临床表现

　　矽肺患者一般在早期可无症状或症状不明显随着病变发展症状增多主要表现如下：

　　(一)咳嗽咯痰 由于粉尘刺激和呼吸道炎症而咳嗽或有反射性咳嗽咳嗽的程度和痰量的多少与支气管炎或肺部继发感染密切相关但与矽肺病变程度并不一致少数患者可有血痰如有反复大量咯血则应考虑合并结核或支气管扩张

　　(二)胸痛40%～60%患者有针刺样胸痛多位于前胸中上部的一侧或两侧与呼吸体位及劳动无关常在阴雨天和气候多变时出现

　　(三)胸闷气急 程度与病变范围和性质有关病变广泛和进展快则气急明显并进行性加剧这是由于肺组织广泛纤维化肺泡大量破坏支气管狭窄以及胸膜增厚和粘连导致通气和换气功能损害的结果患者尚可有头昏乏力心悸胃纳减退等症状

　　早期矽肺患者体检常无异常发现重度矽肺时由于结节融合肺组织收缩可有气管移位和浊叩音

　　诊断

　　诊断应依据：①粉尘接触史包括原料和成品中游离二氧化硅含量生产环境中粉尘浓度粉尘颗粒大小生产操作方法和防护措施(包括个人防护);②患者详细职业史和过去健康情况;③临床症状体征和X线检查;④同工种工人既往和目前发病情况

　　(一)X线检查 目前矽肺诊断除上述依据外主要根据X线胸片表现我国于1986年12月公布了《尘肺诊断标准及处理原则》其中尘肺X线诊断标准适用于国家法定的各种尘肺其具体标准如下：

　　1无尘肺(代号0)

　　(1)0无尘肺的X线表现

　　(2)0+X线表现尚不够诊断为'I'者

　　2一期尘肺(代号I)(参见图12-3)

　　(1)I有密集度1级的类圆形小阴影分布范围至少在两个肺区内各有一处每处直径不小于2cm;或有密集度1级的不规则形小阴影其分布范围不少于两个肺区

　　(2)I+小阴影明显增多但密集度与分布范围中有一项尚不够定为'Ⅱ'者

　　3二期尘肺(代号Ⅱ)(参见图124)

　　(1)Ⅱ有密集度2级的类圆形或不规则形小阴影分布范围超过四个肺区;或有密集度3级的小阴影分布范围达到四个肺区

　　(2)Ⅱ+有密集度为3级的小阴影其分布范围超过四个肺区;或有大阴影尚不够为'Ⅲ'者

　　4三期尘肺(代号Ⅲ)(参见图125)

　　Ⅲ有大阴影出现其长径不小于2cm宽径不小于1cm

　　Ⅲ+单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者

　　在使用上述标准时应根据下列各种概念：

　　(1)肺区划分法：将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三用等分点的水平线将每侧肺野分为上中下三区

　　(2)小阴影：是指直径或宽度不超过1cm的阴影它可分为两型：①类圆形(R)形态呈圆形或近乎圆形其边缘整齐或不整齐;②不规则形(IR)指一群粗细长短形态不一的致密阴影它们可以互不相连也可以杂乱无章地交织在一起表现为网状有时呈蜂窝状两型小阴影均可按其大小或粗细分别称为p(直径约1.5mm以下)q(直径约1.5～3mm)r(直径3～10mm);不规则形者分别称为s(宽度约1.5mm以下)t(宽度约1.5～3mm)u(宽度约3～10mm)

　　(3)小阴影密集度：是指一定范围内小阴影的数量它可分为3级：

　　类圆形小阴影密集度：

　　1级 肯定的一定量的类圆形小阴影肺纹理清晰可见(如为p即直径2cm范围内约有10个上下)

　　2级 多量的类圆形小阴影肺纹理一般尚可辨认

　　3级 很多量的类圆形小阴影肺纹理部分或全部消失

　　不规则形小阴影密集度：

　　1级 相当量的不规则形小阴影肺纹理一般尚可辨认

　　2级 多量的不规则形小阴影肺纹理通常部分消失

　　3级 很多量的不规则小阴影肺纹理通常全部消失

　　密集度与范围判定方法 要对各个肺区出现的全部小阴影的密集状况进行综合判定：1.判定肺区要求小阴影占该区面积的三分之二;2.分布范围即出现有小阴影的肺区数;3.以大多数肺区内密集度为主要判定依据;4.以分布范围不少于两个肺区的较高级别密集度为主要判定依据

　　(4)大阴影：指最长径1cm以上的阴影不够定为'Ⅲ'的大阴影是指：①小阴影聚集尚未形成均匀致密的块状影;②块影未达到2cm×1cm者;③出现'斑片条'或'发白区'

