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腺病毒肺炎
疾病别名 :
所属部位 :胸部
(点击图标展开详细内容)
疾病简介

    1958年以来我国各地相继证实腺病毒除引起上呼吸道感染外,还可引致小儿肺炎,多见于6个月至2岁的婴幼儿腺病毒肺炎最为危重尤以北方各省多见,病情严重者也较南方为多。华北东北及西北于1958年冬及1963年冬有较大规模的腺病毒肺炎流行,病情极其严重。

    腺病毒一般通过呼吸道传染在集体儿童机构中往往同时发生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清学研究说明,生后最初数月常存留从母体传递的腺病毒特异抗体此后一直到2岁抗体缺乏,2岁以后才逐渐增加。这与腺病毒肺炎80%发生在7~24月婴幼儿的临床观察完全符合值得注意的是当地各年龄组易感人群数量越多,发生腺病毒呼吸道感染的人数就多,而婴幼儿发生腺病毒肺炎的机会也越大腺病毒肺炎在我国北方多见于冬春两季,夏、秋季仅偶见在广州的高流行年则多见于秋季。这类肺炎在北京约占病毒性肺炎的20%~30%。

症状体征
     临川表现 

  病灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎为本病主要病变肺炎实化可占据一叶的全部以左肺下叶最多见肺切面上从实化区可挤压出黄白色坏死物构成的管型样物实化以外的肺组织多有明显的气肿镜检所见病变以支气管炎及支气管周围炎为中心炎症常进展成坏死渗出物充满整个管腔支气管周围的肺泡腔内也常有渗出物大都为淋巴单核细胞浆液纤维素有时伴有出血而中性白细胞则很少肺泡壁也常见坏死炎症区域的边缘可见支气管或肺泡上皮增生在增生而肿大的上皮细胞核内常可见核内包涵体其大小近似正常红细胞境界清晰染色偏嗜酸性或嗜两色性其周围有一透明圈;核膜清楚在核膜内面有少量的染色质堆积;但胞浆内无包涵体也无多核巨细胞形成因此在形态学上可与麻疹病毒肺炎及肺型巨细胞包涵体病区别此外全身各脏器如中枢神经系统及心脏均有间质性炎症与小血管壁细胞增生反应 

   根据1959~1963年北京245例经病毒学证实的37型婴幼儿腺病毒肺炎的分析其临床特点可概述如下 

  1症状 

  (1)起病:潜伏期3~8天一般急骤发热往往自第1~2日起即发生39℃以上的高热至第3~4日多呈稽留或不规则的高热;3/5以上的病病例最高体温超过40℃ 

  (2)呼吸系统症状:大多数病儿自起病时即有咳嗽往往表现为频咳或轻度阵咳同时可见咽部充血但鼻卡他症状较不明显呼吸困难及发绀多数开始于第3~6日逐渐加重;重症病例出现鼻翼扇动三凹征喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇指甲青紫叩诊易得浊音;浊音部位伴有呼吸音减低有时可听到管性呼吸音初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音湿罗音于发病第3~4日后出现日渐加多并经常有肺气肿征象重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2周)无继发感染者渗出液为草黄色不混浊;有继发感染时则为混浊液其白细胞数多超过10×109/L 

  (3)神经系统症状:一般于发病3~4天以后出现嗜睡萎靡等有时烦躁与萎靡相交替在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥部分病儿头向后仰颈部强直除中毒性脑病外尚有一部腺病毒所致的脑炎故有时需作腰穿鉴别 

  (4)循环系统症状:面色苍白较为常见重者面色发灰心律增快轻症一般不超过每分钟160次重症多在160~180次有时达200次以上心电图一般表现为窦性心动过速重症病例有右心负荷增加和T波ST段的改变及低电压个别有1~2度房室传导阻滞偶而出现肺性P波重症病例的35.8%于发病第6~14日出现心力衰竭肝脏逐渐肿大可达肋下3~6cm质较硬少数也有脾肿大 

  (5)消化系统症状:半数以上有轻度腹泻呕吐严重者常有腹胀腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关但在一部分病例也可能由于病情重发高热而影响了消化功能 

  (6)其他症状:可有卡他性结膜炎红色丘疹斑丘疹猩红热样皮疹扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高也是本病早期比较特殊的体征 

