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胃癌
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :肿瘤科,消化科,外科,内科
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疾病简介
    胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 在我国其发病率居各类肿瘤的首位,每年约有17万人死于胃癌 ,几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来 ,胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病胃癌可发生于任何年龄,但以40~60岁多见,男多于女约为2:1。胃癌可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部尤其是胃小弯侧。未经治疗者平均寿命约为13个月。
症状体征

  【临床表现】

  早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时,病变已属晚期。因此,要十分警惕胃癌的早期症状,以免延误诊治。

  1.症状

  (1)早期胃癌:随着病情发展,胃的功能和周身状况逐渐发生改变,这些症状常无特异性,可时隐时现,可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛,恶心,食欲不振,嗳气和消瘦等;少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状,呈节律性疼痛,反酸,内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎,消化性溃疡等)发生癌变,而这些良性胃部疾病的症状已长期存在,或反复发作,更易使患者和医生放松对胃癌的警惕,而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血,黑便,或吞咽困难等症状而就诊。

  ①上腹不适:是胃癌中最常见的初发症状,约80%患者有此表现,与消化不良相似,如发生腹痛,一般开始较轻微,且无规律性,进食后不能缓解,逐渐加重,可以为隐痛,钝痛。部分可以有节律性疼痛,尤其胃窦胃癌更明显,甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝,多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视,就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况,应给予进一步检查,以免漏诊:A.既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛,经治疗无效;B.既往有胃溃疡病史,近期上腹痛的规律性改变,且程度日趋加重。如症状有所缓解,但短期内又有发作者,也应考虑胃癌的可能性,及时作进一步检查。

  ②食欲减退或食欲不振:食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状,将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状,部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦,很可能就是早期胃癌的初步症状,需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征,大多数患者除全身情况较弱外,仅在上腹部出现深压痛。

  (2)进展期胃癌:胃癌病变由小到大,由浅到深,由无转移至有转移是一个渐进性过程,因此早期,进展期乃至晚期之间并无明显界限,不仅如此,各期之间症状常有很大交叉,有些患者病变已届进展期,但症状尚不明显,有些虽处早期但已有较突出的症状,也有些患者是以器官转移的症状或合并症的症状而就诊。根据国内资料的统计进展期胃癌常见的症状如下:

  ①腹痛:当胃癌发展扩大,尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时,可出现持续性剧烈疼痛,并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。

  ②食欲减退和消瘦:癌肿毒素的吸收,可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血,营养不良的表现,往往是进行性加重,最后表现为恶病质。

  ③恶心呕吐:也是较常见的症状之一,早期即可发生。胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状。

  ④呕血和黑便:癌肿表面形成溃疡时,则出现呕血和黑便。1/3胃癌患者经常有小量出血,多表现为大便潜血阳性,部分可出现间断性黑便,但也有以大量呕血而就诊者。

  ⑤腹泻:可能与胃酸过低有关,大便可呈糊状甚而可有五更泻。晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻,鲜血便等。

  ⑥咽下困难:癌肿长大后,可出现梗阻症状,贲门或胃底癌可引起下咽困难,胃窦癌引起幽门梗阻症状。

  2.体征 早期胃癌可以无任何体征。或仅有上腹部压疼。中晚期胃癌多数上腹压痛明显。1/3患者腹部可触及肿块,质硬,表面不平滑,有触痛,尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发现肿块。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现,更是晚期胃癌的证据。

  上腹部肿块、直肠前隐窝肿物、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,左腋下淋巴结肿大,腹水等常提示已有远处转移。并常因转移部位不同而出现相应体征,而使临床表现非常复杂。如肝转移可出现肝大,黄疸等,卵巢转移可发现卵巢肿大和大量腹水,肺部转移可有呼吸困难等。

  此外,胃癌伴癌综合征也可成为重要体征,如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热,恶病质等。

疾病病因

  (一)发病原因

  胃癌的病因迄今尚未完全阐明,大量研究资料表明胃癌的发生是多种因素综合作用的结果,归纳如下。

  1.外界因素 胃通过饮食与外界接触,某些致癌因素可发挥致癌作用。

  (1)N-亚硝基化合物:1956年Magee等证明二甲基亚硝胺有致癌作用,并在大鼠成功诱发肝癌。以后学者又相继证实有200余种亚硝基化合物在动物可以致癌。有些也可在多种动物诱发胃癌。在人类,胃液中亚硝胺前体——亚硝酸盐含量与胃癌的患病率有非常明显的相关性。现已知致癌的亚硝胺化合物有两大类:①N-亚硝胺;②N-亚硝酰胺。前者多为挥发性,经细胞微粒体的激活损伤遗传物质DNA才能显示致癌作用;后者则可直接损伤DNA,故与胃癌发病的关系更为密切。

