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消化性溃疡
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :消化科,内科
疾病症状 :恶心与呕吐,腹痛
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疾病简介

  消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素,因此得名。酸性胃液接触的任何部位如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃,故又称胃、十二指肠溃疡

症状体征

  (一)消化性溃疡疼痛特点

  1.长期性  由于溃疡发生后可自行愈合但每于愈合后又好复发故常有上腹疼痛长期反复发作的特点整个病程平均6~7年有的可长达一二十年甚至更长

  2.周期性  上腹疼痛呈反复周期性发作乃为此种溃疡的特征之一尤以十二指肠溃疡更为突出中上腹疼痛发作可持续几天几周或更长继以较长时间的缓解全年都可发作但以春秋季节发作者多见

  3.节律性  溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性在一天中装晨3点至早餐的一段时间胃酸分泌最低故在此时间内很少发生疼痛十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解一部分十二指肠溃疡病人由于夜间的胃酸较高尤其在睡前曾进餐者可发生半夜疼痛胃溃疡疼痛的发生较不规则常在餐后1小时内发生经1~2小时后逐渐缓解直至下餐进食后再复出现上述节律

  4.疼痛部位  十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部或在脐上方或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹但稍偏高处或在剑突下和剑突下偏左处疼痛范围约数厘米直径大小因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切所以疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置

  5.疼痛性质  多呈钝痛灼痛或饥饿样痛一般较轻而能耐受持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔

  6.影响因素  疼痛常因精神刺激过度疲劳饮食不慎药物影响气候变化等因素诱发或加重;可因休息进食服制酸药以手按压疼痛部位呕吐等方法而减轻或缓解

  (二)消化性溃疡其他症状与体征

  1.其他症状  本病除中上腹疼痛外尚可有唾液分泌增多烧心反胃嗳酸嗳气恶心呕吐等其他胃肠道症状食欲多保持正常但偶可因食后疼痛发作而惧食以致体重减轻全身症状可有失眠等神经官能症的表现或有缓脉多汗等植物神经系统不平衡的症状

  2.体征  溃疡发作期中上腹部可有局限性压痛程度不重其压痛部位多与溃疡的位置基本相符

  (三)特殊类型的消化性溃疡

  1.无症状型溃疡  指无明显症状的消化性溃疡患者因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现;或当发生出血或穿孔等并发症时甚至于尸体解剖时始被发现这类消化性溃疡可见于任何年龄但以老年人尤为多见

  2.儿童期消化性溃疡  儿童时期消化性溃疡的发生率低于成人可分为4种不同的类型

  (1)婴儿型:婴儿型溃疡系急性溃疡发生于新生儿和两岁以下的婴儿发病原因未明在新生儿时期十二指肠溃疡较胃溃疡多见这种溃疡或是迅速愈合或是发生穿孔或出血而迅速致死在新生儿时期以后至两岁以内的婴儿溃疡的表现和新生儿者无大差别主要表现为出血梗阻或穿孔

  (2)继发型:此型溃疡的发生与一些严重的系统性疾病如脓毒病中枢神经系统疾病严重烧伤和皮质类固醇的应用有关它还可发生于先天性幽门狭窄肝脏疾病心脏外科手术以后此型溃疡在胃和十二指肠的发生频率相等可见于任何年龄和性别的儿童

  (3)慢性型:此型溃疡主要发生于学龄儿童随着年龄的增长溃疡的表现愈与成年人相近但在幼儿疼痛比较弥散多在脐周与进食无关时常出现呕吐这可能是由于十二指肠较小容易因水肿和痉挛而出现梗阻的缘故至青少年才呈现典型的局限于上腹部的节律性疼痛十二指肠溃疡较胃溃疡多男孩较女孩多此型溃疡的发病与成年人溃疡病的基本原因相同

  (4)并发于内分泌腺瘤的溃疡:此型溃疡发生于胃泌素瘤和多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型即Wermer综合征

  3.老年人消化性溃疡  胃溃疡多见也可发生十二指肠溃疡胃溃疡直径常可超过2.5cm且多发生于高位胃体的后壁或小主糨老年人消化性溃疡常表现为无规律的中上腹痛呕血和(或)黑粪消瘦很少发生节律性痛夜间痛及反酸易并发大出血常常难以控制

  4.幽门管溃疡  较为少见常伴胃酸分泌过高其主要表现有:①餐后立即出现中上腹疼痛其程度较为剧烈而无节律性并可使病人惧食制酸药物可使腹痛缓解;②好发呕吐呕吐后疼痛随即缓解腹痛呕吐和饮食减少可导致体重减轻此类消化性溃疡内科治疗的效果较差

  5.球后溃疡  约占消化性溃疡的5%溃疡多位于十二指肠乳头的近端球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见并发大量出血者亦多见内科治疗效果较差

  6.复合性溃疡  指胃与十二指肠同时存在溃疡多数是十二指肠的发生在先胃溃疡在后本病约占消化性溃疡的7%多见于男性其临床症状并无特异性但幽门狭窄的发生率较高出血的发生率高达30%~50%出血多来自胃溃疡本病病情较顽固并发症发生率高

