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急性胆囊炎
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :消化科,外科
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的病人合并有胆囊结石称为结石性胆囊炎;5%的病人未合并胆囊结石称为非结石性胆囊炎。
症状体征

  【临床表现】

  1.突发性右上腹持续性绞痛,向右肩胛下区放射,伴有恶心、呕吐。

  2.发冷、发热、纳差、腹胀。

  3.10%病人可有轻度黄疸。

  4.过去曾有类似病史,脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者,夜间发病为一特点。

  5.右上腹肌紧张,压痛或反跳痛,莫菲(Murphy)征阳性。30%-50%病人可触及肿大胆囊有压痛。

疾病病因

  (一)发病原因

  胆囊系一盲囊,通过弯曲、细长的胆囊管与胆管相通。本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎。少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象,细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因。

  1.胆汁滞留 这是引起急性胆囊炎的一个先驱的、基本的因素,其原因大致可分为两类:

  (1)机械性梗阻:一般认为急性胆囊炎患者90%以上有结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管,导致胆汁滞留;有作者认为,即使手术或尸检时胆囊内无结石发现,也不能证明在病变早期无结石存在,而可能结石已被排至胆总管。除结石外,胆囊管与胆总管连接部亦可因角度较小,胆囊管本身过于曲折、畸形,或异常血管、周围炎症粘连、蛔虫钻入,以及肿大淋巴结压迫等造成梗阻和胆汁滞留。功能性障碍研究证实,胆道肌肉、神经功能紊乱,胆囊的正常排空活动受阻,可造成一时性的胆汁滞留。当腹内脏器有病变时,如胃、十二指肠溃疡、慢性阑尾炎或肾周围炎等,内脏神经受到病理性刺激冲动传至大脑皮质,引起皮质的功能紊乱,从而反射性地导致胆囊管括约肌和十二指肠乳头括约肌功能紊乱而造成痉挛,致使整个胆道系统胆汁滞留。胆囊内长期胆汁滞留和浓缩,可刺激胆囊黏膜,引起炎性病变,加上细菌感染,即可形成急性胆囊炎。

  2.细菌感染 引起急性胆囊炎的细菌大约70%为大肠埃希杆菌,其他的有克雷白杆菌、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、链球菌,还有肺炎球菌等。约50%急性胆囊炎病人胆汁细菌培养阳性。细菌入侵的路径一般多经胆汁或淋巴管,有时也可以经肠道逆行入胆道或血源性播散。总之,细菌到达胆囊的路径很多。

  3.其他原因 临床上有少数病例既无胆汁滞留亦无细菌感染而为其他的原因。主要见于创伤和胰液反流。创伤包括外科手术、灼伤等可导致急性胆囊炎。在创伤时,由于疼痛、发热、脱水、情绪紧张等可使胆汁黏稠度增加,排空减慢。此外,当胰、胆管共通管梗阻时,反流胰液中的胰蛋白酶被胆汁激活,与胆汁酸结合,也可激活磷酸脂酶,使卵磷脂转为溶血卵磷脂,这两者作用于胆囊壁,产生损害。

鉴别诊断

  1.十二指肠溃疡穿孔 多数病人有溃疡病史。其腹痛程度较剧烈,呈连续的刀割样痛,有时可致患者于休克状态。腹壁强直显著,常呈“板样”、压痛、反跳痛明显;肠鸣音消失;腹部X线检查可发现膈下有游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史,穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型,可造成诊断上的困难。

  2.急性胰腺炎 腹痛多位于上腹正中或偏左,体征不如急性胆囊炎明显,Murphy征阴性;血清淀粉酶升高幅度显著;B超显示胰腺肿大,边界不清等而无急性胆囊炎征象;CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠,因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。

  3.高位急性阑尾炎 其转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直均可局限于右上腹,易误诊为急性胆囊炎。但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing(罗符苯)征阳性(按左下腹可引起阑尾部位的疼痛)有助于鉴别。此外,胆囊炎的反复发作史、疼痛的特点,对鉴别诊断也有参考价值。

  4.急性肠梗阻 肠梗阻的绞痛多位于下腹部,常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声,腹痛无放射性,腹肌亦不紧张。X线检查可见腹部有液平面。

  5.右肾结石 发热少见,患者多伴有腰背痛,放射至会阴部,肾区有叩击痛,有肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。

  6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎 患者也可有右上腹痛,压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混。但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状,胸部检查肺呼吸音减低,可闻及啰音或胸膜摩擦音。X线胸片有助于诊断。

  7.冠状动脉病变 心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹,若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术,有时可立即导致患者死亡。因此,凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速,心律不齐或高血压者,必须作心电图检查,以资鉴别。

