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慢性化脓性中耳炎
疾病别名 :
所属部位 :
疾病症状 :耳鸣,耳痛,发热,头痛,眩晕
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疾病简介
    凡因急性化脓性中耳炎治疗不当细菌毒性过强,机体抵抗力过弱或并发了乳突炎,以致持续流脓1~2个月以上者都称为慢性化脓性中耳炎。本病发病率较高,国内近年普查小学生千余名发病变为0.5%~4.3%,山东、河南贵州省调查农民发病率为1.6%。英国调查小学生发病率为0.9%。罹患者多是青壮年40岁以后很少发生。
症状体征
根据病理及临床表现分为三型:
  
  (一)单纯型:最常见多由于反复发作的上呼吸道感染时致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致.临床特点为;耳流脓多为间歇性呈粘液性或粘液脓性一般不臭量多少不等上呼吸道感染时脓量增多鼓膜穿孔多为紧张部中央性大小不一但穿孔周围均有残余鼓膜鼓室粘膜粉红色或苍白可轻度增厚耳聋为传导性一般不重
  
  (二)骨疡型:又称坏死型或肉芽型多由急性坏死型中耳炎迁延而来此型特点:耳流脓多为持续性脓性间有血丝常有臭味鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔鼓室内有肉芽或息肉并可经穿孔突于外耳道传导性聋较重
  
  (三)胆脂瘤型:胆脂瘤非真性肿瘤而为一位于中耳乳突腔内的囊性结构由于囊内含有胆固醇结晶故称胆脂瘤(cholesteatoma)
  
  耳长期持续流脓有特殊恶臭鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质奇臭一般有较重传导性聋如病变波及耳蜗耳聋呈混合性

  根据病变轻重和危险程度分为三型

  (一)单纯型  亦称咽鼓管鼓室型最多见病变主要局限于鼓室内正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖内含腺体后鼓室鼓窦及乳突为立方形上皮鼓室内听骨肌肉韧带及神经等均由粘膜包围形成很多皱折及浅袋一般粘膜感染发炎如果治疗及时鼓膜穿孔引流通畅炎症可很快治愈否则浅袋病变扩大粘膜病变成为不可逆性流脓虽不多但长期流脓不止或干愈后不久又反复流脓乳突多气化良好而无恙

  (二)坏死型  亦称骨疡型粘膜组织广泛破坏听骨鼓环鼓窦及乳突小房均可发生出血坏死尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔脓不多而臭味很大穿孔内常能见到肉芽和息肉阻塞引流严重听力减退有时可有头痛和眩晕乳突多为间质或为硬化型

  (三)胆脂瘤型  亦称危险型鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块其外包以纤维组织内含坏死上质角化物和胆固醇结晶因能压迫破坏骨质具有恶性肿瘤性质故过去错误地称为胆脂瘤实质上并非肿瘤耳流脓虽不多但味奇臭穿孔内可见有白色碎块豆腐渣样胆脂瘤上皮团可引起头痛头晕因骨质广泛破坏易并发颅内外并发症故称为危险性中耳炎乳突多是硬化型(表1)

  表1  三型慢性化脓性中耳炎的鉴别

  单纯型 坏死型 胆脂瘤型
流脓性质 粘液或粘脓性不稠色白或淡黄臭味不大 完全脓性不稠色黄有时带血性有臭味 完全脓性量少很稠有痂皮色黄臭味极大似臭鸡蛋
流脓时间 反复发作间歇性 持续性 持续或间歇脓很少外流
鼓膜穿孔 多为中央性小穿孔 中央大穿孔或边缘性穿孔 松弛部或边缘性穿孔
听骨链 多正常鼓室粘膜水肿 听骨有破坏鼓室有肉芽及息肉 听骨有破坏鼓室有肉芽及胆脂瘤
耳聋 轻度传导性耳聋 中度传导耳聋 重度传导性耳聋或混合性耳聋
胆脂瘤 很少有 常见
乳突X线摄片 小房密度增加无骨质破坏 间质性乳突骨髓炎间有骨质破坏 硬化乳突多有边缘整齐圆形骨质破坏

  中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿后者虽属胆固醇脂病(Choleatosis)但仅是一种肉芽肿和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同二者在病因病理方面的区别要点为:

  1. 胆固醇肉芽肿  因咽鼓管阻塞鼓室形成负压渗出或形成胶耳毛细血管出血胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成鼓膜显蓝色乳突小房粘膜水肿显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿胆固醇结晶被异物巨细胞包绕外层为纤维肉芽组织多见于鼓室出血坏死性病变不是胆脂瘤的前身与胆脂瘤形成无关

