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淋病
疾病别名 :
所属部位 :皮肤 男性股沟 女性盆骨
就诊科室 :传染病科
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疾病简介
淋病是由淋病奈瑟菌(简称淋球菌)引起的泌尿生殖系统的化脓性感染,也可侵犯眼睛、咽部、直肠和盆腔等处以及血行播散性感染。是常见的性传播疾病之一。
症状体征

  1.单纯型淋病 即无合并症的淋病患者。

  ①急性淋菌性尿道炎:

  A.潜伏期:一般为2~10天,平均2~5天。

  B.临床经过:开始尿道口灼痒、红肿及外翻。排尿时灼痛,伴尿频,尿道口有少量黏液性分泌物。3~4天后,尿道黏膜上皮发生多数局灶性坏死,产生大量脓性分泌物,排尿时刺痛,龟头及包皮红肿显著。尿道中可见淋丝或血液,晨起时尿道口可结脓痂。淋球菌还侵入尿道腺体,使腺管闭塞,引起潴留,易引起反复再发。上述症状持续1~2周,炎症逐渐减轻,但腺体内仍可潜藏一些淋球菌,故仍可分泌少量稀薄的浆液或脓性分泌物,晨起尿道口有黏着,称为“糊口”现象,尿中仍可见有淋丝。如无并发症,经过合理治疗,4~6周后,新生黏膜形成而痊愈。

  C.全身症状:伴轻重不等的全身症状,如发热、食欲不振、不适、头痛等。病人易兴奋、失眠,阴茎常发生异常勃起,并感刺痛,饮酒及性兴奋过度可使症状加剧。

  D.转归:急性前尿道淋病如不经合理治疗,或因剧烈运动、饮酒、性交、勃起及身体虚弱等因素,炎症向后尿道扩延,引起急性淋菌性后尿道炎,原已缓解的炎症又复增剧,尿急、尿痛、排尿困难,尿频而尿量少,于排尿终了时常流出鲜血数滴。严重者可有尿潴留,甚至尿闭。经6~8周后,急性炎症逐渐自行缓解。多数尿道腺和隐窝极易使淋球菌潜伏,如治疗不当或未经治疗,病程即转为慢性。

  ②慢性淋菌性尿道炎:

  病灶主要存在于尿道旁腺及各种腺体的隐窝中,其表现颇不一致。一般多无明显症状,当机体抵抗力减低,如过度疲劳、饮酒、性交时,即又出现尿道炎症状,但较急性期炎症轻,尿道分泌物少而稀薄,仅于晨间在尿道口有脓痂黏附,即“糊口”现象,或以手指压迫尿道深处,方可见有少量稀薄脓液流出。排尿时有轻微的尿道灼热、刺痛、瘙痒、不适或尿道紧迫感。会阴部及前列腺处有压痛。

  由于尿道长期存在炎症,尿道壁纤维组织增生而形成瘢痕,前尿道形成多处瘢痕时,使分泌物不能通畅排出,炎症易向后尿道、前列腺及精囊扩延,并发前列腺炎、精囊炎,甚至逆行向附睾蔓延,引起附睾炎。排尿终了时尿道中常混有来自后尿道的淋菌,因此,后尿道炎和前列腺炎又为前尿道炎的传染源。由于前列腺和精囊的分泌物排人后尿道,并不断刺激后尿道,使其不断增厚,反过来又影响腺管引流不畅。这样相互影响,促使淋病病程迁延,不易治愈,并成为重要的传染源。

  (2)女性淋病:

  ①急性淋菌性尿道炎和宫颈炎:

  潜伏期:女性尿道较短,故尿道炎较男性为轻。感染后开始症状轻微或无症状,一般经2~3天的潜伏期后,外阴部首先发炎,自觉瘙痒,行走时疼痛,相继出现尿道炎、宫颈炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎及直肠炎等,其中以宫颈炎最常见。

  淋菌性尿道炎及尿道旁腺炎:70%的女性淋病患者存在尿道感染。尿道口红肿、有压痛,以手指从阴道前壁压迫尿道时,可从尿道及尿道旁腺开口处流出脓性分泌物,伴尿频、尿急、尿痛。尿道旁腺极易同时受侵,急性期可形成脓肿,有波动,可有脓液流出,如不治疗,数月后可形成蚕豆大小硬结,压痛明显,穿刺可有脓液抽出。尿道旁腺常为淋球菌潜藏的所在。

  淋菌性宫颈炎:常见,多与尿道炎同时出现。主要表现为多量脓性分泌物,即白带。可见宫颈口充血,有脓性分泌物溢出,或为脓性黏稠分泌物将其堵塞。急性期如治疗不彻底,易转为慢性宫颈炎,并可上行感染。10%~17%的病人可发生盆腔炎、宫体炎、急性输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等。其症状与一般急性盆腔炎相同。

  ②慢性淋菌性尿道炎和宫颈炎:急性淋病如未充分治疗可转为慢性。表现为下腹坠胀、腰酸背痛、白带较多等。女性慢性淋病临床症状虽然轻微或不显著,但由于淋球菌可长期潜藏于尿道旁腺、前庭大腺或子宫颈腺深处,以后常反复发作,并为重要传染源。另外,分泌物不断刺激使黏膜发生浸渍,易诱发尖锐湿疣。

  ③妊娠期淋病:多无临床症状。患淋病的孕妇分娩时,可经过产道而感染胎儿,特别是胎位呈臀先露时尤易被感染,引起淋菌性外阴炎、阴道炎、尿道炎或尿道旁腺炎;可发生胎膜早破、羊膜腔感染、早产、产后败血症和子宫内膜炎等;也可致胎儿发育迟缓、低体重新生儿和新生儿败血症等。