  2X线检查 

  X线形态与病情病期有密切关系肺纹理增厚模糊为腺病毒肺炎的早期表现肺部实变多在发病第3~5天开始出现可有大小不等的片状病灶或融合性病灶以两肺下野及右上肺多见发病后6~11天其病灶密度随病情发展而增高病变也增多分布较广互相融合与大叶肺炎不同之处是本病的病变不局限于某个肺叶病变吸收大多数在第8~14天以后有时若病变继续增多病情增重应疑有混合感染肺气肿颇为多见早期及极期无明显差异为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿(图1)1/6病例可有胸膜改变多在极期出现胸膜反应或有积液

腺病毒肺炎

  图1 腺病毒肺炎肺气肿 

  3岁女孩持续高热咳喘8天咽拭子分离出Ⅶ型腺病毒X线胸片显示右肺门增密两肺内带纹理增厚粗多右肺内带片状阴影两下肺透亮度明显增高两膈位于第10后肋水平膈面弧度变平为重度肺气肿表现 

  3病程 

  本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重症热型不一致多数稽留于39~40℃以上不退其次为不规则发热弛张热较少见轻症一般在7~11日体温骤降其他症状也较快消失唯肺部阴影则需2~6周才能完全吸收重症病例于第5~6病日以后每有明显嗜睡面色苍白发灰肝肿大显著喘憋明显肺有大片实变部分病例有心力衰竭惊厥半昏迷恢复者于第10~15日退热骤退与渐退者各占半数有时骤退后尚有发热余波经1~2日后再下降至正常肺部病变的恢复期更长需1~4月之久3~4个月后尚不吸收者多有肺不张日后可能发展成支气管扩张我们曾对37型腺病毒肺炎经过1~5年随访30.1%有慢性肺炎肺不张及个别支气管扩张以后又对3711型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访X线平片45.3%有肺间质增厚纤维化和慢性支气管炎;慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%;支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7% 

  学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎一般均为轻症常有持续高热但呼吸及神经症状不重麻疹并发或继发腺病毒肺炎时则所有症状均较严重病情常易突然恶化 

  我们曾观察34例(1964~1980)11型腺病毒肺炎的临床表现与37型腺病毒肺炎的症状无明显差异但重症及死亡者与3型相似而较7型者明显为少 

  1~5月小婴儿腺病毒肺炎的临床特点:我们曾观察38例(3型20例7型12例11型6例1981~1983)8例为毛细支气管炎30例为肺炎多为低度或中度发热热程短无肺部实变体征胸片以小片阴影为主萎靡嗜睡等神经症状的发生较6月以上婴幼儿少且轻临床上无法与呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎区别致使本组病例在病原学报告前无1例临床诊断为腺病毒肺炎

         诊断

  应根据流行情况结合临床进行诊断典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般细菌性肺炎不同之处为:①大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热经抗生素治疗无效;②自第3~6病日出现嗜睡萎靡等神经症状嗜睡有时与烦躁交替出现面色苍白发灰肝肿大显著以后易见心力衰竭惊厥等合并症上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道其他系统也受影响;③肺部体征出现较迟一般在第3~5病日以后方出现湿性罗音病变面积逐渐增大易有叩诊浊音及呼吸音减低喘憋于发病第二周日渐严重;④白细胞总数较低绝大多数病儿不超过12×109/L(12000/mm3中性粒细胞不超过70%中性粒细胞的碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色较化脓性细菌感染时数值明显低下但如并发化脓性细菌感染则又上升;⑤X线检查肺部可有较大片状阴影以左下为最多见总之在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎且X线和血象也比较符合时即可作出初步诊断有条件的单位可进行病毒的快速诊断目前可进行免疫荧光技术(间接法较直接法更为适用)酶联免疫吸附试验及特异性IgM测定唯此三种方法均不能对腺病毒进行分型是其不足之处而常规咽拭子病毒分离及双份血清抗体检查只适用于实验室作为回顾诊断

疾病病因

  已知腺病毒有41个血清型别其中很多与人类上下呼吸道感染密切有关从我国北方和南方各地住院病儿的病原学观察均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原从咽拭子粪便或死后肺组织可以分离出病毒恢复期血清抗体滴度较早期(发病5~10天或更早)上升4倍以上在一部分麻疹并发肺炎的严重病例也得到同样的病原学检查结果北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原(儿科研究所1964~1966)此外2114及1256等型亦在我国大陆逐渐出现台湾则以1256型为主最近白求恩医大对1976~1988年分离的37型腺病毒进行了基因组型的分析证明7b多导致重症肺炎 

