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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 难产
难产
疾病别名 :
所属部位 :女性盆骨
就诊科室 :妇产科,骨科
疾病症状 :身痛,腹痛,紫绀,关节疼痛
疾病用药 :
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    难产(dystocia)是指由于各种原因而使分娩的开口期(第一阶段)尤其是胎儿排出期(第二阶段)时间明显延长如不进行人工助产则母体难于或者不能排出胎儿的产科疾病。难产如果处理不当,不仅能引起母畜生殖道疾病影响以后的繁殖力,而且可能会危及母体及胎儿的生命。
症状体征
    在分娩过程中骨盆是个不变的因素狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转也影响宫缩在估计分娩难易时骨盆是考虑的一个重要因素在妊娠期间应查清骨盆有无异常有无头盆不称及早做出诊断以决定适当的分娩方式 

  1病史  询问孕妇幼年有无佝偻病脊随灰质炎脊柱和髋关节结核以及外伤史若为经产妇应了解既往有无难产史及其发生原因新生儿有无产伤等 

  2一般检查  测量身高若孕妇身高在145cm以下应警惕均小骨盆注意观察孕妇的体型步态有无跛足有无脊柱及髋关节畸形米氏菱形窝是否对称有无尖腹及悬垂腹等 

  3腹部检查 

  (1)腹部形态:注意观察腹型尺测耻上子宫长度及腹围B型超声观察胎先露与骨盆的关系还可测量胎头双顶径胸径腹径股骨长度预测胎儿体重判断能否顺利通过骨产道 

  (2)胎位异常:骨盆入口狭窄往往因头盆不称胎头不易入盆导致胎位异常如臀先露肩先露中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转导致持续性枕横位枕后位等 

  (3)估计头盆关系:正常情况下部分初孕妇在预产期前2周经产妇于临产后胎头应入盆若已临产胎头仍未入盆则应充分估计头盆关系检查头盆是否相称的具体方法:孕妇排空膀胱仰卧两腿伸直检查者将手放在耻骨联合上方将浮动的胎头向骨盆腔方向推压若胎头低于耻骨联合平面表示胎头可以入盆头盆相称称为跨耻征阴性;若胎头与耻骨联合在同一平面表示可疑头盆不称称为跨耻征可疑阳性;若胎头高于耻骨联合平面表示头盆明显不称称为跨耻征阳性(图1)对出现跨耻征阳性的孕妇应让其取两腿屈曲半卧位再次检查胎头跨耻征若转为阴性提示为骨盆倾斜度异常而不是头盆不称

骨产道异常

骨产道异常

骨产道异常

(1)头盆相称

 (2)头盆可能不称     (3)头盆不称

  图1  检查头盆相称程度 

  4.骨盆测量 

  (1)骨盆外测量:骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆;骶耻外径<18cm为扁平骨盆坐骨结节间径<8cm耻骨弓角度<90°为漏斗型骨盆骨盆两侧斜径(以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离)及同侧直径(从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离)两者相差>1cm为偏斜骨盆 

  (2)骨盆内测量:骨盆外侧量发现异常应进行骨盆内测量对角径<11.5cm骶岬突出为骨盆入口平面狭窄属扁平骨盆中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在应测量骶骨前面弯度(图2)坐骨棘间径坐骨切迹宽度(即骶棘韧带宽度)(图3)若坐骨棘间径<10cm坐骨切迹宽度<2横指为中骨盆平面狭窄若坐骨结节间径<8cm应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度(图4)估计骨盆出口平面的狭窄程度若坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm为骨盆出口平面狭窄

骨产道异常

  图2  检查骶骨前面弯度

骨产道异常

  图3  检查坐骨切迹宽度

骨产道异常

  图4  检查骶尾关节活动度


  临床表现 

  1骨盆入口平面狭窄  我国妇女较常见测量骶耻外径<18cm骨盆入口前后径<10cm对角径<11.5cm常见以下两种:

  (1)单纯扁平骨盆(simple flat pelvis)(图7)

骨产道异常
  图7  单纯扁平骨盆:骨盆入口呈横扁圆形骶岬向前下突出使骨盆入口前后径缩短而横径正常

  (2)佝偻病性扁平骨盆:由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形骶岬被压向前骨盆入口前后径明显缩短由于髂骨外展使髂棘间径等于或大于髂嵴间径;由于坐骨结节外翻使耻骨弓角度增大骨盆出口横径变宽(图8)

骨产道异常

  图8  佝偻病性扁平骨盆:骨盆入口呈肾形骶骨下段向后移失去骶骨的正常弯度变直向后翘尾骨呈钩状突向骨盆出口平面

  2中骨盆及骨盆出口平面狭窄 

  (1)漏斗骨盆(funnel shaped pelvis):骨盆入口各径线值正常由于两侧骨盆壁向内倾斜状似漏斗故称漏斗骨盆(图9)

骨产道异常

  图9  漏斗骨盆出口:中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄使坐骨棘间径坐骨结节间径缩短耻骨弓角度<90°坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm常见于男型骨盆 

