伤寒可依据流行病学资料临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断但确诊伤寒则以检出致病菌为依据潜伏期为5～21天潜伏期长短与感染菌量有关

　　1.临床表现 典型伤寒的自然病程约为4周可分为4期

　　(1)初期：相当于病程第1周起病大多缓慢发热是最早出现的症状常伴全身不适乏力食欲减退头痛腹部不适等病情逐渐加重体温呈阶梯形上升可在5～7天内达到39～40℃发热前可有畏寒少有寒战出汗不多于本期末常已能触及肿大的脾脏与肝脏

　　(2)极期：病程的第2～3周常伴有伤寒的典型表现肠出血与肠穿孔等并发症亦较多在本期发生本期内疾病表现已充分显示

　　①高热：稽留热为典型的热型少数可呈弛张型或不规则热型高热常持续2周左右高峰可达39～40℃亦有超过40℃者

　　②消化道症状：食欲缺乏腹胀腹部不适或有隐痛以右下腹为明显亦可有轻压痛多呈便秘少数可有腹泻表现

　　③神经精神系统症状：一般与病情之轻重密切相关患者虚弱精神恍惚表情淡漠呆滞反应迟钝听力减退严重者可出现谵妄昏迷亦可呈现虚性脑膜炎表现这些表现均与严重毒血症状有关随着体温下降病情亦逐步减轻与恢复

　　④循环系统症状：常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不相称)或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显

　　⑤肝脾肿大：本期常可触及肿大的脾脏质软有轻压痛亦可发现肝大质软有压痛肝脾肿大通常为轻度随病情恢复逐渐回复正常如并发明显的中毒性肝炎时可见黄疸丙氨酸转氨酶上升等肝功能异常

　　⑥皮疹：病程第7～12天部分患者出现皮肤淡红色的小斑丘疹(玫瑰疹)直径约为2～4mm压之退色略略高出皮面为数不多一般在10个左右分批出现分布以胸腹部为多亦可见于背部与四肢大多维持2～4天后消退此外出汗较多的患者可见水晶型汗疹(白痱)

　　(3)缓解期：病程第3～4周体温开始波动并逐渐下降患者仍觉虚弱食欲开始恢复腹胀减轻肿大的脾脏回缩压痛减退本期仍有可能出现各种并发症包括肠出血肠穿孔等严重并发症仍可发生

　　(4)恢复期：病程第5周体温回复正常食欲好转症状及体征均回复正常通常需1个月左右才完全康复

　　上述经过是典型伤寒的自然病程(图1)由于患者的免疫状态入侵菌株毒力数量治疗措施是否及时与适当并发症的发生以及是否原有慢性疾患等因素影响临床表现轻重不一

　　2.临床类型 除典型过程外本病又可有下列各型

　　(1)轻型：发热在38℃左右全身毒血症状轻病程短1～3周即可恢复症状不多缺乏典型伤寒表现易致误诊和漏诊儿童病例不少见亦可见于病前曾接受过伤寒菌苗预防接种者或发病早期已应用有效抗菌药物治疗者

　　(2)暴发型(重型)：起病急毒血症状严重病情凶险发展快畏寒高热或过高热腹痛腹泻休克中毒性脑病中毒性心肌炎中毒性肝炎中毒性鼓肠亦可并发DIC等如能早期诊断及时治疗抢救仍有可能治愈

　　(3)迁延型：起病初始表现与普通型(典型)相同由于机体免疫力低下发热持续不退可达数月之久弛张或间歇热型肝脾肿大亦较显著伴有慢性血吸虫病的伤寒病者常有此型的表现这种患者的抗菌药物治疗不甚满意有时需配合抗血吸虫病治疗才能控制病情

