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小儿高血压
疾病别名 :
所属部位 :全身
就诊科室 :儿科,心血管科
疾病用药 :代文,科素亚,悦宁定
(点击图标展开详细内容)
疾病简介

    小儿血压正常值因年龄不同而异年龄愈小血压愈低。目前认为血压高于相同年龄段收缩压(高压)或舒张压(低压)20毫米汞柱,或学龄前儿童>110/70毫米汞柱学龄儿童>120/80毫米汞柱要考虑高血压原发性高血压在小儿少见,约占20%~30%,但近年来有增加的趋势;继发性高血压较多约占65%~80%。在小儿继发性高血压中,肾脏疾病占79%其次为心血管疾病、内分泌疾病、神经系统疾病和中毒等。

症状体征
因轻度高血压常无明显自觉症状易被忽视故应把测量血压列为儿童定期体检内容之一对正常血压偏高者应定期随访对轻度高血压患儿应仔细询问病史全面体格检查及尿常规化验如有高血压心肌梗塞或脑溢血等家族史患儿肥胖除轻度高血压外无其他阳性物理征提示为原发性高血压如血压持续升高尤其舒张压至13.3kPa(100mmHg)以上者必须作进一步实验室检查

  症状随血压增高程度有无原发疾患及其严重程度而异轻度高血压患儿常无明显症状仅于体检时发现血压明显增高时可有诚意晕头痛恶心呕吐随病情发展可出现继发的眼底脑肾脏及心血管的改变表现为眩晕视力障碍惊厥偏瘫失语等高血压脑病症状或心力衰竭症状故对惊厥心力衰竭患儿必须测量血压肾损害症状常不明显至晚期可出现夜尿某些疾患有特殊症状如嗜铬细胞瘤可有多汗心悸心动过速体重减轻等症状血中儿茶酚胺过多;皮质醇增多症可有软弱肥胖体型变化多毛瘀斑等;原发性醛固酮增多症则有周期性肌张力低下软弱手足搐搦多尿烦渴等;肾上腺性征异常症临床特点为男性化与高血压并存等

  阳性体征因其原发病而不同体检时必须测量四肢血压并触颈动脉及四肢脉搏主动脉缩窄患儿上肢血压高于下肢血压2.67kPa(20mmHg)以上严重者股动脉搏动消失下肢血压测不到同时必须注意腹腰及颈部大血管杂音在肾血管性疾患中约半数患儿可闻及血管杂音还应注意腹部扪诊如发现肿块时可能为肾盂积水多囊肾嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤或肾胚胎瘤等疾患

  首先要从肾脏疾患考虑除常规查尿外应作肾功能测定中段尿培养静脉肾盂造影的阳性率较高是诊断肾性高血压有价值的筛选试验观察有我先天性畸形肾肿瘤肾盂积水同时比较两肾大小如两肾大小相差1cm以上并较小侧肾脏在3分钟内显影排出延迟则有肾动脉狭窄可疑但静脉肾盂造影正常并不能排除肾血管疾患肾动脉造影是决定肾动脉狭窄的最有价值的方法肾图或肾扫描可作为静脉肾盂造影可疑病例的补充检查估计患侧肾所占总功能的百分比来帮助决定是否适应手术治疗血浆肾素活性增高提示肾血管性高血压但可有假阴性病例现较多用肾静脉肾素活性测定即于肾动脉造影同时放静脉导管至双侧肾静脉取血测肾素活性如两侧肾素活性之比大于1.5:1则有摘除产生肾素高肾脏的手术适应证并预示术后效果良好

  如疑为内分泌疾患可作尿香草苦杏仁酸(VMA)测定嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤时可增加两倍以上尿多巴胺测可帮助鉴别嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤前者尿多巴胺不增加后者增加疑为皮质醇增多症时测24小时尿17-羟类固醇及17-酮类固醇前者增加而后者正常或稍高也可测血浆及17-酮类固醇前者增加而后者正常或稍高也可测血浆及尿皮质醇浓度均增高原发性醛固酮增多症血浆肾素活性减低而血浆及尿醛固酮浓度增高至于肾上腺疾患的定位诊断目前常用B超及CT检查尤以B超简单易行但对瘤体较小者则应用肾上腺同位素扫描阳性率较高

