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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 下消化道出血
下消化道出血
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :消化科,外科
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内,其临床表现以便血为主轻者仅呈粪便潜血或黑粪,出血量大则排出鲜血便,重者出现休克。
症状体征

  下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤一般来说出血部位越高则便血的颜色越暗;出血部位越低则便血的颜色越鲜红或表现为鲜血这当然还取决于出血的速度和数量如出血速度快和出血数量大血液在消化道内停留的时间短即使出血部位较高便血也可能呈鲜红色仔细收集病史和阳性体征对判断出血的原因很有帮助如鲜血在排便后滴下且与粪便不相混杂者多见于内痔肛裂或直肠息肉;中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成急性出血性坏死性肠炎回肠结肠憩室和缺血性结肠炎甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血在诊断时加以区别血与粪便相混杂伴有粘液者应考虑结肠癌结肠息肉病慢性溃疡性结肠炎;粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液应考虑菌痢结肠血吸虫病慢性结肠炎结肠结核等;便血伴有剧烈腹痛甚至出现休克现象应考虑肠系膜血管栓塞出血性坏死性肠炎缺血性结肠炎肠套叠等;便血伴有腹部肿块者应考虑结肠癌肠套叠等便血伴有皮肤或其他器官出血征象者要注意血液系统疾病急性感染性疾病重症肝病尿毒症维生素C缺乏症等情况

  但在实际工作中常遇到临床诊断困难需作下列一些检查:

  (一)胃管吸引 如抽出的胃液内无血液而又有胆汁则可肯定出血来自下消化道

  (二)硬管乙状结肠镜检查 可直接窥视直肠和乙状结肠病变Hunt统计55%结肠癌和4.7~9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现

  (三)纤维结肠镜检查 内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断具有直视的优点并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡在急性出血期间仍可进行该项检查但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜结肠双对比造影与手术和病理检查的比较内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93.9%和86.1%但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9%和93.2%结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查特别是结肠双对比检查因为内窥镜检也有其受限的方面如结肠镜有时不能完全抵达回盲部观察时也存有盲区在肿瘤炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过本组115例中有9例因之造成肠镜检查不完全或失败占7.8%;国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20%左右因此内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充

  (四)钡灌肠和结肠双对比造影 钡灌肠不能显示结肠内微小病灶如在注入钡剂后自肛管通过气囊注气1000ml左右在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管让病人作数次360°翻转使结肠形成良好的双对比显影采用分段摄片的方法包括直肠侧位乙状结肠仰卧俯卧及斜位片一般摄片10~15张除能显示病变轮廓外还能观察结肠的功能改变后者是内窥镜检无法观察到的

  (五)选择性血管造影 近年来已广泛应用于消化道出血的检查1963年Nusbaum在犬实验中证实:肠道出血速度达0.5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中表明来自动脉的出血待其速率达1ml min时才能见到造影剂的外溢现象;在27例下消化道出血病人24例选择性血管造影见有异常发现其中15例显示出血部位造影剂外溢9例显示异常血管改变余3例为假阴性诊断符合率达88.9%但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作属于损伤性检查是其缺点

  对于急性下消化道出血的诊断应先作纤维结肠镜检查钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例但在急性大量出血的情况下特别是在肠腔内大量积血时内窥镜检查常受到一定限制且肠镜也难到达小肠

  无法检出小肠的出血病变放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高但其特异性太差其显示的出血部位常不确定故实用价值不大凡钡灌肠双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形血管发育不良等病例选择性动脉造影有其指征且在某些病例还可进行介入放射学治疗

  下消化道出血量小者可无临床症状或仅在检验粪便潜血试验时才予发现;小量而反复的出血可引起贫血大量而持续的出血则引起休克由于病因很多其临床表现也不一致

  肠道肿瘤:直肠结肠癌在未发生大出血之前多数已有明显症状如大便习惯和粪便形状改变腹胀腹痛等约10~20%病例可发生急性大量出血偶也有肝癌侵入结肠肝曲子宫颈癌侵入直肠而引起大量便血引起便血的其他恶性肿瘤有淋巴肉瘤黑色素瘤等但远较癌肿为少见良性肿瘤如平滑肌瘤等当其体积较大时也可引起便血

