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当前位置:首页 >> 疾病列表 >> 胎盘早剥
胎盘早剥
疾病别名 :
所属部位 :腹部,女性盆骨
就诊科室 :妇产科,心血管科
疾病用药 :
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥(placental abruption)胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,短训班起病急、进展快若处理不及时,可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰~21‰国外的发生率为5.1‰~23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状只在产后检查胎盘时,发现早剥处有凝血块压迹,此类患者易被忽略。
症状体征

  【临床表现】

  国外多采用Sher(1985)分类法将胎盘早期剥离分为ⅠⅢ度Ⅰ度:轻症产后根据胎盘后血肿诊断;Ⅱ度:中间型有胎心变化和临床症状;Ⅲ度:重症胎儿死亡Ⅲa无凝血功能障碍Ⅲb有凝血功能障碍我国教科书将其分成轻重2型轻型相当于SherⅠ度重型包括SherⅡⅢ度

  胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有疼痛性的阴道出血然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的

  1.轻型 多以阴道出血及轻度腹痛为主胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3多见于分娩期主要症状为阴道流血出血一般较多暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不明显贫血体征不显著若发生于分娩期则产程进展较快腹部检查:子宫软宫缩有间歇子宫大小与妊娠周数相符胎位清楚胎心率多正常若出血量多则胎心率可有改变压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹有时症状与体征均不明显只在产后检查胎盘时胎盘母体面有凝血块及压迹才发现胎盘早剥

  2.重型 以内出血和混合性出血为主胎盘剥离面超过胎盘的1/3同时有较大的胎盘后血肿多见于重度妊高征主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸腰痛其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈严重时可出现恶心呕吐以至面色苍白出汗脉弱及血压下降等休克征象可无阴道流血或仅有少量阴道流血贫血程度与外出血量不相符腹部检查:触诊子宫硬如板状有压痛尤以胎盘附着处最明显若胎盘附着于子宫后壁则子宫压痛多不明显子宫比妊娠周数大且随胎盘后血肿的不断增大宫底随之升高压痛也更明显偶见宫缩子宫处于高张状态间歇期不能很好放松因此胎位触不清楚若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上胎儿多因严重缺氧而死亡故重型患者的胎心多已消失

  【诊断】

  1.诊断依据

  (1)可有外伤史血管病变史

  (2)有伴有腹痛的阴道流血

  (3)子宫有局限性轻压痛并呈高张状态宫底升高

  (4)胎心减弱甚至消失

  (5)超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区羊水中回声增强增多绒毛板向羊膜腔突出

  (6)血蛋白降低可出现凝血功能障碍

  (7)产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹

  2.分类诊断

  (1)轻型胎盘早剥:胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3表现为阴道流血贫血体征不显著有轻度腹痛或无腹痛宫缩有间歇胎位清楚胎心率多正常有时症状与体征均不明显仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹

  (2)重型胎盘早剥:胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3表现为腹痛剧烈而持续无阴道流血或少量阴道流血贫血程度与外出血不相符子宫硬如板状压痛无宫缩间歇胎位不清羊水血性病情严重时胎心可消失

  3.须注意发病的诱因 凡有妊高征特别是中重度妊高征者易并发胎盘早期剥离有资料报道胎盘早期剥离并发妊高征者占40.5%而有外伤者占14.8%笔者认为妊高征伴有胎儿生长受限及贫血者更易发生胎盘早期剥离应予以注意

  4.根据临床症状及体征综合分析 轻型胎盘早期剥离绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血继而发展为有痛性阴道出血故须结合病史严密观察阴道出血和宫缩的性质胎心的变化结合辅助检查及早作出诊断和处理重型胎盘早期剥离症状与体征比较典型诊断多无困难但应判断其严重程度当子宫出血不止皮肤及黏膜有出血这常提示有DIC存在应特别警惕

