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细菌性肝脓肿
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :消化科,内科
疾病症状 :恶心与呕吐,发热,肝肿大
疾病用药 :灭菌注射用水
(点击图标展开详细内容)
疾病简介

    细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶本病可来自胆道疾病(占16%~40%),门静脉血行感染(占8%~24%),直接感染较少见经肝动脉血行感染报告不一,最多者为45%,隐匿性感染约占10%~15%致病菌以革兰阴性菌最多见,其中2/3为大肠埃希杆菌,粪链球菌和变形杆菌次之;革兰阳性菌以金葡菌最常见感染常为混合性。临床上以寒战、高热肝区疼痛、肝大和压痛为主要表现。

症状体征

  超声显像对肝脓肿的诊断定位与动态观察有重要价值并可了解脓肿数一旦脓肿形成出现液化超声常示边界不清的液性占位但尚未液化的脓肿与小于2cm者超声难以一次确诊而有待多次复测

  诊断一般并不困难凡有化脓性疾病者突然出现明显寒战高热肝区疼痛伴叩压痛肝肿大白细胞增高提示细菌性感染者应考虑细菌性肝脓肿如超声示边界不清的液性占位诊断已可成立如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊脓液尚可培养以指导治疗

  由于肝脏血供丰富一旦发生化脓性感染可迅速导致明显的全身症状并在短期内明显加重临床常见先有某些先驱化脓性感染如胆道炎症化脓性阑尾炎继而寒战高热肝区疼痛肝迅速肿大白细胞增高并伴乏力纳差噁心呕吐重者出现全身脓毒症状肝痛乃较有定位价值的症状大多由于肝脏迅速肿大肝包膜膨胀故钝痛较多呈持续性;但亦有表现为胀痛灼痛跳痛甚或绞痛者;如脓肿刺激右膈可出现右肩背痛发热常为驰张型中等偏高多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿重症病人可出现黄疸肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染膈下脓肿腹膜炎盆腔脓肿等如就诊时已出现并发症常混淆诊断右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见

  细菌性肝脓肿体征有:重病容可有轻度黄疸肝肿大并有压痛或叩痛如脓肿位于上方则示肝上界抬高或有右侧胸腔积液征肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿甚或局部隆起化验可见白细胞显著增高中性比例达90%左右甚者出现左移

 

疾病病因

  感染来源途径与病原:全身各部化脓性感染尤其腹腔内感染可通过下述途径进入肝脏:①胆道:据报道约22~52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症包括胆石胆囊炎胆道蛔虫其他原因所致胆管狭窄与阻塞等②门静脉:所有腹腔内胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏过去细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎可占30~50%近年已被胆道感染所取代其他还有溃疡病憩室炎溃疡性结肠炎大肠癌伴感染痔核感染等③肝动脉:全身性或其他全身各部化脓性疾病如败血症化脓性骨髓炎痈疖亚急性细菌性心内膜炎呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延:包括胆囊右肾溃疡病穿孔胰腺膈下脓肿等⑤其他尚有创伤异物等所引起者亦有来源不明者脓液培养提示革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌常见者为大肠杆菌链球菌和葡萄球菌其他如副大肠杆菌变形杆菌绿脓杆菌产气杆菌伤寒杆菌霉菌等均曾有报道混合感染多于单一细菌感染细菌性肝脓肿可多发或单发以多发常见但右肝远多左肝机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因

 

鉴别诊断

  鉴别诊断要点:①阿米巴性肝脓肿:常有阿米巴痢疾史;起病较慢病程较长病情较轻少见明显毒血症;脓液似巧克力一般无细菌但常可见阿米巴滋养体;大便亦可查出阿米巴滋养体;抗阿米巴治疗有效②右膈下脓疡:常有溃疡病穿孔阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术后通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿③肝内胆管结石合并感染:颇难鉴别但通常临床症状较轻超声检查常有助于肝内结石的诊断④伴癌性高热的肝癌:早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别通常肝癌引起癌热多无寒战肝局部多无明显炎症表现(如凹陷水肿明显压痛)白细胞值虽可增高但中性不显著增高;常有肝炎肝硬化背景;70%病人甲胎蛋白(AFP)高于正常值;超声可见有明显边界有包膜的实质性占位;其他定位诊断方法亦有助鉴别右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别

 

预防保健

  积极治疗全身其他部位的化脓性感染

 

护理

  积极治疗全身其他部位的化脓性感染

 

治疗

  根据国内材料细菌性肝脓肿经各种方法治疗的死亡率约为:单纯抗菌药物治疗者20%左右抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿本病应视为全身性病变加以治疗其要点:①结合原发感染灶的分析选用合适抗菌药物获细菌培养结果后加以调整②十分重视全身性支持疗法③适当配合中药治疗④对已液化成熟的脓肿小而多发者宜单纯药物治疗单个较大或其中有较大的脓肿者可在超声指引下反复穿刺抽脓脓腔内注入抗菌药物或经皮穿刺置入导管作引流⑤在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下外科切开引流术已较少用但对全身毒性症状严重脓肿较大且有穿破危险者或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者或药物治疗未能控制其迅速发展者可酌情作切开引流⑥原发化脓灶的相应治疗

  抗菌药物可首先针对大肠杆菌链球菌与葡萄球菌待细菌培养有结果后再选用合适药物通常可供选用的抗菌物有氨基糖甙类药物先锋霉素林可霉素卡那霉素氨苄青霉素羧苄青霉素灭滴灵等全身性支持必要时可小量多次输血中药治疗宜辨证论治对重症者宜清热解毒与扶正兼顾

  超声指引下穿刺抽脓关键在于准确定位穿刺点应避免进入胸腔穿刺针粗细适度;有时可经皮穿置入硅胶管或塑料管作持续引流

  切开引流目前多经腹进行通常取右肋缘下斜切口在严密保护腹腔与脏器条件下切开脓腔迅速吸净脓液以有侧孔的乳胶管作引流有时可将一小塑料管扎附于胶管以便术后由此注入抗菌药物对右肝后方脓肝亦可经腹膜外途径作切开引流通常由右侧第十二肋床切口进入在腹膜外以手指经右肾上极的腹膜后间隙进入脓腔此法目前已少用慢性局限性肝脓疡久治愈亦可手术切除

并发症

  肝脓肿是一种严重的感染性疾病随时都可以发生感染性休克或脓肿破裂造成腹膜炎

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