消化道出血是临床常见严重的症候消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠空肠、回肠、盲肠结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。

（一）上消化道大量出血的早期识别 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪就必须与中毒性休克过敏性休克心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎以及子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性脾破裂动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检借以发现尚未呕出或便出的血液而使诊断得到及早确立

　　上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别也需与肺结核支气管扩张支气管肺癌二尖瓣狭窄所致的咯血相区别此外口服禽畜血液骨炭铋剂和某些中药也可引起粪便发黑有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别

　　（二）出血量的估计 上消化道出血量达到约20ml时粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应当出血量达50～70ml以上可表现为黑粪严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血出血持续在60小时以上需输箅3000ml才能稳定循环者再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天如果出血量不超过400ml由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml失血又较快时患者可有头昏乏力心动过速和血压偏低等表现随出血量增加症状更加显著甚至引起出血性休克

　　对于上消化道出血量的估计主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现特别是对血压脉搏的动态观察根据病人的血红细胞计数血红蛋白及血细胞压积测定也可估计失血的程度

　　（三）出血的病因和部位的诊断

　　1.病史与体征 消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史并在饮食不当精神疲劳等诱因下并发出血出血后疼痛减轻急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎血吸虫病等病史伴有肝掌蜘蛛痣腹壁静脉曲张脾大腹水等体征时以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤手术败血症时其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能50岁以上原因不明的肠梗阻及便血应考虑结肠肿瘤60岁以上有冠心心房颤动病史的腹痛及便血者缺血性肠病可能大突然腹痛休克便血者要立即想到动脉瘤破裂黄疸发热及腹痛者伴消化道出血时胆道源性出血不能除外常见于胆管结石或胆管蛔虫症

　　2.特殊诊断方法 近年来道出血的临床研究有了很大的进展除沿用传统方法一-X线钡餐或久灌检查之外内镜检查已普遍应用在诊断基础上又发展了血治疗

　　(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高

　　(2)内镜检查

　　(3)血管造影

　　(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物从血管外溢的证据可直到初步的定向作用

　　消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质部位失血量与速度与患者的年龄心肾功能等全身情况也有关系

　　（一）出血方式 急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部们在空肠曲氏韧带以上时临床表现为呕血如出血后血液在胃内潴留时间较久因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色如出血速度快而出血量又多呕血的颜色是鲜红色黑粪或柏油样粪便表示出血部位在止胃肠道但如十二指肠部位病变的出血速度过快时在肠道停留时间短粪便颜色会变成紫红色右半结肠出血时粪便颜色为鲜红色在空间回肠及右半结肠病变引起小量渗血时也可有黑粪

　　（二）失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭失血量达大出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧进而可因缺氧代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积造成周围血管扩张毛细血管广泛受损以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织使有效血容量锐减严重地影响心脑肾的血液供应终于形成不可逆转的休克导致死亡

　　在出血周围循环衰竭发展过程中临床上可出现头昏心悸恶心口渴黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白湿冷；按压甲床后呈现苍白且经久不见恢复静脉充盈差体表静脉往往瘪陷病人感到疲乏无力进一步可出现精神萎糜烦躁不安甚至反应迟钝意识模糊老年人器官储备功能低下加之老年人常有脑动脉硬化高血压病冠心病慢性支气管等老年基础病虽出血量不大也引起多器官功能衰竭增加了死亡危险因素

　　（三）氮质血症 可分为肠原性肾性和肾前性氮质血症3种肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后血液蛋白的分解产物的肠道被吸收以致血中氮质升高肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少肾小球滤过率和肾排泄功能降低以致氮 质贮留在纠正低血压休克后血中尿素氮可迅速降至正常肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）或失血更加重了原有肾病的肾脏损害临床上可出现尿少或无尿在出血停止的情况下氮质血症往往持续4天以上经过补足血容量纠正休克而血尿素氮不能至正常

　　（四）发热  大量出血后多数病人在24小时内常出现低热发热的原因可能由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍分析发热原因时要注意寻找其他因素例如有无并发肺炎等

　　（五）出血后的代偿功能  当消化道出血量超过血容量的1/4时心排出量和舒张期血压明显下降此时体内相应地释放了大量几茶酚胺增加周围循环阻力和心脉率以维持各个器官血液灌注量除了心血管反应外激素分泌造血系统也相应地代偿醛固酮和垂体后叶素分泌增加尽量减少组织间水分的丢失以恢复和维持血容量如仍不能代偿就会刺激造血系统血细胞增殖活跃红细胞和网织细胞增多

消化道出血可因消化道本身的炎症机械性损伤血管病变肿瘤等因素引起也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致

　　（一）上消化道出血的病因

　　1.食管疾病 食管炎（反流性食管炎食管憩室炎）食管癌食管溃疡食管贲门粘膜撕裂症器械检查或异物引起损伤放射性损伤强酸和强碱引起化学性损伤

　　2.胃十二指肠疾病 消化性溃疡急慢性胃炎（包括药物性胃炎）胃粘膜脱垂胃癌急性胃扩张十二指肠炎残胃炎残胃溃疡或癌还有淋巴瘤平滑肌瘤息肉肉瘤血管瘤神经纤维瘤膈疝胃扭转憩室炎钩虫病等

　　3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡

　　4.门静脉高压食管胃底静脉曲线破裂出血门脉高压性胃病肝硬化门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）