  5.胎盘附着于子宫后壁的胎盘早期剥离 此种最易被忽略特别是在早期其特点为凡是在妊娠晚期无论有无阴道出血只要是原因不明的子宫张力增高而又非羊水过多且未临产不属高张性子宫收缩特别是有妊高征伴有胎儿生长受限者虽然胎心尚正常必须考虑胎盘附着于子宫后壁的早期胎盘早期剥离可能性可通过B型超声检查胎心监护来协助诊断

疾病病因

  (一)发病原因

  经过科学家数十年的研究发现胎盘早期剥离与高血压(包括妊娠高血压综合征原发性高血压肾性高血压)创伤胎膜早破孕妇年龄吸烟使用可卡因等因素相关其发病可能与以下主要危险因素有关

  1.高血压 高血压包括妊娠高血压综合征(简称妊高征特别是重度妊高征)原发性高血压慢性肾炎合并高血压它们是引起胎盘早期剥离的首要病因有学者研究报道妊娠期高血压者发生胎盘早期剥离较妊娠期血压正常者高5倍其发病机制主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛急性动脉粥样硬化引起远端毛细血管缺血坏死破裂而出血形成血肿逐步扩大使胎盘与子宫壁剥离而导致胎盘早期剥离若孕妇原来就有血管病变如原发性高血压再并发妊高征使血管病变加剧则发生胎盘早期剥离的机会更多

  2.机械性因素 腹部直接受到撞击常是胎盘早期剥离的病因例如汽车的撞击乘公交车时突然刹车的碰撞跌跤时腹壁首先着地殴打等都可导致胎盘早期剥离外倒转纠正胎位时受阻而用力过大亦可发生胎盘早期剥离胎盘位于子宫前壁时羊膜腔穿刺术也可能导致胎盘早期剥离其他一些间接因素如羊水过多突然胚膜破裂时羊水骤然流出或双胎妊娠时第一个胎儿娩出过快这都可使宫腔内压力骤降而发生胎盘早期剥离美国研究资料报道因孕妇外伤所引起的胎盘早期剥离占1%~2%

  3.吸烟 近10年的研究证实了吸烟与胎盘早期剥离的相关性有报道吸烟使胎盘早期剥离发生危险增加90%并随着每天吸烟数的增加胎盘早期剥离发生的危险性也增加吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性并尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血从而诱发胎盘早期剥离

  4.胎膜早破 国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早期剥离的相关性胎膜早破孕妇发生胎盘早期剥离的危险性较无胎膜早破者增加3倍其发生的机制不明确可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关

  5.滥用可卡因 有报道指出在妊娠期间滥用可卡因50例孕妇其中8例死胎是由于胎盘早期剥离引起的另有报道112例孕妇在孕期滥用可卡因结果发生胎盘早期剥离者占13%

  6.孕妇年龄及产次 孕妇年龄与胎盘早期剥离发生是相关的但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早期剥离有关随着产次的增加发生胎盘早期剥离的危险性呈几何级数增加

  7.其他 孕妇长期仰卧或半卧位使增大的子宫压迫下腔静脉阻碍静脉回液导致蜕膜层静脉淤血或破裂引起部分或全部胎盘剥离脐带过短或脐带绕颈绕体在分娩过程中胎先露下降脐带长度不足而被强力牵引也可以导致胎盘早期剥离

  (二)发病机制

  胎盘早期剥离的发病机制尚未完全阐明过去通常认为与血管病变机械性因素子宫静脉压突然升高等因素有关

  胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血形成血肿使胎盘自附着处剥离若剥离面积小出血停止后血液很快凝固临床多无症状只是凝血块压迫胎盘在胎盘母体面上遗留一压迹往往于产后检查胎盘时方发现;若剥离面积大继续出血形成胎盘后血肿使胎盘剥离部分不断扩大此时因胎儿尚未娩出子宫不能收缩故不能起止血作用出血不断增多可冲破胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出即为显性剥离(revealed abruption)或外出血若胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口都能使胎盘后血液不能外流胎盘后血肿逐渐增大胎盘剥离面也随之扩大宫底不断升高即为隐性剥离(conealed abruption)或内出血当隐性出血积聚过多时血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流形成混合型出血(mixed hemorrhage)有时出血可透过羊膜进入羊水中成为血性羊水

