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胰腺外伤
疾病别名 :
所属部位 :腹部
就诊科室 :肝病科,外科
疾病症状 :腹痛,其他症状
(点击图标展开详细内容)
疾病简介
    胰腺是一个具有内外分泌功能的腺体,其位置深在,前有肋弓后有脊椎的保护因而受伤机会较少,故常易误诊。直至1952年对胰腺损伤才有全面的报道胰腺损伤占人群的0.4/10万,占腹部外伤的0.2~0.6%。战时胰腺损伤多为穿透伤往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的误伤胰腺穿透伤与闭合伤之比约3:1。在一组1984例胰腺外伤中,穿透伤占73%闭合伤占27%。
症状体征

  (一)胰腺外伤的诊断,首先要明确几个临床问题,才能全面正确的做出诊断:

  1.仅胰腺自身损伤,在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。

  2.单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时,早期往往无明显症状及特异体征,常难以诊断,延误治疗则合并症发生率增高。

  3.胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血,使损伤后合并症高达30~50%。

  4.由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降,则感染扩散常易发生多器官功能衰竭,死亡率甚高。

  5.中度损伤的早期,加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制,或胰酶释放尚未被激活,故早期症状不典型,甚易误诊。在术前做出正确诊断者仅占50%。

  6.胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。开放性损伤合并其他脏器伤:肝脏损伤45~47%,胃肠伤47%,十二指肠伤24%,脾脏损伤21~25%,肾脏损伤23%,小肠损伤15%,结肠伤19%,血管伤30%。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤:肝脏损伤18%,胃损伤5%,十二指肠损伤15%;脾脏损伤15%,小肠伤8%,血管伤9%。

  合并损伤的脏器多少与死亡率成正比:合并1个脏器伤死亡率为4%,合并2~3个脏器伤死亡率约为15%,合并4个脏器伤以上,则死亡率大于40%。因此,当诊断为胰腺损伤时,必须全面的检查腹腔其他脏器。

  (二)胰腺损伤诊断要点如下:

  1.不可忽视上腹部挫伤

  凡上腹部的钝挫伤,不论作用力来自何方,均应考虑到有胰腺损伤的可能,当胰腺断裂伴大血管伤,多有明显的腹部体征,而胰腺损伤范围小,又在隐藏的部位则早期易忽略,可在数日以至数周后始被发现。

  2.要正确判断血清淀粉酶

  有时误认为胰腺损伤后淀粉酶一定要升高,忽视了淀粉酶升高的时间,以及严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高,因而贻误诊断。胰腺损伤后,血清激粉酶大多数升高(约占90%),但损伤与升高的时间成正比。在179例胰腺钝挫伤,伤后30分钟内血清淀粉酶升高仅36例(20%)。因此,在胰腺损伤的初期由于胰酶分泌暂时受到抑制,故可不升高。应行反复测定做动态的观察。决不可因伤后一次的血清淀粉酶不高,而否定了胰腺损伤的存在。有人提出,当疑有胰腺损伤时,收集2小时尿液测淀粉酶的量,比测定血清淀粉酶更为可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶测定以助诊断。胰腺损伤后的腹腔体液中,淀粉酶很快即升高,绝大部分为阳性。

  3.对胰腺损伤后病程的发展,要有充分的认识

  胰腺损伤轻者为挫伤,重者可断裂、破裂,有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤开始症状隐蔽及至胰液渗出至一定程度时,出现自我消化方呈现明显的症状。在严重挫伤而胰腺包膜又未破裂者,由于挫伤的组织肿胀,胰包膜的“紧箍”作用,则胰腺组织的损害,往往是进行性加重以至坏死。

  4.胰腺损伤常与其他脏器伤相互混淆

  由于胰腺周围毗邻大血管、脏器,故常合并其他脏器伤使症状混淆,给诊断带来了困难。有时只顾大血管伤或其他实质性脏器伤,而把胰腺损伤漏诊。

  5.其他检查

  B型超声及CT检查:对胰腺损伤有一定的诊断价值,阳性率较高。

  纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP):对胰腺损伤诊断的阳性率甚高,特别是确定有无胰腺导管损伤更有意义。

  腹腔灌洗或腹腔穿刺:此法的诊断价值大,阳性率几乎可达100%(腹腔积血抽出液淀粉酶升高)。

  6.术中诊断要点

  严重的胰腺挫伤或断裂,开腹后即可做出明确的诊断:腹腔内积血及腹膜后血肿、小网膜囊内积血等,一般诊断多无困难。而损伤较轻微者则易于遗漏。因此,当疑及胰腺损伤时,必须进行全面的检查。