  (2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis):与类人猿型骨盆类似(图10)测量骶耻外径值正常但髂棘间径及髂嵴间径均缩短

骨产道异常

  图10  横径狭窄骨盆:骨盆入口中骨盆及骨盆出口的横径均缩短前后径稍长坐骨切迹宽

  3骨盆三个平面狭窄  骨盆外形属女型骨盆但骨盆入口中骨盆及骨盆出口平面均狭窄每个平面径线均小于正常值2cm或更多称为均小骨盆(generally contracted pelvis)(图11)多见于身材矮小体型匀称的妇女

骨产道异常

  图11  均小骨盆:骨盆入口中骨盆及骨盆出口平面均狭窄每个平面径线均小于正常值2cm或更多 

  4畸形骨盆  骨盆失去正常形态仅介绍下列两种: 

  (1)骨软化症骨盆(osteomalacic pelvis):现已罕见系因缺钙维生素D以及紫外线照射不足使成人期骨质矿化障碍被类骨组织代替骨质脱钙疏松软化由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压使骶岬突向前耻骨联合向前突出骨盆入口平面呈凹三角形粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短严重者阴道不能容纳2指(图12)

骨产道异常

  图12 骨软化症骨盆:两股骨向内上方挤压使骶岬突向前耻骨联合向前突出骨盆入口平面呈凹三角形粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短严重者阴道不能容纳2指

  (2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis):系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定以及下肢和髋关节疾病引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆(图13)

骨产道异常

  图13  偏斜骨盆:骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆

  狭窄骨盆对母儿影响 

  1对母体的影响  若为骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接容易发生胎位异常引起继发性子宫收缩乏力导致产程延长或停滞若中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转容易发生持续性枕横位或枕后位胎头长时间嵌顿于产道内压迫软组织引起局部缺血水肿坏死脱落于产后形成生殖道瘘;胎膜早破及手术助产增加感染机会严重梗阻性难产若不及时处理可导致先兆子宫破裂甚至子宫破裂危及产妇生命 

  2对胎儿及新生儿的影响  头盆不相称容易发生胎膜早破脐带脱垂导致胎儿窘迫甚至胎儿死亡;产程延长胎头受压缺血缺氧容易发生颅内出血;产道狭窄手术助产机会增多易发生新生儿产伤及感染

疾病病因
    (一)扁平骨盆 骨盆入口前后径缩短横径正常多为儿童期患佝偻病的结果

  (二)均小骨盆 骨盆形状正常但各径线可较正常值缩短2cm以上因此它的各个平面都有一定程度的缩小多见于矮小妇女

  (三)漏斗型骨盆 骨盆入口各径线尚正常仅中段和出口径线狭小骨盆壁向内倾斜骨盆呈漏斗状

  (四)畸形骨盆 骨盆变形左右不对称见于小儿麻痹后遗症先天性畸形长期缺钙外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等

鉴别诊断
    一般检查 注意一般发育情况身材矮小胎位异常初产妇临产前胎头未入盆及(或)有悬垂腹者都表明骨盆可能狭窄跛行者骨盆可能倾斜

  骨盆测量  骶耻外径<17cm应怀疑为扁平骨盆;各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆;坐骨结节间径在7cm以下者多同时存在中段狭窄应进一步骨盆内测量

预防保健
    即将分娩的孕妈妈应该对分娩要有正确的认知;

  遭遇过难产的孕妈妈也不要以为自己有经验而放松警惕防止恶梦再次降临;

  定期产检有助于降低或消弭难产的情形是最有效且最积极的作法;

  家人也应当负起协助的责任与医师帮忙曾经有难产经验的妇女重建自信心

  最后孕妈妈要以一个健康及平和的心态来面对怀孕生产这自然且宝贵的人生经验如此一来怀孕与生产将不再会是一件害怕的事了

护理
    即将分娩的孕妈妈应该对分娩要有正确的认知;

  遭遇过难产的孕妈妈也不要以为自己有经验而放松警惕防止恶梦再次降临;

  定期产检有助于降低或消弭难产的情形是最有效且最积极的作法;

  家人也应当负起协助的责任与医师帮忙曾经有难产经验的妇女重建自信心

  最后孕妈妈要以一个健康及平和的心态来面对怀孕生产这自然且宝贵的人生经验如此一来怀孕与生产将不再会是一件害怕的事了

治疗
    狭窄骨盆分娩时的处理原则是:明确狭窄骨盆的类别和程度了解胎位胎儿大小胎心宫缩强弱宫颈扩张程度破膜与否结合年龄产次既往分娩史综合判断决定分娩方式

   1一般处理  在分娩过程中应安慰产妇使其精神舒畅信心倍增保证营养及水分的摄入必要时补液还需注意产妇休息要监测宫缩强弱勤听胎心及检查胎先露部下降程度

  2骨盆入口平面狭窄的处理 

  (1)明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄):骶耻外径<16cm骨盆入口前后径<8.5cm者足月活胎不能入盆不能经阴道分娩应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩             

