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小儿急性肾功能衰竭
疾病别名 :
所属部位 :腰部
就诊科室 :儿科
疾病用药 :开同,尿毒清颗粒,骁悉
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疾病简介

    任何原因引起的急性肾损害在数小时至数天内,使肾单位调节功能急剧减退,不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征者统称为急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)。急性肾功能衰竭是一常见的临床综合征见于小儿各年龄组,每个年龄组ARF的病因有各自的特点。ARF按病因可分为肾前性肾性、肾后性三种。按临床表现又可分为少尿型与非少尿型以及高分解型小儿ARF如能早期诊断,及时救治,肾功能可逆转至正常否则遗留慢性肾功能不全。

症状体征
详细的病史可协助找出肾衰的原因呕吐腹泻及发热提示脱水及肾前性氮质血症但这也可出现在溶血性尿毒综合征及肾静脉栓塞之前如先有皮损或咽喉感染提示链球菌感染后的肾小球肾炎皮疹可见于全身性红斑性狼疮或过敏性紫癜须注意接触或用过的化学制剂及药物腰部肿物可能是肾静脉栓塞肿瘤囊性病或尿路梗阻

  化验检查可有贫血(罕见因失血所致贫血是因血液稀释或溶血见于狼疮肾静脉栓塞及溶血性尿毒综合征);白血球减少(狼疮肾);血小板减少(狼疮肾静脉栓塞溶血性尿毒综合征);低钠血症;高钾血症;酸中毒;血清尿素氮肌酐尿酸及磷增高(肾功能减退)及血钙低(高血磷症)血清C3水平可降低(链球菌感染后狼疮或膜增性肾小球肾炎)或血清中可查出对链球菌的抗体(链球菌感染后肾小球肾炎)胸部放射线检查可发现心脏大及液体过多所引起的肺充血急性肾衰患儿须考虑有无尿路梗阻如摄腹平片超声波动波检查肾核素扫描必要时做逆行肾盂造影如查出有梗阻须急性做经皮肾造瘘术最后可能须做肾活体检查以判断肾衰的原因  

  症状及体征可能很显著或因原有疾病而改变临床所见与肾衰有关包括苍白(贫血)尿量减少水肿(水不钠潴留)高血压呕吐嗜睡(尿毒症性脑病)急性肾衰的合并症包括容量过多并发充血性心衰及肺水肿心律不齐因胃炎或应激性溃疡有胃肠道出血抽风昏迷及行为改变
疾病病因
急性肾衰可由很多原因引起按病因与肾脏的关系可分类肾前性肾性和肾后性

  1肾前性  肾前性肾功能衰竭系由于全身有效血循环量急剧降低心搏出量降低致使肾皮质血流量及肾小球过滤率降低在一定时间内如低灌注量恢复则肾功能可恢复正常如超过一定时间则发生肾实质损害

  ⑴血容量减少:失血胃肠道丢失血浆蛋白减少灼伤肾或肾上腺疾病伴盐丢失者

  ⑵低血压:败血症弥漫性血管内凝血低体温出血心衰

  ⑶低血氧:肺炎拑挟主动脉呼喊窘迫综合征

  2肾性 因肾疾患引起急性肾衰包括急进性肾小球肾炎所致急性肾衰如继发于链球菌感染红斑性狼疮膜性增殖性肾炎原因不明急进性及过敏性此癜

  肾内凝固系统被激活所致小血管栓塞可导致急性肾衰如肾静脉栓塞皮质坏死及溶血性尿毒综合征而溶血性尿毒综合征是婴儿急性肾衰中最常见的原因

  “急性肾小管坏死”一词最初是形容肾小管主要是近球小管上皮细胞的坏死而无动脉或肾小球病变的急性肾衰综合征其机制包括肾内血液动力学的改变肾小管梗阻以及肾小球过滤经过损伤的肾小管被动回流至肾小球周围毛细管系因毒物直接作用于肾脏可由下列因素引起:重金属如汞砷化学物质如四氯化碳药物如磺胺类药物利福平以及一些抗生素如卡那霉素新霉素庆大霉素及多粘菌素等血红蛋白肌球蛋白休克及缺血

  由感染或药物引起的急性音质性肾炎所致急性肾衰常是对一个治疗的过敏反应

  肿瘤浸润肾脏或尿酸结晶阻塞肾小管也可引起肾衰发育中的异常如肾囊性病变发育不全遗传性肾炎均可并发急性肾衰有这此紊乱的病儿常不能保存钠及水但钠及水丢失常因经口饮入量增加而代偿如并有哎呀腹泻及经尿丢失盐及水可引起血管内容量减少及肾衰

  3肾后性  任何原因引起尿路梗阻均可继发肾衰这类病儿常并发泌尿系感染输尿管梗阻时必须是双侧性才发生肾衰
鉴别诊断
1.中重度脱水:重症腹泻呕吐或入量不足可致脱水尿量常明显减少严重者可以无尿可合并不同程度酸中毒应与急性肾衰鉴别但本症常有明显体液丢失入量不足的历史少尿程度与脱水体征大致平行易并发血压下降及末梢循环衰竭血尿素氮多正常或仅轻度升高血钾多偏低尿常规一般无异常尿比重偏高积极补液治疗后病情迅速好转尿量亦很快增多