　　5.上消化道邻近器官或组织的疾病

　　(1)胆道出血：胆管或胆囊结石胆道蛔虫病胆囊或胆管病肝癌肝脓肿或肝血管病变破裂

　　(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿胰腺炎胰腺癌等

　　(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道

　　(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管

　　6.全身性疾病在胃肠道表现出血

　　(1)血液病：白血病再生不良性贫血血友病等

　　(2)尿毒症

　　(3)结缔组织病：血管炎

　　(4)应激性溃疡：严重感染手术创伤休克肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态如脑血管意外肺源性心脏病重症心力衰竭等

　　(5)急性感染性疾病：流行性出血热钩端螺旋体病

　　（二）下消化道出血病因

　　1.肛管疾病 痔肛裂肛瘘

　　2.直肠疾病 直肠的损伤非特异性直肠炎结核性直肠炎直肠肿瘤直肠类癌邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠

　　3.结肠疾病 细菌性痢疾阿米巴痢疾慢性非特异性溃疡性结肠炎憩室息肉癌肿和血管畸形

　　4.小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎肠结核克隆病空肠憩室炎或溃疡肠套叠小肠肿瘤胃肠息肉病小肠血管瘤及血管畸形

与消化道出血以外的因素相鉴别：

　　(1)鼻咽喉口腔出血；

　　(2)咯血；

　　(3)药物进食引起的黑粪：如动物血炭粉铁剂铋剂中药等

　　(1)积极治疗原发性疾病如食管炎症胃溃疡慢性肝炎慢性肾炎减少出血机会

　　(2)慢性病患者如身体虚弱常服维生素C以及大补气血之中药以提高机体适应能力

　　(3)生活要有规律避免过度劳累睡眠应充足避免情绪紧张保持情绪稳定

　　(1)积极治疗原发性疾病如食管炎症胃溃疡慢性肝炎慢性肾炎减少出血机会

　　(2)慢性病患者如身体虚弱常服维生素C以及大补气血之中药以提高机体适应能力

　　(3)生活要有规律避免过度劳累睡眠应充足避免情绪紧张保持情绪稳定

　　（一）一般治疗 卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压脉搏出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压保持病人呼吸道通畅避免呕血时引起窒息大量出血者宜禁食少量出血者可适当进流质多数病人在出血后常有发热一般毋需使用抗生素

　　（二）补充血容量 当血红蛋白低于9g/dl收缩血压低于12kPa(90mmHg)时应立即输入足够量的全血对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血

　　（三）上消化道大量出血的止血处理

　　1.胃内降温 通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温从而可使其血管收缩血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱从而达到止血目的

　　2.口服止血剂 消化性溃疡的出血是粘膜病变出血采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服可使出血的小动脉强烈收缩而止血此法不主张在老年人使用

　　3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用从而减少H+反 弥散促进止血对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑是一种H+K+ATP酶的阻滞剂大量出血时可静脉注射一次40mg

　　4.内镜直视下止血 局部喷洒5%Monsell液（碱式硫酸铁溶液）其止血机制在于可使局部胃壁痉挛出血周围血管发生收缩并有促使血液凝固的作用从而达到止血目的内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者由于电凝止血不易精确凝固出血点对出血面直接接触可引起暂时性出血近年已广泛开展内镜下激光治疗使组织蛋白凝固小血管收缩闭合立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用

　　5.食管静脉曲张出血的非外科手术治疗

　　(1)气囊压迫：是一种有效的但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法半个世纪以来此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法近期止血率90%三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血坏死破裂；③吸入性肺炎最近几年对气囊进行了改良在管腔中央的孔道内可以通过一根细径的纤维内镜这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况

　　(2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少为凝血过程提供了条件从而达到止血不仅对静脉曲张破裂出血有效而且对溃疡糜烂粘膜撕裂也同样有效可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：①血管加压素及其衍生物以垂体后叶素应用最普遍剂量为0.4u/分连续静脉滴注止血后每12小时减0.1u/分可降低门脉压力8.5%止血成功率50%～70%但复发出血率高药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成冠状动脉血管收缩等应与硝酸甘油联合使用本品衍生物有八肽加压素三甘氨酰赖馆酸加压素②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽（善得定Sandostatin）能减少门脉主干血流量25%～35%降低门脉压12.5%～16.7%又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌适用于肝硬化食管静脉曲张的出血其止血成功率70%～87%对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%静脉缓慢推注100μg继而每小时静滴最为25μg③血管扩张剂：不主张在大量出血时用而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等有降低门脉压力的作用

　　（四）下消化道大量出血的处理 基本措施是输血输液纠正血容量不足引起的休克多面手尽可能排除上消化道出血的可能再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出如表1所示的相应治疗

表1 下消化道出血处理步骤

 

　　内镜下止血治疗是下消化道出血的道选方法局部喷洒5%孟氏液去甲肾上腺素凝血酶复合物也可作电凝激光治疗

　　（五）手术处理

　　1.食管胃底静脉曲张出血 采取非手术治疗如输血药物止血三腔客硬化剂及栓塞仍不能控制出血者应作紧急静脉曲张结扎术此种方法虽有止血效果但复发出血率较高如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率其他手术如门奇静脉断流术H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术脾腔静脉分流术等也在临床应用中择期门腔分流术的手术死亡率低有预防性意义由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术

　　2.溃疡病出血 当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况死亡率高达30%应尽早外科手术

　　3.肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞 常发生在有动脉粥样硬化的中老年人突然腹痛与便血引起广泛肠坏死的死亡率高达905必需手术切除坏死的肠组织

　　常与贫血严重时会并发失血性休克等