  根据眼底的异常所见可将小儿高血压分为四度:Ⅰ度:正常眼底;Ⅱ底:有局灶性小动脉收缩;Ⅲ度;有渗出伴有或无出血;Ⅳ度:视神经乳头水肿Ⅲ或Ⅳ度眼底改变提示恶性高血压并可迅速进展为高血压脑病的可能应积极降压治疗
疾病病因

  高血压继发于其他病因者属继发性高血压病因不明者归为原发性高血压(表26-30)近年来发现原发性高血压并不少见多为轻型高血压而严重高血压在儿童期绝大多数是继发性应积极寻找病因争取去除病因以球根治

  表26-30  小儿高血压病因及诊断方法

病因 病史和症状以外的诊断方法
1.原发性高血压 阳性家族史肥胖血压轻度增高无其他阳性体征或实验室检查所见
2.继发性高血压  
(1)肾实质性病变:  
①急慢性肾小球肾炎(包括结缔组织病的肾脏病变)  尿常规尿浓缩功能血尿素肌酐值尿受迪氏计数血红斑狼疮细胞抗核抗体测定血清蛋白电泳血清补体测定必要时肾活体组织检查
②肾盂肾炎 尿常规中段尿培养静脉肾盂造影
③多囊肾肾发育不全 肾功能试验静脉肾盂造影
④肾胚胎瘤 腹部肿物尿常规静脉肾盂造影
⑤溶血尿毒综合症 血常规血小板网织红细胞血胆红素血电解质尿常规肾功能试验
(2)肾血管性病变:  
①肾动脉狭窄栓塞 腹部或腰部血管杂音静脉肾盂造影同位素肾图肾动脉
②肾静脉栓塞 造影肾静脉肾素活性测定
(3)心血管系统疾患:  
①主动脉缩窄 上肢血压高下肢血压低下肢较上肢脉搏微弱延迟超声心动图检查主动脉造影
②大动脉炎 在血管部位要音周围脉搏微弱或消失主动脉造影其他同肾动脉狭窄
(4)内分泌疾患:  
①继发于肾上腺皮质类固醇或ACTH长期药疗 病史柯兴征面容肥胖
②皮质醇增多症 尿17-痉类固醇测定血浆及尿游离皮质醇测定地塞米抑制试验腹部B超及CT检查
③原发性醛固酮增多症 血电解质测定血及尿醛固酮测定血浆肾素活性测定腹部B超及CT检查
④嗜铬细胞瘤 静脉肾盂造影24小时尿香草苦仁酸(VMA)测定苄胺唑啉试验腹部B超及CT检查
⑤神经母细胞瘤 腹部或胸部肿物贫血静脉肾盂造影24小时尿多巴胺测定腹部B超及CT检查
(5)中枢神经系统疾患:  
①颅内肿瘤出血水肿 脑脊液检查眼底检查脑CT检查
②脑炎 神经系统检查脑脊液检查
(6)中毒:  
①铅中毒 红细胞点彩脑脊液检查长骨颅骨X线检查
②汞中毒 尿汞测定

  继发性高血压中肾脏实质病变最常见约占80%左右其中尤以各种类型的急慢性肾小球肾炎(包括各种结缔组织病所引起的肾脏病变)为多见其次为慢性肾盂肾炎及其他先天性泌尿疲乏疾患肾脏血管性疾患约占继发性高血压的12%左右其中以肾动脉狭窄最常见新生儿高血压中93%为肾血管性疾患与近年来较多地采用保留脐动脉导管引起脐动脉血栓有关也有报道因天热腹泻丧失水分过多血液浓缩而致脐静脉血栓引起婴幼儿高血压内分泌疾患引起高血压者多为肾上腺疾病如皮质醇增多症嗜铬细胞瘤等神经母细胞瘤由于瘤细胞分泌儿茶酚胺类物质是2岁以下婴幼儿高血压常见的病因心血管系统疾患中主动脉缩窄是儿童时期高血压常见原因虽然国内发病数较国外为低但必须警惕除外大动脉炎则是国内儿童期严重高血压常见的病因之一此外尚有神经系统疾患所致及重金属铅及汞中毒所致高血压

