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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 乳腺癌
乳腺癌
疾病别名 :
所属部位 :胸部
就诊科室 :妇产科,外科,胸外科
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
症状体征
1.症状和体征 乳腺癌的早期可无症状随着病情发展可能表现出局部及全身症状

  (1)肿块:是乳腺癌的首发症状国外报道多数肿块位于外上象限其次是内上及乳头乳晕区下方较少肿块大小不一以2~3cm大小比较常见多为单发偶可多发肿块多呈圆形或卵圆形边界欠清一般都为硬结活动度都较差

  (2)疼痛:多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状由于疼痛发生较少乳腺癌不易被早期发现疼痛常表现为乳腺刺痛胀痛或隐痛如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛

  (3)乳房皮肤改变:乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕深浅筋膜之间由Cooper韧带相连由于浅筋膜与皮肤相连当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时会牵拉皮肤使局部皮肤凹陷如同酒窝称之为“酒窝征"另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况酒窝征在乳腺癌较早时即可出现在患侧手臂上下活动时更为明显

①发红及肿胀:生长较快体积较大的肿瘤可出现皮肤表浅静脉怒张肿瘤局部皮温升高如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红如癌细胞阻塞了皮下淋巴管即可出现皮肤水肿出现“桔皮样变”

乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型皮肤颜色浅红或深红由局限的一块很快扩展到大部分乳腺乃至全乳(图14)触诊时整个乳腺增厚变硬皮温增高且肿胀粗糙有明显的桔皮样变

②皮肤破溃:肿瘤发展到晚期肿块长大可使皮肤隆起如血供不足随着皮肤发红变薄可发生破溃患者常伴疼痛有时剧痛难忍由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出患者常因此出现消瘦贫血征象

③皮肤结节:结节分布在病变周围的皮肤时称卫星结节它是癌细胞沿淋巴管乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致卫星结节可单个或数个后者多呈分散分布

④铠甲癌:数个皮肤结节融合成片覆盖整个患侧胸壁并可延及腋窝至背部甚至可超过胸骨中线延伸到对侧胸壁厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲故称为铠甲癌

(4)乳腺轮廊改变:当肿块较大时乳腺可有局部隆起乳腺增大当肿瘤累及皮肤或胸肌时可使乳房变硬缩小病人端坐时患侧乳腺可提高

(5)乳头乳晕改变:

①乳头回缩及朝向改变:乳头扁平回缩凹陷朝向改变直至完全缩入乳晕下看不见乳头乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同后者经常可用手牵拉提出而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块

②乳头的湿疹样改变:最初为乳头瘙痒乳头上皮增厚脱屑渗液逐渐出现糜烂糜烂而反复结痂剁脱乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽乳头可慢慢变平最后消失

(6)乳头溢液:乳头溢液伴肿块者乳腺癌所占的比例较大溢液可以是无色乳白色淡黄色棕色血性等;可以呈水样血样浆液性或脓性;溢液量可多可少间隔时间也不一致

(7)区域淋巴结肿大:

①腋淋巴结转移:最为常见转移灶较小时淋巴结不肿大或肿大不明显较难触及转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结触之多较硬不规则活动度欠佳。

②锁骨上淋巴结:转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝病灶较硬一般较小

③内乳淋巴结:转移常不显著术前无确诊的方法只有肿瘤生于乳房内半部时则在超根治于手术时才能发现

  ④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移:触诊可触到腋窝或锁骨上有固定融合肿大的转移淋巴结

  (8)远处转移表现:乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移好发部位以肺胸膜脑及软组织较多见

  ①肺及胸膜转移:肺是乳腺癌常见的转移部位常表现为结节性多发转移多为双侧可出现咳嗽及呼吸困难咯血胸痛等胸膜转移主要表现为咳嗽疲乏虚弱呼吸困难部分患者有胸痛

  ②骨转移:最易受累的部位依次为脊柱肋骨骨盆及长骨亦可出现在肩胛骨颅骨等主要表现为疼痛

  ③肝转移:肝转移灶较小时并无特殊症状当肿块较大或较广泛时可出现肝肿大肝区疼痛食欲下降腹胀等晚期可出现黄疸腹水等症

  ④脑转移:脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移头痛及精神状态改变是常有的症状并可出现脑功能不全视力障碍等如脊膜受到侵及可出现背痛感觉障碍膀胱功能障碍排尿困难等

  2.临床分期 目前最常用的国际TNM分类分期是为统一治疗设计和分析治疗效果国际间共同遵守的方案

  (1)TNM分期系统的一般法则:TNM分期系统主要依据为疾病所累及的解剖范围分类仅适用于癌并需组织学证实

  T(Primary tumor):原发肿瘤的范围应有体格检查及影像学检查的资料

  N(regional nodes):区域淋巴结分类依据体格检查及影像学检查

  M(metastasis):远方转移状况应根据体格检查及影像学检查

  (2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期:

  ①临床分类:

  T:原发肿瘤

  Tis浸润前期癌(原位癌)非浸润性导管癌非浸润性小叶癌局限于乳头乳腺实质内无明显肿块的Paget病

  T0乳腺内未触及肿瘤

  T1肿瘤最大直径≤2.0cm

  T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连

  T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连

  T2肿瘤最大直径>2.0cm但≤5.0cm

  T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连

  T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连

  T3肿瘤最大直径>5.0cm或肿瘤为两个或更多

  T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连

  T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连

  T4无论肿瘤大小只要直接侵犯胸壁或皮肤胸壁指肋骨肋间肌和前锯肌不包括胸大肌

  T4a肿瘤与胸壁固定

  T4b乳房皮肤水肿浸润或溃疡(包括桔皮样变或局限于同侧乳房的卫星结节)

  T4c包括T4a和T4b均存在

  T4d炎性乳腺癌

  Tx肿瘤灶已被切除资料不详

  N:区域淋巴结

  N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结

  N1同侧腋窝有活动的淋巴结

  N1a考虑淋巴结内无转移

  N1b考虑淋巴结内有转移

  N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连

  N3同侧锁骨上下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)

  Nx淋巴结情况不详

  M:远处转移

  M0无远处转移证据

  M1有远处转移包括皮肤浸润超过同侧乳房

  M1用下列标志进一步指明范围:

  肺PUL:骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;脑BRA;皮肤SKI;淋巴结LYM;其他OTH

  ②临床分期:

  Tis原位癌:乳头Paget病非浸润性导管癌非浸润性小叶癌

  Ⅰ期 T1a N0-1aM0

  T1b N0-1bM0

  T0 N1bM0

  Ⅱ期 T1a-1bN1bM10

  T2a-2b N0-1aM

  T2bN1bM0

  Ⅲ期 任何T3和任何NM0

  任何T和任何N2M0

  任何T和任何N3M0

  Ⅳ期 任何T任何NM1

  (3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期:

  ①TNM分类:

  T:原发肿瘤

  Tx 原发瘤未确定

  T0 原发瘤未触及

  Tis 原发癌:导管内癌小叶原位癌或未触及乳头Paget病(有肿块者按肿块大小分类)

