脊髓灰质炎（poliomyelitis以下简称polio）又名小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要有发热咽痛和肢体疼痛，部分病人可发生弛缓性麻痹。流行时以隐匿感染和无瘫痪病例为多儿童发病较成人为高，普种疫苗前尤以婴幼儿患病为多，故又称小儿麻痹症（Infantile paralysis）其主要病变在脊髓灰质，损害严重者可有瘫痪后遗症。自50年代末普遍采用疫苗预防本病后其发病率已大大下降，天花于70年代被消灭后，小儿麻痹症已定为本世纪末下一个被消灭的目标。

　　流行季节如有易感者接触患者后发生多汗烦躁感觉过敏咽痛颈背肢体疼痛强直腱反射消失等现象应疑及本病前驱期应与一般上呼吸道感染流行性感冒胃肠炎等鉴别瘫痪前期病人应与各种病毒性脑炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别弛缓性瘫痪的出现有助于诊断

　　潜伏期3～35日一般为7～14日按症状轻重及有无瘫痪可分为隐性感染顿挫型无瘫痪型及瘫痪型

　　(一)隐性感染(无症状型):占全部感染者的90～95%感染后无症状出现病毒繁殖只停留在消化道不产生病毒血症不浸入中枢神经系统但从咽部和粪便中可分离出病毒体内可查到特异性中和抗体

　　(二)顿挫型(轻型):约占4～8%病毒侵袭全身非神经组织临床症状缺乏特异性可出现①上呼吸道炎症状如不同程度发热咽部不适咽充血及咽后壁淋巴组织增生扁桃体肿大等;②胃肠道症状恶心呕吐腹泻或便秘腹部不适等;③流感样症状关节肌肉酸痛等症状持续1～3日自行恢复

　　(三)无瘫痪型:脊髓灰质炎病毒侵入中枢神经系统且循环神经纤维散布全身可在发病之初出现此期症状但多数患者可在前驱期后有1～6日无症状或症状减轻而后进入此期

　　(四)瘫痪型:约占感染者的1～2%其特征为在无瘫痪型临床表现基础上再加上累及脊髓前角灰质脑及脑神经的病变导致肌肉瘫痪

 　 脊髓灰质炎病毒自口咽或肠道粘膜侵入人体后一天内即可到达局部淋巴组织如扁桃体咽壁淋巴组织肠壁集合淋巴组织等处生长繁殖并向局部排出病毒若此时人体产生多量特异抗体可将病毒控制在局部形成隐性感染；否则病毒进一步侵入血流（第一次病毒血症）在第3天到达各处非神经组织如呼吸道肠道皮肤粘膜心肾肝胰肾上腺等处繁殖在全身淋巴组织中尤多并于第4日至第7日再次大量进入血循环（第二次病毒血症）如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和则疾病发展至此为止形成顿挫型脊髓灰质炎仅有上呼吸道及肠道症状而不出现神经系统病变少部分患者可因病毒毒力强或血中抗体不足以将其中和病毒可随血流经血脑屏障侵犯中枢神经系统病变严重者可发生瘫痪偶尔病毒也可沿外周神经传播到中枢神经系统特异中和抗体不易到达中枢神经系统和肠道故脑脊液和粪便内病毒存留时间较长因此人体血循环中是否有特异抗体其出现的时间早晚和数量是决定病毒能否侵犯中枢神经系统的重要因素　

    　多种因素可影响疾病的转归如受凉劳累局部刺激损伤手术（如预防注射扁桃体截除术拨牙等）以及免疫力低下等均有可能促使瘫痪的发生孕妇如得病易发生瘫痪年长儿和成人患者病情较重发生瘫痪者多儿童中男孩较女孩易患重症多见瘫痪