　　(4)逍遥型：全身毒血症状轻病人常照常生活工作不察觉患病部分患者则可突然发生肠出血或肠穿孔而就医

　　(5)顿挫型：起病较急近似典型伤寒表现但在1周左右发热等症状迅速消退而痊愈

　　(6)小儿伤寒：小儿伤寒的临床过程表现不典型年龄越小越不典型;年龄越大则越接近成人的疾病表现婴幼儿伤寒起病急病情重呕吐腹痛腹泻等消化道症状常见常出现不规则高热伴惊厥脉快玫瑰疹较少见外周血象白细胞数增高常伴发支气管炎或肺炎学龄儿童则多属轻型或顿挫型与成人表现近似病情较轻病程较短相对缓脉少见白细胞数不减少肠道病变亦较轻肠出血与肠穿孔并发症也较少

　　(7)老年伤寒：症状亦不典型发热不高虚弱明显易并发支气管肺炎与心功能不全持续的胃肠功能紊乱记忆力减退病程迁延恢复缓慢病死率较高

　　3.复发与再燃

　　(1)复发：本病易有复发复发率一般为10%左右早年应用氯霉素作为特效治疗复发率曾报告上升达20%患者在热退后1～3周临床症状再次出现但常较轻(偶有较初发严重者)病程约1～3周血培养可再获阳性结果复发多为1次2次者少见偶有复发3～4次或以上者复发的原因与机体免疫功能低下有关潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖并入侵血循环再次引起菌血症而致复发多见于抗菌治疗不充分的患者

　　(2)再燃：在病程的2～3周左右体温开始波动下降的过程尚未达正常持续5～7天发热又回复上升再燃时症状可稍明显血培养可再次阳性再燃的机制与复发相似

　　(一)发病原因

　　伤寒沙门菌(Salmonella typhi)是本病的病原体1884年在德国由Gaffkey在病人的脾脏分离出来属于沙门菌属的D群呈短杆状革兰染色阴性杆菌周身鞭毛有动力无荚膜不形成芽孢长2～3μm宽0.4～0.6μm伤寒杆菌能在普通的培养基中生长形成中等大小无色半透明表面光滑边缘整齐的菌落;能分解葡萄糖不分解乳糖蔗糖及鼠李糖产酸不产气在含胆汁培养基中伤寒杆菌更易生长伤寒杆菌在自然环境中生命力较强水中可存活2～3周粪便中可达1～2个月能耐低温冰冻环境中可维持数月对于阳光干燥热力与消毒剂的抵抗力则较弱日光直射数小时即被杀灭;加热达60℃ 30min或煮沸立即死亡;3%苯酚中5min亦被杀灭;消毒余氯在0.2～0.4mg/L的水中可迅速致死于食物(如牛奶)中可以生存甚至能够繁殖伤寒杆菌只感染人类自然条件下不感染动物伤寒杆菌不产生外毒素菌体裂解时释放内毒素在本病的发病机制中起着重要的作用伤寒杆菌具有菌体(“O”)抗原鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原等感染人类后可诱生相应的抗体这几种抗体都不是保护性抗体“O”与“H”的抗原性较强可以用伤寒血清凝集试验(肥达反应)检测血清标本中的“O”与“H”抗体对本病的临床诊断有一定的帮助从伤寒患者新分离到的伤寒杆菌具有Vi抗原Vi抗原能干扰血清中的杀菌效能与阻止吞噬使细菌的侵袭力增强是决定伤寒杆菌毒力的重要因素由于Vi抗原的抗原性弱它诱生Vi抗体的凝集效价低持续时间亦较短对患者的临床诊断价值不大病原体从人体中清除后Vi抗体亦随之消失;因而有助于伤寒杆菌带菌者的检测含有Vi抗原的伤寒杆菌能被特异性的噬菌体裂解借此可把伤寒杆菌分为100多个噬菌体型噬菌体分型有助于流行病学调查与追踪传染源

　　(二)发病机制

　　感染伤寒杆菌后是否发病与感染的细菌量菌株的毒力机体的免疫状态等有密切关系一般感染活菌量越大发病的机会越大;具有Vi抗原的菌株毒力较大同样的感染量发病率较高;机体的免疫防御功能低下的情况较容易感染发病