  2.胆脂瘤  发生机制有二

  (1)先天性胆脂瘤  很少见系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长而形成的上皮团块多位于上鼓室可无中耳炎史鼓膜完全正常待向外扩张穿破鼓膜后因继发感染而开始流脓

  (2)后天性胆脂瘤  系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成发病率占慢性中耳炎的30%发生原因众说不一现在多数人接受的学说一是上皮移入论即外耳道皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力在中耳炎刺激下基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿同时粘膜下硬化形成新骨团块增大鼓膜继发穿孔形成的上皮团块上皮角质层脱落坏死继发感染可析出胆固醇和多种化学腐败物质这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏暴露出周围的脑膜神经和血管而产生很多颅内外并发症其破坏组织性能酷似肿瘤故Wendt(1873年)首次命名为胆脂瘤实质上并非肿瘤但因沿用已久有待以后纠正另一种观点认为是上呼吸道感染诱发咽鼓管阻塞鼓室发生负压鼓膜松弛部内陷或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋即为胆脂瘤前期此期可维持数年如此期及时清除蓄积角质可免除胆脂瘤形成否则堆积的上皮团块一旦感染便可破入鼓室形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤(图1)

慢性化脓性中耳炎

  图1  松弛部内陷形成胆脂瘤囊袋示意图

  【临床表现】

  1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同轻者为粘脓性间歇性时好时坏;重者呈持续性为黄稠脓液且有臭味

  2.急性发作中可有头痛耳痛头晕和发热严重时可出现面瘫和脑膜炎等症状

  3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔偶可见到松弛部及边缘部小穿孔该区常由脓痂覆盖很少流脓如不仔细清除脓痂甚易漏诊

疾病病因
    1.急性期延误治疗和用药不当等

  2.乳突发育不良病变发生后很难消散

  3.继发于急性传染病如猩红热麻疹和肺炎等中耳粘膜急性坏死炎症侵及鼓窦乳突尤其是继发于耐药性较大的变形杆菌和绿脓杆菌感染治疗非常困难

  4.鼻咽部慢性疾病和鼻窦炎扁桃体炎及增殖体肥大等炎性分泌物易于进入咽鼓管内而且病变妨碍了咽口引流

  5.慢性周身疾病如贫血糖尿病肺结核和肾炎等机体抵抗力减弱

  6.患有过敏性疾病如上呼吸道粘膜变态反应性水肿渗出累及咽鼓管和中耳

  7.上鼓室发生胆脂瘤听骨坏死或鼓室外侧壁破坏

鉴别诊断
    需要鉴别慢性化脓性中耳炎的几种类型单纯型骨疡型胆脂瘤型
预防保健
    1.洗澡或游泳时耳朵内如果进水可能容易滋生细菌若已进水时可以用棉棒清洁但深度不要太深

  2.曾经发生过中耳炎的人容易再度复发自己要避免感冒一旦感染到感冒或中耳炎应找合格医生治疗

  3.家中如果有人抽烟擦油漆或点香时应该保持空气流通这样可防止上呼吸道黏膜受到刺激而引起肿胀
护理
    1.洗澡或游泳时耳朵内如果进水可能容易滋生细菌若已进水时可以用棉棒清洁但深度不要太深

  2.曾经发生过中耳炎的人容易再度复发自己要避免感冒一旦感染到感冒或中耳炎应找合格医生治疗

  3.家中如果有人抽烟擦油漆或点香时应该保持空气流通这样可防止上呼吸道黏膜受到刺激而引起肿胀
治疗
(一)局部治疗

  据国内慢性化脓中耳炎脓培养细菌多为金黄色葡萄球菌嗜血性流行性感冒杆菌而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化局部血液内药物达不到有效浓度相反却使细菌产生了耐药性故局部用药反较有利可取脓培养做药敏选用有效药物常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎用药前一定要清除外耳道脓痂患耳朝上侧卧滴药后取排气置换法推压耳屏最好用吸引器抽引干净然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎经定期合理的治疗后1~2个月内即能痊愈否则用药不当和不坚持每日定时滴药难能达到治愈目的

  (二)手术治疗

  1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎

  (1)去除周围感染病灶  影响鼻通气的鼻甲肥大鼻息肉鼻中隔偏曲等应予手术切除和矫正慢性鼻窦炎应进行根治慢性扁桃体炎和增殖体肥大应予切除尤其是小儿增殖体肥大和发炎是中耳炎长期不愈的原因切除后往往中耳炎也加速痊愈