  自然界N-亚硝基化合物广泛存在,腌渍食品、酸菜含N-亚硝基化合物。可随食物直接进入人体称外源性。而其前体如二级胺和亚硝酸盐在自然界存在更广泛,进入人体后在适宜的酸度(pH1~3)下经化学过程,或在细菌作用下经生物合成过程形成亚硝基化合物,称内源性。生物合成过程更为重要。催化这种合成的细菌有多种,胃内环境有利于这些细菌生长时,如胃酸过低等可间接促进N-亚硝基化合物合成。

  饮食因素对于胃癌发病的影响,已受到各国肿瘤研究工作者的重视。可能的饮食致癌因素为经常食用烟熏、烤炙食品(含苯并芘)或腌渍食品、酸菜(含N-亚硝基化合物)。近年来的研究又提出了保护因素,如牛奶、动物蛋白、新鲜蔬菜和一些水果等。最近日本和美国胃癌发病率的下降都被归于饮食情况的改善,但是饮食与肿瘤的关系及其致癌机制的研究是极其复杂的。食物中既可能存在起直接作用的致癌物,不论是自然存在或在食物烹调、加工、贮藏过程中产生的;食物摄入人体后也可能在体内一些因素作用下形成致癌物。在致癌过程中,有的物质起着启动致癌物的作用,有的起着促癌或抑癌的作用,而且还与人体内复杂的代谢、生物转化过程交织在一起,因此很难从这些复杂的因素中找到肯定的联系。实验资料可用于评价饮食和代谢因素在人类胃癌发生中的作用,如其结果与流行病学证据相一致时,其结果才令人信服。

  我国胃癌综合考察流行病学组对国内胃癌高、低发病区的调查结果表明胃癌与饮食关系密切。在杂色曲霉毒素诱发大白鼠肝癌的实验中,曾见到胃腺癌的发生。从调查地区的主副食品及患者的胃液中可以检出杂色曲霉和构巢曲霉等真菌,胃癌高发地区的检出率显然高于低发地区,可以提示霉粮是一个与胃癌有关的危险因素。

  高盐的盐渍食品被认为是胃癌发生的另一种危险因素。我国胃癌高发地区居民每人每年摄盐量为9kg以上,而低发地区居民的摄盐量则为4~7.5kg。对比调查还发现胃癌高发地区的食物品种多较单纯,而低发地区的副食品种类多,新鲜蔬菜、豆类及动物蛋白的摄入量也多,这可能表明胃癌与营养素失去平衡有关。此外,调查统计提示新鲜蔬菜进食量与胃癌调整死亡率呈负相关,可以认为新鲜蔬菜是一种保护性因素。新鲜蔬菜富含维生素A、C和矿物质。维生素A与上皮再生和维持其正常功能有关,维生素C可阻断亚硝酸盐与仲胺在胃内合成亚硝基化合物。已证实铁缺乏与Plummer-Vinson综合征有关,后者与食管癌和胃癌的发生有关,故铁缺乏与胃癌的发病有间接关系。