  ④幼女淋菌性外阴阴道炎:外阴、会阴和肛周红肿,阴道脓性分泌物较多,可引起尿痛、局部刺激症状和溃烂。

  2.有合并症型淋病 即伴泌尿生殖系合并症的淋病患者。

  (1)男性淋病的合并症:

  ①淋菌性前列腺炎和精囊腺炎:如精囊受累,精液中可混有血液。并发前列腺炎时,会阴部疼痛,直肠指诊前列腺肿大、疼痛,精囊腺肿大。

  ②淋菌性附睾炎与尿道球腺炎:附睾疼痛、肿大及触痛。并发尿道球腺炎时,会阴部可触及肿大腺体,患者感不适或钝痛。并发急性附睾炎时,阴囊红肿、疼痛,附睾肿痛,精索增粗。

  ③淋菌性包皮龟头炎:脓性分泌物的刺激可引起龟头和包皮炎症。

  ④腺性尿道炎、潴留囊肿、淋巴管炎、淋巴结炎及包皮腺脓肿:前尿道的隐窝及腺体可受侵犯,称为腺性尿道炎。这些腺体如被堵塞,可形成潴留囊肿,囊肿破裂后可形成尿道周围囊肿。尿道旁腺或尿道周围炎症可向阴茎海绵体扩延,常并发淋巴管炎、单侧或双侧腹股沟淋巴结炎。阴茎系带两侧的包皮腺也可被累及而形成脓肿。

  (2)女性淋病及其合并症:

  ①淋菌性前庭大腺炎:前庭大腺开口处红肿、向外突出,有明显压痛及脓性分泌物,严重者腺管口被脓性分泌物堵塞而不能排泄,形成前庭大腺脓肿,有明显疼痛,行动时感困难,可伴发热、全身不适等症状。

  ②淋菌性尿道旁腺炎:挤压尿道旁腺处有脓性分泌物从尿道外口流出。

  ③淋菌性肛周炎:阴道分泌物较多时可引流至肛周和会阴引起炎症。

  ④淋菌性盆腔炎性疾病(gonococcal pelvic inflammatory disease,GPID):包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿等。10%~15%的淋菌性子宫内膜炎可上行感染,发生淋菌性盆腔炎、输卵管炎、卵巢炎、附件炎及宫体炎。可引起输卵管阻塞、积水及不孕。如与卵巢粘连,可导致输卵管卵巢脓肿,一旦脓肿破裂可引起化脓性腹膜炎。66%~77%的盆腔炎多发生于月经后,主要见于年轻育龄妇女。典型症状为双侧下腹剧痛,一侧较重,发热、全身不适,发热前可有寒战,常伴食欲不振、恶心和呕吐。患者多有月经延长或不规则阴道出血,脓性白带增多等。

疾病病因

  (一)发病原因

  病原体是淋病奈瑟菌(neisseria gonorrhoeae),也称淋病双球菌(gonococcus),简称淋球菌,属奈瑟球菌科,奈瑟球菌属。

  1.发现 1879年,奈瑟从35例急性尿道炎、阴道炎及新生儿急性结膜炎病人的分泌物中,分离出淋病双球菌。1885年,Bumm在人、牛或羊的凝固血清培养基上培养淋球菌获得成功,将菌种接种于健康人的尿道内也可产生同样的症状。至此,淋球菌是淋病的病原体的结论始告成立。

  2.形态与染色 淋球菌呈卵圆形或豆形,菌体长0.6~0.8µm,宽约0.5µm。常成对排列,邻近面扁平或稍凹陷,像两粒豆子对在一起。无鞭毛,不形成芽孢。在急性感染的机体内,其形态较典型,多位于细胞浆内。慢性期则在细胞外。淋球菌革兰染色阴性。用碱性美蓝染色时,菌体呈蓝色。用Pappehheim Saathof染色时,菌体呈红色,背景为天蓝色,十分清晰。

  淋球菌在人工培养基上有五种不同的菌落形态,分别称为T1,T2,T3,T4,T5,其中T1和T2有毒力,T3和T4无菌毛,不能感染人类。

  3.菌体结构 淋球菌的致病主要与菌体外面的结构有密切关系。淋球菌外面结构为外膜,外膜的主要成分为膜蛋白、脂多糖和菌毛。膜蛋白可使淋球菌黏附于人体黏膜上,通过细胞吞噬作用进人细胞,在细胞内大量繁殖,导致细胞崩解,淋球菌扩散到黏膜下层引起感染。菌毛易黏附于子宫腔和口腔上皮细胞表面,有致病力及传染性。

  4.培养与生化特性 在含有动物蛋白质如血液、血清、蛋黄、腹水等的培养基上生长良好。培养的适宜温度为35~36℃,适宜pH为7.5,需要在5%二氧化碳的环境中培养。

  在人体尿道中可使葡萄糖发酵,但不能使果糖发酵,因此,可利用这一特性作葡萄糖发酵试验,以与脑膜炎双球菌鉴别。淋球菌不产生靛基质及硫化氢,在生长过程中可产生氧化酶,这在早期鉴定有一定意义。

  5.营养分型 根据淋球菌培养时所需要的氨基酸和核酸营养基础,可将淋球菌分为35个营养型,其中Arg、Hyx、Ura型淋球菌可引起无症状淋病及播散性淋病,对血清具有抗力,但对青霉素及其他一些药物则敏感。

  6.抵抗力 淋球菌较为娇嫩,最怕干燥,适宜在潮湿、温度为35~36℃、含2.5%~5.0%二氧化碳的条件下生长,其生长的最适pH为7.0~7.5。淋球菌对外界理化因素的抵抗力相当差,在完全干燥的环境中1~2h即死亡,但若附着于衣裤和被褥中,则能生存18~24h,在厚层脓液或湿润的物体上可存活数天。在50℃仅能存活5min。淋球菌对常用的黏膜杀菌剂抵抗力很弱。它对可溶性银盐尤其敏感,1∶4000硝酸银溶液可使其在7min内死亡,使脓液中的淋球菌2min内死亡。1%苯酚(石炭酸)溶液能在3min内将其杀灭。除耐药菌株外,淋球菌对抗生素敏感,但抗生素的最小抑菌浓度逐渐有所提高。

