由于缺氧的影响,造成心律紊乱和休克,然而,临床上因治疗不当而发生这两种并发症的机会就更多见。

  (5)闭锁综合征

  所谓哮喘的“闭锁综合征”指的是近十年来临床上发现的哮喘发作,病变发作程度虽然不一定剧烈,但终日持续,对各种药物都没有什么明显效果,就好像呼吸道被“关闭”或“锁”起来了一样。

  产生闭锁综合征的主要原因是异丙基肾上腺素的使用过量,或在治疗中因心跳过快而不适当地使用了心得安。

  (6)胸廓畸形和肋骨骨折

  哮喘病变中胸廓畸形相当常见,主要见于自幼得哮喘的病人或长期发病者。

  肋骨骨折主要发生在剧烈发作时的咳嗽或喘息时,由于横隔的猛烈收缩而气道又有阻塞以致造成肋骨的折断。

  (7)生长发育迟缓

  一般的哮喘对儿童的生长发育影响不大,可是哮喘终年发作或长期应用肾上腺皮质激素,就有可能因为缺氧或皮质激素的抑制蛋白合成等作用而对儿童的生长发育带来较大影响。

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