  (2)幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)感染:近年普遍认为幽门螺杆菌感染与胃癌发病有关。1994年WHO已将其列为第一类胃癌危险因子。国内外流行病学调查资料表明胃癌发病率与HP感染率呈正相关,HP感染者胃癌危险性较非感染者增高6倍。同时发现胃癌高发区,HP感染年龄提前。我国兰州10岁以下儿童感染率已达40%~50%,福建长乐市5岁以下儿童竟达50%,明显高于低发区。在正常胃黏膜中很少能分离到幽门螺杆菌,而随胃黏膜病变加重,幽门螺杆菌感染率增高;测定胃癌病人的血清,发现其幽门螺杆菌抗体阳性率明显高于对照组,为胃癌的危险因素。HP参与胃癌的发生,其机制是多方面的。HP本身的代谢可以产生一些毒性物质,如尿素、磷脂酶等,这些物质可以降低局部环境的酸性并导致上皮细胞损伤,产生慢性萎缩性胃炎;另外HP感染造成胃黏膜炎性细胞浸润,使氧自由基增多及多种细胞因子释放,导致DNA损伤及细胞凋亡。多项研究表明HP感染者其胃黏膜上皮细胞凋亡指数明显增高。细胞凋亡刺激上皮细胞增殖或导致胃黏膜萎缩,是胃癌发生的主要环节。胃癌患者的HP感染率各家报道不一,除与检查方法和抽样人群不同有关外可能尚与胃癌的病期、病理类型、病变部位有关。Asaka等发现早期胃癌HP阳性者为93%,明显高于健康对照者,也高于晚期胃癌患者。有人认为肠型早期胃癌HP感染率高于弥漫型早期胃癌,但也有报告两者无明显差别。Menegtti等分析了307例非贲门区(胃窦、胃体、胃底)胃癌患者HP血清抗体阳性率为81%~83%,之间无显著差异,但明显高于贲门癌患者。表明胃癌与HP定居部位和炎症有关。

鉴别诊断

  胃癌早期症状和体征不明显,进展期症状也缺乏特异性,有时因转移和合并症的症状和体征使病情复杂多变,需与多种疾病相鉴别。

  首先,在临床工作中,某些胃部良性疾病如胃溃疡、胃息肉、慢性胃炎等常需与胃癌鉴别。这些疾病病史较长,症状反复发作,药物治疗常常有效,内镜检查和活检常能作出正确诊断。值得注意的是这些疾病也是胃癌的癌前疾病,往往需要长期随访,在长期随访中发现早期胃癌十分重要。有时需要定期内镜检查,一些特殊检查如染色胃镜等可提高识别能力。

  一些少见的胃部良性疾病,如胃结核、间质性胃炎、胃平滑肌瘤、血管瘤等间质性良性肿瘤、胃壁内异位胰腺、胃嗜酸性肉芽肿等常因消化不良症状和某些合并症而行胃镜检查,多数胃镜下可见病灶但活检病理未能发现癌细胞,此时应特别慎重。短期内复查胃镜,深凿式活检时可奏效,必要时需手术探查,术中快速活检以明确诊断。

  胃部某些其他恶性疾病如胃恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、胃浆细胞瘤常因瘤体大而误认为晚期胃癌而放弃手术,失掉恰当治疗的机会。此类肿瘤好发于胃体部,胃镜下可见巨大黏膜皱襞上有出血糜烂、溃疡等,深凿式活检病理检查有益鉴别,但多数病例需手术及冰冻切片病理检查确诊。

  胃的临近脏器如胰腺、胆囊、肝脏、横结肠等的疾病常需与胃癌鉴别。慢性胰腺炎常有上腹疼痛和因消化不良造成的消瘦而疑及胃癌。B超、CT、内镜、逆行胰管造影和必要的胰腺内外分泌功能检查常可鉴别。胰腺体部癌常出现上腹部疼痛,但胰腺癌多为持续性疼痛,病情发展较快。有时胃癌累及胰腺也常使病情复杂化,皆需B超、CT、内镜和逆行胰管造影等协助诊断。横结肠癌有时引起上腹痛,甚至可有上腹部肿块,可能与胃癌混淆。只要提高警惕,根据可能性大小先后进行结肠镜和胃镜检查,多数能够鉴别。值得注意的是胃癌可以累及横结肠,横结肠癌有时也可累及到胃,应加以鉴别。

  胃癌常可出现腹水,需与肝硬化腹水、结核性腹膜炎或其他脏器的恶性肿瘤所致腹水鉴别。胃癌等恶性肿瘤所致腹水可以是渗出液,也可是漏出液,也可介于渗漏之间;有时可找到瘤细胞以及其他“恶性征象”;Krukenberg瘤腹水量大,阴道或指肛检查可发现肿大卵巢,须与麦格综合征鉴别;鉴于此时肿瘤多数已届晚期,通过内镜、X线检查等手段发现原发的胃癌病灶多不困难。

