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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 痛风
痛风
疾病别名 :
所属部位 :全身
就诊科室 :中医科,中西医结合科
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    痛风(gout)是一种由于嘌呤生物合成代谢增加尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高,尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。本病以关节液和痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点。其临床特征为:高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎严重者见关节畸形及功能障碍,常伴尿酸性尿路结石多见于体形肥胖的中老年男性和绝经期后妇女。随着经济发展和生活方式改变,其患病率逐渐上升。
症状体征
一临床表现

  急性痛风性关节炎发病前没有任何先兆轻度外伤暴食高嘌呤食物或过度饮酒手术疲劳情绪紧张内科急症(如感染血管阻塞)均可诱发痛风急性发作常在夜间发作的急性单关节或多关节疼痛通常是首发症状疼痛进行性加重呈剧痛体征类似于急性感染有肿胀局部发热红及明显触痛等局部皮肤紧张发热有光泽外观呈暗红色或紫红色大趾的跖趾关节累及最常见(足痛风)足弓踝关节膝关节腕关节和肘关节等也是常见发病部位全身表现包括发热心悸寒战不适及白细胞增多

  开始几次发作通常只累及一个关节一般只持续数日但后来则可同时或相继侵犯多个关节若未经治疗可持续数周最后局部症状和体征消退关节功能恢复无症状间歇期长短差异很大随着病情的进展愈来愈短如果不进行预防每年会发作数次出现慢性关节症状并发生永久性破坏性关节畸形手足关节经常活动受限在少数病例骶髂胸锁或颈椎等部位关节亦可受累粘液囊壁与腱鞘内常见尿酸盐沉积手足可出现增大的痛风石并排出白垩样尿酸盐结晶碎块环孢菌素引起的痛风多起病于中央大关节如髋骶髂关节同样也可见于手甚至破坏肾小管

  二诊断

  关于痛风诊断国内尚无统一标准一般多采用美国风湿病协会标准美国Holmes标准以及日本修订标准兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977):

  1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶;

  2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查证实含有尿酸钠结晶;

  3.具备下列临床实验室和X线征象等12项中6项者

  (1)1次以上的急性关节炎发作;

  (2)炎症表现在1d内达到高峰;

  (3)单关节炎发作;

  (4)患病关节皮肤呈暗红色;

  (5)第一跖关节疼痛或肿胀;

  (6)单侧发作累及第一跖趾关节;

  (7)单侧发作累及跗骨关节;

  (8)有可疑的痛风石;

  (9)高尿酸血症;

  (10)X线显示关节非对称性肿胀;

  (11)X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀;

  (12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性

  总之急性痛风根据典型临床表现实验室检查和治疗反应不难诊断慢性痛风性关节炎的诊断需要认真进行鉴别并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据
疾病病因
痛风原因

  血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因人体尿酸主要来源于两个方面:

  (1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物经一些酶的作用而生成内源性尿酸

  (2)食物中所含的嘌呤类化合物核酸及核蛋白成分经过消化与吸收后经一些酶的作用生成外源性尿酸

  尿酸的生成是一个很复杂的过程需要一些酶的参与这些酶大致可分为两类:促进尿酸合成的酶主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常例如促进尿酸合成酶的活性增强抑制尿酸合成酶的活性减弱等从而导致尿酸生成过多或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍使尿酸在血液中聚积产生高尿酸血症

  高尿酸血症如长期存在尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节皮下组织及肾脏等部位引起关节炎皮下痛风结石肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现

  本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致
鉴别诊断
(一)急性期的鉴别诊断

  1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史病变主要侵犯心脏和关节下述特点可资鉴别:①青少年多见;②起病前1~4周常有溶血性链球菌感染如咽类扁桃体炎病史;③常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现;⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U抗链球菌激酶>80U抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效;⑦血尿酸含量正常

  2.假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起尤以A型急性性发作时表现与痛风酷似但有下述特点:①老年人多见;②病变主要侵犯膝肩髋等大关节;③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状无骨质破坏改变;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差

  3.化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致鉴别要点为:①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋膝关节并伴有高热寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效