　　(5)胸膜改变(包括增厚粘连钙化)尘肺合并症或其他疾病(如类风湿尘肺)则均有相应代号记录

　　(6)关于各期(+)为了有利于病情的动态观察在各期内分别增加0+Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+并非独立分期

　　对于矽肺来说接触含矽量高和浓度大的粉尘时往往以圆形和类圆形阴影为主最早出现在两肺中下野的内中带并逐渐向上扩展;也有首先出现在两上肺的在含矽量低或吸入混合性尘的情况下多以类圆形阴影为主(即所谓网状阴影)矽肺的大阴影是局部阴影增多密集最后融合常见于两肺上野外带轮廓清楚两肺对称呈'翼状'或八字形融合块向内向上收缩使肺门牵拉移位肺门阴影常增大增密有时出现淋巴结'蛋壳样钙化'是淋巴结包膜下钙质沉着所致肺纹理增多增粗

　　(二)实验室检查 矽肺一般常规检查无特殊意义血清蛋白己糖氨基己糖粘蛋白免疫球蛋白铜蓝蛋白以及尿羟脯氨酸等常有增高趋势但大多为非特异性正常范围波动又大其临床价值不大

　　(三)肺功能测定 因肺组织代偿功能很强早期患者肺功能损害不明显随肺纤维组织增多弹性减退肺活量减低随病情进展一秒钟用力呼气容积及最大通气量也减少残气量及其占肺总量比值增加肺气肿越严重这些改变也越明显且引起弥散功能障碍静息时动脉血氧分压可有不同程度降低肺功能测定在诊断上意义不大但可作为矽肺患者劳动能力鉴定的依据

　　硅在自然界分布很广在矿石中约95％为各种形态的纯石英（含游离二氧化硅97％以上）；硅也是地壳的主要成分所以在采矿开山采石挖掘隧道时从事凿岩爆破等作业的工人接触粉尘机会多；轧石粉碎制造玻璃搪瓷和耐火材料时的拌料铸造业中的碾砂拌砂造型砌炉喷砂和清砂等工种均有接触二氧化硅粉尘（俗称矽尘）的机会通常以石英代表游离二氧化硅

　　接触石英是否发病取决于很多因素除本身的理化特性外粉尘中游离二氧化硅含量空气中粉尘浓度粉尘颗粒大小接触时间以及机体的防御机能都影响矽肺的发生及其严重程度一般说来含游离二氧化硅80％以上的粉尘往往在肺部引起典型的以结节为主的弥漫性胶原纤维改变病情进展较快且易发生融合游离二氧化硅低于80％时病变不太典型病情进展较慢低于10％时则主要引起间质纤维改变发展更慢并列为其他尘肺

　　大量含游离二氧化硅很高的粉尘吸入肺内往往无法由呼吸道及时和完全清除有时虽未出现矽肺征象但在脱离工作后经若干年再出现矽肺常称为'晚发性矽肺'；早期矽肺患者即使脱离粉尘工作病情也会继续发展如无合并症患者可存活较长时间但常丧失劳动能力因此为了保护工人健康我国规定了车间空气中含10％以上游离二氧化硅粉尘的最高容许浓度为2mg／m3；超过80％时为1mg/m3凡能达到这一要求矽肺将不会发生

　　此外呼吸系统有慢性病变如慢性鼻炎慢性支气管炎肺气肿肺结核等患者的防御机能较差气道粘液-纤毛的活动较弱在同一环境中较健康者更易发病

　　硅在自然界分布很广在矿石中约95％为各种形态的纯石英（含游离二氧化硅97％以上）；硅也是地壳的主要成分所以在采矿开山采石挖掘隧道时从事凿岩爆破等作业的工人接触粉尘机会多；轧石粉碎制造玻璃搪瓷和耐火材料时的拌料铸造业中的碾砂拌砂造型砌炉喷砂和清砂等工种均有接触二氧化硅粉尘（俗称矽尘）的机会通常以石英代表游离二氧化硅

　　接触石英是否发病取决于很多因素除本身的理化特性外粉尘中游离二氧化硅含量空气中粉尘浓度粉尘颗粒大小接触时间以及机体的防御机能都影响矽肺的发生及其严重程度一般说来含游离二氧化硅80％以上的粉尘往往在肺部引起典型的以结节为主的弥漫性胶原纤维改变病情进展较快且易发生融合游离二氧化硅低于80％时病变不太典型病情进展较慢低于10％时则主要引起间质纤维改变发展更慢并列为其他尘肺

　　大量含游离二氧化硅很高的粉尘吸入肺内往往无法由呼吸道及时和完全清除有时虽未出现矽肺征象但在脱离工作后经若干年再出现矽肺常称为'晚发性矽肺'；早期矽肺患者即使脱离粉尘工作病情也会继续发展如无合并症患者可存活较长时间但常丧失劳动能力因此为了保护工人健康我国规定了车间空气中含10％以上游离二氧化硅粉尘的最高容许浓度为2mg／m3；超过80％时为1mg/m3凡能达到这一要求矽肺将不会发生