　　伤寒杆菌从口进入消化道通常可被胃酸杀灭但如入侵菌量较多或者胃酸分泌肠道正常菌群关系等防御屏障功能受到破坏伤寒杆菌就能进入小肠入侵肠黏膜

　　伤寒杆菌在小肠内增殖穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层部分病原菌被巨噬细胞吞噬并在其胞质内繁殖部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖然后经胸导管进入血流引起短暂的菌血症即原发性菌血症期在摄入病菌后1～3天进入血流的病原菌迅速被肝脾骨髓与淋巴结中的单核-巨噬细胞系统吞噬原发性菌血症期持续时间短患者尚无症状处于临床上的潜伏期

　　伤寒杆菌被单核-巨噬细胞吞噬后仍在细胞内繁殖然后再次进入血液循环引起第二次严重的菌血症持续数天至数周患者陆续出现相应的临床表现伤寒杆菌向全身播散侵入肝胆脾肾骨髓等器官组织释放内毒素临床上出现发热全身不适明显的毒血症状肝脾肿大皮肤玫瑰疹等表现此时相当于病程第1～2周血液及骨髓培养常可获阳性结果伤寒杆菌在胆道中大量繁殖随胆汁排到肠道部分随粪便排出体外向外界散播病原菌部分经肠黏膜再次入侵肠壁淋巴组织使原先已经致敏的肠壁淋巴组织产生严重炎症反应单核细胞浸润淋巴组织肿胀坏死脱落而形成溃疡如病变累及血管则可引致肠出血若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔均属临床严重并发症这一病变过程一般相当于病程的第2～3周

　　伤寒杆菌释出的内毒素对伤寒的病理过程起重要作用但研究认为伤寒患者的持续发热毒血症状等临床现象并不是由内毒素血症直接所致实际原因远较单纯的内毒素血症复杂得多内毒素增强局部病灶的炎症反应激活单核-巨噬细胞与中性粒细胞使之产生及释放各种细胞因子加上坏死组织产生的有毒物质都可能与伤寒的临床表现有密切关系此外伤寒杆菌内毒素也可诱发DIC或溶血性尿毒症综合征后者是局限于肾脏的微血管内凝血所致的临床综合征

　　病程进入第4周以后人体各种免疫能力逐渐加强尤其是细胞免疫作用,伤寒杆菌从血液与脏器中逐渐消失肠壁溃疡病变逐渐愈合临床表现逐渐恢复疾病终于痊愈少数患者可能因为免疫能力不足潜伏病灶内未被消灭的病原菌又可再度繁殖侵入血循环引起复发伤寒的主要病理特征是全身单核-巨噬细胞系统(包括肝脾骨髓淋巴组织等)单核-巨噬细胞的增生性反应形成“伤寒结节”病变部位以肠道尤其回肠末段最为显著病变过程包括增生坏死溃疡形成溃疡愈合等四个阶段病程第1～2周肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起以回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡最显著肠系膜淋巴结亦显著增生与肿大其他部位的淋巴结脾脏骨髓肝窦星形细胞亦有不同程度增生肠道淋巴组织病变加剧局部发生营养障碍而坏死形成黄色结痂病程第3周结痂脱落形成溃疡溃疡呈椭圆形或圆形沿着肠道的长轴分布坏死若波及血管可致出血侵及肌层与浆膜层可致肠穿孔因回肠末段病变最严重穿孔亦以这部位为多见病程第4～5周溃疡愈合不留瘢痕也不引起肠道狭窄光镜检查下上述病变的显著特征是以巨噬细胞为主的炎症细胞浸润大量见于溃疡的底部及周围巨噬细胞的吞噬能力强胞质内含有被吞噬的淋巴细胞红细胞伤寒杆菌及坏死组织碎屑故又称为“伤寒细胞”是本病较为特征性的表现此类细胞聚集成团构成所谓伤寒肉芽肿或伤寒结节肠道病变轻重不一定与临床症状的严重程度成正相关尤其是婴儿伴有严重毒血症者肠道病变可能不明显反之毒血症状轻微或缺如的患者却可突然发生肠出血或肠穿孔