  胃癌远处转移常引起其他脏器的症状,如肺转移、肝转移、乃至脑转移等皆须与这些脏器的其他疾病相鉴别。

  伴癌综合征有时出现在胃癌诊断之前,应提高警惕,内镜检查十分必要。

预防保健

  胃癌的病因复杂,确切发病机制尚不清楚,为了降低胃癌的发病率和死亡率,应开展二级预防。一级预防即病因预防,是指设法控制和避免已知的可疑致癌因素。二级预防是在自然人群中发现易感个体,并予定期随访检查,以期达到早期发现、早期诊断和早期治疗。

  1.一级预防

  (1)注意饮食卫生,避免多食过度刺激性饮食及熏制品。节制烟酒,定时饮食,防止暴饮暴食,以减少胃炎及胃溃疡的发生。

  (2)改变传统的盐腌或烟熏等保存食物的方法,广泛应用冰冻保鲜储存法。

  (3)减少食物中盐分的摄入,每天摄取量控制在6g以下。

  (4)经常食用新鲜蔬菜及水果。

  (5)多食牛奶及奶制品。

  (6)增加食物中新鲜鱼、肉等蛋白质的含量。

  (7)经常食用大蒜。

  (8)根除胃内HP感染。对长期治疗无效的胃溃疡或大于2cm的胃息肉的患者均应及时手术治疗,萎缩性胃炎的患者应定期随访作胃镜检查,都具有一定的预防意义。

  研究表明:

  ① 癌症不能在弱碱性的人体中形成;

  ② 癌症只能在酸性身体中形成;

  ③ 如果你有癌症,说明身体是酸性的;

  ④ 癌症只能在一个酸性的身体扩展;

  ⑤ 如果你的身体变弱碱性,癌症不能扩展;

  ⑥ 如果你能平衡你的身体PH值,让你的身体转变成弱碱性,不管你得的是什么癌症都有转变和被治好;

  ⑦ 不管你的情况多么糟糕,哪怕只能活6个月,如果你能转变你的身体PH值到弱碱性,你的癌症就不会扩展,就会好;

  ⑧ 不用担心你的家族中你的妈妈、爸爸或任何人有癌症,只要你的身体是弱碱性的,你不会得,如果你已经有了,它将会转变;

  ⑨ 癌症都是酸性体液中生存的,没别的。如果你的身体是酸性的,你就会得癌症。如果是弱碱的,你就不会得癌症。如果你已有了癌症,只要你能调整你身体的PH值到弱碱性,癌症就会离你而去。

  预防癌症的秘诀十分简单,就是常吃碱性食物以防止酸性废物的累积,因为酸化的体液环境,是正常细胞癌变的肥沃土壤,调整体液酸碱平衡,是预防癌症的有效途径。

  A) 养成良好的生活习惯,戒烟限酒。吸烟,世界卫生组织预言,如果人们都不再吸烟,5年之后,世界上的癌症将减少1/3;其次,不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质,长期吸烟喝酒的人,极易导致酸性体质。

  B) 不要过多地吃咸而辣的食物,不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态。

  C) 有良好的心态应对压力,劳逸结合,不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因,中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调,体内代谢紊乱,导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

  D) 加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动,多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外,避免形成酸性体质。

  E) 生活要规律,生活习惯不规律的人,如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律,都会加重体质酸化,容易患癌症。应当养成良好的生活习惯,从而保持弱碱性体质,使各种癌症疾病远离自己。

  F) 不要食用被污染的食物,如被污染的水,农作物,家禽鱼蛋,发霉的食品等,要吃一些绿色有机食品,要防止病从口入

  2.二级预防

  (1)在胃癌高发区开展人群普查:这是发现早期胃癌的一条重要途径。胃癌预防的关键问题在于早期发现。普查是早期发现胃癌的一个重要措施,凡年龄在40岁以上。有较长时间胃病史者,或近几个月出现明显胃部症状者,应列为普查对象。日本近三十多年来应用配备X线双重对比造影的胃癌普查车,对40岁以上的居民进行普查,可使胃癌的死亡率下降27%。虽然日本在胃癌普查方面取得了令人瞩目的成绩,但也存在一些有待解决的问题。首先应用X线间接摄片双重对比法作为初筛,再用胃镜或X线精密摄片检查予以确诊的方法,不但耗资巨大,而且对早期胃癌的漏诊率可高达27.2%。其次,由于目前对胃癌的自然史尚缺乏了解,因此两次普查应间隔多久,也尚难明确。我国人口众多,经济水平还不够发达,且胃癌发病率也不如日本高,显然日本的自然人群普查方法不宜在国内广泛推广。