  7.巨型溃疡  巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2.5cm者并非都属于恶性疼痛常不典型往往不能为抗酸药所完全缓解呕吐与体重减轻明显并可发生致命性出血有时可在腹部触到纤维组织形成的硬块长病程的巨型胃溃疡往往需要外科手术治疗

  巨型十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者多数位于球部也可位于球后球部后壁溃疡的周围常有炎性团块且可侵入胰腺疼痛剧烈而顽固常放射到背部或右上腹部呕吐与体重减轻明显出血穿孔和梗阻常见也可同时发生出血和穿孔有并发症的巨型十二指肠溃疡以手术治疗为主

  8.食管溃疡  其发生也是和酸性胃液接触的结果溃疡多发生于食管下段多为单发约10%为多发溃疡大小自数毫米到相当大本病多发生于返流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有贲门食管返流的病人溃疡可发生在鳞状上皮也可发生在柱状上皮(Barrett上皮)食管溃疡还可发生于食管胃吻合术或食管腔吻合术以后它是胆汁和胰腺分泌物返流的结果

  食管溃疡多发生于30~70岁之间约有2/3的病人在50岁以上主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛常发生于进食或饮水时卧位时加重疼痛可放射至肩胛间区左侧胸部或向上放射至肩部和颈部咽下困难亦较常见它是继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄的结果其他可以出现的症状是恶心呕吐嗳气和体重减轻主要并发症是梗阻出血和穿孔至纵隔或上腹部诊断主要依靠X线检查和内镜检查

  9.难治性溃疡  是指经一般内科治疗无效的消化性溃疡其诊断尚无统一标准包括下列情况:①在住院条件下;②慢性溃疡频繁反复发作多年且对内科治疗的反应愈来愈差难治性溃疡的产生可能与下列因素有关:①穿透性溃疡幽门梗阻等并发症存在;②特殊部位的溃疡(如球后幽门管等)内科治疗效果较差;③病因未去除(如焦虑紧张等精神因素)以及饮食不节治疗不当等;④引起难治性溃疡的疾病如胃酸高分泌状态(如胃泌素瘤甲状旁腺功能亢进症等)

  10.应激性溃疡  应激性溃疡系指在严重烧伤颅脑外伤脑肿瘤颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病严重外伤和大手术严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒病肺功能不全)等致成应激的情况下在胃和十二指肠产生的急性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Cushing溃疡;颅脑外伤脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称为Cushing溃疡应激性溃疡的发病率近年来有增加的趋势

  应激性溃疡的发病机理尚不明确其发病可能有两种原因:①应激时出现胃分泌过多从而导致粘膜的自身消化和形成应激性溃疡Cushing溃疡可能就是直接由于胃酸的显著分泌过多引起②严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶酚胺水平的增高可使胃十二指肠粘膜下层的动静脉短路开放因此正常流经胃十二指肠粘膜毛细管床的血液便分流至粘膜下层动静脉短路而不再流经胃十二指肠粘膜这样在严重应激期间粘膜可以发生缺血可持续数小时甚至数天最终造成严重的损伤当粘膜缺血区域发生坏死时便形成应激性溃疡此时盐酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速应激性溃疡的形成缺血的胃十二指肠粘膜较正常粘膜更易被盐酸和胃蛋白酶所消化导致胃十二指肠粘膜缺血性损伤的另一可能原因便是播散性血管内凝血引起的胃粘膜血管内的急性血栓形成播散性血管内凝血常常是严重脓毒病和烧伤的并发症这或许是脓毒病或烧伤病人应激性溃疡发生率高的原因之一

  应激性溃疡的主要表现是出血多发生在疾病2~15天往往难以控制这是因为应激性溃疡发生急剧位于溃疡下面的血管未能形成血栓的缘故此外也可以发生穿孔有时仅仅具有上腹痛

  应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查其特征是溃疡多发生于高位胃体呈多发性浅表性不规则的溃疡直径在0.5~1.0cm甚至更大溃疡愈合后不留疤痕

 

疾病病因

  近年来的实验与临床研究表明胃酸分泌过多幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节胃排空延缓和胆汁反流胃肠肽的作用遗传因素药物因素环境因素和精神因素等都和消化性溃疡的发生有关