  原发性高血压发病机理尚不清楚通过大量实验研究及临床观察证实原发性高血压与遗传密切相关父母一方患原发性高血压其子女就有较大机率发生高血压而且高血压家族儿童无论有无高血压在钠负荷试验中均较无高血压家族史儿童血压增高反应明显提示摄入食盐过多有利于高血压的发生近年来的研究发现原发性高血压患者体细胞膜离子转运异常而且高血压家族儿童无论有无高血压在钠负荷试验中均较无高血压家族史儿童血压增高反应明显提示摄入食盐过多有利于高血压的发生近年来的研究发现性高血压患者体细胞膜离子转运异常而且与遗传密切相关是否具原发性高血压的发病机制尚待证实体重是影响儿童血压的一项重要因素高血压患儿肥胖降低体重常可使血压下降其他如交感神经兴奋性过高精神紧张睡眠过少由于产生过多肾上腺素及去甲肾上腺素使血压增高但直接引起高血压尚缺乏肯定证据

  动脉压的高低取决于搏出量及总的外周血管阻力任何因素引起心搏出量增加如水钠潴留后血容量增加心肌收缩力加强等或外周血管阻力增加如神经或内分泌因素引起周围动脉收缩等均能使血压升高前者使收缩压升高后者舒张压增高显著引起高血压的原因还有一些单位因素包括因素通过上述直接决定因素来改变血压其中最主要的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏疾患尤其肾血管性疾患使肾脏血流灌注压降低时或有效循环血容量降低时或交感神经活性增加时均刺肾小球旁细胞分泌大量肾素肾素是一种蛋白水解酶能催化自肝脏产生的血管紧张素原(一种α2球蛋白)水解为血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅰ并无活性当流经各种血管尤其是肺循环时转移酶作用被转化为有活性的肺循环时经转酶作用被转化为有活性的血管紧张素Ⅱ后者具有强烈的血管收缩作用导致高血压同时间接地通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮使肾小管潴钠扩张血容量提高血压儿童急性肾小球肾炎及多数肾实质性疾患高血压多与水钠潴留血容量增加有关血中肾素测定多在正常范围当晚期紧小球硬化也可出现血管收缩性高肾素性高血压

  肾上腺疾患通过其分泌的激素引起高血压如:①原发性醛固酮增多症其产生高血压的机理已如上述;②皮质醇增多症大量糖皮质激素引起水钠潴留并刺激血管紧张素的产生而致高血压;③嗜铬细胞瘤由瘤细胞分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素肾上腺素通过增加心肌收缩力和心率提高心排出量而使收缩压升高去甲肾上腺素除上述作和外更使外周血管强烈收缩使收缩压舒张压均升高

  主动脉缩窄由于机械性梗阻引起上肢高血压但少数晚期病例手术缓解缩窄后血管并不下降可能与肾素或周围血管阻力增加有关大动脉炎因引起肾动脉狭窄或肾动脉前降主动脉严重狭窄影响肾血流灌注产生高肾素性高血压

  中枢神经系统疾患如多发性神经根炎小儿麻痹颅内出血肿瘤脑炎等偶可致严重高血压其发病机制被认为由于疾病影响自主神经系统的稳定性以致交感神经兴奋所致颅压增高可能是诱发因素

鉴别诊断

  关于小儿高血压的诊断标准目前倾向于应用百分位法收缩压和(或)舒张压超过其所在年龄性别的第95百分位者为高血压在第90-95百分位之间者为正常血压偏高为了避免精神紧张对小儿血压的影响必须于数周内反复多次测量血压至少3次以上超过上述血压数值者才可诊断

