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小儿结核性脑膜炎
疾病别名 :
所属部位 :头部
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疾病简介

    结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜脑实质所引起的炎症,是结核病中最严重的病型,多见于5岁以下小儿感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人传播途径以呼吸道为主,往往在初染结核后6个月到1年内发病。早期症状不典型可表现为食欲差、逐渐消瘦睡熟后出汗多,长期不规则的低热,诊断治疗不及时病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗,病死率达100%自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来,结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。但诊断不及时和治疗不当病死率和后遗症的发生仍然较高。因此积极预防、早期诊断早治疗是降低发病率和病死率的关键。

症状体征
1早期诊断依靠详细询问病史  包括密切接触史及BCG接种史周密的临床观察及对本病的高度警惕性凡有结核病接触史结素反应阳性或已有结核病的小儿当出现下列症状时如性情改变轻微发热头痛抽搐无原因呕吐顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时应考虑到本病的可能性

  2临床表现  皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义眼底检查对诊断亦有帮助眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值

  3胸部X线摄影对诊断有帮助  根据1180例结脑患儿X线检查显示有活动性肺结核者达86.9%其中属于粟粒型肺结核者454例占活动性肺结核的44.2%但需注意亦有8.6%患儿肺部正常这些都年长儿童

  4对可疑为本病的小儿应早做结素试验  阳性反应对诊断有助但结脑患儿对结素反应有时较弱因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反应时应以OT1~2mg或PPD250IU的剂量复试

  5脑CT检查  北京儿童医院自1986~1992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现结脑CT所见异常与我院过去152例病理检查结果极为相似说明脑CT检查对结脑诊断有意义

  6脑电图检查  急性期患儿绝大多数脑电图异常表现为弥漫性δ(3周/秒以下)及θ(4~7周/秒)慢活动不对称可见不对称偶发尖式棘尖-慢棘-慢等现理波于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变;表现为局部δ波但脑电图的改变无特异性仅可作为临床的辅助诊断而对病原的鉴别诊断方面意义不大而对随访治疗效果判断预后及后遗症有帮助

  7最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌  应尽量争取在未进行治疗以前认真检查将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色可查到结核杆菌曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%除 用直接涂片检查外还可用脑脊液沉淀作病理切片检查进行脑脊液培养或豚鼠接种

  8尚有一些早期诊断方法可供参考

  (1)脑脊液的淋巴细胞转化试验:有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化见到在结脑时在PPD刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高具有早期诊断意义

  (2)脑脊液乳酸盐测定:对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义对鉴别结脑与化脑也有一定价值

  (3)脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定:结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常(正常人<9U/L)试验的敏感性甚高简单易行可做为早期诊断的协助

  (4)脑脊液免疫球蛋白的测定:结脑时脑脊液IgG明显升高高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎;IgA及IgM稍高较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低

  有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别包括上呼吸道感染肺炎消化不良蛔虫病伤寒手足搐搦症等此时做腰椎穿刺激症状及体征后甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患想鉴别

  1化脓性脑膜炎  其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎因其多见于2岁以下小儿脑脊液细胞数有时不甚高其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎鉴别除结核接触史结素反应及肺部X线检查可助诊断外重要的还是脑脊淮检查在细胞数高于外重要的还是脑脊液检查在细胞数高于1000×106/L(1000/mm2)且分类中以中性多形核粒细胞占多数时自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细胞学检查

  2病毒性中枢神经系统感染  主要是病毒性脑炎病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别

  各种病毒性脑膜炎之诊断要点为:①常有特定之流行季节②各有其特殊的全身表现如肠道病毒可伴腹泻皮疹或心肌炎③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外生化改变则不相同病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高蛋白增高不明显多低于1g/L(100mg/dl)④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断 方法如血清学检查及病毒分离等(参阅各有关专章节)

  轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难处理原则是:①先用抗结核药物治疗同时进行各项检查如结素试验肺X线片等以协助诊断②不用激素治疗如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑③鞘内不注射任何药物以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难

  3新型隐球菌脑膜脑炎  其临床表现慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑但病程更长可伴自发缓解慢性进行性颅压高症状比较突出与脑膜炎其他表现不平等本病在小锗较少见故易误诊为结脑确诊靠脑脊液涂片用墨汁染色黑地映光法可见圆形具有厚荚膜折光之隐球菌孢子沙保培养基上有新型隐球菌生长