  T1 肿瘤直径最大≤2.0cm

  T1a 肿瘤最大直径≤0.5cm

  T1b 肿瘤最大直径<1.0cm>0.5cm

  T1c 肿瘤最大直径>1.0cm但≤2.0cm

  T2 肿瘤最大直径>2.0cm<5.0cm

  T3 肿瘤最直径>5.0cm

  T4 不论肿瘤大小只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨肋间肌及前锯肌不包括胸肌)

  T4a 侵犯胸壁

  T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样变)溃疡及同侧乳房出现卫星结节

  T4c 以上两种情况共存(T4a+T4b)

  T4d 炎性乳腺癌

  N:区域淋巴结

  Nx 无法对区域淋巴结作出评估

  N0 无区域淋巴结可触及

  N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结

  N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结

  N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移

  M:远处转移

  Mx 不能确定有无远处转移

  M0 没有远处转移

  M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)M1时用相应的符号标记出具体部位

  ②TNM分期:

  0期 TisN0M0

  Ⅰ期 T1 N0M0

  Ⅱa期 T0N0M0

  T1N1M0

  T2N0M0

  Ⅱb期 T2N1M0

  T3N0M0

  Ⅲa期 T0N2M0

  T2N2M0

  T2N3M0

  T3N1M0

  Ⅲb期 T4任何NM0

  任何TN3M0

  Ⅳ期 任何T任何NM1

  ③病理分类(PTNM):

  PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)

  PN 区域淋巴结

  PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)

  PN0 组织学检查无区域淋巴结

  PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结

  PN1a 只有微小转移(<0.2cm)

  PN1b 有1个或多个转移灶(>0.2cm)

  PN1bi 有单个或3个淋巴结转移任何一个均>0.2cm但转移淋巴结直径为<2.0cm

  PN1bii 4个或4个以上的转移淋巴结任何一个转移灶均>0.2cm但转移淋巴结直径均<2.0cm

  PN1biii 转移灶1个已侵出淋巴结包膜但淋巴结最大直径均<2.0cm

  PN1biv 转移淋巴结最大直径≥2.0cm

  PN2 同侧腋窝转移淋巴结相互融合或侵及其他组织粘连固定

  PN3 同侧内乳区淋巴结有转移可触及

  PM 有远处转移(与上述分类一致)

  ④病理分期:

  0期 TisN0M0

  Ⅰ期 T1N0M0

  Ⅱ期 T0N1M0

  T1N1M0

  Ⅱa期 T0N1M0

  T1N1M0

  T2N0M0

  Ⅱb期 T2N1M0

  T3N0M0

  Ⅲa期 T0N2M0

  T1N1M0

  T2N1M0

  T3N1-2M0

  Ⅲb期 T4任何NM0

  任何TN3M0

  Ⅳ期 任何T任何NM1

  诊断

  乳腺癌的诊断方法很多常用的是乳腺钼靶片最准确是病理诊断一般先行影像检查如有怀疑再进行病理检查随着西医的病理结果与中医证型密切关系的深入研究乳腺的中医诊断也不可轻视诊断的最终目的是治疗中西医联合诊断会对合理的中西医综合治疗起到重大的推动作用

  一乳腺癌的诊断方法-西医影像检查

  乳腺癌的早期检出影像检查占重要地位

  ①超声检查 :乳腺肿块内微小钙化边缘“毛刺”征纵横比大于 1 癌的可能性最大通过半定量法和彩色扑获技术观察癌肿血流峰值流速彩色像素平均密度血管平均密度对鉴别良恶性肿瘤有很大帮助穿入型血管和MVD对诊断乳癌有较高敏感性

  ②MRI检查 :采用顺磁对比剂强化再行MIP重建对乳癌的显示率为 1 0 0 %MRS强烈提示乳癌组织内胆碱水平增高 水 /脂肪比率明显大于正常组织 是诊断乳癌重要标准

  ③CT检查 :薄层扫描能发现直径 0 .2cm癌灶 乳癌增高的相关参数和MVD密切相关较好显示转移淋巴结情况

  ④X线检查 :对乳癌钙化灶的检出最具优势 X线数字摄影有助CADMWA和CMRP技术能提高判定乳癌的可靠性

  ⑤红外热像图 :通过数字化定量系统对乳癌热区温度量化分析 标定病变中心与周围组织温差 判断肿块良恶性

  ⑥微创影像 :对缺乏影像特征的微小病灶开展超声引导活检3D CE PDU改善超声呈像CT引导下活检定性

  二西医诊断乳腺癌方法的评价

  综合评价针吸细胞学检查癌细胞DNA 含量分析癌胚抗原检测和乳腺钼靶片在诊断乳腺癌中的作用;针吸细胞学检查诊断符合率最高为85.35 %;流式细胞术测定细胞DNA 含量的假阳性率最高为34.20 % ;钼靶X 摄片的假阴性率最高为44.54 % ;而4项指标联合诊断使乳腺癌诊断符合率提高到92.35 %假阳性率降至1.96 %假阴性率降至5.93 %4项指标联合诊断可以明显提高乳腺癌的正确诊断率并有助于早期诊断

  乳腺针吸细胞病理学不仅对乳腺疾病诊断有重要适用价值而且对乳腺癌早期诊断及分型诊断有重要价值特别对鉴别乳腺增生及乳腺纤维腺瘤有否癌变有重要指导意义穿刺成功率高达100%早期诊断率16.9%总诊断准确率高达 98.6%乳腺针吸细胞病理学具有创伤小简单快速安全可靠经济实用结果准确等优点各项技术指标明显高于传统诊断方法是目前任何方法无法取代的有较高推广实用价值

  三中医证型与西医病理的相关性

  研究肝郁痰凝型乳腺癌的钼靶X线影像特点探讨其病理基础例肝郁痰凝型乳腺癌中乳腺类型以致密型及混合型居多(占78%)异常血管征及透环征出现频率较高(占80%以上)腋淋巴结转移出现频率偏低(占12%)

疾病病因
    已知的几种诱发乳腺癌的主要因素:

  1 年龄:在女性中发病率随着年龄的增长而上升在月经初潮前罕见20岁前亦少见但20岁以后发病率迅速上升45~50岁较高但呈相对的平坦绝经后发病率继续上升到70岁左右达最高峰死亡率也随年龄而上升在25岁以后死亡率逐步上升直到老年时始终保持上升趋势

  2 遗传因素:家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者其乳腺癌的危险性是正常人群的2~3倍

  3 其他乳房疾病

  4 月经初潮年龄:初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍

  5 绝经年龄:绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加

  6 第一次怀孕年龄:危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者

  7 绝经后补充雌激素:在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性

  8 口服避孕药

  9 食物:尤其是脂肪饮食可以增加乳腺癌的危险性

  10 饮酒

  11 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素

  12病毒感染

  13放射线作用:易提高患乳腺癌的危险性

  14精神因素:焦虑紧张可抑制抗癌瘤的免疫

  (二)发病机制

  (1)遗传因素:Li(1988)报道美国患有软组织恶性肿瘤的年青人而他们的孩子有的即患乳腺癌这是乳腺癌综合征研究证明了女性乳腺中有部分病人是由遗传基因的传递所致即发病年龄越小遗传倾向越大随着遗传性乳腺癌发病机制的深入研究将来可能会有一定的阐述遗传性乳腺癌的特点有:①发病年龄轻;②易双侧发病;③在绝经前患乳腺癌病人其亲属亦易在绝经前发病