  (二)发病机制

  1.发病机制

  (1)对上皮的亲和力:淋球菌对柱状上皮和移行上皮有特别的亲和力。男女性尿道,女性宫颈覆盖柱状上皮和移行上皮,故易受淋球菌侵袭,而男性舟状窝和女性阴道为复层扁平上皮覆盖,对其抵抗力较强,一般不受侵犯,或炎症很轻,故成年妇女淋菌性阴道炎少见。幼女由于阴道黏膜为柱状上皮,因此易于受染。皮肤不易被淋球菌感染,罕见有原发性淋球菌皮肤感染。人类对淋球菌无先天免疫性,痊愈后可发生再感染。

  (2)黏附:淋球菌菌毛上的特异性受体可与黏膜细胞相应部位结合;其外膜蛋白Ⅱ可介导黏附过程;它还可释放IgAl分解酶,抗拒细胞的排斥作用。这样,淋球菌与上皮细胞迅速黏和。微环境中的酸碱度、离子桥、疏水结构和性激素等也可促进黏附过程。

  (3)侵入与感染:淋球菌吸附于上皮细胞的微绒毛,其外膜蛋白I转移至细胞膜内,然后淋球菌被细胞吞噬而进入细胞内。淋球菌菌毛可吸附于精子上,可迅速上行到宫颈管。宫颈管的黏液可暂时阻止淋球菌至宫腔,而在宫颈的柱状上皮细胞内繁殖致病。淋球菌一旦侵入细胞,就开始增殖,并损伤上皮细胞。细胞溶解后释放淋球菌至黏膜下间隙,引起黏膜下层的感染。

  (4)病变形成:淋球菌侵人黏膜下层后继续增殖,约在36h内繁殖一代。通过其内毒素脂多糖、补体和IgM等协同作用,形成炎症反应,使黏膜红肿。同时,由于白细胞的聚集和死亡,上皮细胞的坏死与脱落,出现了脓液。腺体和隐窝开口处病变最为严重。

  (5)蔓延播散:淋球菌感染后造成的炎症可沿泌尿、生殖道蔓延播散,在男性可扩展至前列腺、精囊腺、输精管和附睾,在女性可蔓延到子宫、输卵管和盆腔。严重时淋球菌可进入血液向全身各个组织器官播散,导致播散性感染。

  2.耐药机制

  (1)耐药菌株的类型:到目前为止,发现了4种耐药性淋球菌菌株。

  ①PPNG菌株:为由细菌的质粒介导的耐青霉素菌株。近年来,已分离出不同质粒型的PPNG菌株。

  ②CMRNG菌株:是由细菌染色体介导的耐药菌株。其耐药谱广泛,包括青霉素、四环素、头孢菌素、链霉素和大观霉素等。

  ③TRNG菌株:为由细菌质粒介导的耐四环素菌株。

  ④耐氟喹诺酮菌株:是由细菌染色体介导的耐药菌株,耐药谱包括环丙沙星、氟哌酸和氧氟沙星(氟嗪酸)等。

  (2)耐药菌株产生的原因:

  ①PPNG菌株:该菌株具有一种染色体外遗传物质,称质粒,系由嗜血菌属获得的控制酶所产生,并可遗传给后代。质粒使胞质中携带耐药性的基因R因子突变,从而带有产生β-内酰胺酶的密码。此酶可裂解青霉素的β-内酰胺环,使其失去抗菌作用。

  ②CMRNG菌株:淋球菌染色体中的许多遗传位点都可发生基因突变,从而改变了药物作用位点,导致耐药性的产生。

  ③TRNG菌株:其耐药原因的具体细节尚不清楚。

  ④耐氟喹诺酮菌株:涉及淋球菌染色体中数个遗传位点的基因突变,不同位点的联合突变决定耐药的程度和方式。已报道有3种耐药机制:gyrA基因编码的DNA旋转酶A亚单位发生突变;parC基因编码的DNA拓扑异构酶Ⅳ发生突变;细胞内药物累积量减少。

  (3)促使淋球菌耐药的因素:

  ①抗生素剂量不足:使淋球菌长期处于亚治疗剂量的作用下,日久便产生对青霉素类的耐药性。

  ②滥用抗生素进行预防:已证明,随意使用青霉素作化学预防很容易促进青霉素耐药菌株的产生。

  ③抗生素多剂量治疗:抗生素多剂量治疗更易在体内选择出氟喹诺酮类耐药性增高的淋球菌菌株。

  分型:当前,可将淋病分为以下若干型别。①单纯型淋病:A.男性淋病:a.急性淋菌性尿道炎。b.慢性淋菌性尿道炎。B.女性淋病:a.急性淋菌性尿道炎和宫颈炎。b.慢性淋菌性尿道炎和宫颈炎。c.妊娠期淋病。d.幼女淋菌性外阴阴道炎。②有合并症型淋病:A.男性淋病的合并症:a.淋菌性前列腺炎和精囊腺炎。b.淋菌性附睾炎与尿道球腺炎。c.淋菌性包皮龟头炎。d.腺性尿道炎、潴留囊肿、淋巴管炎、淋巴结炎及包皮腺脓肿。B.女性淋病及其合并症:a.淋菌性前庭大腺炎。b.淋菌性尿道旁腺炎。c.淋菌性肛周炎。d.淋菌性盆腔炎性疾病。③泌尿生殖器外型淋病:A.淋菌性眼炎。B.淋菌性咽炎。C.淋菌性直肠炎。D.淋菌性肝周炎。④播散型淋病:A.淋菌性皮炎。B.淋菌性关节炎、滑膜炎和腱鞘炎。C.淋菌性心内膜炎、脑膜炎和败血症。⑤淋病后综合征。