  根据小儿高血压的病因可将其分为原发性和继发性两大类继发性高血压的病因包括肾实质性疾病(急慢性肾小球肾炎肾盂肾炎肾发育不全等)肾血管性疾病心血管系统疾病(主动脉缩窄大动脉炎等)内分泌疾病(皮质醇增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤等)中枢神经系统疾病及铅汞中毒等

  高血压患儿常无明显的临床症状但可伴有肥胖患儿多于体格检查时才被发现当血压明显持续增高时可出现头晕头痛恶心呕吐及视力模糊等表现随病情发展可出现继发的脑眼底肾及血管的改变

  对于小儿原发性高血压的诊断应慎重需根据患儿年龄体重血压及家族史在排除继发性高血压的基础上进行综合诊断对于轻度高血压应仔细询问病史及家族史进行全面的体格检查及必要的尿常规检查如患儿肥胖伴高血压家族史经体检未发现其他阳性体征则以原发性高血压的可能性大继发性高血压占所有高血压病儿的80%肾实质性疾病所致的高血压占所有继发性高血压的80%对于肾实质性疾病患儿除常规检查尿外应作肾功能测定及中段尿培养静脉肾盂造影的阳性率较高是诊断肾性高血压有价值的筛选试验通过此项检查可发现有无先天性肾脏畸形肾肿瘤及肾盂积水等疾患同时还可比较两侧肾的大小结合显影排出时间帮助判断存在肾动脉狭窄的可能性肾图是静脉肾盂造影的补充检查肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的最有价值的手段静脉肾素活性增高常提示肾血管性高血压的可能性在高血压的诊断过程中要十分注意仔细的四肢脉搏触诊及四肢血压测量并进行对比主动脉缩窄的患儿其上肢血压较下肢血压高下肢脉搏较上肢微弱患大动脉炎的患儿于其大血管部位可闻及血管杂音患嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤的病人尿香草苦杏仁酸(VMA)可明显增高尿多巴胺测定可帮助鉴别嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤前者尿多巴胺不增加而后者增加患皮质醇增多症的患儿24小时尿中17-羟类固醇水平增高并且其血浆及尿皮质醇水平增高原发性醛固酮增多症的患儿其血浆肾素活性减低而血浆及尿醛固酮水平增高影像学检查包括B超及CT对肾上腺占位性病变具有诊断价值

预防保健

  我国各在自80年代以来陆续有健康儿童血压抽样调查报告由于测量方法及诊断标准存在的差异高血压发病率自0.5%~9.36%不等最近北京地区于1988年对5916个学龄儿童调查按照上述高血压标准发病率高达9.36%值得重视

  对血压正常偏高儿童有阳性家族史者及肥胖儿应作为重点预防对象定期测量血压广泛宣传良好生活习惯饮食保证儿童正常生长发育需要避免超重并应从婴幼儿时期开始避免喂哺过量牛奶或总热卡过多日常饮食避免过多高脂高胆固醇饮食少食精米精面多食蔬菜鼓励低盐饮食坚持体育锻炼避免精神过度紧张的刺激如学习负担过重富于恐怖或惊骇性内容的电视及电影等减轻环境中的噪音保证足够睡眠时间避免吸烟饮酒等

护理

  我国各在自80年代以来陆续有健康儿童血压抽样调查报告由于测量方法及诊断标准存在的差异高血压发病率自0.5%~9.36%不等最近北京地区于1988年对5916个学龄儿童调查按照上述高血压标准发病率高达9.36%值得重视

  对血压正常偏高儿童有阳性家族史者及肥胖儿应作为重点预防对象定期测量血压广泛宣传良好生活习惯饮食保证儿童正常生长发育需要避免超重并应从婴幼儿时期开始避免喂哺过量牛奶或总热卡过多日常饮食避免过多高脂高胆固醇饮食少食精米精面多食蔬菜鼓励低盐饮食坚持体育锻炼避免精神过度紧张的刺激如学习负担过重富于恐怖或惊骇性内容的电视及电影等减轻环境中的噪音保证足够睡眠时间避免吸烟饮酒等