　　在肠道外的脏器中脾脏与肝脏的病变最为显著脾肿大脾窦扩张充血髓质明显增生巨噬细胞浸润并可见伤寒结节肝脏明显肿胀肝细胞浊肿变性灶性坏死血窦扩张亦可见伤寒结节胆囊呈轻度炎症严重毒血症者心肌与肾可呈混浊玫瑰疹为皮肤表层毛细血管充血扩张单核细胞浸润可发现伤寒杆菌呼吸系以支气管炎较常见亦可有继发性支气管肺炎或大叶性肺炎偶尔可有肾脑膜骨髓心包肺中耳等迁徙性化脓病变

　　伤寒病早期(第1周以内)特征性表现尚未显露应与下列疾病相鉴别：

　　1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持续发热头痛白细胞数减少与早期伤寒相似但此类患者起病较急多伴有上呼吸道症状常无缓脉无脾肿大或玫瑰疹血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性一般病程较短不用抗菌素也可自愈

　　2.疟疾 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆但疟疾每天体温波动较大发热前伴畏寒或寒战热退时多汗脾较大质稍硬贫血较明显外周血及骨髓涂片可发现疟原虫用有效抗疟药治疗迅速退热抗生素治疗无效

　　3.钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见起病急伴畏寒发热发热呈持续型或弛张型与伤寒相似患者有疫水接触史眼结膜充血全身酸痛尤以腓肠肌疼痛与压痛为著腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高血沉加快尿量减少血清免疫学试验呈阳性

　　4.急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热全身不适消化道症状白细胞减少或正常不易与伤寒相区别但此病患者每于病程第5～7天出现黄疸体温亦随之回复正常肝大压痛肝功能明显异常可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊此外伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆但前者肝功能损害相对较轻有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退并有伤寒的其他特征性表现血培养伤寒杆菌可为阳性随着病情好转肝大及肝功能较快恢复正常伤寒病的极期(第2周)以后须与下列疾病相鉴别

　　5.败血症 部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别此症可有胆系尿路肠道等原发感染灶发热常伴有寒战多汗有出血倾向不少患者早期可发生休克且持续时间较长白细胞虽可正常或稍低但常伴核左移确诊须依靠细菌培养

　　6.粟粒型肺结核 发热较不规则常伴有盗汗脉较快呼吸急促发绀等有结核病史或有与结核病患者密切接触史X线摄片可见肺部有粟粒状阴影

　　7.布鲁菌病 有与病畜接触或饮用未经消毒的牛羊乳或乳制品史长期不规则发热发作时呈波浪热型有关节肌肉疼痛及多汗血清布鲁菌凝集试验阳性血及骨髓培养可分离到布鲁菌

　　8.地方性斑疹伤寒 起病较急高热常伴寒战脉快结膜充血和皮疹皮疹出现较早(第3～5天)数量较多分布较广色暗红压之不退退疹后有色素沉着病程约2周白细胞数大多正常血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体

　　9.结核性脑膜炎 部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛谵妄昏睡颈抵抗等虚性脑膜炎表现容易与结核性脑膜炎相混淆但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大头痛与颈抵抗更显著可伴有眼球震颤脑神经瘫痪等未经抗结核特效治疗病程逐渐加重脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片培养动物接种可发现结核杆菌

　　10.恶性组织细胞增生症 本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润临床表现复杂多变有时主要表现为发热肝脾肿大和白细胞减少加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象故易相混淆但本病病情进展较快有明显的贫血出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞增生的组织细胞形态不一并可吞噬红白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少抗菌药物治疗无效