鉴别诊断

  1.与男、女性淋病鉴别的疾病

  (1)非特异性尿道炎:常有明显的发病诱因,如插导尿管、尿道探子、泌尿生殖道或邻近器官的炎症等病史。分泌物涂片染色可检出Gram阳性球菌。

  (2)NGU:临床症状与淋病类似,但较轻,潜伏期比淋病长,达1~3周,分泌物量少且呈浆液性,排尿困难极少见,无全身症状,取分泌物作检查时常可发现衣原体或支原体。

  (3)软下疳:损害一般位于外生殖器部位,发生于尿道口、舟状窝者有脓性分泌物,尿道口红肿和剧痛,溃疡处可检出Ducrey嗜血杆菌。

  (4)生殖器疱疹:为HSV引起,损害为集簇性水疱,一般位于外生殖器、肛周,偶见于宫颈,发生于尿道者可有少量分泌物及尿道刺痛或不适,常伴局部烧灼感,疼痛明显,可反复发作。

  (5)固定型药疹:有服药或注射用药史,多由磺胺类、巴比妥类、水杨酸盐类或四环素类等引起。常于外生殖器皮肤黏膜交界处发生红斑、水肿、水疱、糜烂及渗出等,伴瘙痒或疼痛,尿道口无红肿及外翻等。

  (6)结核性尿道炎:可有尿道刺痛及少量分泌物,但无性接触史,查不到淋球菌,可查见结核杆菌,伴有其他部位结核的症状。

  2.与男性淋病鉴别的疾病

  (1)包皮龟头炎:常见于包皮过长或包茎者,多由包皮垢刺激及继发化脓菌感染所致,包皮内叶、龟头及冠状沟红肿,有较多的污垢及脓性分泌物,无泌尿道症状及尿道口红肿、流脓等。

  (2)尿混浊:尿液呈乳白色,静置后有盐类结晶的沉渣,不伴有自觉症状。

  3.与女性淋病鉴别的疾病

  (1)念珠菌性阴道炎:外阴及阴道口瘙痒,白带较多,如水样或凝乳状,阴道黏膜红肿、糜烂,可有白膜附着于阴道壁,取白膜涂片镜检可见菌丝及孢子。

  (2)滴虫性阴道炎:自觉阴道内有蚁行样瘙痒,阴道分泌物常呈粉红色泡沫状,阴道黏膜多有出血,宫颈可有草莓状突起物和点状出血,阴道分泌物中可检出滴虫。

  (3)细菌性阴道病:主要为顽固性白带增多,呈灰白色,非化脓性,并带有“鱼腥样”气味,从阴道分泌物中可检出Gardner杆菌和厌氧菌。

  (4)幼女金葡菌性外阴炎:多见于学龄前或学龄期女孩,好发于夏季,外阴、肛周红肿,有脓疱或脓性分泌物、伴疼痛或瘙痒,分泌物涂片可检出Gram阳性球菌。

  4.与GPID鉴别的疾病 有急性阑尾炎、感染性流产、盆腔子宫内膜异位症、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等。

预防保健

  淋病的预防还应注意应禁止淋病病人与儿童,特别是女孩同床、共浴或公用浴盆、浴巾等。在患病率较高的地区,应对所有新生儿用硝酸银溶液或其他有效的抗生素滴眼液点眼。

  1. 宣传性传播疾病知识,提倡高尚的道德情操,严禁嫖娼卖淫。

  2. 使用安全套,可降低淋球菌感染发病率。

  3. 预防性使用抗生素可减少感染的危险。可在性交前后各服用氟哌酸或阿莫西林,可有效的预防性病的感染。

  4. 性伴同时治疗。

  5. 患者注意个人卫生与隔离,不与家人、小孩尤其女孩同床、同浴。

  6. 执行新生儿硝酸银溶液或其他抗生素液滴眼的制度,防止发生淋菌性眼炎。

  【预后】

  淋病患者,急性期及时正确治疗可完全治愈。无合并症淋病经单次大剂量药物治疗,治愈率达95%;治疗不彻底,可产生合并症,甚至不育,宫外孕,盆腔炎,尿道狭窄或失明及播散性淋病。因此,应抓紧时机在急性期把淋病彻底治愈。

护理
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治疗

  (一)治疗

  1.治疗原则 对淋病,应遵循以下原则进行治疗。

  (1)尽早确诊,及时治疗:首先,患病后应尽早确立诊断,在确诊前不应随意治疗。其次,确诊后应毫不迟疑地立即治疗,切莫坐失良机。

  (2)明确临床类型:判断是否为单纯型,或有合并症型,或播散型。临床分型对正确地指导治疗极其重要。

  (3)明确有无耐药:明确是否耐青霉素,耐四环素等,这也有助于正确地指导治疗。

  (4)明确是否合并衣原体或支原体感染:若合并衣原体或支原体感染时,应拟订联合化疗方案进行治疗。

  (5)正确、足量、规则、全面治疗:应选择对淋球菌最敏感的药物进行治疗,尽可能作药敏试验,过敏试验或β-内酰胺酶测定。药量要充足,疗程要正规,用药方法要正确。应选择各种有效的方法全面治疗。