  【发病机理】

  (一)胃酸分泌过多  盐酸是胃液的主要成分由壁细胞分泌受神经体液调节已知壁细胞内含有3种受体即组胺受体(hirstamine receptors)胆碱能受体(cholinergic receptors)和胃泌素受体(gastrin receptors)分别接受组胺乙酰胆碱和胃泌素的激活当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后细胞内第二信使便激活进而影响胃酸分泌壁细胞内有2种主要第二信使:cAMP和钙壁细胞膜内受体在与组胺结合后与兴奋性GTP-结合蛋白(stimulatory GTP-binding protein)偶联激活腺苷酸环化酶后者催化ATP转化为cAMPcAMP然后激活一种蛋白激酶使一种尚未阐明的细胞内蛋白质磷酸化最后导致壁细胞内H+K+-ATP酶(又称氢离子泵或质子泵)激活促进酸分泌乙酰胆碱受体和胃泌素受体在分别与乙酰胆碱和胃泌素结合后与GTP结合蛋白偶联激活膜结合性磷脂酶C该酶催化膜内磷脂分解生成三磷酸肌醇(inositol trisphosphate,IP3)和二乙烯甘油(diacylglycerol)IP3促使细胞内储池释放钙再激活H+K+-ATP酶促使H+分泌乙酰胆碱也能增加细胞膜对钙的通透性胃泌素和乙酰胆碱能促进肠嗜铬样细胞(ECL)释放组胺它们能与组胺具有协同作用壁细胞表面尚有生长抑素物质兴奋后与抑制性膜受体Gi结合经过抑制性GTP结合蛋白(inhibitory GTP-binding protein)抑制腺苷酸环化酶从而减少细胞内cAMP水平使壁细胞分泌H+减少壁细胞的受体兴奋不管接受哪种刺激最后均通过第二信使——cAMP和Ca2+影响壁细胞顶端的分泌性膜结构及质子泵——H+K+-ATP酶使H+分泌增加或减少

  胃质子泵(proton pump)是一种氢离子ATP酶依赖ATP提供能量它是反转运泵(counter-transport pump)催化细胞内H+和细胞外K+的等量交换;它能在壁细胞内外产生400万∶1的H+梯度这一梯度远超过体内其他部位(如结肠肾皮质集合管)质子泵所产生的梯度

  在静态壁细胞内质子泵存在于细胞浆的光面管泡(tubulovesicles)内壁细胞兴奋后含质子泵的管泡移向细胞的顶端管泡膜与顶端的胞膜融合使顶端膜面积增加顶端膜缩回后便形成分泌性小管(Secretory canaliculus)并汇入腺腔管管泡移动受cAMP和Ca2+所促进而膜的融合一方面伴随H+K+-ATP酶激活一方面使膜对Cl-和K+的通透性增加目前尚不了解膜上Cl-和K+的转运到底是通过各自的通道抑或通过KCl通道而实现K+Cl-共运转不管通过哪一种机制由于K+和Cl-同时向细胞外转运因此在H+K+-ATP酶催动下H+和K+交换最后引起HCl分泌壁细胞分泌盐酸浓度是恒定的为160mmol/LpH0.9但实际上胃液中pH为1.3~1.8因胃液中还有碱性粘液及反流的肠液

  在十二指肠溃疡的发病机理中胃酸分泌过多起重要作用“无酸就无溃疡”的论点对十二指肠溃疡是符合的十二指肠溃疡患者的胃酸基础分泌量(BAO)和最大分泌量(MAO)均明显高于常人;十二指肠溃疡绝不发生于无胃酸分泌或分泌很少的人

  食糜自胃进入十二指肠后在胃酸和食糜的刺激兴奋下胰腺大量分泌胰液泌素胰酶泌素促胆囊收缩素肠粘膜除分泌粘液外也释放激素如肠高血糖素肠抑胃肽(GIP)血管活性肠肽(VIP)这类激素具有抑制胃酸分泌和刺激胃泌素分泌的作用故当十二指肠粘膜释放这些激素的功能减退时则可引起胃泌素胃酸分泌增高促成十二指肠溃疡的形成

  胃溃疡在病程的长期性反复性并发症的性质以及在胃酸减少的条件下溃疡趋向愈合等方面均提示其发病机理与十二指肠溃疡有相似之处但是胃溃疡病人的BAO和MAO均与正常人相似甚至低于正常;一些胃粘膜保护药物(非抗酸药)虽无减少胃酸的作用却可以促进溃疡的愈合;一些损伤胃粘膜的药物如阿司匹林可引起胃溃疡以及在实验动物不断从胃腔吸去粘液可导致胃溃疡等事实均提示胃溃疡的发生起因于胃粘膜的局部由于胃粘膜保护屏障的破坏不能有效地对抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀和消化作用而致溃疡发生

  (二)幽门螺杆菌感染  HP感染是慢性胃炎的主要病因是引起消化性溃疡的重要病因在HP粘附的上皮细胞可见微绒毛减少细胞间连接丧失细胞肿胀表面不规则细胞内粘液颗粒耗竭空泡样变细菌与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构

  (三)胃粘膜保护作用  正常情况下各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃粘膜而导致溃疡形成乃是由于正常胃粘膜具有保护功能包括粘液分泌胃粘膜屏障完整性丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等

  在胃粘膜表面有大约0.25~0.5mm的粘液层这一厚度约为表面上皮细胞厚度的10~20倍约相当于胃腺深度的1/2~1/4粘液在细胞表面形成一非动层(unstirred zone);粘液内又含粘蛋白其浓度约30~50mg/ml粘液内所含的大部分水分填于粘蛋白的分子间从而有利于阻止氢离子的逆弥散胃表面上皮细胞还能分泌重碳酸盐其分泌量约相当于胃酸最大排出量的5%~10%胃分泌HCO3-的过程依赖于代谢能量细胞内CO2和H2O在碳酸酐酶的作用下生成HCO3-;后者穿越管腔内膜与Cl-交换而分泌入胃腔中;细胞的基底侧膜内有Na+K+-ATP酶在该酶作用下细胞外保持Na+的高浓度Na+再弥散入细胞内作为交换在HCO3-形成过程中生成的H+得以排出细胞外