  4脑脓肿  脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史有时继发于脓毒败血症常伴先天性心脏病脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外往往有局灶性脑征脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时细胞数可从正常到数百多数为淋巴细胞糖及氯化物多正常蛋白正常或增高鉴别诊断借助于超声波脑电图脑CT及脑血管造影等检查

  5但脑瘤与结脑不同处为: ①较少发热②抽搐较少见即使有抽搐也多是抽后神志清楚与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同③昏迷较少见④颅压高症状与脑征不相平行⑤脑脊液改变甚少或轻微⑥结素试验阴性肺部正常为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断

  典型的结脑诊断比较容易但有些不典型的则诊断较难不典型结脑约有以下几种情况:①婴幼儿起病急进展较快有时可以惊厥为第1症状②早期出现脑实质损害症状表现为舞蹈症或精神障碍③早期出现脑血管损害表现为肢体瘫痪者④同时合并脑结核瘤时可似颅内肿瘤表现⑤其他部位的结核病变极端严重可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时常表现为顿挫型对于以上各种不典型垢情况诊断需特别谨慎防止误诊 

  皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义眼底检查对诊断亦有帮助眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值

疾病病因
多为全身性粟粒结核病的一部分通过血行播散而来北京儿童医院1964~1977年所见1180例结脑中诊断出粟粒型肺结核者占44.2%在这14年从152例结脑的病理解剖发现有全身其他脏器结核病者143例(94%);合并肺结核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺结核占首位);合并肝脾粟粒结核约占62%肾粟粒结核41%肠及肠系膜淋巴结核约占24%结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径结脑的发生与机体的高度过敏性有关此外结脑变可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起偶见脊椎颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜 

  脑膜弥漫充血脑回普遍变平尤以脑底部病变为最明显故双有脑底脑膜炎之称延髓桥脑脚间池视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内积存较多垢浓稠胶样渗出物呈灰白色乃至灰绿色混浊状态浓稠渗出物及水肿包围挤压颅神经可引起颅神经损害炎症可波及脑干脊髓及神经根脑部血管周围有浆细胞及淋巴细胞浸润早期主要表现为急性动脉炎病程越长则脑血管增殖性病变越明显可见闭塞性动脉内膜炎以致脑梗塞软化或出血
鉴别诊断
有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别包括上呼吸道感染肺炎消化不良蛔虫病伤寒手足搐搦症等此时做腰椎穿刺检查脑脊液即可明确诊断在出现脑膜刺激症状及体征后甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴别

  1化脓性脑膜炎  其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎因其多见于2岁以下小儿脑脊液细胞数有时不甚高其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎鉴别除结核接触史结素反应及肺部X线检查可助诊断外重要的还是脑脊液检查在细胞数高于1000×106/L(1000/mm3)且分类中以中性多形核粒细胞占多数时自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细菌学检查

  2病毒性中枢神经系统感染  主要是病毒性脑炎病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆其中散发的病毒脑炎比流行性者更需要加以鉴别

  各种病毒性脑膜炎之诊断要点为:①常有特定之流行季节②各有其特殊的全身表现如肠道病毒可伴腹泻皮疹或心肌炎③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外生化改变则不相同病毒性脑膜炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高蛋白增高不明显多低于1G/L(100mg/dl)④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法如血清学检查及病毒分离等(参阅各有关专章节)

  轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难处理原则是:①先用抗结核药物治疗同时进行各项检查如结素试验肺X线片等以协助诊断②不用激素治疗如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑③鞘内不注射任何药物以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难

  3新型隐球菌脑膜脑炎  其临床表现慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑但病程更长可伴自发缓解慢性进行性颅压高症状比较突出与脑膜炎其他表现不平行本病在小儿较少见故易误诊为结脑确诊靠脑脊液涂片用墨汁染色黑地映光法可见圆形具有厚荚膜折光之隐球菌孢子沙保培养基上可有新型隐球菌生长

  4脑脓肿  脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史有时继发于脓毒败血症常伴先天性心脏病脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外往往有局灶性脑征脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时细胞数可从正常到数百多数为淋巴细胞糖及氯化物多正常蛋白正常或增高鉴别诊断困难时可借助于超声波脑电图肺CT及脑血管造影等检查