  8.急性病毒性肝炎 急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫、发热、白细胞计数增高及黄疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏无力、低热等前驱症状;体检常可发现肝区普遍触痛,白细胞一般不增加,肝功能明显异常,一般不难鉴别。

预防保健
预防急性胆囊炎要做到以下几项:

  1.注意饮食。食物以清淡为宜,少食油腻和炸,烤食物。

  2.保持大便畅通。

  3.要改变静坐生活方式,多走动,多运动。

  4.要养性。长期家庭不睦,心情不畅的人可引发或加重此病,要做到心胸宽阔,心情舒畅.
护理
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治疗

  (一)治疗

  急性胆囊炎的治疗应针对不同原因区别对待,对于结石性急性胆囊炎一般主张手术治疗,但手术时机的选择目前尚存在争论。一般认为在非手术治疗下,60%~80%的结石性急性胆囊炎病人可以得到缓解,然后进行择期手术,择期手术的并发症及死亡率远低于急性期手术。近来,几组前瞻性随机研究表明,急性胆囊炎早期胆囊切除术(在诊断时即进行手术)优于急性发作解除后的择期胆囊切除,其优点是并发症发生率明显降低,住院天数减少,并不再有发作出现。而对于非结石性胆囊炎的病人,由于其情况多数较为复杂,并发症较多,应及早手术。因此对于急性胆囊炎病人手术时机的选择是非常重要的。

  手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术,如病情允许而又无禁忌证时,一般行胆囊切除术。但对高度危重病人,应在局麻下行胆囊造瘘术,以达到减压、引流的目的。①胆囊切除术是最彻底的手术方式,在当前也是较安全的术式,总体手术死亡率<1.0%,但急性期手术死亡率要稍高一些。具体方法有顺行切除和逆行切除两种方法。顺行切除法较多使用,先在胆囊管和肝总管交汇处分离出胆囊管、胆囊动脉和肝总管。此时须注意胆囊动脉的解剖变异,查明其解剖关系。胆囊动脉一般自肝右动脉发出,在结扎胆囊动脉的过程须在靠近胆囊壁处理,以防误伤肝右动脉。应注意急性胆囊炎,特别是慢性胆囊炎急性发作者,因胆囊胀大,胆囊颈部可与右肝管和右肝动脉紧贴,甚至粘连。解剖至此时,应仔细分辨,避免损伤右肝管和右肝动脉。如遇炎症严重和解剖关系不清时,则可先寻到胆总管,剖开探查后置导管入肝总管,帮助识别胆囊管。更简单地可采用逆行法分离胆囊,先从胆囊底部开始分离,自肝面剥下胆囊,最后再处理胆囊管和胆囊动脉。胆囊管的残端一般留3~4mm长,既可防止滑脱结扎缝线,又可防止术后形成盲袋口。在解剖胆囊中遇大出血时,切勿在血泊中盲目钳夹,以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手食指伸入网膜孔,与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉,使出血停止,再清理手术野查明出血点所在,予以彻底止血从肝床上剥离胆囊时,须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支,并在胆囊窝放置引流,防止积血和感染。②胆囊造瘘术适用于少数病情危重,不能耐受较复杂手术的病人。这类病人胆囊局部炎症较重、渗血多、解剖界限不清,若勉强施行较复杂的胆囊切除术,反而可出现并发症或误伤肝门部的重要结构,增加手术死亡率。胆囊造瘘的目的是采用简单方法引流感染病灶,防止其坏死穿孔,至于根治清除病灶,则留待择期处理。手术多采用距胆囊底最近的切口(有条件时经B超定位),如右肋缘下切口。在胆囊底部作双重荷包缝合线后于中心处抽吸减压,剪开小口探查胆囊尽量取净结石,再插入18~22F的蕈状导管,收紧并结扎双重荷包缝线。然后使用温盐水冲洗胆囊,并观察有无漏液,有可能时将胆囊底固定于腹壁上,胆囊旁放置引流管。

  如病人不能耐受手术,可行B超引导下胆囊穿刺置管引流术,在一定程度上可缓解病情。条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术。

  (二)预后

  急性胆囊炎经内科治疗,约80%~90%可以消退治愈,另10%~20%患者因病情加剧而行手术治疗。值得指出的是,所谓“痊愈”的病人以后有可能反复发作,或引致胆石症或胆总管炎等并发症,而终需外科治疗。急性胆囊炎总病死率为5%。手术治疗预后较佳,约70%~80%的患者可获痊愈。其预后主要取决于病人的年龄、有无并发症,病情的早晚、术前准备充分与否,以及手术的方式。