  无论是粘液抑或重碳酸盐单独均不能防止胃上皮免受胃酸和胃蛋白酶的损害两者结合则形成有效的屏障粘液作为非流动层而起缓冲作用;在粘液层内重碳酸盐慢慢地移向胃腔中和慢慢地移向上皮表面的酸从而产生-跨粘液层的H+梯度胃内pH为2.0的情况下上皮表面粘液层内pH可保持7.0这一梯度的形成取决于碱分泌的速率及其穿过粘液层的厚度而粘液层的厚度又取决了粘液新生和从上皮细胞表面丢失入胃腔的速率上述因素中任何一个或几个受到干扰pH梯度便会减低防护性屏障便遭到破坏

  (四)胃排空延缓和胆汁反流  胃溃疡病时胃窦和幽门区域的这种退行性变可使胃窦收缩失效从而影响食糜的向前推进胃排空延缓可能是胃溃疡病发病机理中的一个因素

  十二指肠内容物中某些成分如胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃上皮十二指肠内容物反流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎症受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏胃溃疡病时空腹胃液中胆汁酸结合物较正常对照者的浓度显著增高从而推想胆汁反流入胃可能在胃溃疡病的发病机理中起重要作用

  (五)胃肠肽的作用  已知许多胃肠肽可以影响胃酸分泌但只有胃泌素与消化性溃疡关系的研究较多关于胃泌素在寻常的消化性溃疡发病机理中所起的作用尚不清楚

  (六)遗传因素  现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡病系单独遗传互不相干胃溃疡患者的家族中胃溃疡的发病率较正常人高3倍;而在十二指肠溃疡患者的家族中较多发生的是十二指肠溃疡而非胃溃疡

  (七)药物因素  某些解热镇痛药抗癌药等如消炎痛保泰松阿司匹林肾上腺皮质激素氟尿嘧啶氨甲喋呤等曾被列为致溃疡因素在上述药物中对阿司匹林的研究比较多结果表明规律性应用阿司匹林的人容易发生胃溃疡病有人指出规律性应用阿司匹林者较之不用阿司匹林者胃溃疡病的患病率约高3倍

  肾上腺皮质类固醇很可能与溃疡的生成和再活动有关一组5331例研究结果表明皮质类固醇治疗超过30天或强的松总量超过1000mg时可引起溃疡在既往有溃疡病史的病人可使疾病加重

  非类固醇抗炎药如消炎痛保泰松布洛芬萘普生等也可在不同程度上抑制前列腺素的合成从而在理论上可以产生类似阿司匹林的临床效应利血平等药具有组胺样作用可增加胃酸分泌故有潜在致溃疡作用

  (八)环境因素  吸烟可刺激胃酸分泌增加一般比不吸烟者可增加91.5%;吸烟可引起血管收缩并抑制胰液和胆汁的分泌而减弱其在十二指肠内中和胃酸的能力导致十二指肠持续酸化;烟草中烟碱可使幽门括约肌张力减低影响其关闭功能而导致胆汁反流破坏胃粘膜屏障消化性溃疡的发病率在吸烟者显著高于对照组在相同的有效药物治疗条件下溃疡的愈合率前者亦显著低于后者因此长期大量吸烟不利于溃疡的愈合亦可致复发

  食物对胃粘膜可引起理化性质损害作用暴饮暴食或不规则进食可能破坏胃分泌的节律性据临床观察咖啡浓茶烈酒辛辣调料泡菜等食品以及偏食饮食过快太烫太冷暴饮暴食等不良饮食习惯均可能是本病发生的有关因素

  (九)精神因素  根据现代的心理-社会-生物医学模式观点消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴之一心理因素可影响胃液分泌

鉴别诊断

  本病应与下列疾病作鉴别:

  (一)胃癌  胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要其鉴别要点见表18-10两者的鉴别有时比较困难以下情况应当特别重视:①中老年人近期内出现中上腹痛出血或贫血;②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效;③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者临床上对胃溃疡患者应在内科积极治疗下定期进行内镜检查随访密切观察直到溃疡愈合

  表18-10 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点

 

 

 良性溃疡

 恶性溃疡




 年龄

 青中年居多

 多见于中年以上

 病史

 周期性间歇发作

 进行性持续性发展

 病程

 较长多以年计

 较短多以月计

 全身表现

 

