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营养不良
疾病别名 :
所属部位 :全身
就诊科室 :中西医结合科
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疾病简介
    广义的营养不良(malnutrition)应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面现只对前者进行论述。营养不良常继发于一些医学和外科的原因,如慢性腹泻短肠综合征和吸收不良性疾病。营养不良的非医学原因是贫穷食物短缺。缺乏营养知识家长忽视科学喂养方法。在发达国家营养不良的病人通常可以通过治疗原发病、提供适当的膳食对家长进行教育和仔细的随访而治疗。但在许多第三世界国家,营养不良是儿童死亡的主要原因在营养不良、社会习惯、环境和急慢性感染之间存在着复杂的交互影响,以至治疗是非常困难,并不是单单提供适当的食物即可解决。
症状体征

  1.病史  应掌握小儿的膳食摄入情况,饮食习惯,进行膳食调查以评价蛋白质和热能的摄入情况,有无影响消化、吸收、慢性消耗性疾病存在,并了解家庭的一般状况,家属的生长模式、家长的身高、体重和对孩子的关心程度;

  2.临床症状  常有两种典型症状;消瘦型(marasmus),由于热能严重不足引起,小儿矮小、消瘦,皮下脂肪消失,皮肤推动弹性,头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振;另一种为浮肿型(kwashiorkor)由严重蛋白质缺乏引起,周身水肿,眼睑和身体低垂部水肿,皮肤干燥萎缩,角化脱屑,或有色素沉着,头发脆弱易断和脱落,指甲脆弱有横沟,无食欲,肝大、常有腹泻和水样便;也有混合型,介于两者之间;并都可伴有其他营养素缺乏的表现;

  3.体格测量  体格测量是评估营养不良最可靠的指标,目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更,它包括三部分;

  (1)体重低下  儿童的年龄别体重与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度体重低下,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下,此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良;

  (2)生长迟缓  儿童的年龄性别身高与同年龄同性别参照人群标准相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度生长迟缓,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓,此指标主要反映过去或长期慢性营养不良;

  (3)消瘦  儿童的身高和体重与同年龄、同性别参照人群标准相比,低于中位减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差,为中度消瘦,如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦,此指标反映儿童近期急性营养不良;

疾病病因

  1、喂养方法不当:人工喂养时,配奶方法不对,放入水分过多,热量、蛋白质、脂肪长期供应不足;母乳喂养的婴儿,没有及时增添辅食,都可使小儿发生营养不良;

  2、疾病因素:孩子体质差,反复发生感冒、消化不良、慢性消耗性疾病(寄生虫、长期腹泻、慢性痢疾),会增加机体对营养物质的需要量,作为父母的又不懂得补充必要的营养素;

  3、孩子生长发育过快,而各种营养物质又不能供应上,造成供不应求;

鉴别诊断

  与消瘦、肿瘤恶变质相鉴别;

预防保健

  要避免孩子营养不良,最好办法是积极做好预防;婴儿在6-7个月内最好实行母乳喂养,按时增添辅食,做到饮食多样化;给予高热量、高蛋白、含维生素丰富的食物;同时,要积极治疗各种慢性病及胃肠疾患,预防各种疾病的发生;

护理

  要避免孩子营养不良,最好办法是积极做好预防;婴儿在6-7个月内最好实行母乳喂养,按时增添辅食,做到饮食多样化;给予高热量、高蛋白、含维生素丰富的食物;同时,要积极治疗各种慢性病及胃肠疾患,预防各种疾病的发生;

治疗

  1.急救期的治疗

  (1)抗感染  营养不良和感染的关系密不可分,最常见的是患胃肠道、呼吸和/或皮肤感染,败血症也很多见;均需要用适当的抗生素治疗;

  (2)纠正水及电解质平衡失调  在营养不良的急救治疗中,脱水和电解质平衡失调的处理是特别重要,尤其在腹泻伴营养不良的小儿中,需注意以下几点:

  ①注意液体的进入量以防发生心力衰竭;

  ②调整和维持体内电解质平衡:营养不良儿常严重缺钾,在尿量排出正常时,可给钾6~8mmol/(kg·d),至少维持5天;同时也有钙、镁、锌和磷的缺乏,如不及时处理,当给予高热能,高张的肠道外营养液时还会进一步恶化;一般补充镁2~3mmol/(kg·d),锌1~2mmol/(kg·d),钙给常规量,钠补充少量以免心衰,约为3~5mmol/(kg·d);

  (3)营养支持  在液体和电解质不平衡纠正后,营养不良的治疗取决于肠道吸收功能的损害程度,如果肠道吸收功能不良,可以根据需要采用中心静脉营养或外周静脉营养,前者保留时间长,输入的营养液浓度较高,而后者不能超过5d;肠道外营养液的成份和量应以维持儿童的液体需要为基础,一般100ml/(kg·d);蛋白质一般2g/(kg·d);脂肪是热能的主要来源,可提供总热能的60%;在应用肠道外静脉营养时,应监测血清葡萄糖,每6h1次,以防高血糖症发生;每周应随访肝功能;

  2.并发症治疗

  (1)低血糖  尤其在消瘦型多见,一般在入院采完血后即可静注505葡萄糖10ml,予以治疗,以后在补液中可采用5%~10%的葡萄糖液;

  (2)低体温  在严重消瘦型伴低体温死亡率高,主要由于热能不足引起;应注意环境温度(30~33℃),并用热水袋或其他方法保温(注意烫伤)同时监测体温,如需要可15分钟一次;

  (3)贫血  严重贫血如Hb<40g/L可输血,消瘦型一般为10~20ml/kg,浮肿型除因贫血出现虚脱或心衰外一般不输血;轻、中度贫血可用铁剂治疗,2~3mg/(kg·d),持续3个月;

  3.恢复期治疗

  (1)提供足量的热能和蛋白质极为重要;在计算热能和蛋白质需要时应按相应年龄的平均体重(或P50)计算,而不是小儿的实际体重;每公斤体重需要的热能和蛋白质见表3-1,再乘以理想体重即为每天的摄入量;

  (2)食物的选择  选择适合患儿消化能力和符合营养需要的食物,尽可能选择高蛋白高热能的食物,如乳制品和动物蛋白质如蛋、鱼、肉、禽和豆制品及新鲜蔬菜、水果;

  表3-1 热能和蛋白质的需要量

年龄(月) kcal/kg 蛋白质g/kg
0~6 115 2.2
6~12 105 2.0
12~36 100 1.8
48~72 85 1.5

  *摘自:Gellis CS and kagan BM:Current Pediatric Therapy 13.

  (3)促进消化和改善代谢的功能

  ①药物治疗  给予各种消化酶如胃蛋白酶、胰本科以助消化;适当应用蛋白同化类固醇剂如苯丙酸诺龙,每次肌注10~25mg,每周1~2次,连续2~3周,可促进机体蛋白质合成,增进食欲,但在用药期间应供应足够的热能和蛋白质;

  4.病因治疗

  治疗原发病如慢性消化系统疾病和消耗性疾病如结核和心、肝、肾疾病;向家长宣传科学喂养知识,鼓励母乳喂养,适当添加辅食,及时断奶;改变不良饮食习惯如挑食、偏食等;

并发症

  (1)低血糖

  (2)低体温

  (3)贫血

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