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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 细菌性肺炎
细菌性肺炎
疾病别名 :
所属部位 :胸部
(点击图标展开详细内容)
疾病简介

    细菌性肺炎(bacterial pneumonia)占成人各类病原体肺炎的80%进入抗生素时代以来,细菌性肺炎的预后一度显著改善,但自60年代以后病死率居高不降目前细菌性肺炎出现一些新特点,包括病原谱变迁,特别是医院内肺炎G-杆菌比率显著上升肺炎链球菌虽然在社区获得性肺炎病原体中仍占主导地位,但临床表现多趋于不典型。细菌耐药率增高所谓“难治性”肺炎屡见不鲜,尤其在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高提高病原学诊断水平,合理应用抗生素,避免耐药菌出现以及改善支持治疗是肺炎临床处理方面迫切需要强调和解决的问题。

症状体征

  根据典型的症状体征和X线检查常可建立肺炎的临床诊断 

  病原体变迁和多重耐药菌株的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要但由于途径口咽部的咳痰受正常菌群污染未经筛选的单次普通痰培养不可靠痰涂片镜检有助早期初步的病原诊断并可借此剔除口咽部菌群污染严重的“不合格”痰标本而选取“合格”(每低倍视野鳞状上皮细胞<10个白细胞>25个或鳞状上皮细胞;白细胞<1∶2.5)标本作检查应予重视涂片上见吞噬细胞内G+和G-球菌或多形短小G-杆菌(流感嗜血杆菌可能)极具诊断意义但见到G-杆菌其病原学诊断价值不大痰液洗涤和定量培养也是提高痰培养正确性的有效方法痰中浓度超过107CFU/ml的致病菌多为肺炎的感染菌而低于104CFU/ml者多为污染菌对重症疑难病例或免疫抑制宿主肺炎为取得精确的病原诊断可采用自下呼吸道直接采样的方法主要有环甲膜穿刺经气管吸引(TTA)经胸壁穿刺肺吸引(LA)防污染样本毛刷(PSB)采样防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)等血和胸水污染机会少在病原诊断方法中不应忽视此外免疫学和分子生物学方法可用于肺炎如军团菌感染的诊断对于传染培养方法繁复且不能在短期内检测出病原体尤为适用不足之处是不能作药敏试验 

  一 病史症状: 

  常有受寒劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病心力衰竭等基础疾病三分之一患者病前有上呼吸道感染史多数起病较急部分革兰阴性杆菌肺炎老年人肺炎医院内肺炎起病隐匿多有畏寒发热咳嗽咳痰胸痛等症状发热常见多为持续高热抗生素治疗后热型可不典型咳嗽咳痰甚多早期为干咳渐有咳痰痰量多少不一痰液多呈脓性金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性;肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰;肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样;绿脓杆菌肺炎呈淡绿色;厌氧菌感染常伴臭味抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见少数有咯血和呼吸困难部分有胸痛累及胸膜时则呈针刺样痛下叶肺炎刺激膈胸膜疼痛可放射至肩部或腹部后者易误诊为急腹症全身症状有头痛肌肉酸痛乏力少数出现恶心呕吐腹胀腹泻等胃肠道症状重症患者可有嗜睡意识障碍惊厥等神经系统症状 

  二体征: 

  体检病人呈急性病容呼吸浅速部分有鼻翼搧动常有不同程度的紫绀和心动过速少数可出现休克(在24小时内血压骤降至10.6/6.7kPa以下甚至测不出伴烦躁面色苍白四肢厥冷少尿心动过速和心音减弱等)多见于老年肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音随疾病发展渐出现典型体征单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱叩诊音浊呼吸音降低和湿性罗音实变体征常提示为细菌性感染老年人肺炎革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎多同时累及双侧查体有背部两个肺湿性罗音 

  血白细胞总数和中性粒细胞多有升高老年体弱者白细胞计数可不增高但中性粒百分比仍高肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重动脉血氧分压常显示下降

疾病病因

  按解剖学分类肺炎可分为大叶性小叶性和间质性为便于治疗现多按病因分类主要有感染性和理化性如放射线毒气药物以及变态反应性如过敏性肺炎等临床所见绝大多数为细菌病毒衣原体支原体立克次体真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎其中以细菌最为常见  