 多明显消瘦显著

 制酸药

 可缓解腹痛

 效果不佳


 溃疡形状

 圆或椭圆形规则

 呈不规则形

 溃疡边缘

 呈钻凿样锐而光整充血

 凹凸不平肿瘤状突起较硬而脆可糜烂出血

 基底苔色

 平滑洁净呈灰白或灰黄色苔

 凹凸不平污秽苔出血岛屿状残存

 周围粘膜

 柔软皱壁常向溃疡集中

 呈癌性浸润增厚常见结节状隆起皱壁中断

 胃壁蠕动

 正常

 减弱或消失

X
线

 龛影直径

 多<2.5cm

 多>2.5cm

 龛影形状

 常呈圆或椭圆形

常呈三角形或不规则形

 溃疡边缘

 光滑

不整齐

 龛影位置

 胃腔外

 胃腔内

 周围粘膜

 粘膜纹粗细一致柔软龛影四周有炎症性水肿引起的密度较低透明带溃疡口部常显示1~2mm的透亮细影即Hampton线

 胃癌性浸润而隆起成结节状或息肉状粘膜变厚而不规则僵硬皱壁中断断端杵状变尖边缘毛糙龛影无透亮区也无Hampton线

 胃壁蠕动

 正常

 减弱或消失




 粪便匿血

 活动期可阳性治疗后转阴

 多持续阳性

 胃液分析

 胃酸正常或偏低无真性缺酸

 缺酸者较多

  (二)慢性胃炎  本病亦有慢性上腹部不适或疼痛其症状可类似消化性溃疡但发作的周期性与节律性一般不典型胃镜检查是主要的鉴别方法

  (三)胃神经官能症  本病可有上腹部不适恶心呕吐或者酷似消化性溃疡但常伴有明显的全身神经官能症状情绪波动与发病有密切关系内镜检查与X线检查未发现明显异常

  (四)胆囊炎胆石病  多见于中年女性常呈间隙性发作性右上腹痛常放射到右肩胛区可有胆绞痛发热黄疸Murphy征进食油腻食物常可诱发B超检查可以作出诊断

  (五)胃泌素瘤  本病又称Zollinger-Ellison综合征有顽固性多发性溃疡或有异位性溃疡胃次全切除术后容易复发多伴有腹泻和明显消瘦患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生血清胃泌素水平增高胃液和胃酸分泌显著增多

预防保健

  【预防】

  去除和避免诱发消化性溃疡发病的因素甚为重要如精神刺激过度劳累生活无规律饮食不调吸烟与酗酒等消化性溃疡经药物治疗后达到症状缓解溃疡愈合仍需要继续给予维持量的药物治疗1~2年对预防溃疡复发有积极意义HP相关性胃十二指肠溃疡在应用降低胃酸药物的同时给予有效的抗菌药物根除HP感染也是预防溃疡复发的重要环节此外胃泌素瘤或多发性内分泌腺瘤甲状旁腺功能亢进症Meckel憩室Barrett食管等疾病常可伴发消化性溃疡应予及时治疗

  【预后】

  消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病病程长者可达一二十年或更长;但经多次发作后不再发作者也不在少数许多病人尽管一再发作然后始终无并发症发生;也有不少病人症状较轻而不被注意或不经药物治疗而愈由此可见在多数病人本病是预后良好的病理过程但高龄患者一旦并发大量出血病情常较凶险不经恰当处理病死率可高达30%球后溃疡较多发生大量出血和穿孔消化性溃疡并发幽门梗阻大量出血者以后再发生幽门梗阻和大量出血的机会增加少数胃溃疡患者可发生癌变其预后显然变差

护理

  【预防】

  去除和避免诱发消化性溃疡发病的因素甚为重要如精神刺激过度劳累生活无规律饮食不调吸烟与酗酒等消化性溃疡经药物治疗后达到症状缓解溃疡愈合仍需要继续给予维持量的药物治疗1~2年对预防溃疡复发有积极意义HP相关性胃十二指肠溃疡在应用降低胃酸药物的同时给予有效的抗菌药物根除HP感染也是预防溃疡复发的重要环节此外胃泌素瘤或多发性内分泌腺瘤甲状旁腺功能亢进症Meckel憩室Barrett食管等疾病常可伴发消化性溃疡应予及时治疗

  【预后】

  消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病病程长者可达一二十年或更长;但经多次发作后不再发作者也不在少数许多病人尽管一再发作然后始终无并发症发生;也有不少病人症状较轻而不被注意或不经药物治疗而愈由此可见在多数病人本病是预后良好的病理过程但高龄患者一旦并发大量出血病情常较凶险不经恰当处理病死率可高达30%球后溃疡较多发生大量出血和穿孔消化性溃疡并发幽门梗阻大量出血者以后再发生幽门梗阻和大量出血的机会增加少数胃溃疡患者可发生癌变其预后显然变差

治疗

  本病确诊后一般采取综合性治疗措施包括内科基本治疗药物治疗并发症的治疗和外科治疗治疗消化性溃疡的目的在于:①缓解临床症状;②促进溃疡愈合;③防止溃疡复发;④减少并发症但目前现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡

  (一)内科基本治疗

  1.生活  消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴心理-社会因不经对发病起着重要作用因此乐观的情绪规律的生活避免过度紧张与劳累无论在本病的发作期或缓解期均很重要当溃疡活动期症状较重时卧床休息几天乃至1~2周