  5脑肿瘤  但脑瘤与结脑不同处为:①较少发热②抽搐较少见即使有抽搐也多是抽后神志清楚与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同③昏迷较少见④颅压高症状与脑征不相平行⑤脑脊液改变甚少或轻微⑥结素试验阴性肺部正常为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断

  典型的结脑诊断比较容易但不些不典型的则诊断较难不典型结脑约有以下几种情况:①婴幼儿起病急进展较快有时可以惊厥为第1症状②早期出现脑实质损害症状表现为舞蹈症或精神障碍③早期出现脑血管损害表现为肢体瘫痪者④同时合并脑结核瘤时可似颅内肿瘤表现⑤其他部位的结核病变极端严重可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时常表现为顿挫型对于以上各种不典型的情况诊断需特别谨慎防止误诊
预防保健
主要见于1~5岁小儿北京儿童医院1964~1977年收治的1180例结脑患儿中3岁以内者占56.7%而其中约半数(48.5% )为1岁以下婴儿以春冬发病较多麻疹和百日咳常为结脑发病的诱因头部外伤手术及过劳等都可为偶见之诱因

  预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染有效措施如下:

  1必须做好BCG初种及复种工作  经验证明有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生

  2早期发现并积极治疗传染源  早期发现成人结核病患者尤其在和小儿密切接触的人员中如父母托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师做好防痨工作加强成人结核的管理和治疗

  3提高小锗机体抵抗力正确的喂养合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病

  4早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病  早期及彻底治愈小儿原发性结核病可大减少结脑的发生 

  凡临床症状消失脑脊液正常疗程结束后2年无复发者可认为治愈但仍应继续观察直到停止治疗后5年 

  病情的影响因素:

        1原发耐药菌株感染  小儿结脑的原发耐药已成9为临床治疗上的难题严重影响了结脑的预后增加了病死率

  2治疗早晚  治疗越晚病死率越高979例患儿中早期病例无死亡中期患儿病死率3.3%晚期患儿病死率24.9%

  3年龄  患儿年龄越小脑膜炎发展越快越严重因此病死率也越高同样严重程度3岁以下婴细儿较3岁以上者预后为差

  4病型  脑实质受损严重者预后差浆液型病死率为零;脑底脑膜炎型为6.4%;脑膜脑炎型为21.5%占所有死亡病例的78.2%

  5有无合并脑积水  这也与病期早晚有关合并积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高各占20%和3.9%有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝

  6初冶或复治  复治病例包括复发或恶化者预后较差

  7治疗方法  在剂量不足及方法不当时预后原应较好的早期中期患儿病程可变为迁延或慢性发生蛛网膜下腔广泛粘连以致病程迁延出现脑积水或脊髓障碍或病程迁延出现脑积水或脊髓障碍或病程迁延出现脑血管病变和脑梗塞造成不可逆病变导致后遗症或终至死亡

  复发多发生在疗程结束后2年内也偶可在3~5年内发生复发大多数为1次偶可多次复发病例如能及早发现立即治疗仍可完全治愈但有些复发病例疗效不如初治病例效果较差
护理
主要见于1~5岁小儿北京儿童医院1964~1977年收治的1180例结脑患儿中3岁以内者占56.7%而其中约半数(48.5% )为1岁以下婴儿以春冬发病较多麻疹和百日咳常为结脑发病的诱因头部外伤手术及过劳等都可为偶见之诱因

  预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染有效措施如下:

  1必须做好BCG初种及复种工作  经验证明有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生

  2早期发现并积极治疗传染源  早期发现成人结核病患者尤其在和小儿密切接触的人员中如父母托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师做好防痨工作加强成人结核的管理和治疗

  3提高小锗机体抵抗力正确的喂养合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病

  4早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病  早期及彻底治愈小儿原发性结核病可大减少结脑的发生 

  凡临床症状消失脑脊液正常疗程结束后2年无复发者可认为治愈但仍应继续观察直到停止治疗后5年 

  病情的影响因素:

        1原发耐药菌株感染  小儿结脑的原发耐药已成9为临床治疗上的难题严重影响了结脑的预后增加了病死率

  2治疗早晚  治疗越晚病死率越高979例患儿中早期病例无死亡中期患儿病死率3.3%晚期患儿病死率24.9%

  3年龄  患儿年龄越小脑膜炎发展越快越严重因此病死率也越高同样严重程度3岁以下婴细儿较3岁以上者预后为差

  4病型  脑实质受损严重者预后差浆液型病死率为零;脑底脑膜炎型为6.4%;脑膜脑炎型为21.5%占所有死亡病例的78.2%

  5有无合并脑积水  这也与病期早晚有关合并积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高各占20%和3.9%有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝

  6初冶或复治  复治病例包括复发或恶化者预后较差

  7治疗方法  在剂量不足及方法不当时预后原应较好的早期中期患儿病程可变为迁延或慢性发生蛛网膜下腔广泛粘连以致病程迁延出现脑积水或脊髓障碍或病程迁延出现脑积水或脊髓障碍或病程迁延出现脑血管病变和脑梗塞造成不可逆病变导致后遗症或终至死亡

  复发多发生在疗程结束后2年内也偶可在3~5年内发生复发大多数为1次偶可多次复发病例如能及早发现立即治疗仍可完全治愈但有些复发病例疗效不如初治病例效果较差
治疗
1一般疗法  必须严格执行下列各项措施:①切断与开放性结核病人的接触②严格卧床休息营养必须丰富③细心护理改变患儿体位细心护理眼睛粘膜及皮肤预防皮肤褥疮耐心喂养保证入量昏迷患儿应用鼻饲法④最好住院治疗只在条件不许可时才可考虑门诊治疗但应加强随访及督促坚持治疗

  2抗结核药物疗法  治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)目前多采用SMINHRFP和PZA合并治疗其中INH为最主要的药物整个疗程自始至终应用疗程1~1.5年或脑脊液正常后不少于半年

  3激素疗法  治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用剂量和疗程要适中在需要应用的病例越早用越好由于激素有抗炎症抗过敏抗毒和抗纤维性变的作用可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失降低颅压及减轻和防止脑积水的发生故为配合抗结核药物的有效辅助疗法激素对脑底脑膜炎型效果最好如患儿已至脑膜炎型极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核廇时激素的效果即不显著

  激素剂量要适中强的松(prednisone)或强的松龙(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d)最大量不超过45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比强的松强5倍故剂量为其1/5;氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1~2周剂量5mg/(kg·d);于激素减量过程中可配合促肾上腺皮腩激素(ACTH)为每天12.5~25U肌内注射激素于用药4~6周后缓慢减量根据病情在2~3月内减完

  在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿可鞘内注射激素介对制剂种类注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎

  4对脑积水的治疗  在小儿结脑抗菌药物治疗中脑积水的控制常为治疗中首要的问题在病程的1~2周即可从临床上诊断出脑积水可经CT检查侧脑室穿刺及引流证实对脑积水的治疗除常规使用治疗激素外可采取以下措施

  (1)侧脑室引流:适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时持续引流时间1~3周一般作1~2次即可控制引流量每天可达50~200ml引流时应注意固定好侧脑室穿刺针以免损伤脑组织并经常观察脑脊液压力防止压力过低引起脑出血特别注意防止继发感染

  (2)高渗液的应用:其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者常用的高渗液有30%尿素20%甘露醇25%山梨醇50%甘油糖浆口服1~1.5gmg/(kg·d)于30分钟内快速静脉注入必要时可吴2~3次

  (3)醋氮酰胺:为碳酸酐酶抑制剂可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用从而使脑脊液生成减少降低颅压作用较慢剂量为20~40mg/(kg·d)分2~3次口服疗程宜长可数周至半年配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用以弥补二者不能长期应用之不足对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时更为适用其副作用在较小婴儿 可发生代谢性酸中毒必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防少见的副作用有血尿伴腹痛停药后很快恢复最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭

  (4)分流手术如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时以上疗法均难以奏效长期应用侧脑室引流只直到对症治疗的作用而且难以长期坚持此时在抗结核药物治疗炎症基本控制的情况下可考虑采用脑室脑池分流术

  5对症治疗  高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静剂为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸复合维生素B维生素B12及大量维生素C等对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量(25~50ml)多次输血

并发症
并发症最常见的为脑积水脑实质损害脑出血及颅神经障碍等前3种常为结脑的死亡原因其临床表现为脑积水去大脑强硬肢体瘫痪癫痫失明失语等严重后遗症包括脑积水肢体瘫痪失明智力低下尿崩症及癫痫等根据我们对203例治愈患儿分析有轻度后遗证者占11.8%有严重后遗症者占34%在后遗症小儿中晚期患者约占2/3而早期者甚少
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