  4.外伤性关节炎 ①有关节外伤史;②受累关节固定无游走性;③滑液中无尿酸盐结晶;④血清尿酸不高

  5.淋病性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似但有下述特点:①有冶游史或淋病表现;②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性无尿酸结晶;③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效可资鉴别

  (二)慢性期的鉴别诊断

  1.慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过约10%病例在关节附近有皮下结节易与不典型痛风混淆但本病:①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀与单侧不对称的痛风关节炎截然不同;②X线摄片显示关节面粗糙关节间隙变窄有时部分关节面融合骨质普遍疏松但无骨皮质缺损性改变;③活动期类风湿因子阳性关节液无尿酸盐结晶查见

  2.银屑病性关节炎 本病亦以男性多见常非对称性地侵犯远端指趾关节且0.5病人血甭尿酸含量升高故需与痛风鉴别其要点为:①多数病人关节病变发生于银屑病之后;②病变多侵犯指趾关节远端半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X线像可见严重的关节破坏关节间隙增宽指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状;④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重

  3.结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致①常先累及小关节逐渐波及大关节且有多发性游走性特征;②病人体内有活动性结核病灶;③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛但从无关节强直畸形;④关节周围皮肤常有结节红斑;⑤X线摄片显示骨质疏松无骨皮质缺损性改变;⑥滑液可见较多单核细胞但无尿酸盐结晶;⑦结核菌素试验强阳性抗痨治疗有效

  (三)误诊

  痛风较易误诊在欧美等国家由于痛风比较多见以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风而在国内由于痛风比较少见常易将痛风诊为非痛风疾病作者认为主要原因有二:一是诊断者对于痛风缺乏认识;二是痛风表现不够典型

  1.痛风的漏诊

  痛风性关节炎是被误诊的疾病急性期以误诊风湿性关节炎为最多发作间期以类风湿性关节炎为常见此外外科医师常将痛风误诊为丹毒蜂窝织炎化脓性关节炎创伤性关节炎等

  对于痛风合并的尿酸性尿路结石由于结石症可以为痛风的首发症状故易误诊为单纯尿路结石而漏诊痛风痛风结节破溃流出白垩样物则误诊为骨髓炎或结核性脓肿

  2.被误诊为痛风的疾病

  另一方面在痛风多发地区常将一些有关节表现的其它疾病误诊为痛风这些疾病包括:老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛高尿酸血症合并神经痛风或关节痛综合征等1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中有164例(1.8%)非痛风病人被误诊为痛风其中有风湿性关节炎假性痛风纤维织炎银屑病性关节炎等

  3.值得吸取的经验

  近十余年来国内痛风的发病率确有增加趋势为了防止漏诊下述经验可供参考:

  1.熟悉痛风的临床特征 痛风临床表现确有许多特点熟悉这些特点是防止漏诊的前提

  2.了解高尿酸血症的演变 痛风急性发作前或发作时绝大多数病人血尿酸升高但在间歇期或慢性期则血尿酸含量往往正常故不应以血尿酸正常轻率排除痛风诊断

  3.慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应 各种有机酸消炎药肾上腺皮质激素保泰松等药物即可使痛风急性炎症缓解也可使非痛风性关节炎症状缓解故不应作为痛风的诊断依据也不应作为诊断风湿性类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据 

  4.对于尿路结石病人应排除潜在性痛风 多发性或复发性的尿路结石可能为痛风的首发症状注意复查血尿酸必要时作24小时尿尿酸定量以防痛风漏诊

  5.重视X线像的特征 痛风病人有的骨关节X成像呈缺损性改变具有较大的特征性对于罹患数年的病人阳性率较高据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别

  6.尽量进行尿酸盐特征性检查 关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高国内病例报告作该项检查者较少值得大力提倡
预防保健
痛风病人三大营养如何分配?