  近年来,国内在研究建立适合我国国情的胃癌普查初筛方法方面,做了不少工作,取得了一定进展。主要有两种方法,一是用计算机作病史和症状的模式判别,另一是用各种材料做成的小球采集空腹胃液,再作隐血或生化检查。其共同目的是先筛选高危人群,再进一步作X线或胃镜检查,胃癌的检出率一般在0.3%以上,其中早期胃癌一般占30%以上,见表6。虽然此法也存在漏诊的问题,但由于方法简便,费用低廉,故有一定实用价值,可在胃癌高发区推广试用,并逐步完善之。

护理
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治疗

  (一)治疗

  由于诊断水平的不断提高,早期胃癌发现率的上升,加之外科手术方法的不断改进,以及化疗、放疗、生物制剂的配合应用,近年来胃癌治疗的总体水平有了明显提高。据近年资料,日本和西方国家早期胃癌的5年生存率几乎均可达90%以上,日本总体胃癌术后5年生存率也已达60%以上。早期胃癌的术后复发率,日本报告不到5%,西方国家一般在5%~10%。

  1.外科治疗 外科手术仍然是目前治疗胃癌的主要方法,也是治疗胃癌的主要手段。长期以来,由于发现胃癌较晚,大多数属于晚期肿瘤,手术疗效欠佳,术后5年生存率一直维持在30%左右,因此,必须加强对早期胃癌症状的重视及高危人群的监测,提高早期胃癌的检出率。近年来由于麻醉和手术切除前后处理的进步,使手术的安全性得以提高,同时目前也缺乏能在手术前正确判断胃癌切除可能性的诊断方法,因此只要病人全身情况许可,又无明确的远处转移,均应予以手术探查争取切除。至于术式的选择,需根据肿瘤的临床病理分期和术中探查发现,包括胃癌的部位、肿瘤大小、浸润的深度及淋巴结肿大情况,决定不同的手术方式。随意地扩大或缩小手术切除范围,造成脏器功能的过度破坏或术后肿瘤复发,均是不适当的。

  外科手术可分为根治性切除术和姑息性手术两大类。现代胃癌手术治疗的发展趋势是进展期胃癌的手术范围趋于扩大,可施行扩大或超扩大手术,而早期胃癌的手术范围则趋于缩小,可作切除范围5%左右的各式手术。具体手术方式的选择倾向于“量体裁衣”,依据患者的一般状态及癌的病理生理情况选择适宜的术式。

  (1)根治性切除术:根治性切除术的基本要求是彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织。关于胃切断线的确定现已趋向一致,即要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm,远侧部癌切除十二指肠第一部约3~4cm,近侧部癌应切除食管下段3~4cm。为了彻底清除区域淋巴结,常须在根部切断胃各供应动脉,全部动脉皆被切断后,势必作全胃切除,而且也常须将胰体、胰尾和脾一并切除。所以,目前一般采用两种术式,即根治性次全胃切除及根治性全胃切除。全胃切除虽可有利于淋巴结的彻底清除及防止胃残端因切除不彻底而复发,但存在手术死亡率高、术后并发症及远期营养障碍后遗症多等缺点,且术后五年生存率并不能明显提高。因此,根治性次全胃切除和根治性全胃切除两种术式的选择仍有分歧,目前一般主张应根据肿瘤的部位、浸润的范围及医院的技术条件等具体情况而定,原则上是既能彻底地切除肿瘤又要避免不必要扩大手术范围。

  至于根治性切除术的淋巴结清扫范围,在实际工作中可以有很大差别。凡淋巴结清扫范围超越淋巴结实际受累范围者为绝对性根治性切除术,而只清除实际受累的淋巴结者为相对性根治切除术。总结国内近年来有关资料,在胃癌的手术治疗方面存在两个值得注意的问题:一是全胃切除的病例较少,一般仅占全部切除病例的5%左右;另一是不少单位目前的根治术仅是R1术式,而国内目前医院住院病例中Ⅲ、Ⅳ期胃癌达56%~90%。显然,不少病例的手术切除范围是不够的,由于手术的根治性不足,有肿瘤病灶残存,以致影响疗效。据国内外经验,实际工作中根治术式的选择和淋巴结清扫范围的确定可依据以下具体情况进行。