　　此外呼吸系统有慢性病变如慢性鼻炎慢性支气管炎肺气肿肺结核等患者的防御机能较差气道粘液-纤毛的活动较弱在同一环境中较健康者更易发病

　　矽肺的基本病变是形成矽结节和肺间质广泛纤维化其发展过程如下：

　　（一）矽结节的形成 典型的矽结节是同心圆排列的胶原纤维酷似洋葱的切面（图12-2）胶原纤维中间可有矽尘矽尘可随组织液流向他处形成新结节由于矽尘作用缓慢所以脱离矽尘作业后矽肺病变仍可以继续进展矽结节呈灰白色直径约0．3～0．8mm多个小结节可融合成大结节或形成大的团块多见于两上肺直径超过1mm者可在X线胸片上显示圆形或类圆形阴影矽结节往往包绕血管而形成因此血管被挤压血供不良使胶原纤维坏死并玻璃样变坏死组织经支气管排出形成空洞矽肺空洞一般体积小较少见多出现于融合病变最严重的部位

　　（二）肺间质改变 肺泡间隔和血管支气管周围大量粉尘沉着以及尘细胞聚集致使肺泡间隔增厚以后纤维组织增生肺弹性减退小结节融合和增大使结节间肺泡萎陷在纤维团块周围可出现代偿性肺气肿甚至形成肺大泡

　　血管周围纤维组织增生以及矽结节包绕血管血管扭曲变形同时由于血管壁本身纤维化管腔缩小乃至闭塞小动脉的损害更为明显肺毛细血管床减少促使血流阻力增高加重右心负担若肺部病变继续发展缺氧和肺小动脉痉挛可导致肺动脉高压以至肺原性心脏病

　　由于各级支气管周围结节性纤维化或因团块纤维收缩支气管受压扭曲变形管腔狭窄造成活塞样通气障碍导致所属的肺泡过度充气进而肺泡破裂形成肺气肿在大块纤维化的周围是全小叶型肺气肿在呼吸性细支气管周围是小叶中央型肺气肿肺气肿多分布于两肺中下叶有时管腔完全闭塞使所属的肺泡萎陷或小叶不张细支气管可发生不同程度的扩张

　　（三）肺的淋巴系统改变 尘细胞借其阿米巴样运动进入淋巴系统造成淋巴结纤维组织增生特别是肺门淋巴结出现肿大硬化随之而来的是淋巴逆流尘细胞随淋巴液从肺门向周围聚积并到达胸膜

　　（四）胸膜改变 胸膜上尘细胞和矽尘淤滞也可引起纤维化和形成矽结节；胸膜增厚粘连在重症病例膈胸膜的肺大泡破裂时因胸膜粘连自发性气胸往往是局限性的

　　1需与矽肺结节影相鉴别的疾病有以下几种：急性粟粒性肺结核肺含铁血黄素沉着症细支气管肺泡癌结节病肺泡微结石症及结缔组织病等

　　2矽肺的块状病变需与肺结核球肺癌肿块等相鉴别

　　要控制矽肺病关键在预防我国各地厂矿采用了湿式作业密闭尘源通风除尘设备维护检修等综合性防尘措施加上个人防护定期监测空气中粉尘浓度和加强宣传教育使矽肺病的发生率大大减少发病工龄延长病变进展延缓

　　各厂矿对于新参加粉尘作业的工人要做好就业前体格检查包括X线胸片凡有活动性肺内外结核各种呼吸道疾患（慢性鼻炎哮喘支气管扩张慢性支气管炎肺气肿等）者都不宜参加矽尘工作在厂（矿）工人应作定期体格检查包括X线胸片检查间隔时间根据接触二氧化硅含量和空气中粉尘浓度而定一年至二三年一次如发现有疑似矽肺应重点密切观察和定期复查；如确诊矽肺应即调离矽尘作业根据劳动能力鉴定安排适当工作并作综合治疗有矽尘的厂矿要做好预防结核工作以降低矽肺合并结核的发病

　　要控制矽肺病关键在预防我国各地厂矿采用了湿式作业密闭尘源通风除尘设备维护检修等综合性防尘措施加上个人防护定期监测空气中粉尘浓度和加强宣传教育使矽肺病的发生率大大减少发病工龄延长病变进展延缓