  2.感染中毒性休克:见于中毒型细菌性痢疾或其他重症感染常因有效循环血量不足而出现少尿但尿常规多无异常改变尿比重偏高快速扩充血容量及应用血管活性药物后症状迅速改善尿量随之增加血尿素氮及肌酐多无明显改变

  3.尿潴留:见于急性脊髓炎或大剂量应用阿托品类药物之后临床表现为较长时间(数小时至十余小时)无尿液排出但常可扪及充盈的膀胱膀胱区叩浊按压膀胱常有尿液溢出结合原发病及用药历史诊断不难导尿或膀胱穿刺可明确诊断
预防保健
肾功能恢复的预后与引起急性肾衰的原发因素有关例如肾前因素中溶血性尿毒综合征急性肾小管坏死急性间质性肾炎或尿酸性肾病一般肾功能易恢复而多数急进性肾小球肾炎双侧肾静脉栓塞或双侧肾皮质坏死所致肾衰的肾功能不易恢复
护理
肾功能恢复的预后与引起急性肾衰的原发因素有关例如肾前因素中溶血性尿毒综合征急性肾小管坏死急性间质性肾炎或尿酸性肾病一般肾功能易恢复而多数急进性肾小球肾炎双侧肾静脉栓塞或双侧肾皮质坏死所致肾衰的肾功能不易恢复
治疗
除病因治疗外主要的治疗是使病儿能度过肾衰期使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度争取肾脏病变的恢复

  1维持水电解质的平衡  体检时须估计患儿体液情况有时不易区分因血容量不足和急性肾小管坏死所引起的少尿血容量不足时尿浓缩(尿渗透压高于500mmmol/L尿钠常低于20mmol/L),尿钠分值常少于1%肾小管坏死时尿稀释(尿渗透压代于350mmol/L ,尿钠常高于40mmol/L)尿钠分值常高于1%

  如血容量降低而无失血也无低蛋白就不需胶体扩容只用30分钟以上时间静脉注入等渗盐水20ml/kg患者多于2小时内排尿如患儿仍无尿须插导尿管测定膀胱尿量测中心静脉压如临床及化验检查体液已补足则须考虑用利尿剂虽然利尿剂对已出现无尿的患儿无效不能改变肾功能也不影响肾衰的自然过程但这些药物如速尿或甘露醇作用于肾小管功能的改变加速了尿流对有些少尿患者由于促进尿排出故对高钾血症及体内水滞留的处理有价值一次静脉量为速尿2mg/kg速度为4mg/min;如无反应可再给第2次10mg/kg如尿量不增加可信用速尿经静脉给一次甘露醇0.5g/kg无论有无反应为避免中毒反应不宜再用甘露醇如患者无高血压可联合用多巴胺5μg/(kg·分)与利尿剂以增加肾皮质血流

  当补足血容量或给利尿剂后仍无适量尿液排出则应严格限制摄入液量限液量须根据体液情况决定如患者少尿或无尿而血容量正常则液体入量限于不显性水丢失量〔400ml/(m2·24h)或1ml/(kg·h)〕加该日排出尿量如体内有水滞留应完全限制液体入量以减轻已被扩充的血容量一般用不含电解质的10%~30%葡萄糖液经最慢速度的输液泵来维持血管内容量也可根据电解质平衡来改进输液内容除体内滞留水分过多外肾外液体丢失如失血胃肠道异常丢失(呕吐腹泻)应予补充

  2高血钾症的处理  急性肾衰时迅速发生高血钾症(血钾高于6mmol/L),可引起心律不齐及死亡高血钾症患者最早的心电图改变是T波呈高峰状继之ST段下降P-R延长及QRS间隔加宽心室纤颤及心跳停止当血清钾上升至5.5mmol/L时给患者的液体须含高浓度葡萄糖并给降钾树脂1g/kg口服或保留灌肠降钾树脂是一种药用的钠式孩子交换树脂经口服或灌肠可在肠道内产生离子交换作用吸收钾后随粪便排出体外达到降低血钾的目的钠式树脂的优点是既不会加重中毒还摄取尿毒症患者肠道内的铵离子可减少尿素的合成将降钾树脂加入2ml/kg的70%山梨醇中呈混悬液口服最好山梨醇引起渗透性腹泻可引起水及电解质的丢失(肾衰患者常有体液滞留体内钠钾水平均增高)这样可共同促进水电解质经胃肠道排出70%山梨醇如用于灌肠对直肠局部有刺激宜用20%浓度而剂量可加到10mg/kg树脂治疗每2小时可重复1次使用频数注意不应使钠有超负荷的危险