  在限制总热量前提下三大营养素的分配原则是:高碳水化合物中等量蛋白质和低脂肪①碳水化合物:米面包括蔬菜和水果应占总热量的55%~60%这也符合国人的饮食习惯如此可以减少脂肪分解产生酮体有利于尿酸盐排泄但应尽量少食蔗糖或甜菜②蛋白质:蛋白质应占总热量的11%~15%通常每日为0.8~1.0g/kg体重③脂肪:总热量的其余部分则以脂类补充通常为40~50g/日由于脂肪氧化产生热量约为碳水化合物或蛋白质的二倍为降低病人体重无疑应该限制

  痛风患者最好少食鸡精:

  鸡精则是一种复合调味品它的基本成分是40%味精加入助鲜剂盐糖鸡肉粉辛香料鸡味香精等原料加工而成含有多种氨基酸鸡精既有鸡的鲜味又有其香味实现了增鲜调味二合一;鲜度是味精的1.5—2倍同时也是营养更高的健康食品

  鸡精对人体是无毒无害的因此在烹饪过程中使用条件较味精宽松许多但是并非所有的菜肴都适合加鸡精炖煮牛肉排骨等本身具有鲜味的食物时加入鸡精会让食物走味影响菜味道这时可以选用普通味精牛肉精蘑菇精等调味品代替还有一点需要注意的是鸡精含核苷酸它的代谢产物就是尿酸所以痛风患者做饭最好少放鸡精

  痛风应该如何预防?

  预防痛风饮食

  假日欢聚饮食要节制 特别是不要过多进食水产品等含嘌呤高的食物以往每每有人在饱食鱼虾等美味后出现足踝膝关节疼痛到医院一检查血液中尿酸含量明显增高被诊断为患了痛风

  为了预防和治疗痛风饮食上应做到三多三少:

  l)多饮水 少喝汤 血尿酸偏高者和痛风患者要多喝白开水少喝肉汤鱼汤鸡汤火锅汤等白开水的渗透压最有利于溶解体内各种有害物质多饮白开水可以稀释尿酸加速排泄使尿酸水平下降汤中含有大量嘌呤成分饮后不但不能稀释尿酸反而导致尿酸增高

  2)多吃碱性食物 少吃酸性食物 痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱尿酸异常如果过多吃酸性食品会加重病情不利于康复而多吃碱性食物能帮助补充钾钠氯离子维持酸碱平衡

  3)多吃蔬菜 少吃饭 多吃菜有利于减少嘌呤摄入量增加维生素C增加纤维素少吃饭有利于控制热量摄入限制体重减肥降脂

  急性痛风性关节炎发作期的患者应忌食高嘌呤食物如:酵母胰脏浓缩肉汁肉脯沙丁鱼凤尾鱼动物心脏等可吃;葡萄橘子山楂番茄苹果咖啡茶奶蛋海藻类等低嘌呤偏碱性食物切忌喝啤酒
护理
痛风病人三大营养如何分配?

  在限制总热量前提下三大营养素的分配原则是:高碳水化合物中等量蛋白质和低脂肪①碳水化合物:米面包括蔬菜和水果应占总热量的55%~60%这也符合国人的饮食习惯如此可以减少脂肪分解产生酮体有利于尿酸盐排泄但应尽量少食蔗糖或甜菜②蛋白质:蛋白质应占总热量的11%~15%通常每日为0.8~1.0g/kg体重③脂肪:总热量的其余部分则以脂类补充通常为40~50g/日由于脂肪氧化产生热量约为碳水化合物或蛋白质的二倍为降低病人体重无疑应该限制

  痛风患者最好少食鸡精:

  鸡精则是一种复合调味品它的基本成分是40%味精加入助鲜剂盐糖鸡肉粉辛香料鸡味香精等原料加工而成含有多种氨基酸鸡精既有鸡的鲜味又有其香味实现了增鲜调味二合一;鲜度是味精的1.5—2倍同时也是营养更高的健康食品

  鸡精对人体是无毒无害的因此在烹饪过程中使用条件较味精宽松许多但是并非所有的菜肴都适合加鸡精炖煮牛肉排骨等本身具有鲜味的食物时加入鸡精会让食物走味影响菜味道这时可以选用普通味精牛肉精蘑菇精等调味品代替还有一点需要注意的是鸡精含核苷酸它的代谢产物就是尿酸所以痛风患者做饭最好少放鸡精

  痛风应该如何预防?

