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幽门梗阻
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :消化科,外科
疾病用药 :
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症多见于十二指肠溃疡,偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8%而在胃溃疡中仅占2%左右。
症状体征

  幽门梗阻的特异性的症状是呕吐隔夜食物。是否伴有疼痛以及呕吐的轻重与溃疡部位和梗阻原因有关。

  1.呕吐:呕吐是幽门梗阻的突出症状,其特点是:呕吐多发生在下午或晚上,呕吐量大,一次可达一升以上,呕吐物为郁积的食物,伴有酸臭味,不含胆汁。呕吐后感觉腹部舒服,因此病人常自己诱发呕吐,以缓解症状。

  2.胃蠕动波:上腹可隆起的胃型,有时见到胃蠕动波,蠕动起自左肋弓下,行向右腹,甚至向相反方向蠕动。

  3.震水音:胃扩张内容物多,用手叩击上腹时,可闻及水震荡声。

  4.其他:尿少、便秘、脱水、消瘦,严重时呈现恶液质。

  5.疼痛 幽门梗阻患者,并不一定出现疼痛。如溃疡病经治疗痊愈后,因瘢痕所致的幽门梗阻,虽腹胀、呕吐严重,但一般并无腹痛。在溃疡病的发作期,因局部水肿、炎症或幽门痉挛所引起的幽门梗阻,则常伴有明显的上腹痛。幽门管溃疡、幽门前或十二指肠接近于幽门的溃疡均可产生疼痛。此类腹痛多为持续性,进食后腹痛加剧,呕吐后可减轻,多数患者对非手术治疗有暂时效果。

  6.呕吐 呕吐为幽门梗阻之主要症状,呕吐多发生在下午或夜间,如为完全梗阻,则呕吐量较大,内容为所进食物及胃液,味酸不苦,可有腐臭味,常有隔夜食物被吐出,吐后自觉舒适。幽门痉挛引起的呕吐,呕吐量不大,很少有隔夜食,吐物中常含有胆汁。

  溃疡病并发幽门梗阻有四种:

  1.痉挛性梗阻:幽门附近溃疡,刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。

  2.炎症水肿性梗阻:幽门区溃疡本身炎症水肿。

  3.瘢痕性梗阻:溃疡胼胝硬结,溃疡愈后瘢痕挛缩。

  4.粘连性梗阻:溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。

  根据溃疡病史及典型的症状与体征,诊断并不困难,但引起梗阻之确切原因,以及某些少见之上消化道梗阻性疾病包括外在性压迫,则需采用某些特殊检查才能确诊。体格检查 患者多有营养不良、消瘦及明显脱水征。梗阻时间越长,症状越明显,如未经治疗,可出现碱中毒的临床表现。

  腹部检查可见上腹膨隆及由左上向右下方移动之胃蠕动波,少数患者还可见到逆蠕动。左上腹可略加刺激即可出现蠕动波,如在空腹时于上腹部有振水音存在,则有诊断意义。

疾病病因

  (一)发病原因

  幽门梗阻可因溃疡的局部炎症水肿或幽门括约肌痉挛所引起,亦可由于溃疡在修复过程中形成的瘢痕所致。这两种因素可同时存在,但多以某一种因素为主。

  (二)发病机制

  1.病理分型 胃幽门梗阻分为3型:①幽门括约肌反射性痉挛,梗阻为间歇性;②幽门梗阻为水肿性,也表现为间歇性;③瘢痕性,为持续性,是绝对手术指征。在梗阻的初期,胃壁通过加强蠕动促进排空而代偿性胃壁增厚。

  2.病理生理 梗阻一旦发生,则食物及胃液发生潴留,不能通过幽门进入小肠,甚至发生呕吐,不但影响正常食物的消化和吸收,且可造成大量水与电解质的异常丢失,从而引起全身与局部一系列病理生理改变。

  (1)全身病理生理改变:

  ①营养障碍:由于摄入食物不能充分消化与吸收,再加之以呕吐,必然导致营养障碍,包括贫血及低蛋白血症等。

  ②水和电解质的紊乱:正常成人每天分泌唾液1500ml,胃液2500ml,共4000ml左右。每升的胃液中平均含氯140mmol、钠60mmol、钾12mmol。当幽门梗阻时,分泌的液体非但不能回吸收,反而因呕吐使电解质大量丢失。水分的丢失首先影响细胞外液,结果使细胞外液的渗透压升高,细胞内水分外移,使细胞内脱水。如继续呕吐,又得不到补充,则可出现循环衰竭。由于呕吐物中尚含有大量电解质,故可出现下列情况:

  A.缺钾:由于胃液内的钾含量高于血清钾,故当胃液大量丧失时,钾离子即可大量丢失,加以患者不能进食,从食物中不能获得,肾脏又不断继续排钾,可使钾更加缺乏。在饥饿状态下,体内发生分解代谢,结果使钾由细胞内移至细胞外,此时虽有较重之缺钾,但血清钾可仅稍低于正常,易被误诊。

  B.缺钠:胃液内钠的含量虽比血浆低,但如大量呕吐,且又不能经口摄入,亦可引起缺钠。幽门梗阻患者,由于大量呕吐,细胞外液减少,血液浓缩,故血浆钠只轻度降低、亦易被误诊。

  C.酸碱平衡的紊乱:正常胃的壁细胞可使水与CO2生成碳酸,后者离解为H+及HCO3-,H+进入腺管腔和Cl-结合为盐酸(HCl),HCO3-则反回循环。肠黏膜上皮在碱性环境中亦可制造碳酸(H2C03),离解后成HCO2-和H+,前者进入肠液,后者则回至血循环,与血循环内的HC03-中和;胃液内的HCl至肠内又与HC03-中和,从而达到酸碱平衡。幽门梗阻时,因大量呕吐,使胃内HCl大量丢失,使上述平衡遭到破坏,血内HCO3-逐渐增加,破坏了(HCO3-)/(H2CO3)的比值,使血内缓冲碱总量增加,pH上升,造成代谢性碱中毒。此类碱中毒,多有低氯及低钾,称低氯低钾性碱中毒,为幽门梗阻特有的代谢紊乱。由于血液内钾的缺乏,则在远端肾小管细胞内钾离子也减少,故只有氢离子(H+)与钠离子相交换,尿排H+量增多,使尿呈酸性,这种代谢性碱中毒的患者因而有酸性尿的矛盾现象,也是幽门梗阻所特有的现象,说明患者除有低氯性碱中毒外,还有低血钾的存在。

  (2)局部病理生理改变:幽门梗阻常为逐渐形成,即由部分梗阻逐渐加重至完全梗阻。在梗阻初期,为了使食糜能排入十二指肠,胃蠕动增强,胃壁肌层呈代偿性肥厚,但胃无明显扩大。随着梗阻不断加重,胃虽有强烈的蠕动。亦难克服幽门的阻力,胃乃逐渐扩张,蠕动减弱,胃壁松弛,胃发生潴留,呈袋状扩张。

  由于胃内容物潴留,使幽门窦黏膜受到刺激,产生胃泌素,促使胃壁细胞分泌增加,胃黏膜发生炎症变化,甚或产生溃疡。

鉴别诊断

  有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状,必要时进行X线或胃镜检查,诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别。

  1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿

  有溃疡病疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐虽然很剧烈,但胃无扩张现象,呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。

  2.胃癌所致的幽门梗阻病程较短,胃扩张程度较轻,胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损,胃镜取活检能确诊。

  3.十二指肠球部以下的梗阻性病变

  如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻,伴呕吐,胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位。

  4.胃幽门部硬癌 病期较溃疡性梗阻短,X线钡餐检查出现幽门部充盈缺损。胃镜加活检可明确诊断。

  5.成人幽门肥厚症 X线钡餐发现幽门管细小而外形光滑,十二指肠球底部有凹形阴影。

  6.十二指肠球部以下的梗阻 如十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫综合征;环状胰腺、胰头癌等。