并发症
1.急性气肿性胆囊炎 这是一种特殊类型的胆囊炎,主要是厌氧菌群中以产气荚膜梭菌造成的感染,往往合并链球菌、大肠埃希杆菌等造成混合感染。细菌感染的主要原因是由于急性胆囊炎发展到一定程度,胆囊内积脓,胆囊壁缺血坏死,这不仅造成组织内氧分压降低,厌氧菌易于滋生,而且各种细菌不断产生气体,继而向胆囊周围扩散。近年来国内外学者认为胆囊内脓性胆汁刺激胆囊黏膜,释放溶菌体酶,造成胆囊黏膜进一步受损的炎症反应。同时磷酸酯酶A也可促进胆汁中的卵磷脂转化为溶血卵磷脂,促进黏膜溶血、出血。

  病人的临床表现类似于急性重症胆管炎,有时病人可出现黄疸和黑便。黄疸主要是由于肿大的胆囊或结石压迫胆管所致。病人多数出现明显的腹胀。如果合并胆囊穿孔,可出现胆汁性腹膜炎征象,严重时可引起多脏器功能障碍综合征。

  急性气肿性胆囊炎在腹部X线片上,发病24~48h后,可见胆囊壁增厚并积气,随着病情的恶化,可扩散至胆囊周围组织。如果胆囊坏死穿孔,则可出现膈下游离气体与腹腔积液,在X线征象中应注意与胆囊肠道内瘘时胆囊积气相鉴别。B超检查可见胆囊壁与胆囊腔内积气和急性胆囊炎超声征象。由于该病的病死率较高,病变发展迅速,早期即可出现胆囊坏疽和穿孔,故应及早行胆囊切除术或胆囊造痿术,并进行腹腔引流。

  2.胆囊穿孔 急性胆囊炎穿孔可以有多种临床表现:①胆汁进入腹腔,引起胆汁性腹膜炎;②继发肝脓肿形成;③与周围组织粘连,最终形成胆囊周围脓肿;④与邻近组织器官形成内瘘,如胆囊胃瘘、胆囊十二指肠或结肠瘘等。在这其中以胆囊周围脓肿最为多见,其次为胆汁性腹膜炎。引起胆囊穿孔的病因较为复杂,主要原因为胆囊壁血循环障碍、胆囊坏疽,其穿孔的发生时间受胆囊内压力上升的速度、胆囊壁厚度及纤维化程度、胆囊的可膨胀性、胆石的机械性压迫作用、胆囊与周围组织的粘连程度等多种因素影响。由于胆囊穿孔一旦发生,并发症较多,且具有一定的病死率,因此主张积极手术治疗。

  3.胆囊内瘘 胆囊内瘘主要以胆囊炎、胆石病为主要临床表现出现,由于瘘的部位不同具有不同的临床表现。最多见的为胆囊胃肠道瘘,少数是胆囊与肾盂、膀胱、卵巢或子宫形成内瘘。临床上比较常见胆囊与胃、十二指肠、结肠及胆总管形成的内瘘。形成内瘘后其主要临床表现是反复发作的胆系感染及反流性急性胆囊炎。胆囊结石经十二指肠瘘口排出后,可发生十二指肠梗阻,若运行到小肠,可引起小肠下端的机械性梗阻,临床称之为胆结石性肠梗阻。而胆囊结肠瘘的病人常表现为脂肪泻、低钠血症、营养不良等。综合国内外文献,胆囊炎病人具有以下临床表现时应考虑胆囊内瘘的可能:①突然胆绞痛发作并有发热、寒战、黄疸出现,自行或经消炎处理后症状缓解。②长期腹泻,尤以进食油腻食物后为甚。③呃逆、呕吐胆汁。④胆道出血。⑤出现肠梗阻。

  B超对胆石诊断率较高,但难以发现内瘘。CT检查在口服造影剂后扫描若见到胆囊呈现与肠道等密度的高密度影,则诊断成立。钡餐造影及X线腹部平片是诊断胆囊内瘘重要而又切实可行的临床手段,前者可直接诊断胆囊胃肠道瘘,后者可看到胆囊或胆管内有气体充盈,个别可见到肠道内的结石阴影,但应排除Oddi括约肌松弛、气肿性胆囊炎、胆管炎、胆肠吻合等因素。PTC对胆道的显示较为清楚,如发现造影剂以异常通道进入肠道,即可作出诊断。ERCP发现十二指肠内有异常开口,并有胆汁溢出即可诊断证实。

  4.肝脓肿 多发生在紧邻胆囊床的肝V段,极少数为肝脏其他部位脓肿。发生原因可为急性化脓性胆囊炎胆囊外侵犯至肝组织,随胆囊炎的缓解肝脓肿出现并加重,亦可为急性胆囊炎穿孔侵入肝组织实质。病人有高热、寒战,肝脏CT检查可见肝V段出现低密度和液性暗区。
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