  (2)轻度头盆不称(相对性骨盆狭窄):骶耻外径16~18cm骨盆入口前后径8.5~9.5cm足月活胎体重<3000g胎心率正常应在严密监护下试产试产过程中若出现宫缩乏力胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜若破膜后宫缩较强产程进展顺利多数能经阴道分娩若试产2~4小时胎头仍迟迟不能入盆或伴有胎儿窘迫征象应及时行剖宫产术结束分娩若胎膜已破为了减少感染应适当缩短试产时间 

  骨盆入口平面狭窄主要为扁平骨盆的妇女于妊娠末期或临产后胎头矢状缝只能衔接于入口横径上胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆呈不均倾式嵌入骨盆入口称为头盆均倾不均若前顶骨先嵌入矢状缝偏后称前不均倾;若后顶骨先嵌入矢状缝偏前称后不均倾(图5)当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时即能较顺利地经阴道分娩

骨产道异常  

  图5 胎头嵌入骨盆姿势——后不均倾 

  3中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理  在分娩过程中胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作若中骨盆平面狭窄则胎头俯屈及内旋转受阻易发生持续性枕横位或枕后位若宫口开全胎头双顶径达坐骨棘水平或更低可经阴道助产若胎头双顶径未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫征象应行剖宫产术结束分娩 

  骨盆出口平面是产道的最低部位应于临产前对胎儿大小头盆关系做出充分估计决定能否经阴道分娩不应进行试产若发现出口横径狭窄耻骨弓下三角空隙不能利用胎先露部向后移利用出口后三角空隙娩出(图6)临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小若两者之和>15cm时多数可经阴道分娩;两者之和在13~15cm时多数需用胎头吸引术或产钳术助产;两者之和小于13cm足月胎儿一般不能经阴道分娩应行剖宫产术结束分娩

骨产道异常

骨产道异常

骨产道异常

(1)正常  (2)横径虽小后矢状径长胎头可利用后三角区娩出 (3)横径及后矢状径均小胎头不能娩出

  图6 出口横径与后矢状径的关系 

  4骨盆三个平面均狭窄的处理  主要是均小骨盆若估计胎儿不大头盆相称可以试产若胎儿较大有绝对性头盆不称胎儿不能通过产道应尽早行剖宫产术 

  5畸形骨盆的处理  根据畸形骨盆的种类狭窄程度胎儿大小产力等情况具体分析若畸形严重头盆不称明显者应及时行剖宫产术

并发症
    胎便吸入症候群

  胎儿吞食的羊水里面含有些许脱落的细胞胎毛胎脂等杂质接近足月时于肠道内聚集成一种深棕绿色的黏稠物质称之为「胎便」娃娃通常是出生后才解出胎便倘若胎儿在子宫内发生缺氧或窘迫的现象刺激迷走神经而导致肛门扩约肌松弛就会提早排出胎便污染羊水 胎便早现较易发生于过期妊娠子宫内胎儿生长迟滞羊水过少产程过长等高危险妊娠但是产前超音波检查无法分辨羊水中有无胎便一直要等到破水时才被发现持续的胎心率监测可确保后续的待产过程中胎儿健康无碍分娩时则应传唤小儿科医师随侍在侧一旦胎头娩出立即抽吸口鼻异物之后身体娩出时也要尽快抽吸干净千万不要急着刺激娃娃号啕大哭奈何胎儿在子宫里面已经有明显的呼吸动作部份胎便早就存在气管内难免还是有可能吸入肺部导致呼吸窘迫出生后有赖小儿科医师施以积极的监测与治疗预后几乎都很好

  肩难产

  前一阵子「肩难产」是一个相当热门的话题正常的分娩过程在胎头娩出后身体随之溜出来一旦发觉胎儿的肩膀卡在产道出口里面立刻将会阴切口加大抬高产妇双腿强力推挤子宫并且来回旋转胎儿肩膀倘若还是无法娩出只好设法打断胎儿的锁骨一般而言肩难产经常合并新生儿手臂神经损伤或锁骨骨折延迟数分钟以上则可能因为脐带压迫导致缺氧窒息而死亡

  肩难产通常是在毫无预警的情况下发生理论上胎儿体重愈大则肩膀卡住的机会愈高因此有人主张产前超音波估算胎儿体重太大者应考虑直接接受剖腹生产手术但是姑且不论超音波测量存在着10%左右的误差还是有一半左右的肩难产发生于4000公克以下的娃娃

  怀孕生产确实存在着一些不可预知的变量无法在此一一赘述越是有经验的产科医师越是不敢掉以轻心更不可以一味只是信心满满地向产妇保证一定没问题在产前检查与待产过程中发现的任何危险因子均应详实告知孕妇及家属笔者总是抱持一个观念:「只有等到娃娃分娩后交到妈妈的手上产科医师才真正算是功德圆满

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