  7.胃黏膜脱垂间歇性上腹痛 制酸剂不能缓解,改变体位如左侧卧位时可能缓解。X线钡餐表现为十二指肠球部“降落伞”状缺损。

预防保健

  预防要点在于积极治疗溃疡病

护理
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治疗

  (一)治疗

  1.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 对病史较长之严重患者,应首先纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。

  (1)轻症患者:由于溃疡病所致之幽门梗阻,胃酸一般较高,呕吐后丢失的氯多于钠,故补液可全部用生理盐水,待尿量增至每40~50ml/h后,则可由静脉补充氯化钾,此法常可使脱水和轻度低氯性碱中毒得到纠正。

  (2)危重患者:二氧化碳结合力超过30mmol/L或血氯低于85mmol/L,则除纠正脱水外,尚可静脉给予2%氯化胺溶液。但此种溶液不仅对肝脏有影响,且治疗效果也欠佳,现多已不用。近年来,多应用0.1mol HCl溶液作静脉滴注治疗低氯性碱中毒,效果良好,补氯量可根据血Cl-的测定来计算:

  补氯量(mmol/L)=血氯下降值(mmol/L)×体重(kg)×0.25

  所得的mmol/L数,按0.1mol等渗HCl溶液1mmol=10ml计算补给。

  例如:一幽门梗阻患者,体重60kg,血氯测定为75mmol/L,按以上公式计算则为:

  补氯量=(103-75)×60×O.25=420mmol,即需补0.1mmol的HCl 4200ml

  盐酸溶液须经静脉插管缓慢滴入腔静脉,并应在24h输完。在输注期间,应根据Na+、K+丢失情况,加入等渗盐水及氯化钾溶液,同时应每4~6h重复测定K+、Na+、Cl-及二氧化碳结合力,随时调整治疗方案。

  2.改善营养 幽门梗阻患者由于长期呕吐,营养情况一般较差,因此除纠正脱水及电解质紊乱外,尚应补给足够的热量,以免过度消耗自身的脂肪和蛋白。但一般的静脉补液,每天所供给的热量有限,故对病情较重营养很差的患者,应给予全胃肠外营养。

  3.胃肠减压 有效的胃肠减压不但可以解除胃潴留,同时也可使胃本身的血液循环及黏膜的炎症得到改善。对一些较重的患者,可用等渗盐水洗胃,以便使黏膜迅速恢复,有利于手术或进一步检查。如梗阻系因水肿或痉挛所致,经减压后,随着水肿的消退,症状可以得到缓解。

  4.手术治疗 幽门梗阻为溃疡病手术治疗的绝对指征,但手术方式的选择,则应根据病人情况,设备条件以及技术力量来决定。应以安全、有效并能根治溃疡为原则。

  (1)术前准备:术前准备要充分,纠正水、电解质、酸碱平衡失调,改善营养状况,洗胃3天以上。消除胃局部的炎症与水肿。

  (2)手术方法:

  (1)胃空肠吻合术:方法简单,近期效果好,死亡率低,但由于术后吻合溃疡发生率很高,故现在很少采用。对于老年体弱,低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。

  (2)胃大部切除术:如患者一般情况好,在我国为最常用的术式。

  (3)迷走神经切断术:迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术,对青年患者较适宜。

  (4)高选择性迷走神经切断术:近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术,取得满意效果。幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2~3天行胃肠减压,每日用温盐水洗胃,减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养,纠正水电解质紊乱。

  手术治疗胃溃疡幽门梗阻仍以胃大部切除毕Ⅱ式手术为主。也可考虑行选择性迷走神经切断术加胃窦切除术(SV A),毕Ⅰ式或Ⅱ式吻合。术后远期疗效优良,溃疡复发率低。对于DU伴幽门梗阻者,除以上手术外还可选用扩大壁细胞迷走神经切断术加幽门扩张术,或附加引流术。单纯胃空肠吻合术不宜采用,因复发率(吻合溃疡)高达30%~50%。

  (二)预后

  经短期内科治疗无效,说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。经手术治疗解除梗阻后,90%以上可获得满意疗效。

并发症

  通常为溃疡病最常见的并发症

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