  2.饮食  在H2受体拮抗剂问世以前饮食疗法曾经是消化性溃疡的唯一或主要的治疗手段1901年Lenhartz指出少食多餐对病人有利其后Sippy饮食疗法问世并一直被在临床上沿用达数十年之久Sippy饮食主要由牛奶鸡蛋奶油组成以后还包括了一些“软”的非刺激性食物其原理在于这些食物能够持久地稀释和中和胃酸对消化性溃疡患者的饮食持下列观点:①细嚼慢咽避免急食咀嚼可增加唾液分泌后者能稀释和中和胃酸并可能具有提高粘膜屏障作用;②有规律的定时进食以维持正常消化活动的节律;③当急性活动期以少吃多餐为宜每天进餐4~5次即可但一俟症状得到控制应鼓励较快恢复到平时的一日3餐;④饮食宜注意营养但无需规定特殊食谱;⑤餐间避免零食睡前不宜进食;⑥在急性活动期应戒烟酒并避免咖啡浓茶浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料以及损伤胃粘膜的药物;⑦饮食不过饱以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌

  3.镇静  对少数伴有焦虑紧张失眠等症状的病人可短期使用一些镇静药或安定剂

  4.避免应用致溃疡药物  应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物包括:①水杨酸盐及非类固醇抗炎药(NSAIDs);②肾上腺皮质激素;③利血平等如果困风湿病或类风湿病必须用上述药物应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂

  (二)药物治疗  治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物根除幽门螺杆菌感染的药物和增强胃粘膜保护作用的药物

  1.降低胃酸的药物  包括制酸药和抗分泌药两类

  制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水使胃酸降低种类繁多有碳酸氢钠碳酸钙氧化镁氢氧化铝三硅酸镁等其治疗作用在于:①结合和中和H+从而减少H+向胃粘膜的反弥散同时也可减少进入十二指肠的胃酸;②提高胃液的pH降低胃蛋白酶的活性胃液pH1.5~2.5时胃蛋白酶的活性最强

  制酸药分可溶性和不溶性两大类碳酸氢钠属于可溶性其他属于不溶性前者止痛效果快但长期和大量应用时副作用较大含钙铝的制酸剂可致便秘镁制剂可致腹泻常将二种或多种制酸药制成复合剂以抵消其副作用

  抗分泌药物主要有组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类

  (1)组胺H2受体拮抗剂:组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少故对治疗消化性溃疡有效

  (2)质子泵抑制剂:胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换质子泵即H+K+-ATP酶质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌

  2.HP感染的治疗  对HP感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物清除指药物治疗结束时HP消失根除指药物治疗结束后至少4周无HP复发临床上要求达到HP根除消化性溃疡的复发率可大大降低体外药物敏感试验表明在中性pH条件下HP对青霉素最为敏感对氨基糖甙类四环素类头孢菌素类氧氟沙星环西沙星红霉素利福平等高度敏感;对大环内酯类呋喃类氯霉素等中度敏感;对万古霉素有高度抗药性但HP对铋盐中度敏感

  3.加强胃粘膜保护作用的药物  已知胃粘膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素近年来的研究认为加强胃粘膜保护作用促进粘膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一

  (1)胶态次枸橼酸铋(GBS)  商品名De-Nol德诺迪乐

  CBS对消化性溃疡的疗效大体与H2受体拮抗剂相似CBS在常规剂量下是安全的口服后主要在胃内发挥作用仅约0.2%吸收入血严重肾功能不全者忌用该药少数病人服药后出现便秘恶心一时性血清转氨酶升高等

  (2)前列腺素E:是近年来用于治疗消化性溃疡的一类药物

  前列腺素具有细胞保护作用能加强胃肠粘膜的防卫能力但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制

  (3)硫糖铝:硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物在酸性胃液中凝聚成糊状粘稠物可附着于胃十二指肠粘膜表面与溃疡面附着作用尤为显著

  (4)表皮生长因子(EGF):EGF是一种多肽由唾液腺Brunner腺和胰腺分泌EGF不被肠道吸收能抵抗蛋白酶的消化在粘膜防御和创伤愈合中起重要作用EGF不仅能刺激粘膜细胞增殖维护粘膜光整还可增加前列腺素巯基和生长抑素的释放胃肠外的EGF还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌

  (5)生长抑素:生长抑素能抑制胃泌素分泌而抑制胃酸分泌可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血

  4.促进胃动力药物  在消化性溃疡病例中如见有明显的恶心呕吐和腹胀实验室检查见有胃潴留排空迟缓胆汁返流或胃食管反流等表现应同时给予促进胃动力药物如(1)甲氧氯普胺(Metoclopramide);(2)多潘立酮(Domperidone);(3)西沙必利(cisapride)

  5.药物治疗的抉择  当今用以治疗消化性溃疡的药物种类众多新的药物又不断问世如何抉择尚无统一规范以下意见可供临床参考

  (1)药物的选用原则:组胺H2受体拮抗剂可作为胃十二指肠溃疡的首选药物抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗但疗效不及H2受体拮抗剂前列腺素拟似品misoprostol主要预防NSAIDs相关性溃疡的发生奥美拉唑可用作第一线药物但在更多的情况下用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡HP阳性的病例应采用双联或三联疗法根除HP感染