　　重点是加强饮食饮水卫生和粪便管理切断传播途径病人和带菌者按肠道传染病隔离直至停药后一周每周作粪培养连续两次阴性为止沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想口服减毒菌苗在试用中

　　本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施因地制宜

　　1.控制传染源 及早隔离治疗患者隔离期应至临床症状消失体温恢复正常后15天为止亦可进行粪便培养检查1次/5～7天连续2次均为阴性者可解除隔离患者的大小便便器食具衣物生活用品均须作适当的消毒处理慢性带菌者的管理应严格执行饮食保育供水等行业从业人员应定期检查及早发现带菌者慢性带菌者应调离上述工作岗位进行治疗定期接受监督管理密切接触者要进行医学观察23天有发热的可疑伤寒患者应及早隔离治疗

　　2.切断传播途径 为预防本病的关键性措施做好卫生宣教搞好粪便水源和饮食卫生管理消灭苍蝇养成良好的卫生习惯饭前与便后洗手不吃不洁食物不饮用生水生奶等改善给水卫生严格执行水的卫生监督是控制伤寒流行的最重要环节伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置给水卫生改善后发病率可明显下降

　　3.保护易感者 伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用伤寒副伤寒甲乙三联菌苗预防效果尚不够理想反应也较大不作为常规免疫预防应用在暴发流行区应急免疫问题上意见不一对控制流行可能有一定作用Ty21a株口服减毒活疫苗1989年美国已批准应用不良反应较少有一定的保护作用

　　重点是加强饮食饮水卫生和粪便管理切断传播途径病人和带菌者按肠道传染病隔离直至停药后一周每周作粪培养连续两次阴性为止沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想口服减毒菌苗在试用中

　　本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施因地制宜

　　1.控制传染源 及早隔离治疗患者隔离期应至临床症状消失体温恢复正常后15天为止亦可进行粪便培养检查1次/5～7天连续2次均为阴性者可解除隔离患者的大小便便器食具衣物生活用品均须作适当的消毒处理慢性带菌者的管理应严格执行饮食保育供水等行业从业人员应定期检查及早发现带菌者慢性带菌者应调离上述工作岗位进行治疗定期接受监督管理密切接触者要进行医学观察23天有发热的可疑伤寒患者应及早隔离治疗

　　2.切断传播途径 为预防本病的关键性措施做好卫生宣教搞好粪便水源和饮食卫生管理消灭苍蝇养成良好的卫生习惯饭前与便后洗手不吃不洁食物不饮用生水生奶等改善给水卫生严格执行水的卫生监督是控制伤寒流行的最重要环节伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置给水卫生改善后发病率可明显下降

　　3.保护易感者 伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用伤寒副伤寒甲乙三联菌苗预防效果尚不够理想反应也较大不作为常规免疫预防应用在暴发流行区应急免疫问题上意见不一对控制流行可能有一定作用Ty21a株口服减毒活疫苗1989年美国已批准应用不良反应较少有一定的保护作用

　　(一)治疗

　　1.一般治疗与对症治疗 伤寒虽有特效抗菌药物治疗但一般治疗与对症治疗尤以护理及饮食的重要性不容忽视

　　(1)隔离与休息：患者按消化道传染病隔离临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养连续2次阴性可解除隔离发热期患者必须卧床休息退热后2～3天可在床上稍坐退热后1周左右可逐步增加活动量

　　(2)护理：保持皮肤清洁定期改换体位以防褥疮及肺部感染每天早晨及每次饮食后清洁口腔以防口腔感染及化脓性腮腺炎注意观察体温脉搏血压腹部表现大便性状等变化

　　(3)饮食：应给予热量高营养充分易消化的饮食供给必要的维生素以补充发热期的消耗促进恢复发热期间宜用流质或细软无渣饮食少量多餐退热后食欲增加时可逐渐进稀饭软饭忌吃坚硬多渣食物以免诱发肠出血和肠穿孔一般退热后2周左右才恢复正常饮食应鼓励病人多进水分摄入液量约2000～3000ml/d(包括饮食在内)如因病重不能进食者可由静脉输液补充