  隐性胎盘早期剥离血液不能外流出血逐渐增多而形成胎盘后血肿因之压力增加使血液浸入子宫肌层引起肌纤维分离断裂变性血液浸入甚至可达浆膜层子宫表面呈现紫瘀斑严重时整个子宫呈紫铜色尤以胎盘附着处为著称子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)此时肌纤维受血液浸渍收缩力减弱有可能发生产后大出血有时血液还可渗入腹腔也可浸润至阔韧带输卵管等处

  严重的胎盘早期剥离尤其胎死宫内病例可以发生凝血功能障碍剥离处的坏死胎盘绒毛和蜕膜组织释放大量组织凝血活酶进入母体循环激活凝血系统导致DIC肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成引起脏器损害血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量损耗最终激活纤维蛋白溶解系统产生大量纤维蛋白降解产物(FDP)继而引发纤溶亢进加剧凝血功能障碍

鉴别诊断

  妊娠晚期出血除胎盘早剥外尚有前置胎盘子宫破裂及宫颈病变出血等应加以鉴别尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别

  1前置胎盘 轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血体征不明显行B型超声检查确定胎盘下缘即可确诊子宫后壁的胎盘早剥腹部体征不明显不易与前置胎盘区别B超检查亦可鉴别重型胎盘早剥的临床表现极典型不难与前置胎盘相鉴别

  2先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中出现强烈宫缩下腹疼痛拒按烦躁不安阴道流血有胎儿窘迫征象等以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别但先兆子宫破裂多有头盆不称分娩梗阻或剖宫产史检查可发现子宫病理缩复环导尿有肉眼血尿而胎盘早剥常是重度妊高征患者检查子宫呈板样硬

  胎盘早期剥离主要与前置胎盘及先兆子宫破裂相鉴别见表1

  

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预防保健

  加强产前检查积极预防与治疗妊高征;对合并高血压病慢性肾炎等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤;胎位异常行外倒转术纠正胎位时操作必须轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔内压骤然降低

护理

  加强产前检查积极预防与治疗妊高征;对合并高血压病慢性肾炎等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤;胎位异常行外倒转术纠正胎位时操作必须轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔内压骤然降低

治疗
1纠正休克 患者入院时情况危重处于休克状态者应积极补充血容量纠正休克尽快改善患者状况输血必须及时尽量输新鲜血既能补充血容量又可补充凝血因子

  2及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿的生命安全母儿的预后与处理是否及时有密切关系胎儿未娩出前胎盘可能继续剥离难以控制出血持续时间越长病情越严重并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大因此一旦确诊必须及时终止妊娠终止妊娠的方法根据胎次早剥的严重程度胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定

  (1)经阴道分娩:经产妇一般情况较好出血以显性为主宫口已开大估计短时间内能迅速分娩者可经阴道分娩先行破膜使羊水缓慢流出缩减子宫容积破膜后用腹带包裹腹部压迫胎盘使之不再继续剥离并可促进子宫收缩必要时配合静脉滴注催产素缩短产程分娩过程中密切观察患者的血压脉搏宫底高度宫缩情况及胎心等的变化有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护更能早期发现宫缩及胎心的异常情况

  (2)剖宫产:重型胎盘早剥特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型但有胎儿窘迫征象需抢救胎儿者;重型胎盘早剥胎儿已死产妇病情恶化处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后产程无进展者均应及时行剖宫产术术中取出胎儿胎盘后应及时行宫体肌注宫缩剂按摩子宫一般均可使子宫收缩良好控制出血若发现为子宫胎盘卒中同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后宫缩多可好转出血亦可得到控制若子宫仍不收缩出血多且血液不凝出血不能控制时则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术

  (3)并发症处理:

  ①产后出血: 胎盘早剥患者容易发生产后出血故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素麦角新碱等并按摩子宫若经各种措施仍不能控制出血子宫收缩不佳时须及时作子宫切除术若大量出血且无凝血块应考虑为凝血功能障碍并按凝血功能障碍处理

  ②凝血功能障碍:在迅速终止妊娠去除病因的基础上才能阻断促凝物质继续进入母血循环从而阻止DIC发展

  A.输新鲜血:及时足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施库存血若超过4小时血小板功能即受破坏效果差为纠正血小板减少有条件可输血小板浓缩液

  B.输纤维蛋白原:若血纤维蛋白原低同时伴有活动出血且血不凝经输入新鲜血等效果不佳时可输纤维蛋白原3g将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注通常给予3~6g纤维蛋白原即可收到较好效果每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L

  C.输新鲜血浆:新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血尽管缺少红细胞但含有凝血因子一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g且可将ⅤⅧ因子提高到最低有效水平因此在无法及时得到新鲜血时可选用新鲜冰冻血浆作应急措施

  D.肝素:肝素有较强的抗凝作用适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内对于处于凝血障碍的活动性出血阶段应用肝素可加重出血故一般不主张应用肝素治疗

  E.抗纤溶剂:6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动若仍有进行性血管内凝血时用此类药物可加重血管内凝血故不宜使用若病因已去除DIC处于纤溶亢进阶段出血不止时则可应用如6-氨基已酸4~6g止血环酸0.25~0.5g或对羧基苄胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注

  ③急性肾功能衰竭应根据中心静脉压的测定及时补充血容量出现少尿(<17ml/h=或无尿应静注呋塞米40~80mg必要时重复3h后尿量仍不增加者按急性肾功能衰竭处理

  A.少尿无尿期处理:尿量<400ml/24h或<17ml/h为少尿;<100ml/24h为无尿a.防治水中毒严格限制液体入量准确记录出入水量每天液体需要量800ml(不显性失水量)加每天异常损失量(呕吐腹泻)加前1天尿量减去400ml(内生水量)即为当天液体入量b.饮食控制在少尿早期(48~72h)应禁食蛋白质少尿3~4天后病情好转蛋白质的摄入可按每天0.5g/kg计算应用丙酸睾酮可减少蛋白质分解c.纠正电解质平衡失调测定血钾钠氯二氧化碳结合力注意血气变化如患者出现呕吐精神错乱抽搐尿素氮≥35.5mmol/L或每天上升>27mmoL/LCO2CP<15mmol/L血K >6.5mmol/L均是血液透析的指征

  B.多尿期处理:当尿量≥1500ml/24h适当补充Na K 及H2O如尿量≥2000ml/24h液体的补充只须补充尿量的2/3并需补充K Na Cl-同时可肌注醋酸去氧皮质酮3mg以减少尿量

  5预防肾功能衰竭 在处理过程中应随时注意尿量若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量;少于17ml或无尿时应考虑有肾功能衰竭的可能可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注或速尿40mg静脉推注必要时可重复使用一般多能于1~2日内恢复经处理尿量在短期内不见增加血尿素氮肌酐血钾等明显增高CO2结合力下降提示肾功能衰竭情况严重出现尿毒症此时应进行透析疗法以抢救产妇生命
并发症
1.子宫胎盘卒中 胎盘后血肿形成特别是隐性剥离血液未流出于子宫外由于局部压力增加血液可渗入子宫肌层引起肌纤维分离断裂血液还可浸润及子宫浆膜层使子宫表面呈紫色瘀斑胎盘种植部尤为明显称为子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)该现象在20世纪初由Courelaire发现故又称为Courelaire子宫(Courelaire uterus)血液尚可渗及输卵管浆膜层或阔韧带内甚至卵巢的实质有时腹膜内亦有游离血可能系血液经输卵管流入腹腔子宫胎盘卒中的发生率尚难准确计算因仅在剖宫产时方可见此表现因而其实际发生率应较所报道者为高子宫胎盘卒中很少影响子宫收缩因而导致严重产后出血者少见因此它并非是子宫切除的指征

