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脊椎骨骨髓炎
疾病别名 :
所属部位 :背部
就诊科室 :骨科,中西医结合科
疾病症状 :身痛,发热
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疾病简介
    化脓性脊柱炎并非十分少见但急性发病者仅占50%左右,半数患者为亚急性或慢性过程。由于临床表现不一受累部位不同,出现症状及体征各异,故常被误诊或漏诊常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌等感染途径以血源性感染为多见。其次为脊柱手术,腰椎穿刺局部开放性损伤等直接引起脊椎感染,少数为邻近脊椎的感染灶,如脓肿褥疮等蔓延而来。患者以20~40岁青壮年为多见。男性约为女性的4倍。
症状体征

  一、症状表现:

  脊椎炎时,患者主要表现为持续高烧、寒战、脉快、烦躁、神志模糊等全身中毒症状、局部剧疼,椎旁肌痉挛,脊柱活动受限,棘突压痛,明显叩疼等典型病程及临床表现者仅为20%左右。大部分则以急性腹痛,神经根性痛,髋关节痛,或严重败血症等临床表现为主,待全身症状好转后,局部症状和体征才趋于明显。甚至有些病例一开始即为亚急性或慢性表现,而被误诊为结核。

  二、诊断,以下几点有助于脊椎骨髓炎的诊断:

  1、有典型的临床及其他系统化脓感染病史;

  2、临床有发热,腰背部剧痛及白细胞计数升高等症状及深部叩击痛;

  3、MRI表现为椎体呈长T1、长T2异常信号,FLAIR序列及增强扫描对明确诊断有很大帮助;

  4、抗感染治疗有效。

疾病病因

  脊椎骨髓炎多由菌血症所引起,其原发化脓病灶多见于生殖泌尿系、皮肤及呼吸道。在骨骼系统中,脊椎感染的发病率较低,占全身骨骼感染的1%~4%左右,椎骨骨髓炎常伴椎间盘炎症、椎旁软组织炎症,甚至椎旁脓肿,易向软组织蔓延是椎骨骨髓炎的一个显著特征。

鉴别诊断

  本病需与以下的疾病进行鉴别,多采用MRI为手段进行鉴别:

  1、脊椎结核

  椎体及附件破坏变形,呈长T1、长T2 信号改变,椎体边缘信号异常部分与正常分界模糊;椎间盘失去正常形态及信号,呈不同程度的肿胀增厚或破坏、碎裂,椎间隙有不同程度狭窄,呈长T1、更长T2改变;椎前、椎旁软组织肿胀,T1WI 上与肌肉组织相似,T2WI上信号更高,边缘有线样低信号影可能为脓肿壁;增强扫描后,受累椎体、间盘及寒性脓疡的周边有异常对比增强。临床有结核病史及结核中毒症状。

  2、脊椎骨转移瘤

  病变椎体在T1WI上呈境界清楚的低信号,T2WI上呈高或等-低信号;椎间盘形态、信号正常,未见破坏改变;肿瘤易累及椎弓根和附件。增强扫描后,病变椎体内可见异常对比增强。

  3、免疫性椎间盘炎

  通过影像学方法鉴别脊柱化脓性骨髓炎与免疫性椎间盘炎很困难。MR检查示椎体破坏,信号呈长T1、长T2改变,椎间盘呈不同程度的肿胀增厚或破坏、碎裂。患者体温升高,应用抗生素治疗有效是脊柱化脓性骨髓炎的诊断要点。免疫性椎间盘炎患者无细菌感染征象,体温一般不升高,并且使用抗生素治疗无效。其致病机制为椎间盘中的胶原组织激活机体免疫系统,产生迟发T淋巴细胞和细胞毒性T细胞介导的细胞免疫应答,形成抗原抗体复合物,引起变态反应性炎症,即椎间盘炎。

  4、退行性病变

  椎体边缘可有增生改变,相邻椎体边缘T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,椎体边缘信号异常部分与正常部分分界清楚,附件无破坏。椎间盘变性改变:T1WI,T2WI上均呈低信号。椎旁软组织正常;行Gd-DTPA增强扫描椎体终板及相邻椎间盘不强化。