  预防痛风饮食

  假日欢聚饮食要节制 特别是不要过多进食水产品等含嘌呤高的食物以往每每有人在饱食鱼虾等美味后出现足踝膝关节疼痛到医院一检查血液中尿酸含量明显增高被诊断为患了痛风

  为了预防和治疗痛风饮食上应做到三多三少:

  l)多饮水 少喝汤 血尿酸偏高者和痛风患者要多喝白开水少喝肉汤鱼汤鸡汤火锅汤等白开水的渗透压最有利于溶解体内各种有害物质多饮白开水可以稀释尿酸加速排泄使尿酸水平下降汤中含有大量嘌呤成分饮后不但不能稀释尿酸反而导致尿酸增高

  2)多吃碱性食物 少吃酸性食物 痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱尿酸异常如果过多吃酸性食品会加重病情不利于康复而多吃碱性食物能帮助补充钾钠氯离子维持酸碱平衡

  3)多吃蔬菜 少吃饭 多吃菜有利于减少嘌呤摄入量增加维生素C增加纤维素少吃饭有利于控制热量摄入限制体重减肥降脂

  急性痛风性关节炎发作期的患者应忌食高嘌呤食物如:酵母胰脏浓缩肉汁肉脯沙丁鱼凤尾鱼动物心脏等可吃;葡萄橘子山楂番茄苹果咖啡茶奶蛋海藻类等低嘌呤偏碱性食物切忌喝啤酒
治疗
治疗目的在于:(1)用抗炎药物终止急性发作;(2)每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁);(3)通过降低体液内尿酸盐浓度预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的痛风石预防性保护措施应针对两个方面即防止骨关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用应治疗同时存在的高血压高脂血症及肥胖症

  急性发作秋水仙碱的疗效一般都很显著通常于治疗后12小时症状开始缓解36~48小时内完全消失秋水仙碱的用法及剂量是每2小时口服1mg服到获得疗效或者一直服到出现腹泻或呕吐为止严重发作者可能需要服4~7mg(平均5mg)对一次发作给予的剂量在48小时内不可超过7mg该治疗常可引起腹泻 若消化道对秋水仙碱不能耐受也可经静脉给药用09%氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml缓慢注射(>2~5分钟)24小时内用量不得超过 2mg预防性口服秋水仙碱同时给予静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制甚至死亡秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱尤其在老年人可导致严重后果

  非类固醇抗炎药(NSAID)对已确诊的痛风急性发作有效通常与食物一起服用连续服2~5天NSAID可以引起许多并发症包括胃肠道不适高钾血症(出现于那些依赖前列腺素E2 维持肾血流量的病人)和体液潴留用NSAID有特别危险的病人包括老年病人脱水者尤其有肾脏疾病史的病人

  抽吸关节和液随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作根据受累关节的大小注入强的松龙叔丁乙酯10~50mgACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法和静脉用秋水仙碱一样特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人多关节发作时也可短期应用强的松如20~30mg/d偶尔需联合应用几种药物治疗痛风急性发作

  除特殊疗法外还需要注意休息大量摄入液体防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积病人宜进软食为了控制疼痛有时需要可待因30~60mg夹板固定炎症部位也有帮助降低血清尿酸盐浓度的药物必须待急性症状完全控制之后应用

  慢性疾病的治疗 秋水仙碱每次口服06mg每日1~3次(取决于对药物的耐受能力和病情轻重)能降低痛风急性发作的次数当发现急性发作的第一征兆时立即额外服用一次秋水仙碱1~2mg常能制止痛风发作长期服用秋水仙碱可引起神经病变或肌病

  秋水仙碱不能阻止痛风石造成的进行性关节破坏然而无论是用促进尿酸排泄药物来增加尿酸排泄还是用别嘌呤醇阻断尿酸合成均可使血清内尿酸盐浓度下降到正常范围并长期维持下去从而防止发生上述关节损伤在出现严重痛风石时每日并用这二类药物可使多数痛风石溶解总之凡是具有痛风石血清尿酸盐浓度长期>9mg/dl(>053mmol/L)或者血清尿酸浓度虽然轻度升高但有持续的关节症状或肾功能受损者都是降低血清尿酸盐治疗的指征