　　(4)激素：有明显毒血症者可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素口服泼尼松5mg3次/d或4次/d或用地塞米松2～4mg1次/d静脉缓慢滴注;疗程以不超过3天为宜对显著鼓肠或腹泻的患者激素的使用宜慎重以免发生肠出血及肠穿孔

　　(5)高热：适当应用物理降温如酒精擦浴或头部放置冰袋不宜滥用退热药以免虚脱

　　(6)兴奋狂躁：可适量应用镇静药物如地西泮等

　　(7)便秘：用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠禁用泻剂

　　(8)腹泻：调节饮食宜少糖少脂肪可对症处理不用鸦片制剂以免减低肠蠕动而引起鼓肠

　　(9)腹胀：饮食中宜减少牛奶及糖类可用松节油腹部热敷及肛管排气但禁用溴新斯的明类药

　　2.病原治疗 许多药物对伤寒病原治疗有效自从1948年氯霉素应用于伤寒的病原治疗后患者的预后大为改观病死率明显下降多年来氯霉素的疗效确切见效迅速使用方便价格适宜曾被视为首选药物普遍使用另一方面氯霉素治疗伤寒也陆续出现诸如复发率上升骨髓抑制退热时间延长以及伤寒杆菌对氯霉素产生耐药性等问题使人们对伤寒病原治疗的首选药物重新进行认真的评估早在20世纪50年代已有报道伤寒杆菌对氯霉素产生耐药性1972年墨西哥首次出现耐氯霉素伤寒的暴发流行随后逐渐波及亚洲地区我国自80年代中期以来主要在南方的一些省市陆续出现耐氯霉素伤寒的局部流行发展速度相当快许多地方流行的伤寒杆菌株呈多重耐药不但对氯霉素耐药而且对磺胺药物卡那霉素氨苄西林等多种抗菌药物耐药耐药株伤寒的临床特点是病情较重热程较长并发症多复发或再燃率较高病死率也较高目前推荐应用的抗菌药物主要是喹诺酮类或第三代头孢菌素

　　(1)喹诺酮类：合成的抗菌药物如环丙沙星氧氟沙星(ofloxacin)诺氟沙星等对伤寒杆菌(包括耐氯霉素株)有强大抗菌作用胆汁中其浓度也较高能口服或注射临床疗效亦较满意复发率较低病后带菌者少尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗应列为首选药物儿童慎用孕妇不宜氧氟沙星的用法成人剂量为200mg/次3次/d口服体温正常后继续服用10天至2周不能口服者可用静脉给药200～400mg/d好转后改为口服亦可用环丙沙星静脉给药250～500mg/d或250mg3次/d口服成人诺氟沙星400mg/次3次/d或4次/d口服体温正常后继续服用10天至2周一般用药5天左右热退至正常前者疗效稍优于后者不良反应轻可有胃肠不适失眠等一般不影响治疗

　　(2)头孢菌素类：第三代头孢菌素有抗伤寒杆菌作用尤其是头孢曲松头孢哌酮头孢他啶等抗菌活性强体内分布广组织与体液以及胆汁中的药物浓度高不良反应少临床疗效良好可以作为一种治疗药物选择一般剂量为2～4g/d分2次或3次静脉注射疗程大约2周通常用药5～7天左右退热由于需要静脉给药价格高不作首选药物

　　(3)氯霉素：敏感的菌株用药后数小时菌血症便可被控制2～3天内自觉症状改善5天左右体温可回复正常成人1.5～2g/d分3次或4次口服退热后减半再连用10～14天总疗程为2～3周必要时最初可用静脉滴注给药病情改善后改为口服停药过早易致复发复发时氯霉素治疗仍然可能有效不良反应 最为常见白细胞数及中性粒细胞百分率减少若白细胞数减少至2×109/L应暂停药偶尔可发生红细胞系统抑制甚至再生障碍性贫血血小板减少或全血细胞减少等应立即停药伴有G-6-PD缺陷的患者有可能发生急性血管内溶血用药期间应密切观察血象变化一般每3～5天复查1次为宜