　　脊髓灰质炎最突出的病理变化在中枢神经系统（本病毒具嗜神经毒性）病灶有散在和多发不对称的特点可涉及大脑中脑延髓小脑及脊髓以脊髓损害为主脑干次之尤以运动神经细胞的病变最显著脊髓以颈段及腰段的前角灰白质细胞损害为多故临床上常见四肢瘫痪大部分脑干中枢及脑神经运动神经核都可受损以网状结构前庭核及小脑盖核的病变为多见大脑皮层则很少出现病变运动区即使有病变也大多轻微偶见交感神经节及周围神经节病变软脑膜上可见散在炎性病灶蛛网膜少有波及脑脊液出现炎性改变无瘫痪型的神经系统病变大多轻微脊髓灰质炎病毒经口进入人体后,即侵入咽部和肠道的淋巴组织则形成隐性感染；抗体低下病毒则进入血循环引起病毒血症若机体缺乏免疫力病毒随血流经血脑屏障侵入中枢神经系统并沿神经纤维扩散引起无瘫痪期症状；如果运动神经元受损严重则导致肌肉瘫痪引起瘫痪期症状

    前驱期应与一般上呼吸道感染流行性感冒胃肠炎等鉴别瘫痪前期病人应与各种病毒性脑炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别弛缓性瘫痪的出现有助于诊断还需与以下各病鉴别：

　　（一）感染性多发性神经根炎或称格林-贝尔综合（Guillain-Barre＇s syndrome）多见于年长儿散发起病无热或低热伴轻度上呼吸道炎症状逐渐出现弛缓性瘫痪呈上行性对称性常伴感觉障碍脑脊液有蛋白质增高而细胞少为其特点瘫痪恢复较快而完全少有后遗症

　　（二）家族性周期性瘫痪　较少见无热突发瘫痪对称性进行迅速可遍及全身发作时血钾低补钾后迅速恢复但可复发常有家族史

　　（三）周围神经炎　可由白喉后神经炎肌肉注射损伤铅中毒维生素B1缺乏带状疱疹感染等引起病史体检查可资鉴别脑脊液无变化

　　（四）引起轻瘫的其他病毒感染　如柯萨奇埃可病毒感染等临床不易鉴别如伴胸痛皮疹等典型症状者有助于鉴别确诊有赖病毒分离及血清学检查

　　（五）流行性乙型脑炎　应与本病脑型鉴别乙脑多发于夏秋季起病急常伴神志障碍周围血和脑脊液中均以中性粒细胞增多为主

　　（六）假性瘫痪　婴幼儿因损伤骨折关节炎维生素C缺乏骨膜下血肿可出现肢体活动受限应仔细检查鉴别

 　　脊髓灰质炎疫苗的免疫效果良好

　　（一）自动免疫　最早采用的为灭活脊髓灰质炎疫苗（Salk疫苗）肌注后保护易感者的效果肯定且因不含活疫苗故对免疫缺陷者也十分安全某些国家单用灭活疫苗也达到控制和几乎消灭脊髓灰质炎的显著效果但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短需反复注射且不引起局部免疫力制备价格又昂贵是其不足之处但近年改进制剂在第2个月第4个月第12～18个月接种3次可使99%接种者产生3个型抗体至少维持5年

　　减毒活疫苗（Sabin疫苗,Oral polio-virus vaccine,OPV）目前应用较多这种活疫苗病毒经组织培养多次传代对人类神经系统已无或极少毒性口服后可在易感者肠道组织中繁殖使体内同型中和抗体迅速增长同时因可产生分泌型IgA肠道及咽部免疫力也增强可消灭入侵的野毒株切断其在人群中的传播且活疫苗病毒可排出体外感染接触者使其间接获得免疫故其免疫效果更好现已制成三个型的糖丸疫苗可在2～10℃保存5个月20℃保存10天30℃则仅保存2天故仍应注意冷藏（4～8℃）2个月～7岁的易感儿为主要服疫苗对象但其他年龄儿童和成人易感者也应服苗大规模服疫苗宜在冬春季进行分2或3次空腹口服勿用热开水送服以免将疫苗中病毒灭活失去作用糖丸疫苗分1型（红色）2型（黄色）3型（绿色）23型混合糖丸疫苗（兰色）及123型混合糖丸疫苗（白色）自2个月开始服分三次口服可顺序每次各服123型1粒或每次服123型混合疫苗1粒后者证明免疫效果好服用次数少不易漏服故我国已逐渐改用三型混合疫苗每次口服须间隔至少4～6周最好间隔2个月以防可能相互干扰为加强免疫力可每年重复一次连续2～3年7岁入学前再服一次口服疫苗后约2周体内即可产生型特异抗体1～2月内达高峰后渐减弱3年后半数小儿抗体已显著下降