  (2)基因突变:癌基因可有两种协同的阶段但又有区别即:启动阶段和促发阶段目前对癌基因及其产物与乳腺癌发生和发展的关系已得出结论为:有数种癌基因参与乳腺癌的形成;正常细胞第1次引入癌基因不一定发生肿瘤可能涉及多次才发生癌;癌基因不仅在启动阶段参与细胞突变而且在乳腺癌形成后仍起作用;在正常乳腺上皮细胞—增生—癌变过程中可能有不同基因参与

  ①放射线照射可引起基因损伤使染色体突变导致乳腺癌发生

  ②内分泌激素对乳腺上皮细胞有刺激增生作用动物实验表明雌激素主要作用于癌形成的促发阶段而正常女性内分泌激素处于动态平衡状态故乳腺癌的发生与内分泌紊乱有直接关系

  雌激素黄体酮催乳素雄激素和甲状腺激素等与乳腺癌的发生发展均有关系乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍乳腺中的胆固醇及其氧化产物即胆固醇环氧化物可诱发乳腺上皮细胞增生且胆固醇环氧化物本身便是一种致突变致癌有细胞毒性的化合物

  ③外源性激素如口服避孕药治疗用雌激素雄激素等都可引起体内上述内分泌激素平衡失调产生相应的效应

  ④饮食成分和某些代谢产物如脂肪与乳腺癌的关系:由动植物油引起的高脂血症的小鼠乳腺肿瘤发生率增加在致癌剂对小鼠的致癌作用的始动阶段增加脂肪量不起作用但在促发作用阶段脂肪喂量增加肿瘤增长迅速加快

  (3)机体免疫功能下降:机体免疫力下降不能及时清除致癌物质和致癌物诱发的突变细胞是乳腺癌发生的宿主方面的重要因素之一随着年龄的增加机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能下降这是大多数肿瘤包括乳腺癌易发生于中老年的原因之一

  (4)神经功能状况:乳腺癌病人不少在发病前有过精神创伤表明高级神经系统过度紧张可能为致癌剂的诱发突变提供有利条件

鉴别诊断
1.乳腺癌的X线检查

  (1)乳腺X线摄片对乳腺癌的确诊率可达80%~90%在乳腺良恶性病变的鉴别诊断和乳腺癌早期诊断方面目前还没有其他方法能够取代它现常用的有钼靶和干板摄片2种方法X线平片有以下特征时要考虑为乳腺癌

  ①肿块影:多表现为不规则或呈分叶状无明显界限中心密度高有的其边缘有短的毛刺外突而呈星状表现或有僵直的索状带向外周延伸有时肿块周围结构紊乱变形可出现砂粒样钙化有时可见增粗扭曲的血管影或可见到临近皮肤增厚凹陷或乳头凹陷(图20)

  

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  ②钙化影:有部分病人临床上扪不到肿块X片上也可能没有肿块影而单纯表现为簇状细砂粒样钙化影或伴有斑片状密度稍高影像

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  (2)乳腺导管造影:影像特征可因癌肿的浸润梗阻破坏而引起乳腺导管壁僵硬局部狭窄管壁不规则破坏或突然中断或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异常

  

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  (3)乳腺淋巴造影

  (4)CT和MRI检查:CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤MRI亦可用于小乳腺癌检出都优于普通X线检查

  2.超声显像检查:超声显象检查无损伤性可以反复应用对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%~85%癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像均为诊断乳腺癌的重要参考指标

  3.热图像检查:应用图像显示体表温度分布由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高用此差异可做出诊断但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准热异常部位与肿瘤不相对应诊断符合率差近年来渐少应用

  4.近红外线扫描:在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的阴影可大于实际肿块而且边界不清形状不规则同时其周边伴有异常的血管影粗大扭曲中断呈放射状条束状鼠尾状或蝌蚪状(图23)

  

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  5.CT检查:可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位确诊乳腺癌的术前分期检查乳腺后区腋部及内乳淋巴结有无肿大有助于制订治疗计划

  6.肿瘤标志物检查:在癌变过程中由肿瘤细胞产生分泌直接释放细胞组织成分并以抗原激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中这类物质称肿瘤标志物

  (1)癌胚抗原(cEA):为非特异性抗原在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高无鉴别诊断价值可手术的乳腺癌术前检查约20%~30%血中cEA含量升高而晚期及转移性癌中则有50%~70%出现CEA高值

  (2)铁蛋白:血清铁蛋白反映体内铁的储存状态在很多恶性肿瘤如白血病胰腺癌胃肠道肿瘤乳腺癌中有铁蛋白的升高

  (3)单克隆抗体:用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%~57%

  7·病理检查

  (1)乳头溢液细胞学检查:多用于单乳乳头溢液者溢液细胞学检查经济方便其诊断准确率在40%~70%但假阳性率小于4%诊断阳性多可确诊

  (2)刮片细胞学检查:对乳头乳晕有湿疹样病变的患者可作印片或刮片检查如能查见Paget细胞有助于诊断湿疹样乳腺癌

  (3)针吸细胞学检查:阚秀(1993)报告针吸细胞学检查对乳腺癌的准确率为76.3%假阳性率小于1%一旦针吸发现癌细胞即可确诊但阴性不能排除癌对性质不定的乳腺肿块均可做针吸活检Dawson等(1998)认为细针穿刺抽吸细胞学检查是对年轻妇女乳腺病灶的较理想的检查方法可避免延误诊断改善病人预后

  (4)切除活检:临床检查高度怀疑为恶性者最好住院在做好根治性手术准备的情况下先切除肿瘤及周围部分正常组织送快速冰冻活检一旦明确为乳腺癌诊断一次性行根治性手术只有对怀疑乳腺肿瘤良性可能较大者才可在门诊局麻下切除肿瘤送检但如证实为恶性则需尽快入院行根治性手术

  (5)乳管内镜咬取活检:据Kohji Enomoto报道(1996)对乳头溢液者用导管内精细纤维内镜检查发现肿物时咬取活检认为对早期乳腺癌的诊断有重要价值但阴性不能排除癌国内尚未见开展此项检查的报道

预防保健
    乳癌的早期发现 众所周知癌瘤并非“不治之症”关键是能否做到早期发现和早期治疗多年来临床实践已经证实对大多数癌瘤来说若想提高治愈率单靠改进治疗方法收效是难以令人满意的就乳房癌来讲近数十年来国内外在治疗方法上虽然经过了多方面的种种改进但其病死率未见明显下降究其原因最主要的仍由于就诊较晚在所治疗的病人中中晚期病例占多数所致这就要求我们提倡检出早期癌以减少晚期癌的出现将是提高乳房癌生存率的有效途径