  剖腹检查的切口要够大。提起横结肠,将小肠向下推移,触摸结肠系膜根部、胰腺下缘及邻近组织。切开胃结肠韧带,将胃向上提,结肠拉向下方。再切开十二指肠外侧的后腹膜,游离十二指肠,以探查胰头的背侧,并借此了解有无合并十二指肠损伤。并将胰腺上下缘的后腹膜切开,根据需要再行游离胰腺背面。在探查过程中,发现胰腺上有血肿者,应予以切开检查,即使是小血肿亦不能忽视,往往损伤的胰腺组织即在血肿之下。有人曾强调:凡上腹部腹膜后血肿,均应考虑有胰腺损伤的可能。我们治疗的病例中,后腹膜几乎均有血肿。轻度胰腺损伤,包膜通常完整,仅局部水肿,胰腺周围有淤斑及不同程度的出血。

  为证实胰管有无断裂,有人主张将胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切开十二指肠,经十二指肠乳头插管造影。这种检查方法仅用于胰腺挫伤较严重、范围较广、难以证实胰管是否断裂者。若为单纯挫伤,一般仅予以充分引流即可治愈,若贸然切除胰尾,或切开十二指肠插管造影,将会加重创伤并造成胰瘘或十二指肠瘘,增加了治疗的困难。为此则可采用美蓝注入法:即用1ml美蓝加入4ml水(盐水),注入损伤远端正常胰腺组织内,则美蓝可经损伤的主胰管溢出。

疾病病因

  在交通意外中,尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中,汽车骤然撞于物体上,其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上,导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落,腰部呈过度层曲,同时双侧肋弓极度内收,瞬间一个暴发力,挤压于胰腺上,造成胰腺不同程度的损伤。

  胰腺损伤的部位,随外力的方向而异,以胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方,则胰头部易被挤压,同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤,此类损伤后果严重,死亡率甚高可达70~80%;当外力直接作用于上腹中部,则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂,并合并有肠系膜上动脉损伤;外力作用于脊柱左侧方,胰尾常易受伤,此时多伴有脾破裂。

  胰腺闭合伤的病理变化是进行性的。外科医生对胰腺断裂伤,往往很重视集中力量予以处理。而对胰腺局部的挫伤常不够重视。这主要是对其病理变化的特点——进行性,没有足够的认识。

鉴别诊断

  结合病史即能明确诊断,无需鉴别。

预防保健

  由于本病是由外伤引起,故目前尚无预防措施。

护理
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治疗

  一、胰腺损伤的急诊处理

  胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎,继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、积极扩充血容量,并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否,不应等待,应立即手术。若伤情重笃出血量大,应边抗休克边进行手术,不可等待血压回升再手术。

  (一)胰腺损伤治疗难度大、并发症多、死亡率高。在治疗过程中常易忽视下列原则,从而导致治疗失败。

  1.胰腺损伤伴周围大血管伤,伤情凶险。剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管,予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳夹止血,亦不可缝扎(特别是深部缝扎),以免损伤大的胰管。

  2.正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂。

  3.合理切除损伤的部位,减少对内、外分泌功能的影响。

  4.防止胰液外溢的胰酶被激活。

  5.正确地应用内、外引流。

  6.防止并发症,如胰瘘、胰腺囊肿形成。

  胰腺深在,为横行的长条状,自十二指肠直达脾门,故手术切口不当将给手术探查带来极大不便,有时因暴露不良,而遗漏损伤部位。

  胰腺手术切口甚多,若系探查,则以上腹正中切口为宜。诊断明确者,则可选用胰腺投影切口,或上腹部孤形切口,可将胰腺的头、体、尾完全显露,显然这两种切口显露良好,但腹壁破坏大,手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口,亦可完成对整个胰腺探查要求。

并发症

  胰腺损伤后,虽然做了较为合理的处理,死亡率仍然很高,因伴发的大血管或周围脏器的损伤所造成的死亡,往往超过胰腺损伤本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出现并发症:如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。

  1.大出血:是胰腺损伤后十分凶险的并发症之一,往往因难以救治而死亡。

  2.胰腺脓肿:较少见,往往继发于较严重的胰腺挫伤区、挫伤的胰腺组织发生坏死,进一步形成脓肿。

  3.胰瘘:是胰腺创伤最常见的并发症。可高达20~40%,以胰头挫伤发生率最多。

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