  肠息肉:息肉的好发年龄多在40岁以内儿童尤多见一般为少量或中等量反复多次出血血液附在粪便表面个别病例出血量大色较鲜红

  肠道炎性疾病:慢性溃疡性结肠炎并发大出血者较少见约4%出血前已有腹泻粘液血便或脓性便史好发于20~50岁多有排便后腹痛缓解的特点急性坏死性小肠炎有腹痛腹泻便血和毒血症四个主要症状血便呈暗红色或鲜红色糊状有时出血相当严重溃疡型克隆病患者可有便血出血前常有低热腹泻腹部疼痛和压痛

  结肠憩室:过去认为结肠憩室很少发生出血除非同时伴有憩室炎但近年来证实无炎症时也可出血并被认为系老年人下消化道出血的常见原因之一发病率和性别无关憩室出血多为急性出血量远多於血管发育不良因为前者来自结肠动脉直血管支而后者来自扩张的小静脉或毛细血管出血量虽多但75%病例出血能自行停止出血的复发率很低

  结肠血管发育不良:又称结肠血管扩张或动静脉畸形系一种老年人的退行性病变见于60岁以上老年人病变直径一般在0.5cm以下多位于盲肠及升结肠镜检所见的病变均由扩大的静脉小静脉和毛细血管组成起始于粘膜下层逐步累及粘膜层最后使整个粘膜层充满扩大和变形的血管临床表现为便血出血量一般不多但易反复发作;在约15%病例可有大量出血然罕有导致休克者

  肠道血管畸形:上述的血管发育不良实质上也是一种血管畸形多发性静脉曲张常为多发性位于粘膜下层直径自数毫米至数厘米不等发生在食管直肠和小肠中段较多见遗传性出血性毛细血管扩张症又称Osler-Weber-Rendu病呈常染色体显性遗传表现为皮肤粘膜和内脏器官毛细血管扩张造成反复出血病灶为紫红色小点呈星状或结节状最初的出血症状为鼻衄约15%患者在30~40岁出现肠道出血症状血管瘤实际上是错构瘤位于粘膜下血管丛其中毛细血管瘤由细小和压紧的血管所组成内衬增生的内皮细胞层多发性者很少;海绵状血管瘤由充满大量血液的血窦组成弥漫性的血管瘤常累及结肠多见于儿童期病灶可扩展到邻近脏器如膀胱和后腹膜死亡率很高约30%肠道血管瘤伴有粘膜皮肤色素沉着是一种常染色显性遗传病这些肠道血管畸形除下消化道出血外多无临床特征诊断主要依靠内窥镜检和血管造影

  结肠缺血性疾病:由于肠道血管病变或血液灌注不良所致如伴发感染则有发热腹痛腹泻和结直肠少量至大量出血称之为缺血性结肠炎血液循环长期不足则引起肠壁全层受损并发纤维性狭窄或坏疽缺血性结肠炎的病因在老年人以全身性动脉硬化或冠状动脉缺血引起心肌功能不全为多见主动脉瓣狭窄患者有时伴发胃肠道出血这是由于心排血量降低以及胃肠道缺血缺氧所致

  门静脉高压罕见部位的静脉曲张:门脉高压症引起的静脉曲张最多见于食管及胃底偶可发生于自空肠至直肠的罕见部位如曲张的静脉破裂可引起下消化道大出血同时有肝脾肿大等门脉高压症表现

疾病病因

  引起下消化道出血的病因很多如表371所示但在外科临床工作中以肠道恶性肿瘤息肉及炎症性病变引起的最为常见

表37-1 下消化道出血的病因

(一)肠道恶性肿瘤 (二)息肉病变 (三)炎症性肠病
直肠癌

结肠癌
肠道恶性淋巴瘤肉瘤
小肠腺癌
肠道转移性癌

结肠直肠息肉
小肠息肉
家族性结肠息肉病
Peutz-Jegher综合征
慢性溃疡性结肠炎
克隆病
放射性肠炎
肠结核
急性坏死性小肠炎
非特异性结肠炎
结肠阿米巴
药物性肠炎
(四)血管性疾病 (五)憩室病变 (六)全身性疾病
肠系膜动脉栓塞
肠系膜血管血栓形成
肠血管畸形
先天性毛细血管扩张症
结肠静脉曲张
小肠海绵状血管瘤毛细血管瘤
美克尔憩室
肠道憩室病
小肠结肠憩室
1.感染性疾病
败血症
流行性出血热
伤寒
钩端螺旋体病
2.血液系统疾病
过敏性紫癜
血小板减少性紫癜
再生障碍性贫血
白血病
血友病
恶性网状细胞增多症
3.寄生虫病
钩虫病
血吸虫病
4.维生素CK缺乏
食物中毒
有毒植物中毒
药物中毒
(七)医源性出血 (八)其他 (九)原因不明
  腹内疝
大肠缺血性疾病
腹外伤
肠气囊肿
子宫内膜异位症
空肠异位胰腺
肠套叠
肠扭转
 