  ①根治性切除术在有技术条件的单位应积极而慎重地扩大全胃切除的病例。手术适应证应严格控制在:

  A.浸润性胃癌。

  B.有浆膜浸润和淋巴结转移的胃体癌。

  C.恶性程度较高,已有第二站淋巴结转移或已侵及胃体的胃远端或近侧部癌。

  凡已不能根治或全身条件不允许者不作全胃切除。

  ②早期胃癌的治疗应依其病变大小和浸润深度选择不同的方法。早期胃癌以往均主张作R2术式,随着经验的积累,发现单发病变的早期胃癌不但术后生存率高,复发率低(2.8%),而且复发病例均是病变侵入黏膜下层伴有淋巴转移者,复发的形式也多是经血行转移至肺及肝。而病变仅限于黏膜层的早期胃癌,即使已有第一站淋巴结转移,不论是单发或多发病变其生存率均可达100%。此外,凡息肉状的黏膜内癌(Ⅰ和Ⅱa)均无淋巴结转移,且术后全部存活。因此认为早期胃癌的手术方式应予以修正。一般而言,黏膜内癌宜作R1手术,黏膜下癌宜作R2手术。小于2cm的息肉状黏膜内癌,作肿瘤局部切除或R0术式已完全足够。由于直径<2cm的无溃疡或仅有溃疡瘢痕的早期胃癌基本上无淋巴转移,故可施行内镜下激光治疗,对<1cm的病变,更可用电刀作黏膜局部切除。

  ③凡不属于上述两类情况的可根治性病例,以作R2为主的术式为宜。曾有报道比较Ⅲ期胃癌分别作R1及R2根治术式的疗效,结果R2术式的5年生存率明显高于R1术式者。

  ④胃癌直接侵犯到邻近组织与器官时,如有可能应争取与胃根治性切除同时作整块切除,仍有治愈的机会。有报道附加脏器切除的疗效,仅次于胃远侧部癌,而较近侧切除及全胃切除佳。因此只要没有远处转移,仍不应放弃可争取的根治机会。一般以合并脾、胰体、胰尾、横结肠或肝左叶切除的为多,合并胰头及十二指肠切除的手术死亡率相当高,而5年生存率也最差(5%),故不应轻易为之。

  (2)姑息性手术:姑息性手术包括两类:一类是不切除原发病灶的各种短路手术,另一类是切除原发病灶的姑息性切除术。第一类虽手术较小,但一般并不能改变胃癌的自然生存曲线,仅能起到解除梗阻、缓解部分症状的效果。而第二类则有一定的5年生存率。根据北京市肿瘤防治研究所的资料,单纯剖腹探查病例的平均生存时间为(5.31±0.6)个月,姑息性短路手术为(7.66±0.75)个月,而姑息性切除术后3年和5年生存率则可达13.21%及7.09%。所以,只要全身情况许可,而又无广泛远处转移,凡局部解剖条件尚能做到胃大部切除的,应力争将其原发病灶切除。作姑息性胃大部切除术,不但可以消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症,而且在配合药物治疗后,有的仍可获较长的生存期。

  (3)内镜黏膜切除术:在内镜下作肿瘤切除能否成功的关键取决于:病变早期、无淋巴转移且能在内镜下将病变完全切除。目前尚缺乏术前正确判断淋巴结是否有转移的方法,因此只能从对早期胃癌淋巴转移规律的认识,结合内镜下所见的病变加以判断。下列情况下的早期胃癌一般不会有淋巴转移:①直径<5mm的早期胃癌;②直径<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直径<2cm的无溃疡凹陷型早期胃癌;④直径<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手术禁忌证的早期胃癌或患者坚决拒绝手术者。