　　(4) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)：成人剂量为3片/次2次/d退热后改为2片/次续用7～10天总疗程2周左右对非耐药菌株感染有一定疗效本药价廉可以作为非耐药株伤寒杆菌所致伤寒治疗中的一种选择磺胺过敏肝肾功能不良贫血粒细胞减少孕妇等均不宜应用副作用以恶心呕吐及皮疹为较常见

　　(5)阿莫西林(amoxicillin)：成人2～4g/d分次口服疗程为2～3周对非耐药菌株感染有一定疗效

　　(6)复方新诺明 剂量：成人2片每日两次儿童每天SMZ40～50mg/kgTMP10mg/kg一日二次疗程：14天

　　3.并发症的治疗

　　(1)肠出血：严格卧床休息暂禁饮食或只进少量流质饮食严密观察血压脉搏神志变化与便血情况适当输液如5%葡萄糖生理盐水注射液等注意维持水电解质平衡烦躁病人可适当使用抗焦虑药物可使用一般止血药物并应视出血量之多少贫血严重程度适量输血大量出血在积极的内科处理无效时可考虑手术治疗

　　(2)肠穿孔：应早期诊断及早处理病人应予禁食经鼻胃肠减压减少肠蠕动积极加强全身支持治疗静脉输液维持水电解质平衡与热量供应注意抗休克选用有效抗菌药物加强抗菌治疗措施控制腹膜炎及原发病视患者的具体情况决定手术治疗问题

　　(3)中毒性心肌炎：卧床休息在足量有效抗菌药物治疗的同时可应用肾上腺皮质激素应用改善心肌营养状态的药物如出现心功能不全可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂

　　(4)溶血性尿毒症综合征：积极加强抗菌治疗控制好伤寒杆菌感染的原发病应予输液输血并可应用肾上腺皮质激素小剂量肝素静脉滴注也可用右旋糖酐40静脉滴注必要时可作腹膜透析或血透析

　　(5)其他并发症：如并发中毒性肝炎胆囊炎肺炎甚至DIC等应按相应疾病的治疗方法处理

　　4.慢性带菌者的治疗 慢性带菌者的治疗常较困难一般认为有胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者须同时处理胆囊胆道疾患才能获得较好的效果

　　(1)氨苄西林3～6g/d丙磺舒1～1.5g/d分次口服联合用药疗程4～6周以上

　　(2) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)2片/次2次/d疗程1～3个月有一定效果

　　(3)喹诺酮类如氧氟沙星等用药后胆汁中的浓度高可用于治疗慢性带菌者

　　(二)预后

　　伤寒的预后与病情年龄有无并发症治疗早晚治疗方法过去曾否接受预防注射以及病原菌的因素等有关有效抗菌药物应用前病死率约为20%自应用氯霉素以后病死率明显降低约在1%～5%但耐药株所致病例病死率又有上升老年人婴幼儿预后较差;明显贫血营养不良者预后也较差并发肠穿孔肠出血心肌炎严重毒血症等病死率较高曾接受预防接种者病情较轻预后较好

　　伤寒的并发症复杂多样发生率不一同一患者可同时或先后出现多种并发症

　　1.肠出血 为常见的严重并发症发生率约2.4%～15%多见于病程第2～3周从大便隐血至大量血便少量出血可无症状或仅有轻度头晕脉快;大量出血时热度骤降脉搏细速体温与脉搏曲线呈交叉现象并有头晕面色苍白烦躁冷汗血压下降等休克表现有腹泻者并发肠出血机会较多病程中活动过多饮食成分不当过于粗糙过量饮食排便时用力过度以及不适当的治疗性灌肠等均可成为肠出血诱因