  结肠直肠癌是最常见的病因约占下消化道出血病例的30~50%其次是肠道息肉炎症性病变和憩室由于内窥镜检的开展医源性下消化道出血的发生有所增长约占1~5%多发生在息肉部位因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起出血量可极大常在手术后数小时内出现也有在息肉摘除数周后出血的报告近年来开展了选择性血管造影核素显像和内窥镜检等方法肠道血管瘤以及发育不良病例的检出数已见增多;但是尽管应用了新诊断技术甚至手术探查仍有5%左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因

鉴别诊断

  鼻腔口腔疾病出血时血液也可从口腔流出或者血液被吞下后出现黑便但可根据有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别此外还应与口服铋剂骨炭铁剂等引起的黑便相鉴别此类黑便颜色较消化道出血颜色浅大便潜血实验阴性还应注意食用动物肝脏血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便

预防保健

  1.应在医生指导下积极治疗原发病如消化性溃疡及肝硬化等

  2.生活要有规律饮食要定时有节切忌暴饮暴食忌酒忌烟不要饮用浓茶和咖啡

  3.注意药物的使用应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物如必需使用时应加用保持胃粘膜药物

  4.要定期体检以期发现早期病变及时治疗在出现头昏等贫血症状时应尽早上医院检查

护理

  1.应在医生指导下积极治疗原发病如消化性溃疡及肝硬化等

  2.生活要有规律饮食要定时有节切忌暴饮暴食忌酒忌烟不要饮用浓茶和咖啡

  3.注意药物的使用应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物如必需使用时应加用保持胃粘膜药物

  4.要定期体检以期发现早期病变及时治疗在出现头昏等贫血症状时应尽早上医院检查

治疗

  应按不同病因制定治疗方案在未能明确出血的原因时应先给予抗休克等支持疗法患者绝对卧床休息严密观察血压脉搏呼吸及末梢循环灌注情况准确记录黑粪或便血次数数量定期复查血红蛋白红细胞数红细胞压积血尿素氮电解质和肝功能等补充全血使血红蛋白不低于10g/dl脉搏每分钟在100次以下

  (一)手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因进行针对性处理手术的目的首先是控制出血在病人全身情况和局部条件许可的前提下可对病变部位作较彻底的外科手术盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60~70%且在术中切开肠管逐段寻找出血来源腹腔污染严重有时仍遭失败应严格掌握剖腹探查指征

  (二)介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行

  1. 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时即在该处经动脉导管滴入加压素首次剂量为0.2μ/min在灌注20分钟后复查血管造影以明确出血是否停止如出血已停止继续用前述剂量维持12~24小时然后逐渐减量直至停用届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察确无再出血现象即可拔除血管造影导管如出血不止增加加压素剂量至0.4μ/min仍无效者应放弃加压素治疗一般统计其有效率可达53~91%与出血的血管口径大小有一定的关系加压素直接作用于血管壁的平滑肌特别是末梢小动脉故对口径较大的血管出血效果较差加压素治疗有一些副作用如用药后心动过缓诱发心律失常等近也有报道并发乙状结肠梗塞或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况加压素的浓度不宜太高

  2.动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料如对于溃疡糜烂憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血经一定时间后一时性栓塞的血管再通以减少对栓塞部位不必要的损害;而对动静脉畸形血管瘤毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵前者在数小时至1天内被溶解吸收后者可维持7~21天左右永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性至於多聚物硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死一般不用于肠道出血病例虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期待病况好转后再进行择期手术动脉栓塞的使用仍应谨慎

  (三)止血剂的使用 可静脉注射维生素K1对羟基节胺等也可经静脉滴注加压素剂量同动脉滴注

  (四)局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内对出血病灶喷洒肾上腺素高铁止血剂也可用高频电凝冷冻或激光止血在某些肿瘤病灶冷冻或激光光凝不但可予暂时止血也能作为姑息性治疗的手段

并发症

  急性大出血者可出现休克;慢性出血者可并发贫血等症状

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