　　各厂矿对于新参加粉尘作业的工人要做好就业前体格检查包括X线胸片凡有活动性肺内外结核各种呼吸道疾患（慢性鼻炎哮喘支气管扩张慢性支气管炎肺气肿等）者都不宜参加矽尘工作在厂（矿）工人应作定期体格检查包括X线胸片检查间隔时间根据接触二氧化硅含量和空气中粉尘浓度而定一年至二三年一次如发现有疑似矽肺应重点密切观察和定期复查；如确诊矽肺应即调离矽尘作业根据劳动能力鉴定安排适当工作并作综合治疗有矽尘的厂矿要做好预防结核工作以降低矽肺合并结核的发病

　　对已确诊为矽肺患者应采取综合措施包括调离矽尘作业加强营养坚持医疗体育增加机体抗感染能力同时针对患者病况对症处理

　　临床应用的汉防己甲素羟基磷酸哌喹克矽平和柠檬酸铝四种药物它们分别作用于矽肺发生发展的不同环节但治疗矽肺的确切机制尚未完全明了

　　（一）克矽平（聚2-乙烯吡啶氮氧化合物）为高分子化合物分子量约10万左右它具有保护吞噬功能并可和矽尘形成氢键而吸附从而使矽尘致纤维化作用降低临床应用以4％水溶液8ml（320mg）雾化吸入每周6次以3个月为一疗程每个疗程间隔1个月可治疗2～3年治疗后可改善呼吸道症状和减少呼吸道感染延缓或稳定病变的发展

　　（二）柠檬酸铝 柠檬酸铝能紧密复盖于石英尘粒表面保护巨噬细胞减弱石英致纤维化作用用法：针剂10mg（Al）每周一次肌注或水溶液每周50mg（Al）分次雾化吸入连治6个月停2月为一疗程

　　（三）羟基磷酸哌喹（抗矽1号）实验表明具有抑制胶原蛋白合成保护和激活巨噬细胞的作用提高机体免疫状态片剂口服每周2次每次0．5g首剂加倍连服6月停1～3月为一疗程应用后50％患者症状改善X胸片病灶大部分稳定少数病例阴影变淡或变小

　　（四）汉防己甲素（汉甲素）本品可与胶原大分子蛋白质结合并将其分解；提高巨噬细胞活力；促进对降解的胶原蛋白大分子和蛋白多糖的吞噬影响胶原纤维的聚合；还具有保护肺泡表面活性物质的作用临床应用每日300mg口服每周6天连服3月停1月为一疗程经治疗2～3年呼吸道症状减少X胸片病灶稳定少数病变变淡缩小副作用为皮肤色素沉着和瘙痒约有1／5患者纳差腹胀约9．8％出现肝功能异常

　　为提高药物疗效和降低毒作用提出药物联合使用例如：汉甲素100mg每日2次每周6天加抗矽1号0．5g每周一次3个月为一疗程共6疗程；汉甲素加1％克矽平144ml在纤维支气管镜导入下滴注每年1次共2次；柠檬酸铝每周肌注20mg加抗矽1号0．25g每周2次口服共6个疗程治疗结果表明呼吸道症状和感染均明显改善X线片示好转率和病情稳定率均高于对照组；且病变进展快的病例效果明显与工种性质也有关联合用药减少了药量从而降低了副反应

　　（一）肺结核 是矽肺常见的合并症约在20％～50％之间尸检较生前X线片上发现的更多约36％～75％随矽肺病情加重合并率增加合并肺结核常促使矽肺患者死亡据国内外报道矽肺患者死于合并结核者占46．3％～50．8％

　　矽肺患者所以容易合并结核可能与下列因素有关：①矽肺患者抵抗力降低易受结核菌感染；②肺间质广泛纤维化造成血液淋巴循环障碍降低肺组织对结核菌的防御机能；③矽尘对巨噬细胞有一定毒性削弱巨噬细胞吞噬和灭菌能力促使结核菌在组织中生长及播散

　　实验室检查有红细胞沉降率加速痰中可找到结核杆菌结核空洞常较大形态不规则多为偏心内壁有乳头状凸起形如岩洞结核病变周围胸膜增厚因两肺广泛纤维化影响血供抗结核药物疗效很差

　　（二）慢性阻塞性肺病和肺源性心脏病 由于机体抵抗力降低以及两肺弥漫性纤维化使支气管狭窄引流不畅易继发细菌和病毒感染并发慢性支气管炎和肺气肿肺功能减退导致严重缺氧和二氧化碳潴留发生呼吸衰竭重度矽肺可伴有肺动脉高压导致肺源性心脏病严重感染可引起右心衰竭

　　（三）自发性气胸 用力憋气或剧咳后肺大泡破裂造成张力性自发性气胸因胸膜粘连气胸多为局限性并常被原有呼吸困难症状所掩盖有时经X线检查才被发现气胸可反复发生或两侧交替出现因肺组织和胸膜纤维化破口常难以愈合气体吸收缓慢