  腺病毒是DNA病毒主要在细胞核内繁殖耐温耐酸耐脂溶剂的能力较强除了咽结合膜及淋巴组织外还在肠道繁殖可根据其对特殊动物红细胞的凝集能力分为3组容易引起婴幼儿肺炎的37111421这一组均能凝集猴红细胞

鉴别诊断

  鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童腺病毒与支原体肺炎的临床表现几乎相同都有高热呼吸困难及嗜睡等症状均不太明显但一般腺病毒肺炎均有体征支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断 

  5个月以下小婴儿腺病毒肺炎临床表现较婴幼儿腺病毒肺炎明显为轻与呼吸道合胞病毒副流感病毒所致肺炎无法鉴别只有靠快速诊断或病原诊断

预防保健

  预防

  347型腺病毒口服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果但尚未大规模生产和应用流行期间特别在病房应尽力隔离以预防交叉感染;在地段工作中多做婴幼儿上感的家庭治疗在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患感冒的保育员继续担任护理工作以减少传播机会

  预后

  在我国北方腺病毒肺炎的病情严重1958年初次大流行时住院病人病死率高达25%经中西医结合治疗后病死率降至5%~10%近10年来没有明显流行有时北方的发病数甚至降至第二位(RSV肺炎为第一位)病情减轻病死率为5%以下流行时死亡大多发生在病程第10~15日影响预后的主要因素是:①年龄幼小缺乏特异抗体死亡多发生于6~18月儿童2岁以上者几乎没有死亡;②如并发或继发于麻疹一般肺炎或其他重症的过程中病死率较高继发金黄色葡萄球菌或大肠杆菌等感染时预后也较严重;③一般7型腺病毒与3型11型所致肺炎比较重症及死亡者较多

护理

  预防

  347型腺病毒口服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果但尚未大规模生产和应用流行期间特别在病房应尽力隔离以预防交叉感染;在地段工作中多做婴幼儿上感的家庭治疗在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患感冒的保育员继续担任护理工作以减少传播机会

  预后

  在我国北方腺病毒肺炎的病情严重1958年初次大流行时住院病人病死率高达25%经中西医结合治疗后病死率降至5%~10%近10年来没有明显流行有时北方的发病数甚至降至第二位(RSV肺炎为第一位)病情减轻病死率为5%以下流行时死亡大多发生在病程第10~15日影响预后的主要因素是:①年龄幼小缺乏特异抗体死亡多发生于6~18月儿童2岁以上者几乎没有死亡;②如并发或继发于麻疹一般肺炎或其他重症的过程中病死率较高继发金黄色葡萄球菌或大肠杆菌等感染时预后也较严重;③一般7型腺病毒与3型11型所致肺炎比较重症及死亡者较多

治疗

  一般治疗参阅支气管肺炎治疗节下面重点介绍近年临床实践中所得体会①抗病毒药物尚待大力研究以三氮唑核苷治疗腺病毒肺炎滴鼻效果不明显;改用静脉和/或肌注在早期病例较对照组为优晚期病例则效果不明显(北京儿童医院与医科院药物研究所1978~1980);雾化吸入治疗的研究有待进行②注意继发细菌感染的防治如初步断定有继发感染即应积极治疗例如金黄色葡萄球菌感染用新型青霉素先锋霉素等;大肠杆菌用氨基苄青霉素等治疗③用氯丙嗪异丙嗪等镇静解痉止喘④用洋地黄剂控制心力衰竭⑤输血输血浆或应用丙种球蛋白可能起到支持作用⑥正确输氧及输液如处理恰当能帮助病儿渡过极期⑦肾上腺皮质激素曾试用于早期病人未见疗效;但遇明显呼吸道梗阻严重中毒症状(惊厥昏迷休克40.6℃以上的持续高热等)则宜静脉应用暂短的激素疗法⑧特异马血清治疗1961~1964年对抗37型腺病毒马血清临床疗效进行了观察结论不一1973年后对此血清又改进了工艺提高了效价在吉林黑龙江等省应用认为具有降温快症状消失早后遗少的作用取得了较好的疗效(白求恩医大儿科及长春生物制品研究所等)但1976年以后几年的制品较易引起血清病⑨在恢复期中如肺部体征消失迟缓宜作物理治疗 