  现代对早期乳房癌的要求应是微小癌(直径≤0.5cm)和临床上触不到肿块的To癌列为早期因为此类癌甚少转移经手术治疗后其10年生存率一般可达90%以上大量检出此类癌将有可能对生存率起到积极的作用为了更多的检出此类早期癌提出以下几点

  1.建立早期癌的新概念:在日常受检的病人中早期癌并非少见而且理应多于常见的中晚期癌因为在乳腺癌生长的自然病程中临床前期约占全程的2/3尽管如此早期癌却甚少被检出表明在检查时大多数早期癌从检查者手下漏过究其原因主要由于检查者对早期癌还缺乏足够的认识迄今绝大多数检诊者仍沿用以“乳房肿块”作为诊断乳房癌首要体征的传统概念而前述早期癌未必都形成明显的肿块在此概念指导下早期癌必然难得检出因此应重新认识早期癌的新概念

  2.认真查询乳腺癌易患因素:乳腺癌的易患因素很多常见的有以下几项:(1)乳癌家族史特别是受检者的母亲和姊妹曾否患本病;(2)月经初潮过早(小于12岁)闭经过迟(大于50岁);(3)大于40岁末育;(4)一侧乳房曾患癌对侧乳房也属易患部位等等凡有这些因素的人都应视为易患乳癌者应作为重点检查对象

  3.对乳房出现的任何异常均应查明原因

  (1)乳头溢液特别是血性溢液较多与乳癌并存尤其50岁以上妇女出现血性溢液时约半数以上可能为恶性

  (2)乳房腺体局限性增厚这是临床上甚为常见但又不被重视的体征此种情况如出现在未绝经的妇女尤其随月经周期有些大小变化时多属生理性如果增厚组织长期存在与月经周期变化无关或日益增厚及范围增大尤其出现在绝经后妇女时必须予以重视

  (3)乳头糜烂经反复局部治疗无效多应考虑派杰病作细胞涂片阳性率很高均应及时作出诊断

  (4)乳房痛在绝经前妇女尤其随月经周期改变痛的程度也有或轻或重的不同变化时多属生理性如痛为局限性有固定的部位与月经周期无关或为绝经后妇女均应查明原因

  (5)不明原因的乳晕皮肤水肿乳头回缩以及乳房皮肤局限性凹陷等均需认真查清原因

  总之早发现和早治疗无疑是乳癌防治的发展方向当前迫切需要的是大力普及早期乳癌的检诊知识广泛开展乳癌普查和妇女自查乳腺以期早日实现提高生存率和降低病死率的目的

  【复诊

  局部复发多数发生在治疗最初几年内(85%在五年内)其中1%~2%第一次出现在10年无瘤存活之后因此定期复查包括乳房摄影是早期诊断15%~20%患者对侧乳房再生癌至关重要的措施有的病人做保守性手术例如肿块局部切除即使复发也不难治愈这类患者值得密切随访复查

  【预后

  与乳腺癌预后因素相关的因素很多其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关

  (一)肿瘤侵犯范围

  1.肿瘤大小:在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下原发灶越大和局部浸润越严重预后越差

  2.腋淋巴结转移:腋淋巴结无转移时预后好有转移时预后差且转移数目越多预后越差转移位置高预后差

  3.远处转移:多于1年左右死亡

  (二)肿瘤的病理类?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/4e341.html" target="_blank" class=blue>秃头只潭?肿瘤的病理类型分化程度肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好分化好的肿瘤预后比分化差的好有些肿瘤恶性程度高在生长迅速时可出现坏死肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强预后较差

  (三)临床分期TNM分期为临床医师所熟悉期别高预后差但需认识两点其一从分期来讲同属一个期别的病例腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要;其二临床腋淋巴结检查有无转移常有误差

  (四)甾体激素受体与预后 甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考也可 作为估计预后的一个指标受体阳性病人的预后较阴性者好两者的预后相差约10%尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显在雌激素受体和孕酮受体中孕酮受体更为重要两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好

  【转移与扩散

  与少数几种类别肿瘤例如甲状腺癌相似乳腺癌的自然病程通常很长乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天从第一个细胞恶变开始计算经过30多次倍增瘤体才能达到直径为lcm的球体这需时7~8年之久乳腺癌的病因尚未完全明了降低死亡率的最好方法是早期发现早期治疗在肿瘤发生转移前单用手术和放疗可以治愈绝大多数病例一旦发生转移积极治疗也仅能治愈小部分病人因此了解乳腺癌的自然规律有助于选择治疗乳腺癌的最好方案

  乳腺癌的扩展可直接向周围可经淋巴道和血流淋巴结按理应是防止癌细胞从原发肿瘤外逸的第一道屏障癌细胞若能通过淋巴结屏障通常便累犯锁骨上淋巴结进而侵入静脉入血肿瘤除转移腋下淋巴结之外还可累及胸骨旁淋巴结多为第二和三四肋间者肿瘤位于乳房内半部和乳晕区时更易如此从这里癌进而累犯纵隔淋巴结乳腺癌细胞也可直接侵入血管引起远处转移肋间旁支可通过胸廓内静脉进入同侧无名静脉后进入肺循环乳腺深部组织胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉进入锁骨下静脉和无名静脉是肺转移的重要途径肋间静脉流向奇静脉和半奇静脉最后经上腔静脉入肺奇静脉系统可通过椎间静脉椎外静脉丛后组与椎内静脉相连椎静脉系与腔静脉的血流在腹内压改变时可互相流动因此有些患者在未出现腔静脉系(如肺)转移前先出现颅骨脊柱盆骨等转移

  长期以来人们便发现乳腺癌在就诊时便可已有远处转移尽管临床上尚无法诊出这构成了施行保守化疗的理论基础今日已能根据肿瘤的大小受累淋巴结的数目以及其他多种生物特征初步估计出远处微小转移灶存在的危险程度

护理
    乳癌的早期发现 众所周知癌瘤并非“不治之症”关键是能否做到早期发现和早期治疗多年来临床实践已经证实对大多数癌瘤来说若想提高治愈率单靠改进治疗方法收效是难以令人满意的就乳房癌来讲近数十年来国内外在治疗方法上虽然经过了多方面的种种改进但其病死率未见明显下降究其原因最主要的仍由于就诊较晚在所治疗的病人中中晚期病例占多数所致这就要求我们提倡检出早期癌以减少晚期癌的出现将是提高乳房癌生存率的有效途径

  现代对早期乳房癌的要求应是微小癌(直径≤0.5cm)和临床上触不到肿块的To癌列为早期因为此类癌甚少转移经手术治疗后其10年生存率一般可达90%以上大量检出此类癌将有可能对生存率起到积极的作用为了更多的检出此类早期癌提出以下几点

  1.建立早期癌的新概念:在日常受检的病人中早期癌并非少见而且理应多于常见的中晚期癌因为在乳腺癌生长的自然病程中临床前期约占全程的2/3尽管如此早期癌却甚少被检出表明在检查时大多数早期癌从检查者手下漏过究其原因主要由于检查者对早期癌还缺乏足够的认识迄今绝大多数检诊者仍沿用以“乳房肿块”作为诊断乳房癌首要体征的传统概念而前述早期癌未必都形成明显的肿块在此概念指导下早期癌必然难得检出因此应重新认识早期癌的新概念