  肺炎的病原体因宿主年龄伴随疾病与免疫功能状态获得方式(社区获得性肺炎或医院内肺炎)而有较大差异(见表1)社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌化脓性链球菌军团菌厌氧菌以及病毒支原体和衣原体等而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌肺炎杆菌大肠杆菌阴沟与产生肠杆菌变形杆菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和真菌等常见吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染

  表1 细菌性肺炎常见病原体与抗菌药物选择

人群 临床情况 常见病原体* 首选药物** 次选药物**
新生儿 ≤5天
>5天
大肠A或B群链球菌
A或B群链金葡大肠绿脓
氨青复合青
耐酶青+2/3头孢
3次孢
万古霉素(对MRSA)
婴幼儿
(≤5岁)
轻至中度
重度
常为病毒
肺双流杆金葡
不必用抗生素
头孢曲松头孢噻肟头孢呋辛
耐酶青+Amg
5~40岁 社区感染无基础肺病 病毒支原体衣原体肺双Lp 青霉素红霉素类 强力霉素
>40岁 无基础肺部疾病
酗酒糖尿病心衰竭
中风醉酒吸毒昏迷
肺双A群链球菌流杆
肺双流杆肠科衣原体金葡
肺双厌氧菌肠科
新药青G或氨苄西林(涂片无GNB)
红霉素+(2/3头孢复合青IMP)
克林霉素头孢西丁复合青
2/3头孢复合青SMZCo
红霉素类+SMZCo
克林+AmgIMP
所有年龄 NPAA#广谱抗生素
粒减化疗器官移植
流感后
AIDS
肠科假单不动金葡Lp
肠科假单不动金葡Lp真菌
肺双金葡流杆(少见)
CP肺双结核流杆Hc
IMP,(AP青或AP头孢)+Amg
万古+(AP青或AP头孢)+Amg,IMP
(发现真菌加二性霉素B)头孢呋辛,耐酶青霉素
SMZCo+氨苄西林或2/3头孢
氟喹酮+氨青氨曲南替Amg
(AP青或AP头孢)+Amg,AP青+AP头孢氨曲南替Amg
万古霉素(对MRSA)
喷他醚+克林霉素+2/3头孢

  [注]*肠科:肠杆菌科细菌(包括大肠杆菌肺炎杆菌阴沟杆菌等);假单:假单胞菌(包括绿脓杆菌等);肺双:肺炎链球菌;流杆:流感嗜血杆菌;大肠:大肠杆菌;不动:不动杆菌;Lp:军团菌;CP:卡氏肺孢子虫;Hc:组织胞浆菌

**IMP:亚胺培南;AP青AP头孢:具抗绿脓作用的青霉素和头孢毒素;1/2/3头孢:第一三代头孢菌素;Amg:氨基糖甙类耐酶青:耐青霉素酶的青霉素;复合青:广谱青霉素与酶抑制剂的复合制剂;新红:新型红霉素类如克拉霉素罗红霉素等 #NP:医院内肺炎;AA:人工气道 

  免疫防御机制如对吸入气体的过滤和湿化会厌和咳嗽反射支气管纤毛粘液排泄系统体液和细胞免疫功能的作用使气管支气管和肺泡组织保持无菌状态免疫功能受损(如受寒饥饿疲劳醉酒昏迷毒气吸入低氧血症肺水肿尿毒症营养不良病毒感染以及应用糖皮质激素人工气道鼻胃管等)或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时则易发生肺炎细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入(aspiration)和带菌气溶胶吸入(inhalation)前者是肺炎最重要的发病机制特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎细菌直接种植邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散者少见 