  (6)严格考核疗效并追踪观察:应当严格掌握治愈标准,坚持疗效考核。只有达到治愈标准后,才能判断为痊愈,以防复发。治愈者应坚持定期复查,观察足够长的一段时期。

  (7)同时检查、治疗其性伴侣:患者夫妻或性伴侣双方应同时接受检查和治疗。

  2.一般疗法

  (1)性隔离:禁止性生活。

  (2)休息:伴有高热,严重合并症的STD患者要适当休息,必要时应卧床休息。

  (3)维持水,电解质,糖水化合物的必须与平衡,补充高糖,高蛋白饮食。

  3.全身疗法

  (1)治淋药物的评价和适应证:治疗淋病的药物很多,但应以高效、安全和价格适宜为原则进行选择。

  ①青霉素类:通过破坏菌壁合成而起杀菌作用。此类药物适于治疗非耐青霉素酶的淋球菌(PPNG)引起的淋病,是本病的“标准疗法”。然而,在治疗前不作药敏试验,将其作为常规疗法是不适当的,当PPNG菌株的流行率大于5%时,不应采用青霉素类治疗,而应选用其他制剂。加服丙磺舒的目的是减慢青霉素自肾脏排出,并减少其与血浆蛋白结合,提高血内水平,延长半衰期,以充分发挥其抗菌作用。

  ②β-内酰胺酶抑制剂:PPNG菌株对青霉素和一些头孢菌素耐药的原因,主要是产生了β-内酰胺酶所致。棒酸和青霉烷砜是抗菌活性很弱的化合物,与含β-内酰胺环的抗生素联合应用时,通过抑制-内酰胺酶,保护抗生素免受破坏,可抑制PPNG菌株的生长,但对非PPNG菌株则不发挥显著意义的作用。

  棒酸和青霉烷砜的药代动力学特点分别与阿莫西林(羟氨苄青霉素)和氨苄西林(氨苄青霉素)相似,各适于与后者联合使用。

  ③氨基糖甙类和氨基环状糖醇类:主要作用为抑制菌体蛋白合成。用于治疗对青霉素耐药或过敏的患者。前一类常用者有庆大霉素(gentamycin)、卡那霉素(kanamycin)、 阿米卡星(丁胺卡那霉素)和 奈替米星(乙基西梭霉素);后一类药物主要是大观霉素(淋必治),它对PPNG菌株和非PPNG菌株引起的单纯型淋病的治愈率高达98%以上,对有合并症型淋病也有极佳的疗效;并且,该药与青霉素和头孢菌素类不产生交叉耐药性,使用安全,是治疗淋病的最佳药物之一。

  目前,在一些地区已出现了耐大观霉素的淋球菌菌株。其换代产品 trospectomycin的抗菌谱较大观霉素宽,包括Gram阳性菌、阴性菌、厌氧菌和衣原体,并且,它的组织内浓度更高,半衰期更长,因此对淋病效果更好,还对衣原体性尿道炎有较好的疗效。

  ④头孢菌素类:具有破坏菌壁和抑制菌体蛋白合成的作用。虽也属于含β-内酰胺环的抗生素,但它们对β-内酰胺酶比较稳定或十分稳定,因此,对PPNG菌株和染色体介导的耐药菌株所致的淋病,常能有效地取代青霉素类。大观霉素耐药菌株的出现使它们成为可行性代用品。

  常用的头孢菌素有头孢唑林(cefazolin)、头孢西丁(cefoxitin)、头孢呋辛(西力欣)、头孢噻肟(cefotaxime)、头孢哌酮(先锋必)、头孢唑肟(益保世灵)、头孢他啶(复达欣)和 头孢曲松(头孢三嗪)。其中以头孢曲松(头孢三嗪)和头孢他啶疗效较佳。拉氧头孢(氧杂头霉唑)在脑脊液中浓度很高,很适于治疗淋菌性脑膜炎。

  ⑤氟喹诺酮类:通过抑制DNA旋转酶而抑制菌体DNA及蛋白合成。治疗淋病常用的制剂有诺氟沙星(氟哌酸)、依诺沙星(氟啶酸)、 氧氟沙星(氟嗪酸)和环丙沙星(环丙氟哌酸)等。在体外试验中,它们对PPNG菌株和非PPNG菌株均有良好的抗菌作用。据报告,诺氟沙星(氟哌酸)对单纯型淋病的治愈率为97%,依诺沙星(氟啶酸)、氧氟沙星(氟嗪酸)和环丙沙星(环丙氟哌酸)治疗淋病的效果很好,对衣原体感染也有一定的疗效。

  近年,又有一种新药氟罗沙星(多氟哌酸)问世,它抗菌谱广,血清半衰期长,每天口服1次即可。

  ⑥四环素类:通过抑制菌体蛋白的生物合成而发挥作用。对淋病也有较好的疗效,但不作为一线用药。常用的有四环素(tetracycline)、多西环素(强力霉素)和 米诺环素(美满霉素)等。

  ⑦大环内酯类:抑制菌体蛋白的生物合成。不作为一线用药,主要用作四环素类的替代品。近来报告,阿奇霉素(azithromycin)单剂量1.0g对无合并症淋病的治愈率为96.4%,对同时合并衣原体感染的治愈率为100%。

  ⑧氯霉素类:抑制菌体蛋白的生物合成。常用甲砜霉素(将克)单剂量2.5g,对无合并症淋病的治愈率为93%。

  ⑨林可霉素类:在体内组织浓度高,低毒,安全,对厌氧菌有良效。常用克林霉素(氯洁霉素)治疗盆腔炎。

  ⑩利福霉素类:对Gram阴性和阳性菌的作用均很强,且对麻风杆菌、病毒、衣原体感染有效。常用药物有利福平(rifampin)和利福定(rifamdin)等。

  ⑪磺胺类:对Gram阴性和阳性菌均有较强的抑制作用。常用的药物有磺胺甲噁唑(新诺明)、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)及丙磺舒等。

  (2)单纯型淋病的治疗:

  ①敏感菌株致急性单纯型淋病:

  A.如当地无耐青霉素菌株流行,或分离的淋球菌对青霉素敏感,可用普鲁卡因青霉素480万~640万U,每天分2次肌内注射;或阿莫西林(羟氨苄青霉素)3.0g,1次口服;或氨苄西林(氨苄青霉素)3.5g,1次口服;或青霉素G 480万U,静脉滴注,每天1次,共3天。以上均在第一天同时口服丙磺舒1.0g;其后均用多西环素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共7天。