  2.认真查询乳腺癌易患因素:乳腺癌的易患因素很多常见的有以下几项:(1)乳癌家族史特别是受检者的母亲和姊妹曾否患本病;(2)月经初潮过早(小于12岁)闭经过迟(大于50岁);(3)大于40岁末育;(4)一侧乳房曾患癌对侧乳房也属易患部位等等凡有这些因素的人都应视为易患乳癌者应作为重点检查对象

  3.对乳房出现的任何异常均应查明原因

  (1)乳头溢液特别是血性溢液较多与乳癌并存尤其50岁以上妇女出现血性溢液时约半数以上可能为恶性

  (2)乳房腺体局限性增厚这是临床上甚为常见但又不被重视的体征此种情况如出现在未绝经的妇女尤其随月经周期有些大小变化时多属生理性如果增厚组织长期存在与月经周期变化无关或日益增厚及范围增大尤其出现在绝经后妇女时必须予以重视

  (3)乳头糜烂经反复局部治疗无效多应考虑派杰病作细胞涂片阳性率很高均应及时作出诊断

  (4)乳房痛在绝经前妇女尤其随月经周期改变痛的程度也有或轻或重的不同变化时多属生理性如痛为局限性有固定的部位与月经周期无关或为绝经后妇女均应查明原因

  (5)不明原因的乳晕皮肤水肿乳头回缩以及乳房皮肤局限性凹陷等均需认真查清原因

  总之早发现和早治疗无疑是乳癌防治的发展方向当前迫切需要的是大力普及早期乳癌的检诊知识广泛开展乳癌普查和妇女自查乳腺以期早日实现提高生存率和降低病死率的目的

  【复诊

  局部复发多数发生在治疗最初几年内(85%在五年内)其中1%~2%第一次出现在10年无瘤存活之后因此定期复查包括乳房摄影是早期诊断15%~20%患者对侧乳房再生癌至关重要的措施有的病人做保守性手术例如肿块局部切除即使复发也不难治愈这类患者值得密切随访复查

  【预后

  与乳腺癌预后因素相关的因素很多其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关

  (一)肿瘤侵犯范围

  1.肿瘤大小:在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下原发灶越大和局部浸润越严重预后越差

  2.腋淋巴结转移:腋淋巴结无转移时预后好有转移时预后差且转移数目越多预后越差转移位置高预后差

  3.远处转移:多于1年左右死亡

  (二)肿瘤的病理类?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/4e341.html" target="_blank" class=blue>秃头只潭?肿瘤的病理类型分化程度肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好分化好的肿瘤预后比分化差的好有些肿瘤恶性程度高在生长迅速时可出现坏死肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强预后较差

  (三)临床分期TNM分期为临床医师所熟悉期别高预后差但需认识两点其一从分期来讲同属一个期别的病例腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要;其二临床腋淋巴结检查有无转移常有误差

  (四)甾体激素受体与预后 甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考也可 作为估计预后的一个指标受体阳性病人的预后较阴性者好两者的预后相差约10%尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显在雌激素受体和孕酮受体中孕酮受体更为重要两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好

  【转移与扩散

  与少数几种类别肿瘤例如甲状腺癌相似乳腺癌的自然病程通常很长乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天从第一个细胞恶变开始计算经过30多次倍增瘤体才能达到直径为lcm的球体这需时7~8年之久乳腺癌的病因尚未完全明了降低死亡率的最好方法是早期发现早期治疗在肿瘤发生转移前单用手术和放疗可以治愈绝大多数病例一旦发生转移积极治疗也仅能治愈小部分病人因此了解乳腺癌的自然规律有助于选择治疗乳腺癌的最好方案

  乳腺癌的扩展可直接向周围可经淋巴道和血流淋巴结按理应是防止癌细胞从原发肿瘤外逸的第一道屏障癌细胞若能通过淋巴结屏障通常便累犯锁骨上淋巴结进而侵入静脉入血肿瘤除转移腋下淋巴结之外还可累及胸骨旁淋巴结多为第二和三四肋间者肿瘤位于乳房内半部和乳晕区时更易如此从这里癌进而累犯纵隔淋巴结乳腺癌细胞也可直接侵入血管引起远处转移肋间旁支可通过胸廓内静脉进入同侧无名静脉后进入肺循环乳腺深部组织胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉进入锁骨下静脉和无名静脉是肺转移的重要途径肋间静脉流向奇静脉和半奇静脉最后经上腔静脉入肺奇静脉系统可通过椎间静脉椎外静脉丛后组与椎内静脉相连椎静脉系与腔静脉的血流在腹内压改变时可互相流动因此有些患者在未出现腔静脉系(如肺)转移前先出现颅骨脊柱盆骨等转移

  长期以来人们便发现乳腺癌在就诊时便可已有远处转移尽管临床上尚无法诊出这构成了施行保守化疗的理论基础今日已能根据肿瘤的大小受累淋巴结的数目以及其他多种生物特征初步估计出远处微小转移灶存在的危险程度

治疗

  一外科手术治疗

  手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一术式有多种对其选择尚乏统一意见总的发展趋势是尽量减少手术破坏在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形无论选用何种术式都必须严格掌握以根治为主保留功能及外形为辅的原则

  (一)手术适应症 Halsted首创乳癌根治术因手术合理疗效明确近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式近半个世纪以来对乳癌术式进行了不少探索性修改总的趋势不外保守和扩大两方面至今仍争论不休乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术术后需辅以放疗放射剂量不一一般为30~70Gy对严格选择的局限性早期癌可以收到较好的疗效但是否作为早期乳癌的常规治疗方法以及如何准确无误地选择此类早期癌还难得出结论

  (二)手术禁忌症

  1.全身性禁忌症:①肿瘤远处转移者②年老体弱不能耐受手术者③一般情况差呈现恶液质者④重要脏器功能障碍不能耐受手术者

  2.局部病灶的禁忌症:Ⅲ期患者出现下列情况之一者:①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;②乳房皮肤出现卫星状结节;③乳腺癌侵犯胸壁;④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;⑤患侧上肢水肿;⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移;⑦炎性乳腺癌有下列五种情况之二者:①肿瘤破溃;②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;②癌瘤与胸大肌固定;④腋淋巴结最大长径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤深部组织粘连