  肺炎链球菌肺炎典型的病理变化分为4期:早期主要为水肿液和浆液析出;中期为红细胞渗出;后期有大量白细胞和吞噬细胞集积肺组织突变;最后为肺炎吸收消散抗菌药物应用后发展至整个大叶性炎症已不多见典型的肺实变则更少而代之以肺段性炎症病理特点是在整个病变过程中没有肺泡壁和其他肺结构的破坏或坏死肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维化或肺气肿其他细菌性肺炎虽也有上述类似病理过程但大多数伴有不同程度的肺泡壁破坏金葡菌肺炎中细菌产生的凝固醇可在菌体外形成保护膜以抗吞噬细胞的杀灭作用而各种酶的释放可导致肺组织的坏死和脓肿形成病变侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸病变消散时可形成肺气囊革兰阴性杆菌肺炎多为双侧小叶性肺炎常有多发坏死性空洞或脓肿部分病人可发生脓胸消散常不完全可引起纤维增生残余性化脓灶和支气管扩张   

鉴别诊断

  少数非感染性病症可有肺炎类似表现如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)充血性心力衰竭肺栓塞化学气体吸入过敏性肺泡炎药物性肺炎放射性肺炎结缔组织疾病累及肺部肺结核白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等应注意鉴别必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断

预防保健

  老年伴严重基础疾病免疫功能抑制宿主肺炎预后较差抗菌药物广泛应用后肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右但革兰阴性杆菌金葡菌特别是MRSA引起的肺炎病死率仍较高增强体质避免上呼吸道感染在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义

护理

  老年伴严重基础疾病免疫功能抑制宿主肺炎预后较差抗菌药物广泛应用后肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右但革兰阴性杆菌金葡菌特别是MRSA引起的肺炎病死率仍较高增强体质避免上呼吸道感染在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义

治疗

  抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键表1罗列急性肺炎的常见病原体以及常用选药方案供参考  

  抗感染治疗2~3天后病情仍无改善甚或恶化应调换抗感染药物已有病原检查结果时应根据药敏试验选择敏感的药物无病原学资料可依则应重新审视肺炎的可能病原进行新一轮的经验性治疗中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3~7天结束;病情较重者为1~2周;金葡菌肺炎免疫抑制患者肺炎疗程宜适当延长;吸入性肺炎或肺脓肿总疗程须数周至数月 

  其他治疗应根据病情选用如吸氧止咳化痰输液与抗休克等 

  一一般性治疗: 

  卧床休息进易消化富蛋白质电解质维生素食物注意水份的补充高热者给予物理降温必要时给解热药物剧烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日或可待因片15mg口服咳嗽剧烈给咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日必要时用可待因 

  二促进排痰: 

  鼓励病人咳嗽翻身或拍背促进排痰给于祛痰解痉药必要时生理盐水10ml加α--糜蛋白酶5mg地塞米松5mg及少量抗生素雾化吸入2次/d 

  三抗生素的应用: 

  病源菌未明确者可按下列经验用药 

  (一) 革兰阳性球菌用青霉素头孢唑啉红霉素复方新诺明革兰阴性菌或混合感染可用头孢唑啉阿莫西林头孢呋辛等病情较重选用三代头孢菌素b内酰胺类+氨基糖甙类复方新诺明 

  (二) 院内感染:轻中度可用哌拉西林头胞唑林加庆大霉素头胞呋辛头胞羟唑或头胞噻肟头胞唑肟环丙沙星氧氟沙星等也可用优立新等(β内酰胺类加酶抑制剂的抗生素)有误吸史或胸腹大手术者应加用甲消唑或克林霉素金葡菌感染可用苯唑西林耐夫西林或万古霉素.长期用激素抗菌素者应用三代头孢菌素泰能环丙沙星等加用氨基糖甙类抗生素.合并霉菌感染加用氟康唑病原菌确定后应根据痰培养的药敏试验的结果调整抗菌药物 

  四免疫治疗: 

  免疫球蛋白转移因子胸腺肽等免疫调节剂可辅助治疗有一定帮助绿脓杆菌抗血清内毒素抗体尚处试验阶段 

  五并发症治疗: 

  合并呼吸衰竭给予氧疗及呼吸支持有电解质紊乱肾功能损害给予相应治疗脓胸应于引流或外科处理

并发症
     并发症近年来已很少见严重感染中毒症患者易发生感染性休克尤其是老年人表现为血压降低四肢厥冷多汗发绀心动过速心律失常而高热胸痛咳嗽等症状并不突出其他并发症有胸膜炎脓胸心包炎脑膜炎和关节炎等
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