  如血清钾上升达7mmol/L以上除已用降钾树脂外应加用下列治疗

  ⑴静脉注射10%葡萄糖酸钙0.5mg/kg缓慢滴入严密监测心率如每分钟下降20次须停止输液直至心率恢复至输液前的速度

  ⑵静脉注入5%碳酸氢钠3mmol/kg应避免容量扩张高血压及抽搐等

  ⑶使用50%葡萄糖1mg/kg与胰岛素(1U胰岛素需供给葡萄糖5g)的混合液在1小时以上由静脉注入须密切监测以免发生低血糖症

  葡萄糖酸钙并不降低血清钾值但可拮抗由钾所引起的心肌易激惹性碳酸氢钠降低血钾的机制尚不清楚葡萄糖和胰岛素的混合静注是使细胞外钾向细胞内转移β肾上腺素能受体激动剂喷雾也可迅速降低血钾水平上述紧急处理只须几小时如高血钾持续不降须作透析治疗

  3纠正酸中毒  肾衰时由于排出氢及铵离子不足常有中度酸中毒罕有需要治疗者严重酸中毒(动脉pH<7.15血清碳酸氢盐<8mmol/L)可增加心肌易激惹性故须处理由于快速输入碱性液的危险经静脉只须矫正部分酸中毒给碳氢盐使动脉pH上升至pH7.2(约合血清硫酸氢盐12mmol/L)矫正公式如下:

  NaHCO2的需要量(mmol)=0.3×体重(kg)×〔12-血清碳酸氢盐(mmol/L)〕

  当血清钙及磷达正常值后再矫正酸中毒可口服碳酸氢钠或枸橼酸钠液

  肾衰时由于排磷障碍而有高磷血症及相应的低钙血症但由于同时有酸中毒血游离钙常不降低故不发生抽搐;如迅速矫正酸中毒将降低游离钙浓度而发生抽搐

  4低钙血症  可用降低血清磷的方法除发生手足搐搦的患儿外可不经静脉补钙一般可经口服与磷酸盐结合的碳酸钙抗酸剂增加粪便内磷酸盐的排出

  5低钠血症  低钠血症常是给少尿无尿矫正如血清钠低于120mmol/L则增加发生脑水肿及中枢神经系出血的危险如患者无脱水须限制入量如血清钠降至120mmol/L以下则须经静脉滴入高张(3%)氯化钠将血清钠提高到125mmol/L可按下列公式计算NaCI需要量(mmol)=0.6体重(kg)×〔125-血清钠(mmol/L)〕给高张盐水的危险性体液的扩张高血压及充血性心力衰竭如出现上述情况须考虑透析疗法

  6胃肠道出血  可用碳酸钙抗酸剂来防犯并可降低血清磷也可经静脉给甲氰咪胍(西咪替丁)5~10mg/(kg·12h)

  7高血压  可因原发病或因细胞外液扩大所致或二者兼有对有肾衰及高血压患者限制盐及水是很重要的小儿有严重高血压时可用低压唑(氯苯甲噻二嗪diazoxide)在10秒种内经静脉注入5mg/kg(单次极量300mg),于10~20分钟常可有血压下降如不满意第1次注药后30分钟可再重复一次也可迅速用心痛定(硝苯吡啶0.25~0.5mg/kg舌下含服)对高血压危象可持续静脉滴注普钠或柳胺苄心定(labetolol)而高血压不严重者可控制细胞外液量扩张(限制盐水量用速尿)用β受体阻滞剂如心得安及血管扩张剂常能奏效

  8其它  抽搐可能与原发病有关例如系统性红斑性狼疮低钠血症(水中毒)低钙血症高血压或因尿毒症本身所致治疗须针对原发病变一般抗惊厥药物如水化氯醛苯巴比妥苯妥英钠在尿毒症患者疗效差安定对控制抽搐有效

  除非有溶血(例如溶血性尿毒综合征狼疮)或出血一般急性肾衰时贫血轻微(血色素90~100g/L)是因体液扩张的后果不需输血如有急性出血溶血性贫血或持续肾衰血色素下降至70g/L则须输血体液过多的患者输血可导致体液扩张而产生高血压充血性心力衰竭及肺水肿缓慢(4~6小时)输入新鲜血(减少钾入量)10ml/kg可减少体液扩张如有严重体液潴留则须在透析过程中矫正贫血

  绝大多数原来健康或营养情况良好的患儿突然发生急性肾衰时最初应只摄取脂肪及碳水化合物饮食须限纳钾及水量如肾衰持续7天左右须考虑经口饮食及经胃肠道外补充必需的氨基酸

  急性肾衰透析疗法的指征包括下述各因素的结合:酸中毒是解质失调尤以高钾血症中枢神经系统紊乱高血压体液潴留及充血性心力衰竭急性肾衰小儿如能迟早开始透析治疗可显著提高小儿的存活

  有些病人患急性肾衰时谨慎用保守治疗可减低合并症及延迟透析治疗;有些则仍需做透析疗法尿毒症的致命合并症有出血心包炎及中枢神经系功能紊乱
并发症
容量过多并发充血性心衰及肺水肿心律不齐因胃炎或应激性溃疡有胃肠道出血抽风昏迷及行为改变
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