  (三)手术方式

  1.乳腺癌根治术:1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原 则:①原发灶及区域淋巴结应作整块切除;②切除全部乳腺及胸大小肌;③腋淋巴结作整块彻底的切除Haagensen改进了乳腺癌根治手术强调了手术操作应特别彻底主要有①细致剥离皮瓣;②皮瓣完全分离后从胸壁上将胸大小肌切断向外翻起;③解剖腋窝胸长神径应予以保留如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留;④胸壁缺损一律予以植皮术中常见并发症有:①腋静脉损伤:多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时解剖不清或因切断腋静脉分支时过于接近腋静脉主干所致因此清楚暴露及保留少许分支断端甚为重要②气胸:在切断胸大肌胸小肌的肋骨止端时有时因钳夹胸壁的小血管穿通支下钳过深而致触破肋间肌及胸膜造成张力性气胸术后并发症有:①皮下积液:多因皮片固定不佳或引流不畅所致可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止②皮片坏死:皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因皮肤缺损较多时宜采用植皮③患侧上肢水肿患侧上肢抬举受限:主要是术后活动减少皮下疤痕牵引所致因此要求术后及早进行功能锻炼一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度

  2.乳腺癌扩大根治术:乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术即清除1—4肋间淋巴结本时需切除第二四肋软骨手术方式有胸膜内法及胸膜外法前者创伤大并发症多因而多用后者

  3.仿根治术(改良根治术):主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用

  (1)Ⅰ式:保留胸大肌胸小肌皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)将全乳解剖至腋侧然后行腋淋巴结清除清除范围基本同根治术胸前神径应予保留最后将全乳和腋淋巴组织整块切除

  (2)Ⅱ式:保留胸大肌切除胸小肌皮肤切口等步骤同前将乳房解离至胸大肌外缘后切断胸大肌第456肋的附着点并翻向上方以扩大术野在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点以下步骤同根治术但须注意保留胸前神经及伴行血管最后将全乳腺胸小肌及腋下淋巴组织整块切除

  4.乳房单纯切除术:作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代近年来随着乳癌生物学的发展而全乳切除术又重新引起重视它的适应症:一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例术后可以不加放疗二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗如果从日益增长的美容学要求看全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术将不适于中青年妇女的早期病因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例

  5.小于全乳切除的术式:近年来由于放射治疗设备的进步发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式手术的方式自局部切除直到l/4乳房切除术后有些应用放射治疗

  保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治术而是一种乳房癌治疗的改良方式应注意避免局部复发其适应症大致如下:①肿瘤较小适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶;②周围型肿瘤位于乳晕下者常不适宜;③单发性病灶;④肿瘤边界清楚如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜;⑤腋淋巴结无明确转移者治疗的效果与以下因素有关:①肿瘤切缘必须有正常的边界如果切缘有足够的正常组织者预后较好;②原发肿瘤的大小及组织学分级;③术后放射治疗术后如不作放射治疗局部复发率较高

  二放射治疗

  放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一与手术治疗相比较少受解剖学病人体质等因素的限制不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的姑息性治疗近10余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用

  (一)术前放射治疗

  1.适应症

  (1)原发灶较大估计直接手术有困难者

  (2)肿瘤生长迅速短期内明显增长者

  (3)原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者

  (4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者

  (5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例

  (6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者

  2.术前放疗的作用

  (1)可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会

  (2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率

  (3)由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术

  3.术前放疗的缺点

  增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定

  4.术前放疗的应用方法

  术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割放射放射结束后4~6周施行手术较为理想

  (二)术后放射治疗

  根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用

  1.适应症

  (1)单纯乳房切除术后

  (2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者

  (3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者

  (4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)

  (5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者

  2.放疗原则

  (1)ⅠⅡ期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病理检查阴性者术后不放疗;腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区;原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内乳区腋淋巴结阳性时加照锁骨上下区

  (2)Ⅲ期乳腺癌根治术后无论腋淋巴结阳性或阴性一律照射内乳区及锁骨上下区根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况可考虑加或不加胸壁照射

  (3)乳腺癌根治术后腋淋巴结已经清除一般不再照射腋窝区除非手术清除不彻底或有病灶残留时才考虑补加腋窝区照射

  (4)放疗宜在手术后4~6周内开始有植皮者可延至8周

  (三)放射治疗为主的治疗

  以往对局部晚期肿瘤无手术指征者作放射治疗往往是姑息性的近年来随着放射设备和技术的改进及提高以及放射生物学研究的进展放射可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少治疗效果明显提高目前开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性多数作者认为对原发灶小于3cmN0或N1的病人可考虑小手术加放疗对于局部晚期的乳腺癌放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效

  (四)复发转移灶的放射治疗

  乳腺癌术后复发是一个不良征兆但并非毫无希望

  适当的局部治疗可以提高生存质量延长生存期照射方面大野照射比小野照射疗效好应当尽量采用大野照射对于复发病例应当使用放射化疗综合治疗尤其对于发展迅速的复发病例乳癌发生远处转移时首先考虑化疗适当地配合放射可缓解症状减轻病人痛苦如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失对于有胸腰椎转移的病人放射可以防止或延迟截瘫的发生

  三激素受体测定与内分泌治疗的关系

  激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系:①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50%~60%而阴性者有效率低于10%同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果两者皆阳性者有效率可达77%以上受体的含量与疗效的关系是正相关含量越高治疗效果亦越好②受体阴性的细胞常是分化较差的受体阴性的病人术后易有复发不论淋巴结有无转移受体阴性者预后较阳性者差阳性者如有复发时常倾向于皮肤软组织或骨转移而阴性者则倾向于内脏转移③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主

  四内分泌治疗

  内分泌治疗乳癌是非治愈性的但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多其激素依赖性也愈强而且应牢记闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同

  (一)绝经前(或闭经后1年内)患者的治疗

  1.去势治疗

  包括手术去势和放射去势前者用于全身情况较好急需内分泌治疗生效者;后者用于全身情况差难于耐受手术者未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为30%~40%而激素受体阳性的病例有效率可达50%~60%目前预防性去除卵巢主要用于绝经前(尤其45~50岁)淋巴结转移较广泛的高危险复发病例同时激素受体测定阳性者对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢

  2.内分泌药物治疗

  (1)丙酸睾丸酮:100mg肌注每日1次连用5次后减为每周3次视症状缓解情况及全身反应可减量使用持续4个月左右如用药6周无效可停用

  (2)氟羟甲睾酮:与丙酸睾丸酮相似但雄激素作用相对较少可供口服剂量10~30mg/日该药分2mg5mg和10mg三种剂型

  (3)二甲睾酮:睾丸酮衍生物作用较丙酸睾丸酮强2.5倍可供口服150~300mg/日

  (二)绝经后(闭经1年以上)患者的治疗可选用下列药物

  1.三苯氧胺(TAM):是一种抗雌激素药物它与癌细胞的雌激素受体结合抑制癌细胞的增殖常用剂量为10mg口服2次/日再增加剂量不能提高疗效主要副作用有:①胃肠道反应:食欲不振恶心个别有呕吐和腹泻;②生殖系统:闭经阴道出血外阴瘙痒;③精神神经症状:头痛眩晕抑郁;④皮肤:颜面潮红皮疹;⑤血象:偶有白细胞和血小板减少血象低者慎用;⑥个别病人肝功能异常;⑦对胎儿有影响妊娠哺乳期忌用⑧对视网膜有损害可影响视力

  2.氨格鲁米特:125mg口服4次/日同时口服氢化考的松25mg2次/日或强地松5mg2次/日一周后氨格鲁米特增量至250mg2次/日氢化考的松25mg4次/日或强地松5mg3次/日