  B.对青霉素过敏者可用四环素0.5g,口服,每天4次,共7天,孕妇或8岁以下儿童禁用;或多西环素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共7天,孕妇禁用;或红霉素0.5g,口服,每天4次,共7天。

  ②耐药菌株致急性单纯型淋病:

  A.大观霉素2.0g,1次肌内注射,必要时可增至4.0g。

  B.舒他西林2.25g,1次口服;或1.5g~3.0g,1次肌内注射。均同时口服丙磺舒1.0g。

  C.对大观霉素不敏感者可用头孢西丁2.0g,1次肌内注射;或头孢呋辛1.5 g,1次肌内注射;或头孢噻肟1.0g,1次肌内注射;或头孢曲松(头孢三嗪)0.25g,1次肌内注射。以上均同时口服丙磺舒1.0g。

  D.对上述药物不敏感或过敏者,可用诺氟沙星(氟哌酸)0.4g,口服,每天2次,连用2~3天;或依诺沙星(氟啶酸)或氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g~0.4g,口服,每天2次,连用2~3天;或环丙沙星(环丙氟哌酸)0.5g,口服,每天2次,连用2~3天。以上药物孕妇,儿童及肝、肾功能不良者慎用或禁用。

  E.庆大霉素12万~24万U,分2次肌内注射;或卡那霉素1.0~1.5g,分2次肌内注射;或阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4~0.8g,分2次肌内注射。均连用2~3天。孕妇及儿童禁用。

  以上药物治疗后,均用多西环素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共7天。

  ③慢性单纯型淋病:

  A.普鲁卡因青霉素480万U,分两次肌内注射,连用3天,并诺氟沙星(氟哌酸)0.2g,口服,每天4次,连用7天。

  B.青霉素G 800万U,静脉滴注,每天1次,并诺氟沙星(氟哌酸)0.2g,口服,每天4次,同时用磺胺甲噁唑(SMZ) 1.0g,口服,每天2次,连用7天。

  C.大观霉素2.0g,肌内注射,每天2次,连用2~3天。

  D.头孢曲松(头孢三嗪)或头孢噻肟1.0g,肌内注射,每天1次,连用2~3天。同时口服丙磺舒1.0g。

  E.依诺沙星(氟啶酸)0.2g,口服,每天3次,共7~10天;或氧氟沙星(氟嗪酸)0.2~0.4g,口服,每天2次,共7~10天;或环丙沙星(环丙氟哌酸)0.25g,口服,每天3次,共7~10天。

  F.奈替米星(乙基西梭霉素)0.1g,肌内注射,每天2次,连用5~7天。

  G.利福平0.6g,口服,每天 1次,并卡那霉素0.5g,肌内注射,每天2次,连用7天。

  以上药物治疗后,均用多西环素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共10~14天。

  ④孕妇和新生儿淋病:

  A.孕妇淋病:氨苄西林(氨苄青霉素)3.5g,口服;或阿莫西林(羟氨苄青霉素)3.0g,口服;或普鲁卡因青霉素480万U,肌内注射;或头孢曲松(头孢三嗪)0.25g,肌内注射;或头孢噻肟1.0g,肌内注射。以上均同时口服丙磺舒1.0g。或大观霉素4.0g,肌内注射。以上其后均用红霉素0.5g,口服,每天4次,共7天。禁用四环素。

  B.新生儿淋病:对足月新生儿,普鲁卡因青霉素10万U/kg,静脉注射或肌内注射;对低体重新生儿,普鲁卡因青霉素 5万U/kg,静脉注射或肌内注射。其母若为耐药菌株感染,新生儿也要相应改药。

  C.幼女淋菌性外阴阴道炎:青霉素G 10万U/(kg·d),肌内注射,同时口服丙磺舒25 mg/kg;或大观霉素40mg/kg,肌内注射。以上药物均可同时口服己烯雌酚0.5mg~1.0mg,每天1次。

  (3)有合并症型淋病的治疗:

  ①轻症:

  A.普鲁卡因青霉素 480万U,肌内注射;或头孢西丁2.0g,肌内注射;或氨苄西林(氨苄青霉素)3.5g,口服;或阿莫西林(羟氨苄青霉素)3.0g,口服。以上均同时口服丙磺舒1.0g,其后用多西环素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共14~21天;或四环素0.5g,口服,每天4次,共14~21天。

  B.氨苄西林(氨苄青霉素)或阿莫西林(羟氨苄青霉素),或四环素0.5g,口服,每天4次,共14~21天;或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共14~21天。

  C.头孢曲松(头孢三嗪)0.25~0.5g,肌内注射,每天1次,连用10天;或头孢噻肟1.0g,肌内注射,每天1次,连用10天;或大观霉素2.0g,肌内注射,每天2次,连用10天;或氧氟沙星(氟嗪酸)0.2~0.4g,口服,每天2次,共7~10天;或环丙沙星(环丙氟哌酸)0.25g,口服,每天3次,共7~10天。其后用多西环素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共14~21天。

  ②重症:指诊断不明;伴外科情况;疑有盆腔脓肿;孕妇;体温超过38℃;门诊治疗48h失败者。

  A.青霉素G 1000万~2000万U,静脉滴注,每天1次;或头孢西丁2.0g,静脉注射,每天4次。好转后改用氨苄西林(氨苄青霉素)0.5g,静脉注射,每天4次,连用10天。