治疗
对原发性轻度高血压应首先试用非药物性治疗注意规律的生活制定消除各种精神紧张因素加强饮食指导限制含盐入量至2~2.5g/d肥胖儿童应降低体重加强体育锻炼如坚持1/2~1年后血压仍无下降趋势或有靶器官受累现象或有潜在疾病时可试用药物治疗对继发性高血压患儿应针对病因治疗近年来对肾动脉狭窄患者可于血管造影同时进行经皮球囊导管血管腔内成形术对病变较局限者或肌纤维发育不压药进入80年代以来抗血压药物有了进一步发展尤其血管紧张素转换酶抑制剂及钙通道阻滞剂的临床应用增加了治疗高血压的手段目前儿科常用降压药可归纳为以下几点:

  1利尿剂 通过促进排钠:降低血容量而起降压作用适用于轻中度高血压在严重高血压病人与其他降低药同用能增强其他药物的降压作用应用过程中注意水和电解质平衡

  (1)双氢克尿塞:每日1~2mg/kg2次分服

  (2)速尿:适用于伴有肾功能不全的高血压患儿治疗过程中如氮质血症及尿少加重则应停药剂量每次1~2mg/kg每日1~2次必要时可静脉注射

  (3)安体舒通:为醛固酮拮抗剂有排钠潴钾作用适用于肾上腺增生肿瘤或继发性醛固酮增多症患者剂量为每日1.5~3mg/kg3次分服

  2肾上腺素能受体阻滞剂

  (1)酚妥拉明:为α受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤术前准备阶段尤其当患儿有高血压危象时可静脉缓慢推注每次0.1~0.5mg/kg或静点1~4mg/(kg·min)同时密切观察血压副作用有心动过速

  (2)哌唑嗪:为选择性α1受体阻滞剂通过降低周围血管阻力而降压无心动过速副作用长期应用无耐药性与利尿药及β阻滞剂合用时有协同作用剂量为每日0.02~0.05mg/kg分3次服用常见副作用有眩晕无力为了减少反应性晕厥应减少首次剂量并于睡前服用

  (3)心得安:β受体阻滞剂其降低机制未完全明了可能与血管运动中枢及肾脏球旁装置的β受体的抑制作用有关适用于高搏出量高肾素性高血压病人与利尿药及血管扩张剂合同用可增强疗效副作用较小心力衰竭及支气管哮喘病人禁忌剂量为每日0.5~2mg/kg自小剂量开始3次分服

  (4)柳胺苄心定(labetalol):兼有α和β受体阻滞作用起郊迅速疗效高对心脑肾无不良影响可用于轻中重度各型高血压静注可用于高血压危象的抢救开始0.25mg/kg无效时10分钟后0.5mg/kg缓慢静注必要时最后一次静注1.0mg/kg总剂量≤mg/kg静脉注后数分钟内即起作用降压作用平稳有效后改成口服

  3血管扩张剂 作用机理为直接扩张小动脉平滑肌降低总外周阻力从而发挥降压作用由于扩张血管血压下降继发性的交感神经兴奋可引起心率增快心脏收缩力增强及水钠潴留的副作用故与心得安和/或利尿剂配合应用可增强疗效常用者有

  (1)肼苯达嗪:由于本药不引起肾血管量下降故可用于肾功能衰竭常与利尿剂和β-阻滞剂合用治疗中重度高血压每日剂量为0.75~1mg/kg分3~4次服用

  (2)敏乐定:降压作用较上药为强与β阻滞剂与利尿剂联合应用适用于其他药物无效的严重型高血压也可应用于肾功能衰竭患者起始剂量为0.1~0.2mg/kg每日1次口服以后可递增50%~100%有效剂量常为每日0.25~1.0mg/kg最大剂量为每日50mg副作用除上述者外尚有毛病

  (3)低压唑(氯苯甲噻二嗪diazoxide):非利尿的噻嗪类衍生物作用快静注后1~2分钟即起作用2~3分钟作用最强持续4~24小时剂量为2~5mg(kg·次)静脉快速注入一次静注无效时30分钟后可重复为高血压危象首选药物副作用有恶心钠潴留高血糖