  3.安宫黄体酮200~300mg肌注2次/日

  4.己烯雌酚1~2mg口服3次/日

  5.炔雌醇(乙炔雌二醇)本品为合成雌激素活力较强0.5~1mg口服3次/日

  五化学药物治疗

  (一)辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实当乳腺癌发展到大于lcm在临床上可触及肿块时往往已是全身性疾病可存在远处微小转移灶只是用目前的检查方法尚不能发现而已手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制减少局部复发提高生存率但是肿瘤切除以后体内仍存在残余的肿瘤细胞基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率

  (二)术前辅助化疗

  1.术前化疗的意义

  (1)尽早控制微转移灶

  (2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭以减少术后复发及转移

  (3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施术前化疗可使肿瘤缩小以便手术切除

  (4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果作为术后或复发时选择化疗方案的参考

  2.术前化疗的方法

  (1)术前全身化疗:上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥每日15mg服ld停2d服用总量为45mg后手术与94例对照组相比Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56.3%对照组为39.3%

  (2)术前动脉灌注化疗:有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法

  (三)术后辅助化疗

  1.术后辅助化疗的适应症

  (1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女不论雌激素受体情况如何均用已规定的联合化疗应当作为标准的处理方案

  (2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女应当首选抗雌激素治疗

  (3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女可以考虑化疗但不作为标准方案推荐

  (4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女并不普遍推荐辅助治疗但对某些高危病人应当考虑辅助化疗

  (5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女不论其雌激素受体水平如何无辅助化疗的适应证但某些高危病人应考虑辅助化疗

  淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点:①激素受体(ERPR)阴性②肿瘤S期细胞百分率高③异倍体肿瘤④癌基因CerbB-2有过度表达或扩增者

  2.对辅助化疗的现代观点

  (1)辅助化疗宜术后早期应用争取在术后2周应用最迟不能超过术后一个月如果待病灶明显后再用将降低疗效

  (2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好

  (3)辅助化疗需要达到一定的剂量达到原计划剂量的85%时效果较好

  (4)治疗期不宜过长对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗

  3.推荐的化疗方案

  (1)CMF方案:是乳癌化疗的经典方案

  环磷酰胺(CTX) 400mg/m2 静注 d1d8

  氨甲喋呤(MTX) 200mg/m2 肌注 d1d8

  氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 静滴 dl-5

  每三周重复一次

  (2)CAF方案

  环磷酰胺(CTX) 400mg/m2 静注 d1d8

  阿霉素(ADM) 300m8/m2 静注 d1

  氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 静滴 d1-s

  每三周重复一次

  (3)Cooper方案

  环磷酰胺 每天2.5mg/kg口服

  甲氨喋呤 每周0.7mg/kg静脉注射连用8周

  5-氟尿嘧啶 每周12mg/kg静脉注射以后隔周1次

  长春新硷 每周34mg/kg连用4~5周

  强地松 每天0.75mg/kg以后l/2量连同10d5mg/d连用3周

  4.乳腺癌的二线化疗方案

  (1)CEF方案

  环磷酰胺 500g/m2 静脉注射 d1d8

  表阿霉素 50mg/m2 静脉注射 d1

  5-氟尿嘧啶 500mg/m2 静脉注射 d1-3;

  (2)DCF方案

  米妥蒽醌 10mg/m2 静脉注射 dl

  环磷酰胺 500mg/m2 静脉注射 d1

  5-氟尿嘧啶 looomg/m2静脉注射 d1

  (四)骨转移的化疗 联合化疗对脑肺等软组织转移比对骨转移效果好但也有

  报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症常使用的方案为:AMO方案:阿霉素(ADM)40mg/m2静脉注射第l8天;长春新硷1.4mg/m2静脉注射第18天;光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15%葡萄糖液中2小时滴完第l81522天;每28天为一疗程共三疗程对病变局限者可配合放疗

  (五)中枢神经系统转移的化疗

  1.若无脑水肿可先用x线体层扫描定位给予放射治疗有脑水肿的患者应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿

  2.病变广泛或无法定位时可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药如CCNU口服100mg每3-4周1次MECCNul25mg口服每4~6周1次

  (六)癌性胸腔积液的化疗 尽量抽净胸水再选用下列化疗药注入胸腔:①消瘤芥40~60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④丝裂霉素6~8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥顺氯铵铂90~120mg以上化疗药除顺氯铵铂为每3周注射1次(同时全身水化)外一般每周胸腔内注射1次

  六中医疗法

  (1)中医治疗原则:

  ①以毒攻毒法:历代医学家治疗癌症大多以攻毒为主利用其开结拔毒的功效逐步消灭残余的癌细胞但临床上必须慎重掌握适可而止

  ②清热解毒法:在清热解毒药中有许多中药具有抗癌作用清热解毒法是治疗恶性肿瘤最常用的法则之一在中晚期乳腺癌病人中一般多伴有毒热内蕴或邪热瘀毒的症状此时本大法可与其他方法结合治疗多获良效

  ③活血化瘀法:中医专家认为肿瘤与瘀血有关瘀血是乳腺癌的病理病因之一活血化瘀药的应用不但能改善乳腺癌病人的“高凝状态”使癌细胞处于抗癌药物及病人自身免疫活性细胞抑制之下而且能降低血小板凝聚减少肿瘤的转移有利于癌症的控制和癌灶的清除

  ④扶正祛邪法:中医认为当人体正气亏虚时邪气才能所凑即致病因子得以发挥作用而导致乳腺癌的发生并使肿瘤得以浸润扩散和转移所以扶正祛邪是治疗乳腺癌的根本方法之一

  ⑤软坚散结法:中医理论指出对坚硬如石的肿瘤“坚者削之”“结者散之”“客者除之”此法已普遍应用于临床与其他疗法结合可增强消除癌瘤的效果

  ⑥化痰祛湿法:许多肿瘤是痰湿凝聚所引起因此化痰祛湿法在肿瘤中医治疗中占有重要地位它不但可减轻症状对有些肿瘤亦可得以控制

  中医中药治疗乳腺癌历来是采用内治的方法按辨证施治的原则进行主要根据“辨证求因审因论治”之法分为肝郁气滞冲任失调瘀毒内阻气血衰竭4型分别施治

  (2)辨证施治法:

  ①肝郁气滞型:

  主症:七情所伤所愿不遂肝郁气滞引起体内气血失调脏腑功能紊乱而出现乳腺肿块胀痛两胁作胀心烦易怒脉弦滑舌苔薄黄或薄白

  治法:舒肝理气活血散结

  方药:当归9g白芍9g柴胡9g桔叶9g白芷6g青皮6g瓜蒌30g茯苓9g白术9g

  按语:乳房位于胸胁为肝经所布肝失疏泄则出现乳腺胀满痛疼胁疼及肝郁不舒症状气滞日久致成瘀血结于乳中成块方中柴胡青皮桔叶舒肝理气散结;当归白芍养血柔肝;瓜蒌白芷消肿散结止痛;茯苓白术健脾利湿益气