  (2)难治性和顽固性溃疡的治疗:经正规内科治疗无明显效果包括溃疡持久不愈合或在维持治疗期症状仍复发或发生并发症者称难治性溃疡;十二指肠溃疡经8周胃溃疡12周治疗而未愈合者称为顽固性溃疡这时可尝试增加H2受体拮抗剂的剂量或应用奥美拉唑后者可使90%的顽固性溃疡愈合铋剂和抗生素联合治疗清除HP感染对某些顽固性溃疡也有一定效果如果药物治疗失败宜考虑手术

  (3)NSAIDs相关性溃疡的治疗:阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素消弱细胞保护作用增加粘膜对损伤的敏感性导致消化性溃疡尤其是胃溃疡相当多的胃溃疡病人尤其是老年人有服用NSAIDs病史NSAIDs性溃疡常无症状(50%)不少病人以出血为首发症状

  NSAIDs性溃疡发生后应尽可能停用NSAIDs或减量或换用其他制剂H2受体拮抗剂对此种溃疡的疗效远较对一般的溃疡为差有人认为奥美拉唑(40mg/d)有良好效果不管是否停用NSAIDs均可使溃疡愈合Misoprostol单用或H2受体拮抗剂合用已被证明有助于溃疡愈合

  (4)溃疡复发的防治:消化性溃疡是一慢性复发性疾病约80%的溃疡病治愈后在一年内复发五年内复发率达100%如何避免复发是个尚未解决的问题已经认识到吸烟胃高分泌长期的病史和以前有过并发症使用致溃疡药物幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素临床上对每一个消化性溃疡病人要仔细分析病史和作有关检查尽可能地消除或减少上述危险因素

  (5)消化性溃疡的维持治疗:由于消化性溃疡治愈停药后复发率甚高并发症发生率较高而且自然病程长达8~10年因此药物维持治疗是个重要的实施有下列三种方案可供选择:①正规维持治疗:适用于反覆复发症状持久不缓解合并存在多种危险因素或伴有并发症者维持方法:西咪替丁400mg雷尼替丁150mg法莫替丁20mg睡前一次服用也可口服硫糖铝1g每日2次正规长程维持疗法的理想时间尚难定多数主张至少维持1~2年对于老年人预期溃疡复发可产生严重后果者可终身维持②间隙全剂量治疗:在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时可给予一疗程全剂量治疗据报告约有70%以上病人可取得满意效果这种方法简便易行易为多数病人所接受③按需治疗:本法系在症状复发时给予短程治疗症状消失后即停药对有症状者应用短程药物治疗目的在于控制症状而让溃疡自发愈合事实上有相当多的消化性溃疡病人在症状消失后即自动停药按需治疗时虽然溃疡愈合较慢但总的疗效与全程治疗并无不同下列情况不适此法:60岁以上有溃疡出血或穿孔史每年复发2次以上以及合并其他严重疾病者

  (三)并发症的治疗

  1.大量出血  消化性溃疡病并发大量出血常可引起周围循环衰竭和失血性贫血应当进行紧急处理:①输血输液补充血容量纠正休克和稳定生命体征是重要环节;②同时给予全身药物止血如生长抑素25μg稀释后静脉滴注以后每小时注入250μg治疗24~48小时有止血作用组胺H2受体拮抗剂能减少胃酸分泌有助于止血溃疡愈合可选择西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d溶于500ml葡萄糖中静脉滴注也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/d加入补液中滴注;③内镜下局部止血可选用局部喷洒1‰肾上腺素液5%孟氏液凝血酶500~1000u或立止血1~2ku或者于出血病灶注射1%乙氧硬化醇高渗盐水肾上腺素或立止血或者应用电凝微波激光止血常可获得良好的疗效

  以下情况考虑紧急或近期内外科手术治疗:①中老年患者原有高血压动脉硬化一旦大出血不易停止;②多次大量出血的消化性溃疡;③持续出血不止虽经积极治疗措施未见效;④大量出血合并幽门梗阻或穿孔内科治疗多无效果

  2.急性穿孔  胃十二指肠溃疡一旦并发急性穿孔应禁食放置胃管抽吸胃内容物防止腹腔继发感染无腹膜炎发生的小穿孔可采用非手术疗法饱食后发生穿孔常伴有弥漫性腹膜炎需在6~12小时内施行急诊手术慢性穿孔进展较缓慢穿孔毗邻脏器可引起粘连和瘘管形成必须外科手术

  3.幽门梗阻  功能性或器质性幽门梗阻的初期其治疗方法基本相同包括:①静脉输液以纠正水电解质代谢紊乱或代谢性碱中毒;②放置胃管连续抽吸胃内潴留物72小时后于每日晚餐后4小时行胃灌洗术以解除胃潴留和恢复胃张力;③经胃灌洗术后如胃潴留已少于200ml表示胃排空已接近正常可给流质饮食;④消瘦和营养状态极差者宜及早予以全肠外营养疗法;⑤口服或注射组胺H2-受体拮抗剂;⑥应用促进胃动力药如吗丁啉或西沙必利但禁用抗胆碱能药物如何托品颠茄类因此类药物能使胃松弛和胃排空减弱而加重胃潴留