  (2)鼓室成形术  为清除病变重建听力50年代Wüllstein及Z?llner曾创用鼓室成形术(Tympanoplasty)现已被后人广泛应用该氏于1956年将鼓室成形术分为五型:Ⅰ型(鼓膜修补术):适用于鼓室内无肉芽胆脂瘤骨质无病理变化者鼓膜修补成功听力能显著提高Ⅱ型(上鼓室乳突凿开术):适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔有肉芽及胆脂瘤骨质有病理改变者Ⅲ型(鸟听骨式术):适用于病变轻重听骨链中断而镫骨完整者清除病变组织用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着建成一新鼓室或听骨链成形听力即得以提高Ⅳ型(全鼓室与小鼓室修建术):适用于全部听骨破坏手术清除病变后用残余鼓膜或植皮建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室使两窗间音波阻力差增大可改善声音传导以提高听力Ⅴ型(小鼓室加开窗术):适用于听骨缺失镫骨被肉芽和瘢痕组织固定除手术建立小鼓室外再在水平半规管上开窗使声波经新窗传入内耳以提高听力(图1)

慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎

  图1 Wullstein鼓室成形术术式

  此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术内容含混不清美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听觉机构的手术仅包括鼓膜和听骨修补不应包括乳突手术如涉及到乳突应标明鼓室成形加乳突手术国内鼓室成形术多采用ⅠⅣ型Ⅴ型者很少采用通常Ⅰ型即为鼓膜修补术Ⅵ型即为乳突根治术

  2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术  因患骨髓炎肉芽及胆脂瘤等病变应清除病变以达到干耳为主在可能条件下再改善听力有胆脂瘤者必须彻底清除病变以预防发生颅内外并发症现将代表性几种手术介绍如下:

  (1)鼓膜修补术  中耳炎干耳1~2个月后进行根据穿孔大小选择修补方法

  ①药物烧灼补贴法  适用于穿孔在3mm以下者局部用包宁液棉球作鼓膜表面麻醉亦可用1%利多卡因耳道皮下浸润麻醉用30%~50%三氯醋酸小卷棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1~2mm白环之后取消毒好的干羊膜片鸡蛋内膜蒜内衣塑料薄膜或干纸片等涂以生物胶或甘油贴在穿孔表面用酒精棉球堵塞外耳孔亦可用小明胶海棉块塞在穿孔内1~2周后取下贴补片观察如穿孔边缘不见肉芽可再进行一次烧灼因鼓膜表层为复层鳞状上皮具有较强的增殖再生能力据Litton观察每日可自鼓脐向外周移行生长0.05mm一般小穿孔烧灼2~3次即可修补成功

   ②组织瓣膜移植修补术  适用于穿孔大于0.4cm者移植材料种类繁多经证实最好为自家中胚层组织如颞筋膜耳屏软骨膜和乳突骨膜等鼓膜移植分内植外植和夹层移植等法除小儿外一般采用局麻用耳道浸润麻醉后在显微镜下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2~3mm如穿孔大边缘窄可由穿孔边缘向外耳道延长2~3mm刮除耳道上皮造成供皮创面取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内取备好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面外用明胶海棉填塞为外植法(图2)如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去将移植物片贴补在穿孔之内为内植法内外植入法效果相同可根据术者习惯选用夹层法最适用于边缘部穿孔者在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3~5mm处环形切开皮肤及鼓膜边缘表面取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间有利于愈合

慢性化脓性中耳炎                                             慢性化脓性中耳炎

  图2  鼓膜修补术(外植法)

  (1)刮去鼓膜穿孔外缘上皮(断续线)                                 (2)游离皮片或筋膜覆盖穿孔外方

  (2)听骨链修复术  慢性中耳炎听骨坏死很多最常见的是砧骨长脚术中应修复听骨链如砧骨长脚坏死可将砧骨体下拉与镫骨相接;如砧骨消失应转移锤骨长突与镫骨连接亦可做人工砧骨连接;如只有镫骨或足板可做鸟听骨和小鼓室成形近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者但取材不便难能普遍推广使用

  (3)上鼓室鼓窦凿开术  于局麻或全麻下进行耳内切口将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下暴露上鼓室外侧壁用骨凿或电钻去除外侧壁开放鼓窦入口暴露所有骨质破坏和胆脂瘤病变清除所有坏死粘膜肉芽清除坏死的部分听骨和胆脂瘤剪去锤骨头冲洗止血后将外耳道皮片拉回压向鼓窦区并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下外用碘仿条填塞此术亦称改良性乳突根治术(图3)