  (4)硝普钠:用于高血压危象用5%葡萄糖液稀释后用输液泵以0.5~8μg(kg·min)的速度静脉滴入给药点滴后数秒钏内起作用停药后1~2分钟作用消失可调整静点速度控制血压下降速度故治疗高血压危象较其他药物安全必须应用新鲜配制溶液静点时应避光药物副作用主要是硫氰酸盐中毒表现为乏力恶心呕吐继而出现丧失定向力精神症状肌肉痉挛皮疹及骨髓抑制用药超过2天时需监测血硫氰酸浓度不得超过10mg/dl

  4血管紧张素转移酶抑制剂 目前常用者为巯甲丙脯酸(captopril)适用于高肾素性高血压对正常肾素性及低肾素性高血压也有效因可增加肾血流量也适用于肾功能衰竭患儿降压作用迅速可用于高血压急症治疗与利尿剂合用效果更好目前应用较广泛已成为常用的一线降压药起始剂量为每次0.3mg/kg逐渐加理至满意疗效最大剂量为每次2mg/kg8~12小时1次停药时逐渐减量避免骤停剂量过大可引起毒性副作用:蛋白尿血白细胞下降及皮疹

  5钙通道阻滞剂 通过阻滞钙离子进入细胞内达到扩张血管降压的目的已用于儿科临床的有硝苯吡啶(心痛定)降压效果较好剂量为每次0.2~0.5mg/kg每日3次最大量1次10~20mg舌下含服疗效优于口服也有应用肛门内给药治疗重症高血压如无效可30~60分钟重复一次副作用有面部潮红心劝过速

  降压药物的选择:原则开始用一种药从小量开始逐渐增加剂量达到降压效果一种药产生效果不满意时再加第2种药常用治疗方案先用噻嗪类利尿剂无效时加用心得安必要时再加血管扩张剂近年来有良好降压作用的钙阻滞剂及巯甲丙脯酸也常被用为第1线药在选用时应考虑高血压的发病机制有针对性地选择用药在长期控制不满意者其机制常较复杂则需用不同作用方式的药物联合用药如高肾素性高血压可用β阻滞剂或巯甲丙脯酸也可加用利尿剂提高疗效容量依赖性高血压利尿剂常有效内分泌疾患中嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺过多时可用酚妥拉明静点或口服哌唑嗪有心动过速时加用心得安敏乐定加心得安及利尿剂对顽固性及肾性高血压也有较好疗效

  高血压危象的治疗:在儿童期高血压危象常表现为高血压脑病应紧急静脉给药降压药物首选硝普钠或低压唑为保证心脑肾等脏器充足的血供应降低不宜过猛最好在治疗开始后6小时内降低计划降压的1/3~1/2在以后36~72小时使血压降至接近正常一旦高血压危象缓解改为口服巯甲丙脯酸或硝苯吡啶在降压同时必须积极迅速控制惊厥降低颅内压并注意心肾功能状态尤其伴有肾功能不全时必须调节好水电平衡
并发症
继发性高血压中肾脏实质病变最常见约占80%左右其中尤以各种类型的急慢性肾小球肾炎(包括各种结缔组织病所引起的肾脏病变)为多见其次为慢性肾盂肾炎及其他先天性泌尿疲乏疾患肾脏血管性疾患约占继发性高血压的12%左右其中以肾动脉狭窄最常见新生儿高血压中93%为肾血管性疾患与近年来较多地采用保留脐动脉导管引起脐动脉血栓有关也有报道因天热腹泻丧失水分过多血液浓缩而致脐静脉血栓引起婴幼儿高血压内分泌疾患引起高血压者多为肾上腺疾病如皮质醇增多症嗜铬细胞瘤等神经母细胞瘤由于瘤细胞分泌儿茶酚胺类物质是2岁以下婴幼儿高血压常见的病因心血管系统疾患中主动脉缩窄是儿童时期高血压常见原因虽然国内发病数较国外为低但必须警惕除外大动脉炎则是国内儿童期严重高血压常见的病因之一此外尚有神经系统疾患所致及重金属铅及汞中毒所致高血压
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