　　口服疫苗后很少引起不良反应偶有轻度发热腹泻患活动性结核病严重佝偻病慢性心肝肾病者以及急性发热者暂不宜服疫苗有报告认为经人体肠道反复传代后疫苗病毒株对猴的神经毒力可增加近年来普遍采用OPV国家发现瘫痪病例证实由疫苗株病毒引起大多发生在免疫低下者故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫低下者无论是先天免疫缺陷者或因服药感染肿瘤引起的继发免疫低下均不可用也应避免与服OPV者接触也有人主张这种病人宜先用灭活疫苗再以减毒活疫苗加强但多数主张只采用灭活疫苗

　　（二）被动免疫　未服过疫苗的年幼儿孕妇医务人员免疫低下者扁桃体摘除等局部手术后若与患者密切接触应及早肌注丙种球蛋白小儿剂量为0.2～0.5ml/kg或胎盘球蛋白6～9ml每天1次连续2天免疫力可维持3～6周

　　（三）隔离患者　自起病日起至少隔离40天第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离排泄物以20%漂白粉拦和消毒食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液内或煮沸消毒或日光下曝晒二天地面用石灰水消毒接触者双手浸泡0.1%漂白粉澄清液内或用0.1%过氧乙酸消毒对密切接触的易感者应隔离观察20天

　　（四）做好日常卫生　经常搞好环境卫生消灭苍蝇培养卫生习惯等十分重要本病流行期间儿童应少去人群众多场所避免过分疲劳和受凉推迟各种预防注射和不急需的手术等以免促使顿挫型感染变成瘫痪型

 　　脊髓灰质炎疫苗的免疫效果良好

　　（一）自动免疫　最早采用的为灭活脊髓灰质炎疫苗（Salk疫苗）肌注后保护易感者的效果肯定且因不含活疫苗故对免疫缺陷者也十分安全某些国家单用灭活疫苗也达到控制和几乎消灭脊髓灰质炎的显著效果但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短需反复注射且不引起局部免疫力制备价格又昂贵是其不足之处但近年改进制剂在第2个月第4个月第12～18个月接种3次可使99%接种者产生3个型抗体至少维持5年

　　减毒活疫苗（Sabin疫苗,Oral polio-virus vaccine,OPV）目前应用较多这种活疫苗病毒经组织培养多次传代对人类神经系统已无或极少毒性口服后可在易感者肠道组织中繁殖使体内同型中和抗体迅速增长同时因可产生分泌型IgA肠道及咽部免疫力也增强可消灭入侵的野毒株切断其在人群中的传播且活疫苗病毒可排出体外感染接触者使其间接获得免疫故其免疫效果更好现已制成三个型的糖丸疫苗可在2～10℃保存5个月20℃保存10天30℃则仅保存2天故仍应注意冷藏（4～8℃）2个月～7岁的易感儿为主要服疫苗对象但其他年龄儿童和成人易感者也应服苗大规模服疫苗宜在冬春季进行分2或3次空腹口服勿用热开水送服以免将疫苗中病毒灭活失去作用糖丸疫苗分1型（红色）2型（黄色）3型（绿色）23型混合糖丸疫苗（兰色）及123型混合糖丸疫苗（白色）自2个月开始服分三次口服可顺序每次各服123型1粒或每次服123型混合疫苗1粒后者证明免疫效果好服用次数少不易漏服故我国已逐渐改用三型混合疫苗每次口服须间隔至少4～6周最好间隔2个月以防可能相互干扰为加强免疫力可每年重复一次连续2～3年7岁入学前再服一次口服疫苗后约2周体内即可产生型特异抗体1～2月内达高峰后渐减弱3年后半数小儿抗体已显著下降