　　2.肠穿孔 为最严重的并发症发生率约1.4%～4%多见于病程第2～3周肠穿孔常发生于回肠末段但亦可见于结肠或其他肠段;穿孔数目大多为一个少数为1～2个也有报告多达13个者肠穿孔的表现为突然右下腹剧痛伴有恶心呕吐冷汗脉细速呼吸促体温与血压下降(休克期)经1～2h后腹痛及其他症状暂缓解(平静期)不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象表现为腹胀持续性腹痛腹壁紧张广泛压痛及反跳痛肠鸣音减弱至消失腹腔内有游离液体X线检查膈下有游离气体白细胞数较原先增高伴核左移(腹膜炎期)肠穿孔的诱因大致与肠出血相同有的病例并发肠出血的同时发生肠穿孔

　　3.中毒性心肌炎 发生率3.5%～5%常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者临床特征为心率加快第一心音减弱心律不齐期前收缩舒张期奔马律血压偏低心电图显示P-R间期延长T波改变S-T段偏移等这些症状体征及心电图改变一般随着病情好转而恢复正常

　　4.中毒性肝炎 发生率约10%～68.5%(多数在40%～50%)常见于病程第1～3周主要特征为肝大可伴有压痛转氨酶活性轻度升高甚至出现轻度黄疸临床上容易与病毒性肝炎相混淆随着病情好转肝大及肝功能可较快恢复正常仅偶尔可出现肝衰竭危及生命

　　5.支气管炎及肺炎 支气管炎多见于发病初期;肺炎(支气管肺炎或大叶性肺炎)则常发生于极期及病程后期多为继发感染极少由伤寒杆菌引起毒血症严重者可有呼吸急促脉速及发绀咳嗽却不明显体检可发现肺部啰音和(或)肺实变征

　　6.急型胆囊炎 约占0.6%～3%其特征为发热右上腹痛及压痛常有呕吐可出现黄疸白细胞数较原先增高伤寒并发胆囊炎后有助于胆石形成易导致带菌状态亦有认为原有慢性胆囊炎胆石症的患者易于产生伤寒带菌状态

　　7.溶血性尿毒症综合征 国外报道的发病数有高达12.5%～13.9%国内亦有本征报道一般见于病程第1～3周约半数发生于第1周主要表现为溶血性贫血和肾衰竭并有纤维蛋白降解产物增加血小板减少及红细胞碎裂现象此征可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致

　　8.溶血性贫血 伤寒可并发急性血管内溶血表现为急进性贫血网织红细胞增多白细胞数增高伴核左移部分病例有血红蛋白尿少数出现黄疸也可发生尿毒症患者大都伴有红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷少数则合并血红蛋白病溶血的发生常与伤寒感染本身和(或)氯霉素应用有关

　　9.DIC 国外报道一些伤寒患者在病程中可出现血小板减少凝血酶原减少及低纤维蛋白原血症符合DIC的实验室所见随着病情好转这些凝血障碍常可完全恢复正常伤寒并发DIC偶可表现为严重全身广泛出血若不及时治疗可危及生命

　　10.精神神经系统疾病 大多见于发热期也可出现于发热前或热退后有的患者表现为感染性精神病有不同程度的意识障碍伴有错觉幻觉以及情绪行为失常有的则表现为中毒性脑病除精神意识障碍外还伴有强直性痉挛偏瘫脑神经麻痹病理反射阳性及帕金森综合征个别可发生急性多发性神经根炎球后视神经炎等伤寒并发虚性脑膜炎约占伤寒病例的5%～8%但伤寒杆菌脑膜炎则极少见(0.1%～0.2%)伤寒并发精神神经疾病一般随着伤寒病情好转常在短期内恢复有报道伤寒可并发急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis)发病原理可能与其他原因所致感染后脑炎相似