  在静止期控制高尿酸血症开始时必须每日并用秋水仙碱或NSAID治疗这是因为控制高尿酸血症的各种疗法在开始几周或几个月内易于引起痛风急性发作定期检查血清尿酸盐浓度有助于评价药效根据能否有效降低血清尿酸盐浓度来调节药物的种类与剂量痛风石需要数月乃至数年才能溶解应维持血清尿酸水平<45mg/dl(<026mmol/L)

  促进尿酸排泄疗法口服丙磺舒(500mg片剂)或苯磺唑酮(100mg片剂)均可调节用药剂量以维持血清尿酸盐浓度在正常范围开始给予半片每日2 次逐渐增加药量达到每日4片苯磺唑酮比丙磺舒作用强但毒性也大水杨酸盐能对抗上述两种药物的促进尿酸盐排泄作用应避免作用对乙酰氨基酚具有与水杨酸类似的镇痛作用却不影响尿酸排泄

  用别嘌呤醇200~600mg/d(分次用)抑制尿酸合成同样也能控制血清尿酸盐浓度与促酸药合用时最初剂量宜小逐渐加量直至尿酸水平接近 45mg/dl(026mmol/L)该药除能阻断尿酸形成中酶的作用(黄嘌呤氧化酶)之外还能纠正嘌呤的过度合成这时处理反复出现尿酸结石或有肾功能障碍的病人特别有利明确的尿酸结石能通过别嘌呤醇治疗得到溶解别嘌呤醇的副作用主要有轻度胃肠道不适潜在危险性的皮疹肝炎血管炎和白细胞减少

  辅助疗法所有痛风患者都需要摄入大量液体每日至少3L尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此服用碳酸氢钠或柠檬酸三钠5g每日3次使尿液碱化临睡前服用乙酰唑胺50mg能有效碱化晨尿注意避免尿液过碱化因为这可能促进草酸钙结晶沉积因为药物完全可以有效降低血清尿酸盐浓度所以通常不需要严格限制饮食中嘌呤含量在痛风静止期应设法减轻肥胖病人的体重正常皮肤区域的巨大痛风石可以手术切除其他的痛风石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术
并发症
依据欧美对痛风患者死亡原因的统计因痛风而产生的并发症中以合并缺血性心脏病占最多其次是尿毒症脑血管疾病恶性肿瘤等但在亚洲地区日本的研究却以以尿毒症居首位其次才是缺血性心脏病脑血管疾病及恶性肿瘤不论是什么样的并发症这些研究统计数据都值得我们重视

  1. 肾机能障碍:痛风如果没好好治疗则长期持续高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沈淀在肾脏内造成痛风性肾病或引起肾机能障碍

  2. 缺血性心脏病:所谓缺血性心脏病是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞以致血液的流通受到阻碍因而引起胸痛及心肌坏死主要有狭心症及心肌梗塞这就好像自来水管一样由于污垢阻塞的关系水管口径愈来愈小终致水流量减少或完全不通严格来说这种情况所有人均会发生所不同的是有些人会受到特殊因素的影响而加速进行而已目前美国心脏病协会就把痛风列为缺血性心脏病的危险因素及动脉硬化的促进因子因为痛风如未好好治疗持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沈淀在冠状动脉内加上血小板的凝集亢进均加速了动脉硬化的进展

  3. 肾结石:根据统计痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多酸碱度越酸越容易发生结石因此必须多暍开水服用小苏打以防止肾结石之发生

  4. 肥胖症:我国由于经济快速成长粮食充足因此肥胖的人越来越多;肥胖不但会使尿酸合成亢进造成高尿酸血症也会阻碍尿酸的排泄易引起痛风合并高血脂症糖尿病等其主要原因为经常暴饮暴食因此肥胖者应减肥

  5. 高血脂症:痛风的人较常暴饮暴食且多有肥胖现象因此合并高血脂症的很多这与发生动脉硬化有很密切的关系

  6. 糖尿病:对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验结果发现有30-40%合并「轻症非胰岛素依赖型」糖尿病;那是肥胖及暴饮暴食引起胰岛素感受性低所致如能早期就用饮食疗法并控制体重胰岛素的感受性很快即可复原

  7. 高血压:痛风病人大约一半合并高血压除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之外痛风病人合并肥胖也是原因之一由于高血压治疗药常使用降压利尿剂会抑制尿酸排泄而使尿酸值升高此点必须注意
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