　　口服疫苗后很少引起不良反应偶有轻度发热腹泻患活动性结核病严重佝偻病慢性心肝肾病者以及急性发热者暂不宜服疫苗有报告认为经人体肠道反复传代后疫苗病毒株对猴的神经毒力可增加近年来普遍采用OPV国家发现瘫痪病例证实由疫苗株病毒引起大多发生在免疫低下者故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫低下者无论是先天免疫缺陷者或因服药感染肿瘤引起的继发免疫低下均不可用也应避免与服OPV者接触也有人主张这种病人宜先用灭活疫苗再以减毒活疫苗加强但多数主张只采用灭活疫苗

　　（二）被动免疫　未服过疫苗的年幼儿孕妇医务人员免疫低下者扁桃体摘除等局部手术后若与患者密切接触应及早肌注丙种球蛋白小儿剂量为0.2～0.5ml/kg或胎盘球蛋白6～9ml每天1次连续2天免疫力可维持3～6周

　　（三）隔离患者　自起病日起至少隔离40天第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离排泄物以20%漂白粉拦和消毒食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液内或煮沸消毒或日光下曝晒二天地面用石灰水消毒接触者双手浸泡0.1%漂白粉澄清液内或用0.1%过氧乙酸消毒对密切接触的易感者应隔离观察20天

　　（四）做好日常卫生　经常搞好环境卫生消灭苍蝇培养卫生习惯等十分重要本病流行期间儿童应少去人群众多场所避免过分疲劳和受凉推迟各种预防注射和不急需的手术等以免促使顿挫型感染变成瘫痪型

（一）急性期治疗

　　1.一般治疗　卧床休息隔离至少到起病后40天避免劳累肌痛处可局部湿热敷以减轻疼痛瘫痪肢体应置于功能位置以防止手足下垂等畸形注意营养及体液平衡可口服大量维生素C及B族发热高中毒症状重的早期患者可考虑肌注丙种球蛋白制剂每日3～6ml连续2～3天重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴一般用3～5日继发感染时加用抗菌药物

　　2.呼吸障碍的处理　重症患者常出现呼吸障碍引起缺氧和二氧化碳潴留往往是引起死亡的主因首先要分清呼吸障碍的原因（见表11-10）积极抢救必须保持呼吸道畅通对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂以免加重呼吸及吞咽困难及早采用抗菌药物防止肺部继发感染密切注意血气变化和电介质紊乱随时予以纠正

　　表11-10　脊髓灰质炎时呼吸障碍原因
脊髓型麻痹 延髓型麻痹 肺部并发症 其他因素 
由于颈胸脊髓神经细胞病变引起呼吸肌（主要为肋间肌及膈肌及胸廓辅助呼吸肌）瘫痪 ①第9～12对脑神经病变引起咽部及声带麻痹喉肌麻痹呛咳吞咽困难口腔分泌物积聚和吸入等
②呼吸中枢病变；引起呼吸浅弱而不规则心血管功能紊乱（血管舒缩中枢损害）高热（致氧耗增加）等 肺炎
肺不张
肺水肿等 剧烈肌痛胃扩张过多应用镇静剂以及气管切开或人工呼吸器装置不当等 