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  图3  去除上鼓室及鼓窦内胆脂瘤

  (4)鼓室切开术  在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶手术分为前后径路和联合径路三种

  ①前径路法  病变仅限于上鼓室而鼓窦正常者耳内切口将外耳道前后皮片翻向前下暴露上鼓室壁凿开上鼓室不打开鼓窦仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变并进行鼓膜及听骨成形术

  ②后径路法  耳后切口完成单纯乳突凿开术清除乳突和鼓窦病灶后在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁于砧肌短突与鼓索神经之间用小钻头磨去面神经隐窝后壁暴露中鼓室的后上区清理面神经隐窝和圆窗周围的病变然后的情进行鼓膜和听骨重建术(图4)

 慢性化脓性中耳炎

  图4  面神经隐窝与鼓室窦的关系

  ③前后联合进路  亦称保留外耳道后壁的乳突凿开术1957年Jansen为了彻底清除病灶和改进听力倡用联合径路保留外耳道后骨壁法治疗Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎但必须有过硬的显微耳科手术技术否则中耳炎难以治愈据Jansen报道1000手术胆脂瘤复发率为2.2%(图5)

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  图5  Jansen前后联合进路手术

  (5)乳突根治术  于全麻下进行亦可试用局麻乳突发育很小用耳内切口一般用耳后切口暴露乳突用电钻或骨凿将整个乳突病变小房去除彻底刮除肉芽和胆脂瘤(图6)如进行根治应扩大鼓窦去除外侧骨壁即断桥削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窝水平否则易损伤面神经垂直段在明视下手术勿损伤脑膜板乙状窦板面神经和半规管如疑有颅内并发症即使骨壁完整也应磨开骨板进行探查如病变不重外耳道皮肤正常可将外耳道皮片由鼓窦处纵行剪开分成上下两瓣推向前方亦可完全切除然后清理鼓室病变最好在显微镜下明社中进行除保留镫骨及圆窗口外鼓室内坏死粘膜肉芽坏死听骨胆脂瘤及鼓膜张肌等应予一并清除如鼓室病变不重听力损失不大咽鼓管功能正常可望二期进行鼓室成形术者清理病变组织时可以略有保守否则病变均应清除干净尤其是咽鼓管鼓口病变粘膜肉芽清除不尽往往是术后继续流脓的主要原因一般乳突根治术后外耳道鼓室鼓窦及乳连成一大空腔将保留的外耳道后壁皮片分成上下两瓣翻向乳突腔内固定在耳后软组织上另取大腿替尔皮片植于乳突鼓室腔内外用碘仿纱条填塞术后9~10日取碘仿纱条用4%硼酸酒精滴耳1~2周后即可干耳手术后遗留大空腔的缺点是遇有冷热空气和水刺激可发生眩晕和头痛所植皮片很薄供血不足容易发生上皮剥脱产生溃疡再度流脓或上皮堆积形成胆脂瘤为消除术后空腔60年代曾盛行乳突腔填塞术即主中保留完整的外耳道后壁皮肤然后取附近带蒂颞肌瓣和胸锁乳突肌瓣填充干乳突腔内亦有用自体肋骨髂骨移植甚至充填异体骨者经远期随访虽有个别骨头感染脱落或肌瓣吸收腔隙复现还有少数复发胆脂瘤者一般术后均无痂皮产生很少再发生感染仍有采用价值

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     图6  简单乳突凿开及根治术

  (1)虚线示小儿切口以免损伤面神经  (2)用凿或电钻去除乳突皮层及气房  (3)箭头示钻磨方向避免损伤半规管脑膜板及乙状窦板; (4)简单乳突凿开术腔  (5)乳突根治术术腔

并发症
    乳突根治术的常见并发症有:①损伤性面瘫因解剖不熟操作技术不当和先天性面神经解剖异常所致可造成部分或完全性损伤80%位于鼓室段②损伤水平半规管或刮去镫骨造成眩晕恶心呕吐等症状如继发感染可致永久性全聋③手术暴露脑膜板或乙状窦板引起脑膜炎等颅内感染④损伤颈内静脉球和颈内动脉造成大出血偶见于大胆脂瘤破坏和严重骨髓炎病人⑤骨桥未完全开放和外耳道后骨壁削低不够造成外耳道肉芽增生日后形成瘢痕狭窄甚至闭锁⑥最常见的是胆脂瘤若肉芽及骨炎等病变组织清除不尽术后将依旧流脓不止
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