  (四)外科治疗  消化性溃疡的大多数经过内科积极治疗后症状缓解溃疡愈合如能根除HP感染和坚持药物维持治疗可以防止溃疡复发外科治疗主要适用于:①急性溃疡穿孔;②穿透性溃疡;③大量或反复出血内科治疗无效者;④器质性幽门梗阻;⑤胃溃疡癌变或癌变不能除外者;⑥顽固性或难治性溃疡如幽门管溃疡球后溃疡多属此类

并发症

  (一)大量出血  是本病最常见并发症其发生率约占本病患者的20%~25%也是上消化道出血的最常见原因并发于十二指肠溃疡者多见于胃溃疡而并发于球后溃疡者更为多见并发出血者其消化性溃疡病史大多在一年以内但一次出血后就易发生第二次或更多次出血尚有10%~15%的患者可以大量出血为消化性溃疡的首见症状

  消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位速度和出血量如十二指肠后壁溃疡常可溃穿其毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血;而其前壁因无粗大的动脉与之毗邻故较少发生大量出血溃疡基底部肉芽组织的渗血或溃疡周围粘膜糜烂性出血一般只致小量而暂时出血消化性溃疡出血速度快而量多者则表现为呕血及黑粪;如出血量少出血速度慢而持久则可表现为逐渐出现的低色素性小红细胞性贫血和粪便潜血阳性十二指肠溃疡出血黑粪比呕血多见而胃溃疡出血两者发生机会相仿短时间内的大量出血可因血容量的锐减而致头昏眼花无力口渴心悸心动过速血压下降昏厥甚至休克消化性溃疡并发出血前常因溃疡局部的充血突然加剧而致上腹疼痛加重出血后则可因充血减轻以及碱性血对胃酸的中和与稀释作用腹痛随之缓解

  根据消化性溃疡病史和出血的临床表现诊断一般不难确立对临床表现不典型而诊断困难者应争取在出血后24~48小时内进行急诊内镜检查其确诊率可达90%以上从而使患者得到及时诊断和治疗

  (二)穿孔  溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔;如溃疡穿透与邻近器官组织粘连则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔

  急性穿孔时由于十二指肠或胃内容物流入腹腔导致急性弥漫性腹膜炎临床上突然出现剧烈腹痛腹痛常起始于右上腹或中上腹持续而较快蔓延至脐周以至全腹因胃肠漏出物刺激膈肌故疼痛可放射至一侧肩部(大多为右侧)如漏出内容物沿肠系膜根部流入右下盆腔时可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔腹痛可因翻身咳嗽等动作而加剧故病人常卧床两腿卷曲而不愿移动腹痛时常伴恶心和呕吐病人多烦躁不安面色苍白四肢湿冷心动过速如穿孔发生于饱餐后胃内容物漏出较多则致腹肌高度强直并有满腹压痛和反跳痛;如漏出量较少则腹肌强直压痛及反跳痛可局限于中上腹附近肠鸣音减低或消失肝浊音界缩小或消失表示有气腹存在如胃肠内容物流达盆腔直肠指诊可探到右侧直肠陷凹触痛周围血白细胞总数和中性粒细胞增多腹部X线透视多可发现膈下有游离气体从而可证实胃肠穿孔的存在;但无隔下游离气体并不能排出穿孔存在严重的穿孔病例或溃疡穿透累及胰腺时血清淀粉酶亦可增高但一般不超过正常值的5倍

  亚急性或慢性穿孔所致的症状不如急性穿孔剧烈可只引起局限性腹膜炎肠粘连或肠梗阻征象并于短期内即可见好转

  (三)幽门梗阻  大多由十二指肠溃疡引起但也可发生于幽门前及幽门管溃疡其发生原因通常是由于溃疡活动期溃疡周围组织的炎性充血水肿或反射性地引起幽门痉挛此类幽门梗阻属暂时性可随溃疡好转而消失;内科治疗有效故称之功能性或内科性幽门梗阻反之由溃疡愈合瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者则属持久性非经外科手术而不能自动缓解称之器质性和外科性幽门梗阻由于胃潴留病人可感上腹饱胀不适并常伴食欲减退嗳气反酸等消化道症状尤以饭后为甚呕吐是幽门梗阻的主要症状多于餐后30~60分钟后发生呕吐次数不多约每隔1~2天一次一次呕吐量可超过1L内含发酵宿食病人可因长期多次呕吐和进食减少而致体重明显减轻但不一定有腹痛如有腹痛则较多发生于清晨且无节律性因多次反复大量呕吐H+和K+大量丢失可致代谢性碱中毒并出现呼吸短促四肢无力烦躁不安甚至发生手足搐搦症空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部震水音是幽门梗阻的特征性体征

  (四)癌变  胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题一般估计胃溃疡癌变的发生率不过2%~3%但十二指肠球部溃疡并不引起癌变

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