预防保健
谈到预防,就必须从切断血源性、创伤性和医源性三个感染渠道做起。

  从血源性感染来讲,应加强对一般感染性疾病的预防,如疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病,且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生。其预防的主要措施是:保持室内气流通,注意环境卫生和个人卫生,保持皮肤清洁。青春期应多食蔬采水果,少用油剂润肤,以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞。平时加强体育锻炼,增强身体素质,防止感冒发生。还要及早发现和及时治疗感染,扁桃体炎反复发作者,应积极预防和治疗,必要时考虑手术摘除。

  近年来伴随灾害事故、交通事故的增加,继发于开放骨折及手术感染的患者迅速增加,因此在日常生活中应注意积极预防。要注意交通安全和劳动安全,防止皮肤擦伤及意外事故发生,一旦发生外伤或皮肤擦伤等,应立即消炎并及时就医。
护理
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治疗

  对急性化脓性脊椎炎早期诊断常有一定困难,易与败血症,腰部软组织化脓性感染相混淆,凡疑有化脓性脊椎炎者,均应按本病尽早治疗,边治疗边进一步检查,以免延误有效的治疗时机。

  1.抗生素治疗 在确诊或疑为急性化脓性脊椎炎时,应及时给以有效广菌谱抗生素治疗,待细菌培养及找出敏感抗生素后,再及时调整。如细菌培养阴性用药三日无明显效果,应更换抗生素,其疗程应持续到体温恢复正常、全身症状消失后两周左右。停药过早,易使炎症复发或使局部病变继续发展而变为慢性炎症。

  2.全身支持法 在早期应用大剂量有效抗生素的同时,患者应严格卧床休息,加强营养给予高蛋白,高维生素饮食。或输液纠正脱水,防止水电解质紊乱或维持其平衡。根据需要可少量多次输血,给予适量镇静剂、止痛剂或退热剂。对中毒症状严重者或危重患者应同时配合激素治疗。

  3.外科治疗

  ⑴椎旁脓肿引流术 化脓性脊椎炎,经椎旁穿刺抽得有脓液或CT扫描显示有椎旁有脓肿者,应及时行脓肿切开引流,以控制病变发展,减轻全身中毒症状。

  ⑵椎板切除硬膜外脓肿引流术 急性化脓性脊椎炎,一旦出现脊髓压迫症状,如下肢无力,感觉改变或尿潴留等症状,应紧急行CT扫描检查。如显示为硬膜外有脓肿压迫脊髓时,立即行椎板切除、硬膜外脓肿引流,以防止截瘫加重,或脊髓营养血管栓塞、脊髓软化、坏死等。术后常放管负压引流,或置管行冲洗吸引疗法。待体温正常、症状好转,引流液清净后拔除。

  ⑶窦道切除及病灶清除术 慢性化脓性脊椎炎,有窦道形成,经久不愈,保守治疗不能治愈,应根据不同病变部位采用不同切口。首先切除窦道及其周围瘢痕,再显露病灶,扩大骨瘘孔,凿除硬化骨,充分显露病变,吸尽脓液,刮除骨腔内死骨、肉芽组织,坏死组织及纤维包膜等。将病灶彻底清除后,反复用生理盐水冲洗和清理病灶。病灶内放置引流管,或置管行闭式冲洗吸引疗法。术后再给以抗生素治疗。

并发症
本病大部分可出现急性腹痛,神经根性痛,髋关节痛,或严重败血症等症状。在一些病例中,炎性细胞浸润椎旁软组织可形成椎旁脓肿,表现为受累椎体、椎间盘及相邻椎体的椎旁软组织增厚,横断面病变呈环绕椎体的软组织肿块影,脓肿范围累及硬膜外间隙可致使硬膜囊腹侧受压呈弧形改变,严重时累及脊髓,甚至脊髓严重受压变形,引起截瘫。
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