  B.四环素0.5g,静脉注射,每天4次。好转后改为0.5g,口服,每天4次,连用10天。

  以上其后均用多西环素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共14~21天。

  ③极重症:指病情严重且反复发作,有中毒症状、盆腔脓肿及合并厌氧菌感染者。

  可用头孢西丁2.0g,静脉注射,每天4次,连用14天;或青霉素G 2000万U,静脉滴注,每天1次,连用14天。以上均同时用庆大霉素1.5~2.0mg/kg,静脉滴注或肌内注射,每8小时1次;或克林霉素(氯洁霉素)0.6g,静脉注射,每天4次;或甲硝唑(metronidazole)2.0g,静脉注射,每天1次。以上均应在病情改善后至少再用48h,然后继用克林霉素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)0.1g,口服,每天2次,共10~14天。

  (4)泌尿生殖器外淋病的治疗:

  ①菌性眼炎:

  A.新生儿淋菌性眼炎:若对青霉素敏感,水剂青霉素G 10万U/(kg·d),分4次静脉滴注,连用7天。若为耐药菌株感染,头孢曲松(头孢三嗪)25~50mg/(kg·d),静脉滴注或静脉注射,连用7天;或头孢噻肟25mg/(kg·d),肌内注射或静脉注射,连用7天;或大观霉素40mg/(kg·d),肌内注射,每天1次,连用7天。

  B.成人淋菌性眼炎:同慢性单纯型淋病的治疗。若为青霉素敏感菌株感染,可用水剂青霉素G 1000万U,静脉滴注,每天1次,连用5天。如为耐药菌株感染,可用头孢曲松(头孢三嗪)1.0g,肌内注射,每天1次,连用5天;或头孢噻肟1.0g,肌内注射,每天2次,连用5天;或大观霉素2.0g,肌内注射,每天1次,连用5天。

  ②淋菌性咽炎:头孢曲松(头孢三嗪)0.25g,肌内注射,每天1次,连用2~3天;或普鲁卡因青霉素 480万U,肌内注射,每天1次,连用2~3天;或诺氟沙星(氟哌酸)0.8g,口服,每天1次,共2~3天;或氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g,口服,每天2次,共2~3天;或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)2片,口服,每天3次,共7天。

  氨苄西林(氨苄青霉素),阿莫西林(羟氨苄青霉素)和大观霉素对本病无效。

  ③淋菌性直肠炎:头孢曲松(头孢三嗪)0.25g,肌内注射,每天1次,连用2~3天;或大观霉素2.0g,肌内注射,每天1次,连用2~3天;或诺氟沙星(氟哌酸)0.8g,口服,每天1次,共2~3天;或氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g,口服,每天2次,共2~3天;或环丙沙星(环丙氟哌酸)0.25g,口服,每天2次,共2~3天。

  氨苄西林(氨苄青霉素)、阿莫西林(羟氨苄青霉素)和四环素对本病疗效差,一般不用。

  (5)播散型淋病的治疗:

  ①如为敏感菌株所致,用青霉素G 2000万U,静脉滴注,每天1次,控制后改用氨苄西林(氨苄青霉素)或阿莫西林(羟氨苄青霉素)0.5g,口服,每天4次,共10天。

  ②若系耐药菌株感染,用头孢曲松(头孢三嗪)1.0g,静脉滴注,每天2次;或头孢西丁2.0g,静脉滴注,每天4次;或头孢噻肟1.0g,静脉注射,每天3次。均连用5~7天后,剂量酌减,改为肌内注射,每天1次,至少7天。或大观霉素2.0g,肌内注射,每天2次,连用3天,同时用氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g,口服,每天2次,连用5~7天。

  如系心内膜炎,头孢曲松(头孢三嗪)或头孢噻肟每次静脉滴注量应加至2.0g,共3~4周。若为脑膜炎,应选易通过血脑屏障的氧氟沙星(氟嗪酸)或环丙沙星(环丙氟哌酸),剂量应适当加大,连用2~3周;或拉氧头孢(氧杂头霉唑)1~2g/d,肌内注射或静脉滴注,共2~3周。

  (6)PGS的治疗:PGS指淋病治疗后实验室检查阴性而仍有某些症状或体征者。应具体分析其原因,采取相应的处理措施。

  ①感染性原因:根据检测出的病原体及其药物敏感试验的结果,选用敏感的抗细菌、衣原体、支原体、病毒、寄生虫或酵母菌药物。若系衣原体感染,应予四环素类治疗;如系L型淋球菌残存,应选用头孢菌素、氟喹诺酮类或壮观霉素类,同时应用增强机体免疫功能的药物如胸腺素或γ-干扰素等作辅助治疗;如系棒状杆菌、大肠杆菌、专性厌氧菌、白念珠菌、病毒或毛滴虫等,应选用有针对性的药物进行治疗。阿奇霉素对淋球菌、衣原体及支原体都有较好的疗效,可谓一箭三雕。

  ②非感染性原因:必须在认真检查、分析,并明确其病因的基础上,区别不同的情况加以妥善处理。对机械、物理或化学性刺激所致者,只要停止刺激即可,无须特殊处理。对慢性无菌性前列腺炎或前列腺痛,给予非甾体抗炎药,如非普拉宗、吲哚美辛(消炎痛)等可使75%的病人症状改善;α-肾上腺受体阻滞药如酚苄明等可使尿流改善,减少前列腺内尿液反流,改善前列腺痛。泼尼松10mg,每天3次,共1~2周,加平滑肌解痉剂黄酮哌酯(泌尿灵)也可减轻排尿不畅,下腹不适。对心理障碍者,耐心地进行心理咨询,可使不少患者不用药而愈。部分病人可酌情给予安慰剂或镇静剂。尿道狭窄者应请泌尿外科医生处理。

  (7)淋病合并其他STD的治疗:淋病常合并其他STD,如梅毒和NGU。对合并有梅毒的患者,应先治梅毒,往往梅毒治愈后,淋病也随之痊愈,若仍有淋病的症状,再针对淋病治疗。对合并NGU的病例,应先治淋病,后治NGU;也可以同时治疗这两种疾病,即联合化疗。若合并毛滴虫,念珠菌或其他病原体感染时,则应在治疗淋病的同时或其后,进行相应的处理。