  早期胃癌的内镜治疗包括切除法及非切除法,后者包括光敏治疗、激光治疗、局部注射法及组织凝固法。切除法可获得切下的黏膜标本,以供病理检查。该法先将内镜注射针经胃镜活检孔插入胃内达到病变边缘,向黏膜下注射含肾上腺素的生理盐水,使局部病变隆起,便于圈套,同时也可将病变与肌层隔离开来,保护肌层不受电凝损伤并防止出血,切下标本必须经病理检查,切端无癌细胞为完全切除,术后随访2年无复发可列为治愈。一般认为内镜下黏膜病变的完全切除率约70%。如切下标本发现切除不完全则可改用内镜下激光治疗,以消除残余癌灶,也可考虑手术,大部分病例在改用激光治疗后病变消失而痊愈。

  (4)腹腔镜下局部切除:随着腔内外科及微创手术的发展,早期胃癌经腹腔镜下的全层切除部分胃壁已成可能。由于此手术可不开腹,即将胃壁病变作全层切除,切除范围也远较内镜下黏膜切除为广,且可将邻近胃癌病灶周围的淋巴结一并切除,如活检发现有癌转移时可即中转剖腹作根治手术。患者术后早期可进食,住院期短,因此有其优越性,切除范围较内镜为广。该手术一般宜于胃前壁的病变,如病变位于后壁或近侧,则需经胃腔内将病变部位黏膜切除或手术切除。

  2.化学药物治疗 我国胃癌总的手术切除率约为50%~77%,仍有相当部分病例发现时已失去手术切除机会,即使早期胃癌,也有2%~5%的患者存在淋巴结转移,至于有微小转移者为数更多,胃癌根治术性切除后,仍有不少患者死于局部复发和远处脏器转移。因此,对失去手术切除时机、术后复发转移及发生残胃癌者均需进行化疗。另一方面,手术作为一种局部的治疗手段也有不足之处:①对术时病期已较晚,已有远处转移或局部病变有广泛浸润并累及邻近重要脏器的患者,单纯手术疗效不佳;②手术难以发现与处理潜在的亚临床转移灶;③手术操作本身也有可能会促使癌细胞的扩散和转移。有鉴于此,为了提高手术治疗的疗效,也需要施行与化疗相结合的综合治疗,以弥补单纯手术治疗之不足。据估计,约2/3的胃癌患者在疾病的不同阶段有化疗的指征,更有人建议,对所有胃癌患者均应辅以化疗。

  对术前估计肿瘤不能根治性切除者,可考虑行术前化疗(包括动脉插管介入化疗),以缩小原发病灶和转移病灶、抑制肿瘤进展,使手术切除成为可能;对术中发现有或可能有肝转移、腹膜转移者,可在肿瘤供应血管或腹腔内给予化疗;术后针对手术残留的肉眼看不见的肿瘤细胞进行化疗,预防肿瘤复发。此外,针对术前肿瘤细胞已有腹腔种植或术中腹腔播种,目前临床已在开展腹腔内化疗、腹腔温热灌注化疗;针对肿瘤淋巴转移的特点,正在试行淋巴系统内化疗。

  近十年来,胃癌化疗的研究十分活跃,除了沿用传统的术前、术中及术后化疗方法外,近年提出了术后早期腹腔内化疗(Early postoperative intraperitoneal chemotherapy,EPIC)和持续性腹腔内温热灌注化疗(Continuous hyperthermic peritoneal perfusion therapy,CHPP)的新方法。EPIC能根除腹腔内的微小癌灶,可预防腹腔内复发,减少肝脏转移。CHPP能使胃癌根治术后的复发率进一步降低,生存期进一步延长,并可改善已有腹膜种植转移的晚期胃癌患者的预后。因此,目前EPIC和CHPP疗法颇受重视。

并发症

  1、当并发消化道出血,一般为小量出血,大出血比较少见。约5%患者可发生大出血,表现为呕血和(或)黑便,偶为首发症状。可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。

  2、胃癌腹腔转移使胆总管受压时,可出现黄疸,大便陶土色。

  3、合并幽门梗阻,多见于起源于幽门和贲门的胃癌。胃底部胃癌延及贲门或食管时引起食管下端梗阻,邻近幽门的肿瘤易致幽门梗阻。可出现呕吐,上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。

  4、癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎,比良性溃疡少见。可见于溃疡型胃癌,多发生于幽门前驱的溃疡型癌,穿孔无粘连覆盖时,可引起腹膜炎。可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。

  5 、形成胃肠瘘管,见排出不消化食物。

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