  2.胎儿母体出血 在外伤性的胎盘早剥可以发生胎儿至母体的出血一般非外伤性的胎盘早剥有胎儿至母体的出血仅为20%其量亦少于10ml;但有严重外伤者1992年Stettler曾报道8例胎儿母体出血达80~100ml

  3.弥散性血管内凝血(DIC) 与凝血功能障碍胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因重型胎盘早期剥离尤其是胎死宫内病例很有可能发生DIC和凝血功能障碍胎盘和蜕膜含有丰富的组织凝血活酶胎盘早期剥离时促凝物质通过损伤的血管进入母体血循环激活凝血系统导致DIC肺肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成引起脏器损害血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗因此胎盘早期剥离的时间越长促凝物质进入母血循环也越多DIC继续发展即激活纤维蛋白溶解系统产生大量纤维蛋白降解产物(fibrin degradation productFDP)由于凝血因子大量消耗加之FDP又有抗凝作用导致并加剧凝血功能障碍临床表现为皮下黏膜下或注射部位出血子宫出血不凝或仅有软凝血块甚至发生尿血咯血或呕血1987年首届中华血凝学会提出DIC(修正案)的实验室检查有下列3项或以上异常者可诊断为DIC①血小板<100×109/L或进行性下降;②纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降;③3P试验阳性或血FDP>20mg/L;④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上或动态变化或激活的部分凝血活酶时间(PTT)缩短或延长10s以上;⑤优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶降低对于重型胎盘早期剥离常有血红蛋白和红细胞计数降低PTPTT延长3P阳性纤维蛋白原降低FDP升高提示DIC发生在足以使胎儿死亡的30%的病例中发生DIC没有胎儿窘迫的DIC是不常见的

  4.急性肾功能衰竭 重型胎盘早期剥离多由重度妊娠高血压综合征引起重度妊娠高血压综合征时全身小动脉痉挛肾内小动脉也痉挛从而引起组织缺氧肾小球血管内皮细胞肿胀体积增大使血流阻滞;肾脏缺血;加之胎盘早期剥离时失血过多休克时间较长及DIC等因素使肾血流量急骤减少严重时可使双肾皮质或肾小管发生缺血坏死或由于大量纤维素沉积于入球小动脉内形成堵塞而致肾脏急性缺血坏死出现急性肾功能衰竭临床表现为:①少尿或无尿少尿(<400ml/24h=无尿(<100ml/24h=多数患者少尿期每天尿量为50~100ml;②高血钾(>7mmol/L)高血钾是少尿期引起患者死亡原因之一;③氮质血症由于少尿肾脏不能将尿素氮及肌酐排出致使血中尿素氮及肌酐等升高;④代谢性酸中毒由于酸性代谢产物在体内蓄积并消耗碱储备血pH值下降导致细胞内酶活性抑制和改变中间代谢产物增多而出现代谢性酸中毒

  5.羊水栓塞 胎盘早期剥离时剥离面的子宫血窦开放若胎盘后的出血穿破羊膜血液进入羊水则羊水也可反流入开放的子宫血管进入母体循环形成栓子在肺脏造成肺栓塞从而引起肺动脉高压呼吸循环衰竭DIC多脏器损伤等一系列羊水栓塞症状多在胎儿娩出前发生如果抢救不及时有可能危及患者的生命

  6.产后出血 产后子宫收缩乏力及凝血功能障碍均可发生产后出血临床表现为胎盘娩出后发生大量阴道出血血液常不凝固检查时发现宫底不清子宫轮廓不明显患者脸色苍白表情淡漠出冷汗脉率增加血压下降等出血性休克症状

  7.胎儿宫内死亡 当胎盘剥离面积达1/3时胎儿可发生宫内窘迫甚至死亡;当剥离面积达1/2时胎儿多数死亡即使不典型胎盘早期剥离症状较轻对围生儿危害也是很大的故即使临床症状不严重有胎盘早期剥离可疑时应严密监测胎儿宫内情况并予积极处理
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