  ②冲任失调型:

  主症:除有上述肝郁气滞型的症状外兼有月经失调腰腿酸软五心烦热脉细数无力舌质红苔少有龟裂

  治法:舒肝理气滋补肝肾调理冲任

  方药:香附10g郁金10g川楝子10g白芍15g桔叶10g川芎10g当归10g生熟地各15g女贞子10g枸杞子15g生山药15g野菊花15g瓜蒌30g

  按语:肝郁化火灼伤阴液致肝肾阴虚冲任失调方中当归川芎熟地白芍调理经血;生地枸杞子女贞子滋阴补肾;香附郁金川楝子桔叶舒肝理气;生山药健脾;野菊花瓜蒌解毒散结

  ③毒热蕴结型:

  主症:乳房肿块迅速增大疼痛甚则溃烂翻花

  治法:攻毒解毒

  方药:凤尾草9g白毛藤30g刘寄奴9g铁树叶15g蜂房9g蛇蜕3g蜣螂虫9g猫爪草30g山慈姑15g鬼箭羽9g

  按语:热毒蕴结宜攻毒解毒方中凤尾草白毛藤刘寄奴铁树叶清热解毒;蜂房蛇蜕螂虫猫爪草山慈姑鬼箭羽活血化瘀解毒

  ④气血亏虚型:

  主症:乳腺溃烂久则气血衰败正气大亏而见苍白贫血消瘦乏力口干舌质暗红舌苔黄白脉滑数

  治法:扶正祛邪气血双补

  方药:土炒白术12g人参茯苓陈皮熟地川芎当归贝母香附白芍各6g桔梗甘草各3g

  按语:乳腺癌晚期病情发现呈现正虚邪实情况治应扶正祛邪补气养血方中土炒白术人参茯苓熟地川芎当归健脾益气补血活血;陈皮香附桔梗行气散结;甘草调和诸药扶正祛邪

  (3)古医方举例:古代中医文献中治疗乳腺癌的方药很多有内治外治诸方以下举几例供参考

  ①生螃蟹壳瓦上焙焦研末酒冲每服6g以消为度治乳腺癌初起坚硬肿物如豆大

  ②川郁金10g玫瑰花10g青皮陈皮各8g桔叶赤白芍山慈姑僵蚕各10g当归15g瓜蒌30g水煎分服主治乳腺癌初起或乳腺癌手术后治疗

  ③十六味流气饮:当归白芍人参桔梗川芎枳壳厚朴白芷苏叶防风乌药槟榔各10g黄芪20g官桂木通各4g甘草6g煎服治疗乳腺癌气滞肝郁气血亏虚者

  ④季芝鲫鱼膏:活鲫鱼鲜山药(去皮)各等份共捣如泥如麝香少许涂核上觉痒极勿搔动7天1换治乳岩初起外敷

  ⑤鞭蓉膏:芙蓉叶泽兰叶黄柏黄岑黄连大黄各等份共研成细末过重箩入冰片6g用凡士林调成20%软膏主治炎性乳腺癌此外抗癌中药中常用于治疗乳腺癌的有:山慈姑土贝母瓜蒌桔叶蒲公英漏芦留行子穿山甲天葵子龙葵青皮芙蓉花七叶一枝花等

并发症
乳腺癌常见的并发症

  乳腺癌常见的并发症为“肿瘤食欲不振-恶病质综合征”食欲不振既是恶病质的原因之一又是恶病质的临床表现

  同其他晚期癌症的恶病质表现一样患者可出现食欲不振或厌食消瘦乏力贫血及发热等严重衰竭以至死亡

乳腺癌手术的常见并发症

  乳腺癌手术治疗属于体表手术但由于手术范围较广泛创伤较大故术后亦可以出现多种并发症与乳腺肿瘤有关的手术并发症常见的有:

  一出血是术后常见的并发症之一在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现出血的原因常为:

  1术中止血不彻底遗留有活动性出血点;

  2术后由于应用持续负压引流体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱导致引流出血;

  3术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血

  术中彻底止血尤其是胸骨旁的肋间血管穿透支应予以结扎;对肌肉残端及剖面的出血点应予以注意结扎或电凝;术毕冲洗创面并仔细检查有无出活动性出血;注意引流管放置的位置适当加压包扎有助于防止术后出血;此外术后要注意负压引流管的通畅及引流量引流液的性质对有凝血机制不良的患者应针对病因及时对症处理

  二积液指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚造成皮瓣不能紧贴于创面它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一常见的原因有:

  1引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚;

  2创面内血液凝固形成凝血块不能引流出以后液化形成积液;

  3解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时一些小的淋巴管损伤而未结扎伴引流不畅形成积液一般发生在腋窝外侧;

  4用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多可能电刀对创面的愈合有一定的影响且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放造成积液;

  5此外皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系

  术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎减少皮瓣的张力保持负压通畅适当加压包扎将有利于减少积液的发生如出现积液若量较少时可以反复用空针抽吸;若量较大或多次抽吸无效时宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎

  三皮瓣坏死也是乳腺癌术后常见的并发症由于皮片坏死愈合延迟可能影响后续的治疗乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤加之皮瓣分离的范围较大皮瓣剥离得过薄或厚薄不均会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供;或者皮瓣缝合时张力过大术后伤口积液时也会引起皮瓣的缺血坏死;有时因使用电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死皮瓣坏死一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白逐步呈青紫色水肿表面有小水泡 3~7日后坏死区域的界限逐步清楚皮肤逐渐呈黑色硬痂状

  手术前合理的设计切口避免一侧皮瓣过长;注意皮瓣分离的层面减少皮瓣张力必要时予以植皮;避免积液适当的包扎等措施将有助于减少皮瓣的坏死如果发生皮瓣坏死在坏死区域界限明显后可将坏死皮瓣去除如为切口边缘性坏死面积小于2cm在清创后予以湿敷换药常可自行愈合;坏死面积较大者应予以植皮;若坏死面积大而患者又不愿接受植皮时常使伤口愈合延迟且以后生长的表皮常呈白色菲薄摩擦后易破损

  四上肢水肿

  乳腺癌根治术后由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿上肢水肿的发生率各家报道自5%~40%不等近年来严重上肢水肿的发生率已明显下降不超过5%造成上肢严重回流障碍的原因:

  1腋窝清扫范围不当破坏了局部的侧枝循环.以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖常同时将腋鞘一并删除亦影响术后的淋巴回流因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时可不必将腋血管鞘拨除实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时常已非手术所能完全达到根治目的

  2腋区有积液或感染造成局部充血纤维化疤痕形成防碍了侧枝循环的建立

  3术后锁骨上下区及腋区的放射治疗引起局部水肿结缔组织增生局部纤维化继而引起水肿

  上肢水肿可在术后数天以致数年后出现肿胀部位往往在上臂亦可在前臂或手背术后经常锻炼上肢功能避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿

  五上肢及手部肌肉萎缩常因手术时损伤臂丛神经或其鞘膜所致常见有小鱼际肌的萎缩

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