  4.局部疗法 局部疗法仅作为抗菌疗法辅助措施,起清洁、去除分泌物等作用。

  (1)泌尿生殖器淋病:

  ①可用高锰酸钾溶液,洁尔阴洗剂或洁肤净洗剂清洗局部,并消毒、抑菌。

  ②也可用苦参30g,野菊花30g,银花20g,黄柏20g,蛇床子20g,白矾15 g,侧柏叶15g,水煎外洗患处。

  (2)淋菌性眼炎:应用等渗盐水或眼科缓冲液冲洗患眼,清除分泌物,每2小时1次。冲洗后用0.5%红霉素滴眼液或1%硝酸银滴眼液点眼。

  (3)淋菌性咽炎:可用朵贝尔液含漱或溶菌酶片口含。

  5.手术疗法

  (1)淋菌性盆腔炎:淋菌性盆腔炎患者发生输卵管卵巢脓肿,经48~72h积极治疗无效或破裂者,应手术切除病变组织,清洗腹腔,放置引流,并尽量保留生育功能。

  (2)慢性淋病:慢性淋病并发明显的尿道狭窄者,可行尿道扩张术或尿道环状切除术。

  6.中医疗法 中医中药可作为淋病治疗的辅助措施,决不可将其当作主要治疗手段,忽视抗菌治疗,否则只会贻误病情,造成本病迁延不愈。

  (1)急性淋病:治则清热利湿解毒,验方如下。

  ①土茯苓30g,生苡仁30g,绵菌陈30g,白茅根30g,滑石20g,甘草梢10g,黄芩10g,黄柏10g,栀子10g,银花20g,连翘20g。每天1剂水煎服。

  ②也可用海金沙散、八正散或鹿角霜丸等。

  (2)慢性淋病:治则补肾利湿,扶正祛邪,验方如下。

  ①熟地20g,山萸肉15g,淮山药30g,萆解12g,车前子12g,泽泻15g,续断12,狗脊12g,杜仲12g,桑螵蛸9g。每天1剂水煎服。

  ②也可用金匮肾气丸、知柏地黄丸或清心莲子汤等。

  7.治愈标准与疗后观察

  (1)治愈标准:在治疗结束后3周内,无性接触的情况下,符合下列标准即可判为治愈。

  ①临床症状和体征全部消失。

  ②尿液澄清透明。

  ③男性应在临床症状消失后2周,经前列腺按摩,并全程尿及分段尿沉渣取材,女性应在临床症状消失后1周从宫颈口或尿道口取材,分别作前列腺按摩液、尿沉渣或分泌物涂片和培养,每5~7天1次,连续2次淋球菌培养均阴性。

  值得注意的是,PCR是通过检测淋球菌隐蔽质粒上的CppB基因存在而确定淋球菌有无的,部分患者治愈后,尿道在一段时间内尚存在有已杀死的含CppB基因无害性、无繁殖力的菌体及其碎片,尽管涂片和培养未检出淋球菌,但PCR可扩增CppB基因,仍可得到阳性结果。因此,PCR检测结果不能作为淋病治愈的指标。

  (2)疗后观察:

  ①对青霉素类治疗的病例,治疗结束后3~7天仍持续有淋病表现者,要考虑可能为PPNG菌株感染。应选用针对耐药菌株的药物进行治疗。

  ②经上述治疗后,仍有淋病表现者,可能系对大观霉素或头孢曲松(头孢三嗪)耐药。应作药物敏感试验,改用敏感药物。

  ③经过治疗后,淋病又复发,则为再感染或重复感染,不一定是治疗失败。应对患者进行宣传教育,并对其性伴侣进行检查,诊断,必要时予以治疗。

  ④性伴侣的处理:凡在1个月内和淋病患者有过性接触者,均应进行预防性治疗。如有淋病证据者,则应按淋病的治疗方案接受治疗。

  (二)预后

  淋病如早期及时进行合理规范的治疗,一般预后良好,治愈率可达95%,若延误治疗时机或治疗不合理,可使病程迁延,可并发各种合并症或发展为播散性淋病,导致不育、不孕、异位妊娠、盆腔炎、尿道狭窄或失明,严重者甚至可危及生命。

并发症

  男性淋病并发症

  1、淋病合并前列腺炎的症状:急性前列腺炎发病前1天或半天尿道常忽然停止排脓或脓液减少。病人有高热、排尿频数及疼痛。直肠检查示前列腺肿大,有触痛。尿液混浊,如治疗不及时,前列腺可形成脓肿。慢性前列腺炎的病人一般无明显自觉症状,起床后第一次排尿,尿道口有封口现象,挤压阴茎时有少量白色分泌物排出。分泌物检查可发现上皮细胞、少数脓细胞和淋菌。

  2、淋病合并精囊炎的症状:急性时有发热、尿频、尿痛,终末尿混浊并带血,直肠检查可触及肿大的精囊并有剧烈的触痛。慢性时无自觉症状,直肠检查示精囊发硬,有纤维化。

  3、淋病合并附睾炎的症状:一般合并于急性尿道炎后,单侧居多。有低热,附睾肿大触痛,同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。触诊示附睾肿大,有剧烈的触痛。尿常混浊。

  4、男性淋病可合并尿道狭窄:淋病反复发作者可引起尿道狭窄,少数发生输精管狭窄甚至梗塞,进而继发精液囊肿和不育。

  女性淋病并发症

  女性淋病并症为淋菌性盆腔炎,包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿及破裂后所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。由于失治、误治,女性淋病患者,极容易由泌尿生殖器的感染进一步发展为盆腔及附件的感染,引起严重的后果,如不孕,腹痛,甚至于危及生命。

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