  中医疗法  对腺病毒肺炎的治疗早期以宣肺清热解毒为主中期加用涤痰豁痰重症极期扶正救逆根据中医研究院蒲辅周老大夫的经验肺炎是外感性疾病不限于温病范围包括风寒暑湿诸类肺炎病的重点始终在肺重者可以影响其他脏腑治疗分正治法和救逆法两种其治则为邪实当宜宣肺祛邪正虚救逆须用育阴回阳气液两补等法即正治以宣肺透表为主救逆以随证论治为要具体归纳为八法及病后调理一项(1)解表法:风热犯肺以桑菊饮套葱豉汤加减若热甚则合银翘散加减 ;风寒袭肺以杏苏散和葱鼓汤加减;暑邪以香薷饮加减(2)表里双解法:表寒里热以麻杏石甘汤加味;外寒内热曾用小青龙加石膏汤若内饮不重咽间有痰作水鸡声舌淡或微红脉浮数治以射干麻黄汤;表陷里寒治宜桂枝厚朴杏仁汤;表陷里热用葛根芩连汤加味;表陷结胸用小陷胸汤套瓜蒌薤白汤加减(3)通阳利湿法:湿邪以千金苇茎汤加味;若湿热闭肺神昏身有白则以薏苡竹叶散治之(4)清热养阴法:气虚热闭乃以西洋参3g扶正用牛黄散5g匀分五次服;若正虚入营 则以清营解毒之剂佐以宣闭;余热未尽以竹叶石膏汤加减;暑伤肺气仿王氏清暑宜气法加减(5)降气豁痰法:气逆而喘宜苏子降气汤加减;肝气上逆宜旋覆代赭石汤加味(6)扶正开闭法病久肺气已虚邪闭尚甚宜用玉竹远志粳米大枣诃子补益肺气以扶正;若肺闭甚可佐焦麻黄少许并选用杏仁生石膏桔梗葱白之类攻补兼施以开闭(7)固阴降逆法:火逆而喘宜麦门冬汤加减;气液两伤宜生麦散加味;阴液枯竭宜三甲复脉汤加味;久病伤阴宜大小定风珠加减(8)回阳救逆法:用参附汤或姜附汤加味频频饮之此外病后调理:脾胃不调以二陈汤加味;脾胃不调虚满者治以厚朴生姜半夏甘草人参汤;病后虚烦治以栀子豉汤;中虚气陷用补中宜气汤加减 

  70年代以来观察到重症腺病毒肺炎有DIC表现北京友谊医院等加用活血化瘀药物对防治DIC有一定作用用药为当归赤芍川芎鸡血藤水蛭虻虫黄芪等

并发症

  在腺病毒肺炎病程中可并发金黄色葡萄球菌大肠杆菌肺炎球菌肺炎杆菌绿脓杆菌等感染以致病势更为严重在腺病毒肺炎后期以下几点常提示有继发细菌感染存在:①于发病10天左右病情不见好转或一度减轻又复恶化;②痰变为黄色或淘米水色;③身体其他部位有化脓灶;④出现脓胸;⑤X线检查出现新的阴影;⑥白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移;⑦中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑 氮蓝染色数值增高 

  在重症腺病毒肺炎的极期(第6~15病日)少数病例可并发弥漫性血管内凝血(DIC)尤其易发生在有继发细菌感染时在DIC发生前均有微循环功能障碍最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血;以后可有肺胃肠及皮肤广泛出血本症经初筛试验筛选试验及确定试验以肯定诊断初筛试验以粪便潜血试验阳性及血小板计数减少为重要指标;肯定诊断则以血小板减少纤维蛋白元降低凝血酶原时间延长三项中两项异常或鱼精蛋白副凝试验(三P试验)乙醇胶试验及优球蛋白溶解时间三项中一项异常为准 

  长春白求恩医大发现重症病例或并发7型或3型腺病毒心肌炎者以起病急恢复快为特点一般见于病程第2周早期随着心肌缺氧水肿的消除其恢复较快但由于合并心力衰竭往往漏诊心肌炎;应重视突然出现苍白多汗呕吐腹痛心界扩大心率变快或变慢以及肝肿大等常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断

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