　　延髓麻痹发生吞咽困难时应将患者头部放低取右侧卧位并将床脚垫高使与地面成20～30度角以利顺位引流；加强吸痰保持呼吸道通畅；必要时及早作气管切开；纠正缺氧；饮食由胃管供应单纯吞咽困难引起的呼吸障碍忌用人工呼吸器

　　脊髓麻痹影响呼吸肌功能时应采用人工呼吸器辅助呼吸呼吸肌瘫痪和吞咽障碍同时存在时应尽早行气管切开术同时采用气管内加压人工呼吸呼吸中枢麻痹时应用人工呼吸器辅助呼吸并给予呼吸兴奋剂循环衰竭时应积极处理休克

        3.静脉注射50%葡萄糖液加维生素C1～3克每日1～2次连续数日以减轻神经水肿

　　4.对发热较高病情进展迅速者可采用丙种球蛋白肌注

　　5.肌痛和四肢项背强直者局部给予湿热敷以增进血液循环口服镇静剂必要时服盐酸哌替啶及可待因减轻疼痛和减少肌痉挛

         6.肾上腺皮质激素

　　（二）促进瘫痪的恢复　

　　1.患者应躺在有床垫的硬板床上注意瘫痪肢体的护理避免外伤受压置于舒适的功能位置以防产生垂腕垂足现象有便秘和尿潴留时要适当给予灌肠和导尿

        2.中药治疗 可选用独活寄生汤加减

　　3.呼吸障碍及吞咽困难的处理循环衰竭的防治

　　4.促进神经传导功能的恢复  

         促进神经传导机能的药物如地巴唑如兰他敏等效果不显目前很少应用在热退尽瘫痪不再进行时及早选用以下各种疗法：

　　

　　⑴针灸治疗　适用于年龄小病程短肢体萎缩不明显者可根据瘫痪部位取穴上肢常取颈部夹脊穴肩贞大椎手三里少海内关合谷后溪每次选2～3穴下肢常选腰脊旁开1寸处环跳秩边跳跃玉枢髀关阴廉四强伏兔承扶殷门季中阳陵泉足三里解溪太溪绝骨风市承山落地等根据瘫痪肢体所涉及的主要肌群选有关穴位3～4个每次可更换轮流进行每天1次10～15次为一疗程二疗程之间相隔3～5天开始治疗时用强刺激取得疗效后改中刺激巩固疗效用弱刺激可用电针或水针每次选1～2穴位注射维生素B1γ氨酪酸或活血化瘀中药复方当归液（当归红花川芎制剂）每穴0.5～1.0ml

        ⑵推拿疗法　在瘫痪肢体上以滚法来回滚8～10分钟按揉松弛关节3～5分钟搓有关脊柱及肢体5～6遍并在局部以擦法擦热每日或隔日1次可教家属在家进行

　　⑶功能锻炼　瘫痪重不能活动的肢体可先按摩推拿促进患肢血循环改善肌肉营养及神经调节增强肌力患肢能作轻微动作而肌力极差者可助其作伸屈外展内收等被动动作肢体已能活动而肌力仍差时鼓励患者作自动运动进行体育疗法借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形

　　⑷理疗　可采用水疗电疗蜡疗光疗等促使病肌松弛增进局部血流和炎症吸收

　　⑸其他　可用拔火罐（火罐水罐气罐）及中药熏洗外敷以促进瘫痪肢体恢复另有报导应用穴位刺激结扎疗法促进瘫痪较久的肢体增强肌力畸形肢体可采用木板或石膏固定以及用手术矫治

多见于延髓型呼吸麻痹患者可继发支气管炎肺炎肺不张急性肺水肿以及氮质血症高血压等急性期约1/4患者有心电图异常提示心肌病变可由病毒直接引起或继发于严重缺氧胃肠道麻痹可并发急性胃扩张胃溃疡肠麻痹尿潴留易并发尿路感染长期严重瘫痪卧床不起者骨骼萎缩脱钙可并发高钙血症及尿路结石